1

SEKSIO CEZAREA

NDERHYRJET DHE KUJDESI

INFERMIEROR

Punoi: Udheheqes shkencor:

Ma Sonida Karoqja M.PH, M.Sc Indrit Bimi

2

PERMBAJTJA

I. ASTRAKT

II. HISTORI

III. SEKSIO CEZAREA

Indikacionet fetale dhe amtare

Kunderindikcionet amtare dhe fetale

Teknika

Vleresimi Apgar I te porsalindurit

IV. DIAGNOZAT INFERMIERORE DHE MENAXHIMI I TYRE

Gjendje ankthi

Dhimbje acute

Lezionet peri-operatore si pasoje e pozicionit kirurgjikal te pacientes.

Lidhjet afektive nene-neonat

Rreziku infektiv

V. Epidemiologjia

Materiali dhe metoda e studimit

Qellimi dhe objektivat

Rezultatet

Konkluzionet

VI. REFERENCAT

3

ABSTRAKT Hyrje

Seksio cezarea është një ndërhyrje kirurgjikale obstetrikale gjatë së cilës një fetus potencialisht i

jetueshëm lindet përmes një inçizioni në paretin abdominal dhe atë uterin. Në rastin e një fetusi

të pajetueshëm kjo ndërhyrje nuk është aspak e justifikuar dhe ja lë vendin histeroktomisë.

Seksio cesarea njeh dhe disa sinonime të tjera si operacioni cezarian, c-section dhe shkurtimisht

paraqitet me simbolin S/C. Duke vlerësuar karakteristikat sociale, ekonomike, arsimore, fetare,

etj të grave, të cilat u nënshtrohen pyetësorit në studim, do të kuptojmë edhe lidhjen e tyre me

lindjet me SC, pa harruar krahasimin e rezultateve me kategorinë e grave që lindin me rrugë

vaginale.

Qëllimi i studimit:

Ky studim synon të evidentojë elementë të veçantë që ndikojnë në mënyrë të drejtpërdrejtë ose jo

në këtë tendencë lindje cesareane vs lindje vaginale. Shumë është punuar edhe për të evidentuar

faktorët që indikojnë SC, njëkohësisht janë kryer përpjekje që të vlerësojnë dhe peshën që zë

secili prej këtyre faktorëve në vendimmarrjen në lidhje me mënyrën e lindjes.

Materiali dhe metodat:

Studim deskriptiv, i realizuar përmes një pyetësori që iu drejtohej grave që lindnin me operacion

cesarean në SRD. Njëkohësisht për të vlerësuar diferencat dhe tendecat midis grave të cilat lindin

me SC dhe grave të cilat lindin me rrugë vaginale, gjatë po të së njëjtës periudhë të studimit u

përzgjodhën në mënyrë rastësore dhe u shqyrtuan kartelat e 120 grave të cilat kishin lindur me

rrugë vaginale. Ky u konsiderua si grup kontrolli. Variablat e krahasur midis grupit të studimit

dhe grupit të kontrollit janë:, të dhënat demografike, kohëqëndrimi dhe komplikacionet pas

lindjes.

Konkluzione/Rekomandime

Shumë është punuar edhe për të evidentuar faktorët që indikojnë SC, njëkohësisht janë kryer

përpjekje që të vlerësojnë dhe peshën që zë secili prej këtyre faktorëve në vendimmarrjen në

lidhje me mënyrën e lindjes. Tendecat perëndimore sot vlerësojnë se trendi në rritje i SC i

atribuohet dëshirës së gruas, zgjerimit të indikacioneve dhe lehtësisë së proçedurës së SC.

Kështu në studim u tregua se 6% e SC ishin kryer me dëshirën e gruas dhe 34% e grave do të

zgjidhnin SC me dëshire edhe nëse nuk do të kishin asnjë indikacion për SC, por këtu duhet

thënë se ato këtë zgjidhje e bëjnë në kushte të mosinformimit rreth gjithë proçedurës.

4

HISTORI

Section cesarea është përdorur me shekuj me radhë dhe është konsideruar si një nga operacionet

më të vjetra në historinë e mjekësisë. Të dhënat per SC-ne datojnë që te Hinduitë e lashtë,

Egjiptianët , Romakët dhe në folklorin Grek. Në mitologjinë Greke Apollo ka bërë të mundur

sjelljen ne jetë të Ascepilus , I cili njihet si një nga themeluesit e mjekësisë fetare, nga barku I

nënës së tij e cila ishte duke vdekur. Deri në shkullin e 15-te rastet e dokumentuara sugjerojnë që

lindja me SC realizohej vetëm në rastet kur nëna ishte duke vdekur ose kishte vdekur , në

përpjekje për të shpëtuar fëmijën e palindur ose për ta varrosur atë të ndarë nga nëna. Në atë

periudhë SC nuk kishte si synim të shpëtonte jetën e nënës . Prerja cesariane nuk praktikohej ne

gra te gjalla sepse mbartte rreziqe të mëdha të lidhura me hemoragjinë dhe infeksionin.

Vetëm rreth viteve 1500 filluan diskutimet për sa I përket realizimit të kësaj ndërhyrje te gratë e

gjalla. Francois Roussett në 1582 ishte mjeku I parë I cili mbështeti realizimin e ndërhyrjes në

gra të cilat ishin akoma gjallë. Jacob Nufer më 1500 realizoi ndërhyrjen e parë të suksesshme , të

dokumetuar te një grua e gjallë. Ai nuk ishte mjek. Sipas historisë , gruaja a tij ishte shtatzënë

primipare dhe kishte dhimbje te forta lindjeje. Ishin 13 mami që asistonin gjatë lindjes dhe

pavarësisht aftësive të tyre ato nuk po arrinin të nxirrnin fëmijën. Me sa dukej nuk kishte shume

shpresa prandaj në këtë mënyre bashkëshorti vendosi të bënte një operacion cesarean. Gruaja

ishte dakort , në këtë menyre Jakobi procedoi duke prere paretin abdominal me pas uterusin dhe

pas kësaj ai nxorri me shpejt foshnjen , më pas bëri disa sutura në paretin abdominal. Plaga u

shërua dhe gruaja jetoi dhe lindi edhe fëmijë të tjerë madje edhe binjakë , me rrugë vaginale, pa

asnje lloj nderlikimi. Megjithatë disa historian nuk e pranojnë këtë rast sit ë vlefshëm duke qenë

se ai nuk u raportua deri në vitin 1582. Rasti më I hershëm I dokumetuar daton në vitin 1647 në

Hollandë. Në shekullin e 19 – të filluan të hidheshin hapat e para , në përmirësimin e mundësive

të mbijetesës te gratë të cilat kishin rreziqe gjatë lindjes. Kjo përfshinte përdorimin e anestezisë ,

asepsise kirurgjikale , futjen në përdorim të instrumenteve më të mira dhe suturave uterine. Duke

u mbështetur në arritjet e obstetrit Britanik Munro Kerr në vitet 1880 dhe 1925 filloi të përdorej

prerja transversale , që realizohej sa më poshtë që ishte e mundur qër të reduktuar mundësinë e

infeksionit dhe të rupturës uterine gjatë shtatzanisë pasardhëse. Në këtë mënyrë rritej mbijetesa.

E kjo vazhdon të mbetet metoda më e përdorur edhe në ditët e sotme.

5

SEKSIO CEZAREA

Në një pjesë të grave shtatzana, lindja vaginale është e pamundur ose paraqet rrezikshmëri të

lartë për shëndetin e nënës dhe/ose fetusit.Në këto raste lindja duhet të kryhet me seksio cezarea.

