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Revista Cubana de Salud Públicaversión On-line ISSN
0864-3466
Rev Cubana Salud Pública v.21 n.2 Ciudad de La Habana jul.-dic.
1995
SALUD PUBLICA Y MEDICINA SOCIAL
Universidad de La Habana
La medicina social y la salud pública ante losdesafíos del siglo
XXI
Dr. Jorge Aldereguía Henriques, Ph. D.1
En el presente siglo se han llegado a configurar 2 paradigmas
para lainterpretación de la salud poblacional. El primero de ellos
tuvo susorígenes fundamentalmente en el siglo xix con el movimiento
alemán porla ley de salud pública, inspirada entre otros
por Salommon Neuman y elbrillante anato mopatólogo Rudolf
Virchow y llegó a cristalizar, a principiosde nuestro
siglo, con las concepciones de la higiene social
de Alfred Grothjan y la fundación de la primera
cátedra universitaria de estadisciplina. La Revolución de Octubre
inspiró el movimiento por la salud pública socialista y la creación
de lahigiene social marxista, todo ello bajo la conducción de N.A.
Shemashko. Ambas variantes del primer paradigm
tenían un fuerte contenido sociológico y eran ideológicamente
opuestas.1 El segundo, comienza a nacer despuéde la 2da.
Guerra Mundial, en Inglaterra, al conjugarse un hecho académico: el
paso del clínico John A. Ryle ala investigación
epidemiológica con una fuerte base bioestadística; un hecho
sociosanitario: la creación del
Servicio Nacional de Salud Inglés sobre bases de
regionalización, y un hecho de investigación científica: el inicide
las grandes investigaciones epidemiológicas, como la de R.
Doll , sobre el hábito de fumar y cáncer de pulmónque ponía de
manifiesto el papel del factor de riesgo. Este nuevo paradigma
epidemiológico más operacional,continúa desarrollándose con el
estudio de Framingham sobre factores de riesgo y cardiopatía
isquémica y tiene2 momentos salubristas encomiables: el informe de
M. Lalonde sobre la salud de los canadienses a mediados delos 70 y
a finales, el informe de la Secretaría de Salud de Estados Unidos
Healthy People, verdadera joya de lamedicina preventiva.2
Este segundo paradigma no tuvo contrapartida sólida en el área
socialista donde predominaron concepcionesdogmáticas y anquilosadas
en la interpretación de la llamada 2da. revolución epidemiológica,
la que trajo laconsecuente ampliación del objeto de la
epidemiología de las enfermedades transmisibles a todas
lasenfermedades y desviaciones de la salud. Esto no excluye que la
salud pública socialista haya cosechado éxitosen su fase de
desarrollo extensivo, liquidando las secuelas del subdesarrollo
sanitario.
El advenimiento del siglo xxi plantea a la medicina social
importantes interrogantes, problemas y misiones.
Mientras que en los Estados Unidos en las décadas del 70 y el 80
es incuestionable la mejoría de la saludcolectiva reflejada en los
diferentes indicadores sociosanitarios, investigaciones
comparativas ponen demanifesto la paradoja de que ha empeorado la
percepción de la salud individual: del 61 % de los encuestadosque
en los años 70 estaban satisfechos con su estado de salud, en los
años 80 había disminuido al 55 %. A lavez se constataba en las
investigaciones comparativas, mayor cantidad de episodios (2 veces
más) de
enfermedad incapacitante por año por habitante, entre los años
50 y 80.3
Esta paradoja de la salud ha sido atribuida a 4 factores. Los
adelantos médico-sociales han contribuido aaumentar la prevalencia
de los trastornos crónico-degenerativos, o sea, el factor
epidemiológico. Se hadesarrolla do más conciencia médica en la
sociedad, lo que junto a la preocupación y la ocupación de
losindividuos por la dieta, los ejercicios y la lucha contra los
hábitos nocivos como el fumar, ha incrementado enflecha la
preocupación de cada uno por el estado de su cuerpo, o sea, el
factor psicológico. Se ha producido unainusitada comercialización
de la salud que ha generado la falsa esperanza que la atención
médica todo puede
resolverlo, o sea, el factor económico comercial. Y por último,
se ha extendido la medicalización de la sociedadcontemporánea, lo
que se refleja, por ejemplo, en los indicadores muy incrementados
de consultas porhabitantes en todas las regiones y países: el
factor asistencial.
