SD – IAP SD – IAP Prípad č. 462Prípad č. 462

BB BIOCYT, s.r.o.BB BIOCYT, s.r.o.Banská BystricaBanská Bystrica

MUDr. Ján Koreň, PhDMUDr. Ján Koreň, PhD..

Klinika:Klinika:

• 62-ročný muž, bolesti v oblasti brucha, schudnutie, celková 62-ročný muž, bolesti v oblasti brucha, schudnutie, celková slabosť.slabosť.

• CT-vyšetrenie: rozsiahly tumor pravej obličky rozmerov CT-vyšetrenie: rozsiahly tumor pravej obličky rozmerov 18x18x4 cm, taktiež tumor v pravom pečeňovom laloku.18x18x4 cm, taktiež tumor v pravom pečeňovom laloku.

• Pacient nemal zistené kožné morfy, ani kožné tumory.Pacient nemal zistené kožné morfy, ani kožné tumory.

Operácia:Operácia:

• Január roku 2011 – pravostranná nefrektómia.Január roku 2011 – pravostranná nefrektómia.• Pooperačný priebeh primeranýPooperačný priebeh primeraný

Makroskopický nálezMakroskopický nález

• operačný preparát rozmerov 17x17x10 cm, tvorený operačný preparát rozmerov 17x17x10 cm, tvorený zvyškom pravej obličky rozmerov 7x5x4 cm a tumorom zvyškom pravej obličky rozmerov 7x5x4 cm a tumorom horného pólu d = 10 cm, na reze sivohnedej farby, väčšinou horného pólu d = 10 cm, na reze sivohnedej farby, väčšinou nekrotickým, rozpadávajúcim sa. nekrotickým, rozpadávajúcim sa.

• Veľké cievy ani ureter sa nedajú identifikovať. Veľké cievy ani ureter sa nedajú identifikovať. • Prerastanie do hilového tuku a veľkých ciev sa nedá Prerastanie do hilového tuku a veľkých ciev sa nedá

hodnotiť.hodnotiť.• Samostatne sú v nádobe hnedosivé nekrotické nádorové Samostatne sú v nádobe hnedosivé nekrotické nádorové

hmoty. hmoty.

Klinická diagnózaKlinická diagnóza

• Tumor malignum renis l.dx.Tumor malignum renis l.dx.

Histologický nález:Histologický nález:

• Malígny renálny tumor, tvorený 2 zložkami rozdielnej Malígny renálny tumor, tvorený 2 zložkami rozdielnej histologickej stavby, s plynulým prechodom: histologickej stavby, s plynulým prechodom:

• 1/ 1/ Renálny onkocytóm (RO)Renálny onkocytóm (RO) – rastúci acinárne, prípadne – rastúci acinárne, prípadne solídne-alveolárne, bez jadrových atypií, bez mitóz. Fokálne solídne-alveolárne, bez jadrových atypií, bez mitóz. Fokálne sa v ňom nachádzajú sa v ňom nachádzajú nádorové bunky vzhľadu koilocytovnádorové bunky vzhľadu koilocytov – – perinukleárne prejasnenie.perinukleárne prejasnenie.

• 2/ 2/ Sarkomatózna zložka:Sarkomatózna zložka: fasikulárny alebo storiformný rast, fasikulárny alebo storiformný rast, tvoria ju vretenovité alebo epiteloidné nádorové bunky.tvoria ju vretenovité alebo epiteloidné nádorové bunky.

• Miestami je histologický obraz polymorfný, početné Miestami je histologický obraz polymorfný, početné nápadné jadrové atypie. nápadné jadrové atypie.

• Miestami pseudoangiomatózny rast. Miestami pseudoangiomatózny rast.

• Mitotická aktivita: sarkomatózna zložka: maximálne 6-8 Mitotická aktivita: sarkomatózna zložka: maximálne 6-8 typických mitóz/100 HPF, nepočetné atypické mitózy. typických mitóz/100 HPF, nepočetné atypické mitózy.

• V stróme sú penovité histiocyty.V stróme sú penovité histiocyty.• V tumore sa nachádzajú početné hrubostenné cievy, V tumore sa nachádzajú početné hrubostenné cievy,

rozsiahle nekrózy. rozsiahle nekrózy.