Seksio cezarea është një ndërhyrje kirurgjikale obstetrikale gjatë së cilës një fetus potencialisht i

jetueshëm lindet përmes një inçizioni në paretin abdominal dhe atë uterin. Në rastin e një fetusi

të pajetueshëm kjo ndërhyrje nuk është aspak e justifikuar dhe ja lë vendin histeroktomisë.

Seksio cezarea njeh dhe disa sinonime të tjera si operacioni cezarian, c-section dhe shkurtimisht

paraqitet me simbolin S/C.

Është e nevojshme që personeli mjeksor i mesëm që shërben në një maternitet të ketë njohuritë

themelore mbi teknikën, instrumentacionin e përdorur, indikacionet dhe kujdesin pre, intra dhe

post-operator gjatë S/C. Vetëm në këtë mënyrë ai mund ti shërbejë më mirë punës në ekip me

pjesën tjetër të personelit mjeksor (mjekun obstetër dhe atë anestezist).

6

INDIKACIONET DHE KUNDËRINDIKACIONET AMTARE DHE FETALE

Indikacionet amtare

Gjendja post SC. Një inçision i mëparshëm uterin mund të dobësojë murin uterin ose

të predispozojë për rupturë të tij nëse lejohet të tentohet lindja vaginale. Craign në

1916 në një nga punimet e tij në Nju Jork Medikal J hodhi teorinë “njeherë lindje me SC

gjithmonë lindje me SC”, por ai vetë realizoi shumë lindje vaginale pas një lindje me

SC. Deri në vitet 1980 shumica e mjekëve e aplikuan këtë teori dhe lindja vaginale pas

një operacioni cesarean ishte shumë e rrallë. Gjithsesi nuk duhet harruar se në kohën

e Craign lindja me SC përbënte vetëm 2% të lindjeve dhe i vetmi opsion i teknikës

operatore ishte prerja korporale e uterusit e për pasojë ruptura uterine ishte një

ndërlikim i zakonshëm. Mirëpo situata ndryshoi në vitet 1980 ku lindja vaginale pas

një lindje me SC shkoi në 25%, nga 5% që ishte në vitin 1970. Në vitin 1966 Mc Mahon

raporton një incidencë 0.3% të rupturës uterine në gratë që tentonin të lindnin në

rrugë vaginalë pas një SC të mëparshme. Në fakt sëmundshmëria dhe vdekshmëria

amtare është tre herë më e lartë në lindjen me SC, krahasuar me rrugën vaginale dhe

incidenca e SDR neonatale është 40 herë më e lartë (rekomandimet e FGOM, 2009). Në

përgjithësi ato që konsiderohen kandidatët më të mundshëm për provë lindje pas një

SC janë ato me një operacion cesarean të mëparshëm në segmentin inferior (të

poshtëm –transversal), ato që paraqiten me aktivitet lindje, pa situata të përsëritura

(paraqitje podalike, gjendja e pasigurtë fetale, placenta previa) dhe me një lindje

vaginale të mëparshme. Në pacientet, të cilat nuk janë kandidate për provë lindje

përfshihen gratë me një prerje uterine klasike vertikal të mëparshëm ose miomektomi

të mëparshme. Pacientja që ka për të kryer një provë lindje duhet të vendoset në

monitorim të vazhdueshëm të rrahjeve të zemrës fetale dhe aktivitetit uterin,

gjithashtu një obstetër dhe një anestezist duhet të jenë të gatshëm të ndërhyjnë, në

rast se dyshohet ruptura uterine. Studimet tregojnë një vdekshmëri amtare afër 1%

dhe një vdekshmëri perinatale prej rreth 50% në rastet me rupturë uterine.

Anomalitë e strukturave pelvike – Distocitë mekanike. Këto përbëjnë distocitë e

kanalit të lindjes ose rrugës së kalimit dhe nënkuptojnë keqformimet e strukturave

pelvike si dhe raportin e tyre me pjesën paraqitëse. Quhen ndryshe edhe distocitë

7

mekanike. Anomali të tilla mund të lidhen me përmasat, me konfiguracionin e pelvisit

kockor, anomalitë e indeve të buta ose me lokalizimin anormal të placentës.

Lezione obstruktive në traktin e poshtëm gjenital që përfshijnë gjendjet malinje,

kondilomat vulvo-vaginale, septumin vaginal, ose leiomiomat e segmentit të poshtëm

uterin.

Distocitë dinamike që kanë të bëjnë me çrregullimet e aktivitetit uterin, një proces

që normalisht karakterizohet nga kontraksione të rregullta uterine që shkaktojnë

dilatacionin progresiv të kolumit të uterit.

Indeksi i masës trupore (BMI) vlerësohet si një indikacion për SC sepse mendohet

se një vlerë e rritur e saj lidhet me rritjen e probabilitetit të zhvillimit të distocisë.

Dëshira e gruas. Në ditët e sotme janë rritur ndjeshëm operacionet cezariane që

kryhen me dëshirën e gruas, ku SC është zgjedhje e gruas.

Sëmundjet infektive të nënës konsiderohen si indikacione. Konkretisht ato patologji

infektive të traktit genital të gruas, me qëllim shmangien e infektimit të foshnjës kur

ky i fundit kalon në kanalin e lindjes gjatë lindjes vaginale.

Dëmtimi i rrugëve të lindjes në rastet e një uterusi të cikatrizuar, uteruseve të

keqformuar, dëmtimeve të rënda perineale sidomos pas kirurgjisë korigjuese dhe

dëmtimeve kanceroze të kolumit uterin.

8

Figura 6. Ilustrim i disa prej indikacioneve të SC

9

Indikacionet fetale

Dispropocioni cafalo-pelvik (DCP) në bazë të studimeve ndodh afërsisht 1/250

shtatzëni. Ai ndodh atëherë kur koka e bebit është më e madhe se diametrat e

ngushticave pelvike e kjo nënkupton që është e vështirë ose e pamundur për fetusin të

kalojë pa u dëmtuar nëpërmjet kanalit të lindjes.

Gjendje e pasigurtë fetale. Gjendja e fetusit mund të vlerësohet nëpërmjet pikëve

Apgar ose dozimit të gazeve në gjak. Mendohet të jetë e lidhur me EFM, monitorimin

elektronik të fetusit.

Anomalitë e paraqitjes, si pozicionet tranvsersale (paraqitjet me shpatull), paraqitjet

me bregmë, ballë ose fytyrë (në rastet kur ndodh fleksioni i plotë i kokës) dhe kur

pozicionet oksipito-posteriore komplikohen me viciaturat pelvike. Incidenca e SC në

rastet e paraqitjes podalike shkon nga 30%-60%. Te fetuset prematurë pozicioni

podalik përbën 18% të anomalive kongenitale. Te fetuset prematurë me pozicion

cefalik studimet kanë treguar se lindja me SC ose me LV nuk ndikon te neonati kur ai

është 26-28 javë. Nën 26 javë indikohet lindja me SC.

Shtatzënitë multiple. Paraqitja cefalike e të dy fetuseve është paraqitja më e

shpeshtë dhe lindja mund të bëhet me rrugë vaginale. Për raste të veçanta

rekomandohet lindja me SC për të shmangur anomalitë e papritura sidomos për

fetusin e dytë. Kur fetusi i parë ka paraqitje cafalike dhe i dyti jo, indikohet lindja me

SC për të shmangur komplikacionet te fetusi i dytë. Kur fetusi i parë ka paraqitje jo

cefalike indikohet lindja me SC për të ulur komplikacionet neonatale. Kur të dy fetuset

kanë paraqitje cefalike dhe peshë <1500g, literatura mbështet lindjen vaginale, por

indikohet lindja me SC për të ulur rrezikun e traumave në lindje. Në rastin e

shtatzënive më më shumë se 2 fetuse indikohet gjithmonë lindja më operacion

cesarean.