Por otra parte, ha variado considerablemente la dependencia
entre inversiones de recursos para la salud públicy mejoramiento de
los indicadores de la salud social. Se ha enlentecido
considerablemente el mejoramiento de
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índices como la esperanza de vida. Si por ejemplo, la esperanza
de vida al nacer para los hombres en Suecia en1950 era ya de 70,4
años, en los 80 sólo había aumentado a 72,8 años.
La esencia de este problema está dada en que la salud pública
tradicional se sintió cada vez más inmersa en laatención de las
consecuencias del problema sanitario: los enfermos; y cuando más,
en la relación de causas yconsecuencias, desestimando la atención
del "mal en sus raíces", al decir de José Martí.
Las investigaciones modernas han evidenciado que el 50 % del
mejora miento de la salud poblacional dependedel estilo de vida de
las gentes, el 20 % de la genética de las poblaciones, el otro 20 %
del estado del medioambiente y sólo el 10 % de la salud pública
tradicional (atención médica). Ello obliga a una
reestructuraciónprofunda de la estrategia de salud pública, en el
paso decidido a la orientación socioprofiláctica, a
laintensificación del proceso médico sanitario, al paso de la
medicina de profundas retaguardias a la línea delfrente (atención
primaria de salud) y la humanizacion de la medicina. Tales
orientaciones no tienen otrasalternativas de éxito.
Los 4 determinantes próximos de la salud de la población arriba
consigna dos, se abren en múltiples factores deriesgo, de los
cuales el más nocivo operacionalmente es el hábito de fumar y el
más ubicuo porque acompaña, omejor aún, condiciona, a la mayoría de
los restantes, es el estrés nocivo o distres.4
El método epidemiológico se ha desarrollado hasta el punto que
posibili ta calcular matemáticamente parapoblaciones determinadas,
la llamada fracción etiológica o riesgo atribuible mediante la
fórmula:
FE = (PFr (R-1)) / (1 + PFr (R-1))
donde:
FE = fracción etiológica
PFr = presencia del factor de riesgo en la población
R = riesgo relativo
La fracción etiológica permite saber, para las estrategias de
salud pública, cuánto disminuirá en por ciento el
problema de salud, si se reduce en determinada magnitud la
presencia del factor de riesgo.5
Cuba, contra viento y marea ha producido ya su primer milagro de
salud, porque sus resultados, después de1959, han sido
extraordinarios e inesperados, aunque no tienen nada de místicos.
Al menos puedenconsiderarse 5 determinantes del primer milagro
cubano de salud:
Las potencialidades de una sociedad nueva y el indudable
beneficio de su política de justicia social.1.El privilegio de
haber contado con un pensamiento médico-social desde José
Mart í hasta Fidel Castro y
Ernesto Guevara que permanente mente llamaron, no a crear
un cuerpo robusto con el trabajo artísti code un médico eminente
sobre un organismo débil, sino con el esfuerzo de toda la
colectividad social, sobrtoda esa colectividad social.
2.
La casualidad histórica de haberse constituido un grupo de
dirección de la salud pública revolucionaria(años 60), integrado
por jóvenes médicos revolucionarios que devinieron en destacados
organizadores ysalubristas que encabezó José R. Machado
Ventura, hoy miembro del Buró Político del Partido Comunistade
Cuba.
3.
La coincidencia de haber nacido este experimento social en el
período de oro de la salud pública soviética,en la década de los
60, de cuyo modelo fueron tomadas 3 ideas básicas y avanzadas para
el futuro: launidad del sistema de salud y su carácter planificado:
la doctrina profiláctica y la institución del policlínico
4.
La paradoja de la medicina seudorrepublicana cubana de vincular
la injusticia social más manifiesta con ladifusión del pensamiento,
las técnicas y los procedimientos de la medicina norteamericana, la
de másnivel biomédico y tecnológico del mundo.
5.
Estos 5 elementos hacían de Cuba un laboratorio excepcional de
la salud pública internacional, condicionaronobjetivamente el
primer milagro cubano de salud y sentaron las bases para el
grandioso esfuerzo que desde losinicios de la década de los 80 se
realiza en nuestro país.
Ante el reto internacional y nacional que plantea la salud
pública contemporánea y el advenimiento del próximosiglo,
corresponden a la medicina social como ciencia importantes misiones
que pudieran concretarse en unaplataforma de acción, integrada por
10 objetivos estratégicos que se exponen a continuación en
formadiscursiva.