Imunohistochemické Imunohistochemické vyšetrenie: Použité protilátkyvyšetrenie: Použité protilátky• RCC RCC • CK7 CK7 • CK 20CK 20• CK 8/18 CK 8/18 • Vimentin Vimentin • CD10 CD10 • Alfa-aktin Alfa-aktin • Desmin Desmin • S-100 proteín S-100 proteín • MIA MIA

Výsledky Výsledky imunohistochemických imunohistochemických vyšetrení:vyšetrení: • Sarkomatózna zložka:Sarkomatózna zložka: vimentin+, CD10: vimentin+, CD10:

fokálne slabo+. fokálne slabo+.

• RO:RO: MIA+, CK7+, CK 8/18+ MIA+, CK7+, CK 8/18+

• RCC- CK20-, alfa-aktin-, desmin-, S-100 proteín-. RCC- CK20-, alfa-aktin-, desmin-, S-100 proteín-.

MIA MIA

CK 7CK 7

CK 8/18CK 8/18

Molekulovo – genetické Molekulovo – genetické vyšetrenie:vyšetrenie:• V analyzovanom materiáli mutácia V analyzovanom materiáli mutácia

Birt-Hogg-Dubého génu nedokázaná. Birt-Hogg-Dubého génu nedokázaná.

• RNDR. Petr Grossmann, PhD. – Šiklúv ústav RNDR. Petr Grossmann, PhD. – Šiklúv ústav patologie LF KU v Plzni (ČR) patologie LF KU v Plzni (ČR)

•??????????????????????

Diagnostický záver:Diagnostický záver: •Pravostranný hybridný renálny Pravostranný hybridný renálny

onkocytóm/chromofóbny RCC so onkocytóm/chromofóbny RCC so sarkomatóznou transformáciou, sarkomatóznou transformáciou, grade 4 podľa Fuhrmanovej,grade 4 podľa Fuhrmanovej,

•bez prejavov Birt-Hogg-Dubého bez prejavov Birt-Hogg-Dubého syndrómusyndrómu

• pT4,pNx,pMxpT4,pNx,pMx

Diskusia:Diskusia: • Hybridný RO/ChRCC prvýkrát popísali v kazuistike Noguchi a spol. Hybridný RO/ChRCC prvýkrát popísali v kazuistike Noguchi a spol.

(1995) ako RO obsahujúci „chromofóbne“ bunky. (1995) ako RO obsahujúci „chromofóbne“ bunky. • Vyskytuje sa väčšinou u pacientov s Birt-Hogg-Dubého Vyskytuje sa väčšinou u pacientov s Birt-Hogg-Dubého

syndrómom (BHD) alebo s onkocytózou – vtedy bez BHD.syndrómom (BHD) alebo s onkocytózou – vtedy bez BHD.• Sporadický výskyt je vzácny – náš prípad. Sporadický výskyt je vzácny – náš prípad. • Celkovo predstavuje asi 1% z RC. Celkovo predstavuje asi 1% z RC. • Histologicky sú typické jednotlivé bunky vzhľadu koilocytov alebo Histologicky sú typické jednotlivé bunky vzhľadu koilocytov alebo

ich menšie ložiská v RO. ich menšie ložiská v RO. • Imunohistochemicky: typická pozitivita s protilátkami proti CK7 a Imunohistochemicky: typická pozitivita s protilátkami proti CK7 a

MIA, akcentovaná na membránach. MIA, akcentovaná na membránach.

• Sarkomatózna transformácia v ChRCC je popisovaná, buď fokálne alebo Sarkomatózna transformácia v ChRCC je popisovaná, buď fokálne alebo ako ucelená zložka tumoru.ako ucelená zložka tumoru.

• Sarkomatózna transformácia v RO nebola doteraz literárne popísaná! Sarkomatózna transformácia v RO nebola doteraz literárne popísaná!

•Sarkomatózna transformácia Sarkomatózna transformácia hybridného RO/ChRCC nebola v hybridného RO/ChRCC nebola v dostupnej literatúre zaznamenaná. dostupnej literatúre zaznamenaná.