Prolapsi i kordonit umbilikal ka të bëjë me zbritjen e kordonit umbilikal në

segmentin uterin të poshtëm e që mund të shtrihet ngjitur me pjesën paraqitëse

10

(prolaps okult) ose nën pjesën paraqitëse (prolaps i kordonit umbilikal). Incidenca në

paraqitjet cefalike është 0.5%, në podalikët e plotë 0.5%, në podalikët e paplotë 3.5%,

në podalikët me këmbë 15% dhe në pozicionet transversal deri në 20%.

Fetus makrosom (pesha e tij është midis 4500-5000 gr). Incidenca në SUOGJ “Koço

Gliozheni” në një vlerësim të vitit 2005-2007,për fetuset makrosom shkonte në 7%.(24)

Kjo lidhet me një vdekshmëri dhe sëmundshmëri më të madhe krahasuar me të gjithë

fetuset në term me peshë normale.

INDIKACIONET E SEKSIO CEZAREA

Indikacionet materne Indikacionet fetale

♀ Distocia dinamike e pakorrigjuar nga

medikamentet

♀ Bacini kirurgjikal

♀ Sëmundje të ndryshme që shoqërojnë

shtatzaninë

♀ Operacione plastike perineale në

antecedente

♀ Kondiloma vulvare dhe/ose vaginale

♀ Tumore beninje ose malinje praevia

♀ Suferinca fetale

♀ Dispropocioni cefalo – pelvik

♀ Gjendje e pasigutë fetale

♀ Paraqitja pelvike (podalike) me membrana

të rupturuara premature

♀ Prematuriteti (pesha< 1500 gr)

♀ Postmaturiteti (shtatzania serotine)

♀ Infeksioni aktiv genital me Herpes Simplex

Virus

♀ Purpura imune trombocitopenike

♀ Anomali fetale që nuk lejojnë lindjen e

fetusit me rrugë vaginale (binjakët siamezë)

Indikacionet materno-fetale Indikacionet adneksiale

♀ Disproporcioni cefalo-pelvik

♀ Mungesa e progresionit të zbritjes së

fetusit

♀ HTA i induktuar gjatë shtatzanisë

(pre-eklampsia, eklampsia, sindroma

Hellp)

♀ Placenta previa centrale ose pjesërisht

central

♀ Distako premature e placentës së inseruar

normalisht (abruption placentae, distako

placentae, apopleksia utero-placentare)

♀ Patologjia e kordonit ombilikal (prokubitus,

procidenca apo prolabimi i kordonit)

11

Kundërindikacionet relative për lindjen SC

Rastet kur gjendja e nënës mund të nderlikohet nëse I nënshtrohet një operacioni cesarean , si në

sëmundjet pulmonare ose renale.

Në sëmundjet infective të nënës ,nuk rekomandohet SC për të parandaluar transmetimin e

infeksionit nga nëna te fëmija , në gra me :

- Terapi active me antiviral ndaj virusit HIV dhe me ngarkesë virale < 400 kopje / ml.

- Hepatitis B sepse rreziku I transmetimit ulet nëse bebit I jepen imunoglobulina dhe bëhet

vaksinimi , po ashtu edhe hepatitis C nuk përbën indikacion për lindje me SC.

-

12

TEKNIKA

Është e nevojshme që personeli infermieror të ketë njohuritë e duhura për teknikën operatore pasi

sic e dimë, instrumentarja është gjithnjë një infermiere. Në shumë raste edhe ndihmësi i dytë

mund të jetë nje personel infermieror. Duke njohur teknikën, instrumentarja do të servirë më

shpejt instrumentat e duhura; pra ndikon në kohëzgjatjen e ndërhyrjes kirurgjikale. Teknika

kirurgjikale me pak fjalë është si më poshtë:

Laparotomia (hapja e kavitetit abdominal) kryhet me bisturi dhe mund të jetë longitudinale

mediale pubo-subombilikale ose Pfannenstiel, në varësi të incizionit në lëkurë dhe

aponeurozë.(Figura 3)

- Laparotomialongitudinale mediale pubo-subombilikale siguron një akses më të shpejtë të

kavitetit peritoneal dhe preferohet në rastet urgjente dhe/ose në rastet e pacienteve obeze.

Incizioni kutan dhe ai aponeurotik janë paralel me njeri tjetrin. Si cdo incision median, ai

shoqërohet me një rrezik për hernie post-operatore (laparocelë) dhe nuk është estetik.

- Laparotomia suprapubike Pfannenstiel është ajo që përdoret më shumë nga obstetër-

gjinekologët dhe ka një aspect simetrik, perfekt estetik dhe është më i pranueshëm nga

pacientja. Rreziku për hernie postoperatore është praktikisht zero. Ajo që përshkruhet më

poshtë është teknika e plotë e lindjes me S/C me laparotomi Pfannenstiel, të një fetusi në

paraqitje kraniale (cefalike).

Incizioni i lëkurës kryhet në mënyrë transversale 3 cm sipër simfizës pubike, pikërisht në

vendin ku mbaron zona e pilozitetit pubik, dhe shtrihet në një gjatësi 12-14 cm. Operatori

qëndron në anën e majtë të pacientes dhe kryen incizionin nga e majta në të djathtë. (Figura 3)

Pas kësaj, indi dhjamor subkutan seksionohet në qendër sipas një linje të harkuar me konkavitet

superior me bisturinë klasike ose atë elektrike (elektrokauter) në të gjithë trashësinë e tij deri në

shfaqjen e aponeurozës së muskujve rektus abdominis (ind fibroz me ngjyrë të bardhë). Kjo

strukturë anatomike duhet të perparohet me kujdes në qendër dhe të veçohet nga indi dhjamor

subkutan.

13

Figura nr. 1. Pozicionet gjatë S/C. operatori (në ngjyrë rozë) pozicionohet në të majtë të

pacientes.

14

Figura nr. 2. Incizionet e

paretit abdominal në

kirurgjinë obstetrikale. 1 =

incizioni median

longitudinal. 2 = incizioni

Pfannenstiel suprapubik.

Figura nr. 3. Prerje tërthore e

paretit abdominal. A = incizioni

kutan, 1 = lëkura, 2 = aponeuroza e

muskujve rectus abdominis, B =

incizioni i aponeurozës së muskujve

rectus abdominis.

Incizioni i aponeurozës së muskujve rectus abdominis(Figura 5, 6, 7) kryhet 2 cm sipër

nivelit të incizionit kutan.Aponeuroza seksionohet në qendër në një gjatësi 4-5 cm me anën e

bisturisë klasike, gërshërëve ose elektrobisturisë. Operatori e zgjat incizionin drejt këndeve të

aponeurozës duke patur ndihmën e sekondarit që me anën e diverikatorëve të vegjël Farabeuff

nxjerr ne pah këndet e plagës. Sekondari zakonisht është një tjetër obstetër, por dhe një mami,

sidomos në provincë.Incizioni i aponeurozës duhet të ketë një gjatësi 16 cm. Dekolimi

(shkolitja) i aponeurozës nga plani i muskujve rectus abdominis kryhet me anën e bisturisë

klasike, elektrobisturisë ose gërshërëve.Dekolimi kryhet vetëm në pjesën mediane, deri 15 cm

afër ombilikusit.(Figura 6, 7)

Figura nr. 4. Aponeuroza e

preparuar dhe vendi i

incizionit të saj.