La medicina social tiene que profundizar su protagonismo y
eficiencia práctica, en primer lugar, impulsandodecididamente la
profilaxis social para alcanzar resultados superiores en la lucha
por la salud y contra lasenfermedades. En segundo lugar, mejorar la
racionalidad y la eficiencia de la salud pública y hacer la
búsquedade nuevos indicadores de la calidad ante el envejecimiento
de la población que será una consecuencia de laeficiencia de los
programas preventivos. En tercer lugar, desarrollar aceleradamente
la atención primariaponiendo en práctica formas novedosas de
asistencia a la población.
También la medicina social tiene que acrecentar su papel en la
formación teórico-práctica de los profesionales ytécnicos de la
salud y contribuir junto a la historia de la medicina y la ética
médica a lograr médicos no sólo máinstruidos, sino más cultos.
También deberá contribuir junto a la epidemiología, la higiene
general, la estadísticy la cibernética, a potenciar la base
científica del enfoque sociobiológico de la medicina.
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Por otra parte, hay que elevar en el siglo xxi, la importancia
del valor de la salud humana y de la solución delos problemas de
salud pública como problemas globales, base de la nueva mentalidad
política para el mundo.No hay solución para los serios problemas de
la humanidad sin la colaboración internacional, la
progresivasuperación de las diferencias norte-sur y el
reconocimiento de la objetividad de la
interdependenciainternacional.
Es inevitable la discusión amplia de importantes problemas
éticos de la medicina como la tecnización y laautomatización que
vienen transforman do la secular relación médico-paciente en una
relación medico-aparatopaciente; el desarrollo de la ingeniería
genética y la posibilidad de reestructurar el genoma humano;
lafarmacología del sistema nervioso central y la práctica de la
eutanasia activa y pasiva, entre otros. En esta
perspectiva se inscribe la interpretación más humanista de los
problemas de salud mental, las disfunciones másdifundidas.
La medicina social tiene que contribuir a potenciar las
tendencias sintético-integradoras del pensamiento
médiccontemporáneo. Disciplinas como la epidemiología genética,
campos tremendamente distantes de la medicinatradicional hoy
unidos, la psiconeuroendocrinoinmunología que ha puesto de
manifiesto los diversosmecanismos de cómo los estados depresivos
condicionan la sensible disminución del umbral de las
barrerasinmunológicas defensivas, y la sociobiología, para
desentrañar, por ejemplo, la diferente capacidad de los sexospara
la vida, son 3 ejemplos de ellas.
También hay que contribuir decididamente a hacer más científica
la medicina moderna por aumentar susposibilidades de una mejor
cuantificación. Decisivos en esta dirección son el campo que abren
los marcadoresbiológicos genéticos, bioquímicos e inmunológicos y
las posibilidades que dan las computadoras electrónicaspara resumir
la información prolija de los estudios poblacionales.
No puede ser aplazado como dirección priorizada del desarrollo
de la medicina en el próximo siglo, laintroducción sobre bases
médico-sociales del enfoque individual en la prevención, la
práctica médica y larehabilitación; la investigación básica,
clínica y social; la teoría y la práctica médica. La diferenciación
individualde las acciones médicas humaniza el proceder y contribuye
decididamente a liquidar los enfoques burocráticos
yestandarizados.
La salud pública como subsistema social está en la obligación de
hacer su contribución al ideal socialista,humano y democrático. En
primer lugar encabezando el movimiento de creación del sistema
social de proteccióde la salud, que incluye no sólo a hospitales y
policlínicos, médicos y enfermeras, sino al todo social, desde
laagricultura hasta la práctica del deporte, pasando como es lógico
por la protección del medio ambiente y laeducación. De igual forma
crece el valor de los regula dores higiénicos del desarrollo
económico y social en laprogramación, junto a los reguladores
económicos, políticos, jurídicos y ético morales.
Debe ser superado el dogmatismo y la visión ideologizadora
estrecha en el análisis de la salud públicaoccidental, así como
sustancialmente mejorada la asimilación crítica de sus mejores
resultados. Las ideassimplificadas de que el capitalismo es la
enfermedad y la curación, y el socialismo la salud y la prevención,
hansido superadas por la vida. Los exponentes más altos
contemporáneos del desarrollo de la prevención, en losórdenes
científicos, han sido desarrollados en Occidente y es que el
desarrollo de la civilización y su ingredientede racionalidad
económica y desarrollo cultural se acompañan de manera natural, en
la salud pública, de laorientación profiláctica, gestadora
progresivamente de la equidad social, aún no liberadora.