•Možný prvý známy prípad tumoru!!!Možný prvý známy prípad tumoru!!!

Diferenciálna Diferenciálna diagnostika:diagnostika: • 1/ 1/ Sarkomatoidný RCC, grade 4Sarkomatoidný RCC, grade 4 – neobsahuje – neobsahuje

šturktúry RO, obsahuje zbytky svetlobunkového šturktúry RO, obsahuje zbytky svetlobunkového RCC. RCC.

• 2/ 2/ ChRCC so sarkomatóznou transformáciou, ChRCC so sarkomatóznou transformáciou, grade 4grade 4 – neobsahuje štruktúry RO. – neobsahuje štruktúry RO.

Birt-Hogg-Dubého Birt-Hogg-Dubého syndrómsyndróm • BHD prvýkrát popísali Birt a spol. (1977) ako mnohopočetné BHD prvýkrát popísali Birt a spol. (1977) ako mnohopočetné

drobné papuly na tvári, šiji a trupe – histologicky: drobné papuly na tvári, šiji a trupe – histologicky: kutánne kutánne fibrofolikulómyfibrofolikulómy, , trichodiskómy a akrochordómytrichodiskómy a akrochordómy – typický – typický výskyt v 4. decéniu života. výskyt v 4. decéniu života.

• Črevné polypy.Črevné polypy.• Pľúcne prejavy: pľúcne cysty a spontánny pneumothorax. Pľúcne prejavy: pľúcne cysty a spontánny pneumothorax. • Sporadické renálne karcinómy:Sporadické renálne karcinómy: ChRCC, hybridný RO/ChRCC, ChRCC, hybridný RO/ChRCC,

konvenčný svetlobunkový RCC. konvenčný svetlobunkový RCC. • Familiárne renálne tumory:Familiárne renálne tumory: svetlobunkový RCC s svetlobunkový RCC s

hemangioblastómami, s mutáciou Von Hippel-Lindau génu, hemangioblastómami, s mutáciou Von Hippel-Lindau génu, • svetlobunkový RCC s translokáciou krátkeho ramienka svetlobunkový RCC s translokáciou krátkeho ramienka

chromozómu 3, papilárny RCC s mutáciou MET-protoonkogénu, chromozómu 3, papilárny RCC s mutáciou MET-protoonkogénu, RO. RO.

• Autozomálne dominantné genetické ochorenie.Autozomálne dominantné genetické ochorenie.

• Molekulovo geneticky sa dokazuje BHD gén na Molekulovo geneticky sa dokazuje BHD gén na chromozómoch 17p12q11.2 – Khoo a spol. (2001) chromozómoch 17p12q11.2 – Khoo a spol. (2001) – produkcia folikulínu. – produkcia folikulínu.

• Absencia BHD v našom prípade zrejme súvisí so Absencia BHD v našom prípade zrejme súvisí so sarkomatóznou transformáciou hybridného sarkomatóznou transformáciou hybridného RO/ChRCC.RO/ChRCC.

Použitá literatúra:Použitá literatúra: • 1/ Adley BP, Smith ND, Nayar R, Jang XJ.: Birt Hogg-Dubé Syndrome: Clinicopathological 1/ Adley BP, Smith ND, Nayar R, Jang XJ.: Birt Hogg-Dubé Syndrome: Clinicopathological

Findings and Genetic Alterations. Arch Pathol Lab Med., 2006:130:1865-1870 Findings and Genetic Alterations. Arch Pathol Lab Med., 2006:130:1865-1870 • 2/ Delongchamps NB, Galmiche L, Eiss D, Rouach Y, Voigt B, Timsit MO, Vieillefond A, 2/ Delongchamps NB, Galmiche L, Eiss D, Rouach Y, Voigt B, Timsit MO, Vieillefond A,

Méjean A.: Méjean A.: Hybrid tumour „oncocytoma-chromophobe renal cell carcinoma“ of the Hybrid tumour „oncocytoma-chromophobe renal cell carcinoma“ of the kidney: a report of seven sporadic cases.kidney: a report of seven sporadic cases. Journal CompilationJournal Compilation,, 2009:103:1381-1384 2009:103:1381-1384