Figura nr. 5. Incizioni i

aponeurozës

Figura nr. 6. Dekolimi i

aponeurozës nga muskujt rectus

abdominis

15

Incizioni i linea alba bëhet me anën e gërshërëve. Në këtë mënyrë muskujt rectus abdominis

largohen nga linja mediane dhe para nesh shfaqet fascia transversalis dhe peritoneumi parietal.

Incizioni i peritoneumit parietal bëhet sa me afër ombilikut për të evituar dëmtimin e vezikës

urinare. Më pas seksionimi i peritoneumit drejtohet poshtë dhe ndalon deri 1 cm larg vezikës

urinare. Në këtë moment shfaqet kaviteti peritoneal, pjesën më të madhe të të cilit e zë uterusi

gravid.

Peritoneumi veziko-uterin seksionohet në qendër të plikës veziko-uterine.Kjo prerje zgjatet në

formë gjysmë rrethi në të dy anët laterale duke ekspozuar kështu segmentin inferior uterin. Për

një ekspozim sa më të mirë të këtij segmenti, peritoneumi vezikal dekolohet në mënyrë digitale

duke e shtyrë atë poshtë. Në këtë moment perdorim valvën suprapubike Doyen për ta larguar sa

më shumë vezikën urinare nga fusha operatore.

Figura nr. 7. Plani i muskujve rectus

abdominis pas dekolimit të

aponeurozës.

Figura nr. 8. Kaviteti

peritoneal është hapur

tashmë. Uterusi zë pjesën

e tij më të madhe. Shohim

se si seksionohet

peritoneumi visceral

(veziko-uterin)

Figura nr. 9. Pas seksionimit

të peritoneumit veziko-uterin,

për të zbuluar segmentin

inferior dhe për të mënjanuar

lezionet vezikale, vezika

urinare dekolohet poshtë.

m. rectus

Linea alba

16

Incizioni i segmentit inferior është momenti kryesor i S/C. Me anën e bisturisë klasike kryhet

një incision central, transversal, 3-4 cm nën nivelin ku peritoneumi visceral fiksohet me uterusin.

Incizioni fillestar është 3-4 cm. Më pas ky incision zgjatet në 15 cm në mënyrë digitale ose me

ndihmën e gërshërëve. Membranat rupturohen artificialisht duke bërë që të rrjedhë jashtë likidi

amniotik.Aspekti dhe sasia e tij duhet të shënohen në protokollin operator.Në këtë moment, roli i

instrumentares është të aspirojë likidin amniotik (kuptohet nqs indikacioni nuk është indikacion

urgjence si psh suferencë fetale apo placenta praevia me hemorragji).

Figura nr. 10. Incizioni fillestar në segmentin inferior

uterin.

Figura nr. 11. Ekstraksioni i fetusit. Operatori mbështjell

me dorë kokën fetale duke e luksuar atë drejt plagës

uterine, në një kohë që një presion manual mbi fundusin

uterin shtyn fetusin të dalë jashtë uterusit.

17

Ekstraksioni i fetusit.Operatori seksionon membranat fetale nqs ato nuk janë të rupturuara dhe

fut dorën e tij të majtë në kavitetin uterin deri poshtë kokës fetale duke u munduar ta luksojë atë

drejt incizurës uterine. Në të njëjtën kohë me ndihmën e dorës së djathtë ai ushtron presion mbi

fundusin uterin për të lehtësuar daljen e kokës fetale.I njëjti presion uterin mbi fundusin uterin

mund të ushtrohet dhe nga sekondari, por kurrsesi nga anestezisti. Pas ekstraksionit fetal,

sekondari seksionon kordonin umbilikal midis dy pensave Kocher të servirura nga

instrumentarja. Më pas neonati dorëzohet tek ekipi neonatolog i pranishëm në sallë.

Placenta ekstraktohet menjëherë në mënyrë manuale.Ajo inspektohet me kujdes dhe aspekti i saj

shënohet në protokollin operator. Pas kësaj, me anën e një garze të servirur nga instrumentarja,

kontrollohet kaviteti uterin për ndonjë rest placentar apo membranar .

18

Histerorafia.

Menjëherë inspektohen me kujdes këndet e plagës uterine (komisurat) të cilat suturohen me nyje

të veçanta (në formë 8 ose X) me vicryl nr.2.Kjo parandalon hemorragjinë e mëtejshme.

Instrumentarja duhet të jetë shumë e shpejtë në aspirimin e gjakut me aspirator në mënyrë që të

pastrohet fusha operatore, dhe në servirjen e pensave për këndet e komisurave, portages dhe

materialit për suturë në mënyrë që të rrjedhë sa më pak gjak. Pas kësaj, plaga uterine mund të

suturohet lehtësisht po me vicryl nr.2 me syrzhé (surjet, kontinua) në një shtresë. Peritoneumi

veziko-uterin nuk është nevoja të suturohet pasi nuk ka asnjë kontribut në hemostazë dhe për më

tepër rigjenerohet brenda 2-3 javëve.

Mbyllja e abdomenit.Lavazhi peritoneal duhet të paraprijë gjithnjë mbylljen e kavitetit

peritoneal.Ai bëhet me sol. fiziologjik të ngrohtë i cili aspirohet më pas me aspirator. Është

instrumentarja ajo që servir solucionin fiziologjik dhe që më pas e aspiron atë me aspirator. Në

fund të aspirimit, bëhet një kontrollon me kujdes hemostaza dhe bëhet numërimi i garzave dhe

kompresave nga instrumentarja.Vetëm pas kësaj mund të fillojë mbyllja e paretit

abdominal.Mbyllja e paretit abdominal.respekton shtresat anatomike kryesore. Mbyllja e

peritoneumit parietal nuk është e nevojshme.Muskujt rectus abdominis duhet të suturohen në

mes me 3-4 sutura teke me vicryl nr.0.Aponeuroza është shtresa më e rëndësishme e paretit

abdominal dhe që duhet të suturohet me kujdes.Ajo mund të suturohet me sutura teke ose me

suturë të vazhdueshme (syrzhé) me vicryl nr.1.Indi dhjamor subkutan suturohet me 3-4 sutura

teke me vicryl nr. 0. Lëkura mund të suturohet me agrafe, me fije të absorbueshme ose jo, teke

ose syrzhé.

19

Sutura e uterusit

(histerorafia) me

syrzhé vicryl nr.2 ose

nr.1.

Sutura e paretit

abdominal sipas

shtresave anatomike

(plani i muskujve rectus

abdominis, plani

aponeurotik dhe lëkura).

. Sutura kutanate me agrafe

uterusi

Doyen

20

VLERESIMI APGAR –it

Moment I lindjes eshte moment I vecante e teper delikat qe kerkon prani e kujdes maximal te

personelit shendetesor te pajisur me njohuri edhe mjete te posacme mjekesore. Pasi kryhet akti I

lindjes dhe femija lind , ai vendoset ne nje tavoline te ndricuar. Behet tharja dhe aspirimi I lehte I

farinksit nga goja.

Tani duhet qe Brenda 1 – 5 min te behet vleresimi I jeteses se femijes .Ne kufirin e ketyre

minutave , mjeku neonatolog apo personeli tjeter duhet te vleresojne 5 shenjat jetesore te te

porsalindurit qe jane : rrahjet e zemres , frymemarrja ,tonusi I musculatures , reagimi apo

pergjigja ndaj aspirimit dhe ngjyra e lekures.

Te pese keto indekse apo kritere vleresohen me 0.1 dhe 2 pik. Quhet vleresimi sipas Apgar-it.