Por último y regresando a los planteamientos iniciales, la
medicina social tiene que contribuir a configurar unnuevo paradigma
del proceso salud-enfermedad sintetizando las bondades del enfoque
higiénico-social y elepide miológico, desde las posiciones de la
esencia social del hombre, su naturaleza sociobiológica y
laestructura biopsico-social del individuo en la vinculación de la
teoría y la práctica social y sanitaria. Así hará suaporte al
futuro de la salud pública y la humanidad toda, así como a la
conformación de la ciencia única delhombre, avizorada por
Marx en sus primeros escritos.
Este nuevo marco conceptual lo hemos bautizado recientemente, en
Cuba, con el nombre de Sanología.
Este proyecto de naturaleza interdisciplinaria lo desarrollan en
la Universidad de La Habana filósofos,psicólogos, geógrafos,
economistas, matemáticos, etcétera, y médicos de las ciencias
básicas, clínicas y socialesmediante el trabajo científico
integrado y cooperativo en torno al problema en estudio.
Sanología, a las puertas del siglo xxi, se propone articular un
nuevo paradigma del proceso salud-enfermedad,poniendo su acento en
el aspecto olvidado: la salud; pretende también ser una nueva
cultura humanista y,hasta un nuevo modelo social para la protección
de la salud de las personas. Por todo ello, Sanología es
unmarco conceptual de síntesis socio, psico, biológico,
medioambiental y médico que ofrece alternativas renovadaa la
dialéctica compleja del bienestar y la salud del ser humano.6
Resulta interesante destacar el hecho que en su seno nacen y se
desarrollan enfoques particulares como laclínica sanológica para el
diagnóstico del individuo presuntamente sano, la sanalogía que
aborda la importanciadel enfoque de género (mujer/hombre), la
sanogerontología para el abordaje íntegro del
envejecimientosaludable y la sanoepidemiología para el estudio de
la salud poblacional, entre otros.
Sanología pone de manifiesto sus momentos de continuidad y
ruptura con los marcos conceptuales precedentes,incluidos el
pensamiento médico-social y la epidemiología modernos. Es por ello
que junto a los factores deriesgo de las enfermedades, resalta la
importancia de los factores sanógenos, entre los cuales destaca,
porejemplo, a una racionalidad social con orientación a la equidad,
así como el papel activo del sujeto en el acto deproducción de su
salud. La estrategia sanológica es el cuidado y fomento de la salud
de los sanos en el marco
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institucional, primor dialmente educativo-cultural, de un
sistema social funcional de protección de la salud cuyacélula es la
relación intersubjetiva sujeto-sanólogo. Este último será un
verdadero cultor de la salud, llegado delas diferentes profesiones
universitarias con conocimientos y habilidades específicas,
formados como resultadode la reforma humanista de los sistemas
educacionales vigentes.
Sanología es una concepción desde el Sur para el Norte y el
Sur, una opción para enfrentar importantes retoscomo la enajenación
de la salud del ser humano, así como un ingrediente necesario del
propósito loable de darun rostro más humano al próximo siglo. Con
ella, Cuba levanta una vez más, su vocación universal y humanistque
tiene sus antecedentes más genuinos en el pensamiento y la vida
de José Mart í.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Aldereguía Henriques, J. Problemas de higiene social y
organización de la salud pública. La Habana:Editorial
Científico-Técnica, 1990.
1.
Terris M. Temas de epidemiología y salud pública. (Compilación
de J. Aldereguía). La Habana: EditorialCiencias Médicas, 1990.
2.
Bartsky A. La paradoja de la salud pública. Rev Cubana Salud
Pública 1989;3.3.Narey Ramos B, Aldereguía Henriques J. Medicina
social y salud pública en Cuba. La Habana: EditorialPueblo y
Educación, 1990.
4.
Silva LC. La medición del riesgo epidemiológico. Rev Cubana
Salud Pública 1989;3.5.Aldereguía J. Temas de sanología. La Habana:
Editorial de Ciencias Médicas, 1993.6.
Recibido: 10 de febrero de 1995. Aprobado: 15 de junio de
1995.
Dr. Jorge Aldereguía Henriques. Universidad de La Habana.
Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Miembro del Consejo Técnico Asesor del Ministerio de
Salud Pública. Profesor de la Universidad de La Habana.
© 20 16 19 99 , Ed i t o r i a l C ien c i a s Méd i ca
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Calle 23 No. 654 entre D y E, El Vedado, La Habana, CP 10400
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