• 3/ Kuroda N, Hayashi Y, Itoh H.: A case of chromophobe renal cell carcinoma with 3/ Kuroda N, Hayashi Y, Itoh H.: A case of chromophobe renal cell carcinoma with sarcomatoid foci and a small daughter lesion. Pathology International, 1998:48:812-817 sarcomatoid foci and a small daughter lesion. Pathology International, 1998:48:812-817

• 4/ Mai KT, Dhamanaskar P, Belanger E, Stinson WA.: Hybrid chromophobe renall cell 4/ Mai KT, Dhamanaskar P, Belanger E, Stinson WA.: Hybrid chromophobe renall cell neoplasm. Pathology Research and Practice, 2005:201:385-389 neoplasm. Pathology Research and Practice, 2005:201:385-389

• 5/ Nagashima Y, Mitsuya T, Shioi K. a spol.: Renal Oncocytosis: A Case Report. Pathology 5/ Nagashima Y, Mitsuya T, Shioi K. a spol.: Renal Oncocytosis: A Case Report. Pathology International, 2005:55:210-215 International, 2005:55:210-215

• 6/ Pavlovich ChP, McClellan WM, Eyler RA, Hewitt SM, Zbar B, Linehan M, Merino MJ.: 6/ Pavlovich ChP, McClellan WM, Eyler RA, Hewitt SM, Zbar B, Linehan M, Merino MJ.: Renal Tumors in the Birt-Hogg-Dubé Syndrome.Renal Tumors in the Birt-Hogg-Dubé Syndrome. The American Journal of Surgical The American Journal of Surgical Pathology, 2002:26:1542-1552 Pathology, 2002:26:1542-1552

• 7/ Pettersson F, Gatalica Z, Grossmann P, Perez-Montiel MD. A spol.: 7/ Pettersson F, Gatalica Z, Grossmann P, Perez-Montiel MD. A spol.: Sporadic hybrid Sporadic hybrid oncocytic/chromophobe tumor of the kidney: a clinicopathologic, histomophologic, oncocytic/chromophobe tumor of the kidney: a clinicopathologic, histomophologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular cytognetic study of 14 casesimmunohistochemical, ultrastructural, and molecular cytognetic study of 14 cases. . Vierchows Archive, 2010:456:355-365 Vierchows Archive, 2010:456:355-365

• 8/ Quiroga-Garza G, Khurana H, Shen S, Ayala AG, Ro JY.: Sarcomatoid Chromophobe 8/ Quiroga-Garza G, Khurana H, Shen S, Ayala AG, Ro JY.: Sarcomatoid Chromophobe Renal Cell Carcinoma With Heterologous Sarcomatoid Elements: A Case Report and Renal Cell Carcinoma With Heterologous Sarcomatoid Elements: A Case Report and Review of the Literature. Arch Pathol Med Lab., 2009:133:1857-1860 Review of the Literature. Arch Pathol Med Lab., 2009:133:1857-1860

• 9/ Toro JR, Glenn G, Duray P, Darling T, Weirich G, Zbar B, Linehan M, 9/ Toro JR, Glenn G, Duray P, Darling T, Weirich G, Zbar B, Linehan M, Turner ML.: Birt-Hogg-Dubé Syndrome: A Novel Marker of Kidney Turner ML.: Birt-Hogg-Dubé Syndrome: A Novel Marker of Kidney Neoplasia. Arch Dermatology, 1999:135:1195-1202 Neoplasia. Arch Dermatology, 1999:135:1195-1202

• 10/ Waldert M, Klatte T, Haitel A, Ozsoy M, Schmidbauer J a spol.: Hybrid 10/ Waldert M, Klatte T, Haitel A, Ozsoy M, Schmidbauer J a spol.: Hybrid Renal Cell Carcinomas Containing Histopathologic Features of Renal Cell Carcinomas Containing Histopathologic Features of Chromophobe Renal Cell Carcinomas and Oncocytomas Have Excellent Chromophobe Renal Cell Carcinomas and Oncocytomas Have Excellent Oncologic Outcomes. European Oncologic Outcomes. European Urology, 2010:57:661-666 Urology, 2010:57:661-666

•Ďakujem za pozornosť. Ďakujem za pozornosť.