Vleresimi Apgar :

Piket 0 1 2

Kriteret

Rrahjet e

zemres

<80 80 – 100 >100

Frymemarrja 0 E bertitur (ze) e

dobet

E bertitur (ze) e forte

Tonusi 0 Ne gjymtyre Ne te gjithe trupin

Pergjigja ndaj

aspirimit

0 Grimase E gjalle , me ze

Ngjyra Bardh –

blu

Cianoze e

gjymtyreve

Roze ne te gjithe

trupin

Kur te gjithe kriteret vleresohen me nga dy pike , femija eshte krejt jashte rrezikut per jeten. Kur

vleresimi sipas Apgarit eshte nen 7 pike , femijes I duhet dhene ndihme e kualifikuar , ndersa

nen 3 pike ai rrezikohet shume per jeten ( quhet gjendje e vdekjes eminente ) dhe kerkon venien

ne jete te reanimacionit neonatal ( intubim , ventilim me oksigjen ,masazh I zemres etj ).

Pasi femija eshte vendosur ne tavolinen e ndricuar , behet tharja e trupit dhe aspirimi I lehte I

faringsit nga goja. Me tej shikohet me kujdes femija , degjohet zemra dhe fillon vleresimi I

rezultatit Apgar ( shtypet kronometri dhe fillon numerimi I minutes se pare ).

21

DIAGNOZAT INFERMIERORE DHE MENAXHIMI I TYRE

GJËNDJA ANKSIOZE

Gjëndja anksioze takohet shpesh tek shtatzanat që u nënshtrohen S/C, sidomos në rastet kur kemi

të bëjmë me një urgjencë.Kjo gjëndje anksioze e pacientes lidhet me shqetësimin që ajo përjeton

në lidhje me shëndetin e saj dhe/ose të fëmijës.Shqetësimi i madh dhe ankthi mund të ndërhyjnë

në përqëndimin e pacientes gjë që mund të interferojë me mbarëvajtjen e operacionit.

Infermieri duhet të arrijë në një diagnozë të tillë pas konstatimit të pohimeve specifike të

pacientes (jam nervoze, e frikësuar apo e inatosur) dhe/ose të shenjave të tjera objektive si

tremor, takikardi, përlotime, nauze, tharje goje apo TA të rritur.

Masat që duhet të ndërmarrë personeli infermieror për të reduktuar gjëndjen anksioze të

pacientes janë si më poshtë:

- Është shumë e rëndësishme që infermierja të ketë informacionin e duhur mbi gjendjen e

fetusit. Duke i ndenjur afër dhe duke i folur qetë pacientes deri në momentin kur

përgatitjet për S/C kanë mbaruar, i lihet asaj të kuptojë që nuk është e vetme, pa njeri, dhe

se personeli e kupton shumë qartë se çfarë ndjen ajo. Kështu ajo mund të rifitojë shumë

më shpejt vetëkontrollin e humbur dhe ti reduktohet ankthi preoperator.

- Infermierja duhet të shpjegojë në një menyrë sa më të thjeshtë të gjitha procedurat dhe

instrumentat kirurgjikale që përfshihen në S/C. Po ashtu ajo duhet të sigurojë pacienten se

neonati do të marrë asistencën e duhur mjekesore në momentin e lindjes.

- Duke parë vetëm njerëz të huaj përreth, tek pacientja mund te shtohet ankthi. Për ta

mbështetur dhe për ti dhënë kurajë pacientes është mirë që të jetë i pranishëm gjatë S/C

dhe një i afërm i saj.

- Pacientes i duhet dhënë informacion për cfarë do ndodhë gjatë dhe pas S/C. Kështu asaj i

duhet thënë se mund të ketë kollë, dispne të lehtë, dhimbje të plagës dhe metoda

eventuale për ta qetësuar atë. Në këtë mënyrë ajo do të jetë më e përgatitur për të

përballuar fenomenet që mund të pasojnë periudhën post-operative.

- Pacientes dhe njërit prej familjarëve u duhet prezantuar i gjithë stafi (obstetër, anestezist,

neonatology dhe infermierë) që do të asistojë në S/C dhe që do të kujdesen për neonatin.

Ky prezantim ka një efekt psikologjik të dobishëm mbi pacienten: ajo e ndjen veten më të

privilegjuar se të tjerat. Kjo sjell një reduktim të ankthit.

22

- Gjatë dhënies së anestezisë gjenerale, njëra nga infermieret duhet ti shpjegojë pacientes

se cfarë do të ndjejë. Dhe të qëndrojë me të deri sa ta zërë gjumi. Në këtë mënyrë

largohet frika ndaj anestezisë gjenerale.

- Pacientja duhet të informohet se cfarë do të ndodhë gjatë S/C. Duke i njohur hapat e S/C

ajo do të jetë më pak në ankth.

- Është imperative që pas ekstraksionit fetal, nëna të prekë fëmijën e saj përpara dërgimit

në pavjonin e neonatologjisë. Ky kontakt i drejtpërdrejtë me foshnjën do të reduktojë së

tepërmi ankthin e pacientes.

- Në ditët e para post S/C pacientja duhet të vizitohet rregullisht për të vlerësuar

evolucionin e saj dhe për tju përgjigjur ndonjë pyetjeje eventuale të lehonës. Kjo sjellje e

bën pacienten të ndihet më e sigurtë dhe të krijojë një përshtypje të mirë dhe plot respekt

për personelin.

Në përfundim të të gjitha këtyre përpjekjeve, është e nevojshme të vlerësohet se cfarë efekti kanë

ato në reduktimin e ankthit të pacientjes.Reduktimi i ankthit mund të vërtetohet në rast se matja e

TA nuk tregon më TA, pacientja nuk ka takikardi, nuk ka tremor, duket më e qetë, nuk qan dhe

është interactive.Në rast se efekti është mediokër, atëherë konsultohet mjeku.

23

DHIMBJA AKUTE

Është detyrë e personelit mjeksor që të reduktojë dhimbjen e pacientes brenda një intervali të

shkurtër kohor. Do të kemi një reduktim të kënaqshëm të intensitetit të dhimbjes nqs pacientja

referon një gradë më të ulët intensiteti nga 1 deri ne 10 nga sa referoi më përpara. Në këtë rast,

ajo do të duket më e qetë, pa grimasa dhe pa lotë në fytyrë.

Që të reduktohet dhimbja akute e pacientes, masat që duhet të marrë personeli infermieror janë si

më poshtë:

Përcaktohet lokalizimi dhe karakteri i dhimbjes. Kjo mund të ndihmojë në gjetjen e shkakut të

dhimbjes, i cili mund të jetë i lidhur me incizionin, me retraksionin fiziologjik të uterusit në

postpartum apo me ndonjë komplikacion (hematomë).

Përcaktimi i gradës së intensitetit të dhimbjes sipas një shkalle nga 1 në 10 (ku vlera 10 është

maksimalja) sipas pohimit të pacientes ka rëndësi në zgjedhjen e medikamentit analgjezik të

duhur.

Administrimi i medikamentit analgjezik të duhur bëhet sipas përshkrimit të mjekut. Duhet që

pacientja të informohet saktë në lidhje me emrin, dozën, rrugën dhe frekuencën e administrimit

të medikamentit. Po ashtu pacientes i duhet shpjeguar dhe arsyeja e përdorimit të medikamentit

të fjalë dhe efektin e tij.

Pas administrimit të analgjezikut në fjalë, duhet të monitorizohet efekti i tij tek pacientja, të

përcaktohet momenti i reduktimit të dhimbjes (sipas pohimeve të pacientes) në raport me

momentin e administrimit të analgjezikut. Kështu përcaktohet saktë përgjigja e pacientes ndaj

analgjezikut. Veç kësaj infermierja duhet të hetojë dhe për efektet sekondare eventuale të

medikamentit analgjezik duke patur parasysh se këto efekte janë specifike për cdo medicament.

Në rast se për reduktimin e dhimbjes së pacientes mjeku ka përshkruar një opioid, pas

administrimit të tij infermierja duhet të mbajë gjithnjë afër dhe nalokson (antagonist i opioideve).

Naloksoni do të zhdukë efektet e padëshiruara në rast mbidozimi të opioideve.

Pacientja duhet të ndihmohet në ndryshimin herë pas here të pozicionit, sidomos në 24 orët e

para post S/C. Kjo do të cojë në një reduktim të tensionit muscular i cili shton dhimbjen. Është

infermierja ajo që duhet të sigurojë dhe të kontrollojë një ambient sa më konfortabël për

pacienten (ambient i ndricuar, temperaturë normale). Po ashtu infermierja duhet të informojë sa

më shumë lehonën për dobinë që ka mobilizimi aktiv.

24

Dihet nga praktika klinike se mjekimi analgjezik është më efektiv nqs administrohet përpara

momentit kur dhimbja arrin intensitetin maksimal. Po ashtu sa më herët të administrohet

analgjeziku, aq më e vogël do të jetë sasia e nevojshme për të arritur efektin. Për këtë arsye

pacientja duhet të informohet që të kërkojë mjekim analgjezik përpara se dhimbja të arrijë një

intensitet të lartë.

Që të reduktojmë sasinë dhe nevojën e analgjezikut, duhet që ti mësohen pacientes dhe metoda

analgjezike jofarmakologjike. Këtu hyjnë vendosja e një jastëku të vogël mbi plagë dhe

rrotullimi në anë të krevatit përpara ngritjes prej tij në këmbë. Duhet që pacientes ti shpjegohet

sa më qartë se këto masa parandalojnë traksionin mbi plagë, duke reduktuar kështu dhimbjen. Po

ashtu është parë se muzika apo TV shkaktojnë shpërhapjen e vëmendjes së pacientes duke cuar

në uljen e percepsionit të dhimbjes.

Dieta e pacientes në ditët e para post-operator duhet të përmbajë sa më shumë fibra dhe likide.

Kjo do të reduktojë balonimin abdominal, meteorizmin dhe konstipacionin. Të gjitha këto

përmes rritjes së presionit intra-abdominal influencojnë mbi plagë duke rritur dhimbjen.

25

LEZIONET PERI-OPERATORE SI PASOJË E POZICIONIT KIRURGJIKAL TË

PACIENTES

Këto lezione janë pasojë e pozicionit dhe humbjes së reaksioneve normale sensitive mbrojtëse

gjatë anestezisë. Duke qenë se pacientja është nën efektin e anestezisë, ajo nuk do të mund të na

referojë ndonjë symptom të Veç antë duke bërë depistimin e këtyre lezioneve të vështirë. Për

këtë arsye duhet që peroneli infermieror të jetë në gjëndje të parandalojë lezione të tilla. Në

masat parandaluese përfshihen:

- Gjatë qëndrimit kirurgjikal në dekubitus dorsal, është konstatuar shpesh herë një

reduktim i kthimit venoz si pasojë e komprimimit të venës kava inferior nga uterusi

gravid. Kjo shkakton një rënie të debitit kardiak dhe për pasojë dhe një reduktim të fluksit

utero-placentar. Për të shmangur këtë mundësi, duhet që njëra nga infermieret të

zhvendosë manualisht uterusin e shtatzanës majtas, për të lehtësuar kështu kthimin venoz.

- Infermieret duhet të kenë pyesin gjithnjë mbi frekuencën kardiake. Kjo do tu japë atyre

informacionin e duhur mbi perfuzionin placentar dhe mbi nivelin e urgjencës së rastit (i

lartë, mesatar apo jo urgjent).

- Pas përfundimit të ndërhyrjes kirurgjikale, personeli infermieror duhet të zhvendosë

pacienten nga tavolina operatori në barrelë, me kujdes të madh dhe në mënyrë të tillë që

trupi i saj dhe koka të jenë në një linjë të drejtë. Në këtë mënyrë do të parandalohen

torsionet apo dëmtimet e tjera të mundshme (shpesh herë dhe të frikshme) të kokës,

qafës, plagës operatore apo gjymtyrëve.

- Pas operacionit, në momentin e pastrimit të pacientes, duhet të vërehet me kujdes aspekti

i lëkurës së saj për të evidentuar cdo shenjë të mundshme për lezione indore të lidhura me

teknikën operatore (eritemë, ekimozë, zbardhje).

- Në rast të konstatimit të cdo shenje që bën dallim nga normalja, atëherë duhet të

kontaktohet menjëherë mjeku anestezist-reanimator ose mjeku i rojës. Në këtë mënyrë

mund të përjashtohet apo të zbulohet cdo dëmtim apo komplikacion i mundshëm që

lidhet me ndërhyrjen kirurgjikale.

26

LIDHJE AFEKTIVE DEFEKTOZE NËNË-FËMIJË

Me lidhje afektive defektoze nënë-fëmijë kuptojmë mungesën e plotë ose ndërprerje të lidhjes

afektive që normalisht duhet të ekzistojë mes nënës dhe fëmijës.Kjo mund të jetë pasojë e stresit

që indukton ndërhyrja kirurgjikale dhe/ose gjendjes së fetusit (sepse një pjesë e indikacioneve të

S/C lidhen me kondicione të ndryshme fetale si suferinca fetale akute, hipotrofia fetale etj).Është

një kondicion disi më i vështirë për tu depistuar nga personeli infermieror dhe në disa raste disi i

neglizhuar. Për të zbuluar këtë kondicion inferierja duhet të ndjekë hapat e mëposhtme:

- Afeksioni matern ndaj fetusit mund të testohet para lindjes me pyetjen: “Cfarë emri keni

zgjedhur për bebin?”.Mënyra e përgjigjes apo grimasa që do të marrë pacientja gjatë

përgjigjes do të jenë shumë të vlefshme për të depistuar lidhjen afektive prenatale mes

nënës dhe fëmijës.

- Prindërit duhet të informohen gjithnjë për gjendjen fetale pas testeve të ndryshme

antenatale (psh në lidhje me rrahjet e zemrës fetale). Ky informim do të bëjë të mundur

që prindërit ta konsiderojnë fetusin (tashmë in utero) si një bebe të vërtetë.

- Kuptohet që kategori të ndryshme kulturale të shoqërisë kanë mënyra të ndryshme të

perceptimit të kujdesit post-natal ndaj nënës dhe fetusit. Është mirë që infermierja të

kërkojë një informacion të tillë nga pridërit dhe nga familjarët. Këtu përfshihen

informacione mbi kërkesa të ndryshme mbi dietën apo mbi personin që do të marrë

përsipër kujdesin për neonatin. Ka shumë raste kur nënë prêt që të pushojë dhe kujdesin

për neonatin ta kryejnë të tjerët. Ky informacion duhet të ndahet dhe me pjesën tjetër të

stafit. Kërkesa të ndryshme dietetike (psh ushqime të ftohta) duhet të ndalohen në post-

partum.

- Pacientes duhet ti krijohet mundësia që të shohë dhe prekë beben menjëherë pas lindjes.

Kjo është relativisht e veshtire në rastin e S/C me anestezi gjenerale. Është konstatuar se

lidhja e nënës me fëmijën intensifikohet në minutat e para që ajo shikon dhe prek

neonatin.. Kjo do të rrisë akoma më shumë lidhjen afektive të saj me neonatin dhe do të

reduktojë më tej ankthin.

- Në rast të një S/C me anestezi gjenerale, duhet lejuar babai të jetë i pranishëm në

momentin e induksionit. Prania e babait në momentin e lindjes do të forcojë lidhjen

afektive prind-neonat dhe në se nëna është ende në gjumë.

27

- Dhimbja e lidhur me ndërhyrjen kirurgjikale mund të pengojë nënën të ndërveprojë me

bebin duke dëmtuar kështu lidhjen afektive mes tyre. Për këtë arsye, nënës duhet ti

administrohen anagjezikët e nevojshëm në të tilla raste.

- Ushqimi i hershëm me gji i siguron bebit laktozë (shumë i nevojshëm pas stresit të

lindjes). Po ashtu stimulimi i mamelonit stimulon clirimin e oksitocinës, gjë që do të

shkaktojë rritje të kontraktilitetit uterin dhe për rjedhojë reduktim të hemorragjisë

vaginale. Për këtë arsye, nëna duhet të inkurajohet të ushqejë sa më shpejt bebin me gji.

- Personeli infermieror mund të ndihmojë direct në përforcimin e lidhjes afektive nënë-

fetus duke i theksuar nënës tipare tërheqëse të bebit dhe reagimet e tij ndaj prindërve. Kjo

do të lehtësojë përshtatjen mes përshtypjes imagjinare që prindërit kanë krijuar mbi bebin

përpara lindjes me aspektin e tij real pas lindjes.

- Infermieret duhet ti japin mësime nënës mbi kujdesin ndaj neonatit, pasi ky kujdes është

një process i panjohur për to dhe që meriton të mësohet.

- Infermieret duhet patjetër të testojnë sjelljen e prindërve ndaj bebit të porsalindur. Kjo

realizohet duke testuar kontaktin visual, prekjen dhe fjalët e drejtuara ndaj/rreth bebit.

Evitimi i kontaktit me sy, i prekjes apo dhe fjalë jo të përshtatshme ndaj bebit janë

indikatorë të një lidhje afektive defekoze e cila duhet të vlerësohet më tej.

- Nqs neonati ka nevojë për reanimim neonatal, prindërit duhen lejuar të shkojnë sa më

shpejt të jetë e mundur (kuptohet pas stabilizimit të nënën dhe daljes së anestezisë). Ka

raste që prindërit mund të jenë shumë të frikësuar për të prekur apo parë fëmijën e tyre.

Megjithatë ata duhet të inkurajohen të marrin pjesë në kujdesin per neonatin në repartin e

neonatologjisë nqs është e mundur kjo gjë. Kjo do të forcojë lidhjen afektive dhe do të

reduktojë ankthin prindëror perinatal.

Bilanci në fund të këtyrë masave, quhet i sukseshëm nqs nëna mban fëmijën në krahë, vendos

kontakt visual, e prek atë dhe ndërvepron me të përmes fjalëve të ëmbla. Infermierja duhet të

shënojë ndërkohë dhe orarin kur këto kritere janë plotësuar.

28

RREZIKU INFEKTIV

Shtatzania megjithëse një fenomen fiziologjik, shoqërohet me një rrezik të lartë infektiv në post-

partum.Kjo vjen si pasojë e efektit modulator-supresor të saj që shtatzania ka mbi sistemin imun.

Ky rrezik është akoma më i madh në rastin e lindjeve me S/C, jo vetëm për faktin se kemi të

bëjmë me ndërhyrje kirurgjikale të cilësuar madhore, por dhe sepse një pjesë e indikacioneve për

të cilat mund të kryhet një S/C paraqesin vetë një rrezik të lartë për komplikacione infective në

post-partum (lindje e zgjatur, membrane të rupturuara prej më shumë se 12 orësh) ose janë

indikacione që përfshijnë tashmë gjendjen infective (korio-amnititi). Uterusi në post-partum

(lindje vaginale apo me S/C) përbën një portë të hapur për invazionin mikrobik (shtrati

placentar).

Është pikërisht gjatë S/C ku asepsia dhe antiseptika marrin rëndësi maksimale në krahasim me

cdo procedurë tjetër obstetrikale.Cdo pjesëtar i ekipit operator (mjek obstetër apo infermier)

duhet të njohë, të zbatojë dhe të kërkojë të zbatohen nga të tjerët normat e asepsisë dhe të anti-

septikës. Kontrolli i rrezikut infektiv arrihet duke zbatuar masat e mëposhtme:

- Infermieret duhet të lajnë duart para dhe pas cdo manipulimi me pacientjen. Në rastet e

indikuara duhet të përdoren doreza. Veç kësaj nuk duhet të këmbehen pajisje apo

instrumente me repartet e tjera. Në këtë mënyrë mënjanohet mundësia e përhapjes së

infeksioneve mes stafit dhe pacienteve.

- Infermierja duhet të kontrollojë sipas një ritmi të përcaktuar në protokollin spitalor,

temperaturën, tensionin arterial, pulsing dhe frekuencën respiratore të pacientes. Në rast

se konstatohet një temperaturë > 380C pas 24 orëve të para të S/C ose një takikardi (puls

> 100 rrahje/min) ajo duhet të informojë mjekun reanimator ose mjekun e rojes. Në

shumicën e rasteve një temperaturë lehtësisht > 380C në 24-48 orët e para post S/C është

pasojë e dehidratimit ose e rezorbimit të mikrokoagulave pas cdo ndërhyrje kirurgjikale

intra-peritoneale. Megjithatë këto shenja mund të paraprijnë dhe shfaqjen e ndonje

infeksioni.

- Pacientet duhet të nxiten dhe të instruktohen për një mobilizim sa më të hershëm dhe sa

më aktiv në periudhën post-operatore. Kjo do të mënjanonte stazën pulmonare e cila

është factor favorizues për infeksion. Po ashtu pacientet duhet të informohen për

perfitimet që sjell ambulatorizimi (dalja) e hershme nga spitali (mobilizim më aktiv dhe

rikuperim post-operator më i shpejtë).

29

- Infermierja duhet të kontrollojë sipas një rregulli të brendshëm intraspitalor pansamentin

(garzat) dhe plagën operatore. Pansamenti duhet të jetë i pastër, i thatë dhe i paprekur.

Plaga operatore nuk duhet të ketë eritema, ekimoza, edema, rjedhje sekrecionesh

(hemorragjike, seroze apo purulente) dhe duhet të ketë margot kongruente dhe të

puthitura. Në se plaga paraqet edemë dhe eritemë atëherë jemi përpara një infeksioni

local fillestar. Në një fazë të avancuar infeksioni mund të paraqesë edhe rjedhje të

sekrecioneve purulente dhe hapje të plagës.

- Infermierja duhet të kontrollojë lartësinë e fundusit uterin në periudhën post-operatore.

Gjatë këtij moment ajo duhet të kontrollojë në se pacientja ndjen dhimbje pelvike apo jo.

Kjo do të ishte një shenjë për endometrit.

- Një nga momentet më të rëndësishme në monitorizimin e gjendjes së lehonës në post-

partum është dhe kontrolli i aspektit të lohieve (ngjyra, era, sasia, cilësia). Infermieret

duhet të konstatojnë dy herë në ditë aspektin e lohieve. Lohiet normale kanë një erë të

ngjashme me atë të menstruacioneve. Era e keqe, lohiet e modifikuara në aspekt (me

ngjyrë tulle) dhe lohiet purulente sinjalizojnë një infeksion në zhvillim e sipër

(endometrit post-partum). Të tilla karakteristika u duhen mësuar edhe lehonave, me

qëllim që ti njohin më me lehtësi pas daljes nga spitali dhe referojnë sa më shpejt nqs

shfaqen. Në rast se infermierja konstaton modifikime të tilla të lohieve ajo duhet të

rekoltojë material për kulturë (nga forniksi vaginal dhe nga endocerviksi me tampon).

- Kateterizimi i vezikës urinare është një moment me rëndësi. Ai duhet të kryhet përpara

ndërhyrjes kirurgjikale dhe jo pas saj. Një vezikë urinare jo e zbrazur përbën një pengesë

për ekipin operator gjatë nderhyrjes kirurgjikale. Pas kateterizimit të vezikës urinare,

qeska e saj duhet të qëndrojë poshtë nivelit të vezikës, përtokë.

- Kateterizimi urinar është një moment i rrezikshëm dhe një mundësi për infeksion

ascendent të vezikës urinare. Për këtë arsye duhet të zbatohen me rreptësi masat e

asepsisë (larje e duarve, doreza, dezinfektim me betadinë i vulvës, meatusit urinar ekstern

dhe kateter steril)

- Duke qenë se ende dhe në post-partum sistemi imun ende nuk është në performancën e tij

të plotë, pacientja mund të jetë në rrezik për infeksione të ndryshme që nuk kanë të bëjnë

me teknikën operatore (infeksione pulmonare ose urinare).

- Për të minimizuar rrezikun për infeksione urinare infermierja duhet të mësojë pacienten

që gjatë urinimit të fshihet në zonat intime nga para-prapa dhe jo invers.

30

- Pacientja duhet të inkurajohet nga infermierja të urinojë cdo 4 orë, në të kundërt,

retensioni urinar po të predispozonte për infeksion urinar pasi urina është një mjedis

shumë i preferuar nga mikro-organizmat. Nqs pacientja urinon më rrallë nuk duhet të

kateterizohet menjëherë. Diureza rritet në mënyrë fiziologjike pas lindjes (qoftë kjo me

S/C) dhe kjo mund të shkaktojë evakuim jo të plotë të vezikës apo edhe glob vezikal.

Vetëm në këto raste këshillohet kateterizimi. Veç kësaj pacientja duhet të informohet që

të referojë cdo ndjesi djegie gjatë urinimit (dizuri). Djegia dhe urinimi gjatë urinimit janë

shenja shumë specifike për infeksion urinar (uretrit, cistit).

- Në rast se dyshohet për infeksione të ndryshme, infermierja duhet të marrë mostrat

përkatëse dhe të specifikojë origjinën e tyre (urinë, sekrecion plage, lohie). Mostrat duhet

të dërgohen në laboratorin mikrobiologjik për të Veç uar organizmin shkaktar për

infeksionin në fjalë.

- Një tjetër vend i munshëm që mund të shërbejë si portë hyrje për infeksionet e mundhsme

janë dhe vendet e kanjulizimit të venave. Këto pika duhet të kontrollohen për eritema,

dhimbje lokale, edema. Në rast se konstatohen një ose më shumë shenja të tilla atëherë

duhet të ndërrohet vena.

- Në rast se diagnoza e infeksionit është përfundimtare, atëherë duhet që infermierja ti

administrojë pacientes rregjimin antibiotik sipas përshkrimeve të mjekut reanimator ose

të mjekut roje (dozë, rrugë e administrimit, frekuencë).

- Dhomat në të cilën do të rrijë lehona në periudhën post-operatore, duhet të jetë e

rehatshme dhe të ketë kushte të garantuara higjene. Po ashtu është shefja e mamive e cila

ben kontrollin e higjenës ditore në dhomën apo banjën e pacientes.

Në cdo rast që është vërtetuar prania e infeksionit, pavarësisht vendit të tij (endometër, plagë

operatore, trakti urinar etj), infermierja duhet të shënojë rregullisht (disa herë në ditë) parametrat

e mëposhtme: temperaturën, frekuencën kardiake, respiratore, sekrecionet endometriale,

sekrecionet e plagës, diurezë. Vec tyre ajo duhet të përshkruajë dhe evolucionin e simptomave që

shfaq pacientja (regression apo progression). Normalisht, në rast infeksioni, temperatura duhet të

bjerë brenda 48 orëve të para pas fillimit të antibioterapisë. Theksojmë se antibioterapia

preferohet të jetë e drejtuar sipas rezultateve të antibiogramës.Për të mos humbur kohë deri në

përgjigjen e antibiogramës, e cila mund të zgjasë dhe 48 orë, pacientes i duhet administruar

antibioterapi empirike me spektër të gjerë.Kjo antibioterapi mund të korrigjohet në rast se është e

nevojshme pas daljes së rezultatit të antibiogramës.

31

- Në rastin e një endometriti post-partum, në shumicën e rasteve kemi të bëjmë me

retension të fragmenteve placentarë apo të membranave. Këto fragmente përbëjnë një

mjedis të favorshëm për rritjen e kolonive bakteriale. Mjeti kryesor në çrrenjosjen e

endometritit post-partum është kyretazhi uterin të cilin duhet ta kryejë mjeku obstetër më

asistencën e infermieres. Infermierja duhet të ketë njohuritë e duhura për procedurën në

mënyrë që të jetë në lartësinë e duhur gjatë zhvillimit të saj. Kjo është shumë e

rëndësishme pasi një kyretazh uterin në një lehonë që ka patur një lindje me S/C është

teknikisht shumë më i veshtirë dhe paraqet më tepër rreziqe (psh perforacion). Është

detyra e infermieres që me asistencën e saj gjatë kyretazhit uterin ti ofrojnë mjekut

obstetër që kryen kyretazhin, konfortin e nevojshëm.

Duhet theksuar se kyretazhi nuk duhet të kryhet në se temperatura e pacientes me

infeksion është ende e lartë (T > 38.5oC), pasi rrezikon për diseminim të infeksionit gjatë

procedurës.Rekomandohet që në rastet me endometrit post-partum, antibioterapia të jetë e

përbërë nga 2 antibiotikë. Kjo ka për qëllim mbulimin e një spektri sa më të gjerë me

baktere : aerobë, anaerobë, gram pozitivë apo gram negativë.

- Pas përfundimit të procedurës, infermierja duhet të dërgojë materialin e ekstraktuar me

anën e kyretazhit në laboratorin e anatomisë patologjike. Ky veprim ka për qëllim

konfirmimin e retensionit të fragmenteve placentare apo membranare. Vec kësaj

pacientja duhet të monitorizohet për hemorragjitë eventuale që mund të shfaqë në orët e

para pas kyretazhit uterin (atoni uterine).

Brenda 48 orëve të para post-kyretazh, infermierja duhet të kontrollojë dhe

evolucionin e sekrecioneve vaginale (uterine), temperaturës, etheve, djersitjeve dhe

takikardisë. Normalisht ato duhet të zhduken apo normalizohen brenda këtij intervali. Në rast të

kundërt, infermierja duhet të njoftojë mjekun obstetër përkatës apo mjekun roje.

32

EPIDEMIOLOGJI

Në bazë të të studimeve epidemiologjike bërë në të gjithë botën është vënë re një rritje e

incidencës së operacioneve cesareane. Edhe pse arsyet e rritjes së incidencës janë të shumta

mendohet se arsyet kryesore janë : frika ndaj dhimbjeve në lindjen vaginale dhe mos

ndërgjegjësimi I risqeve në operacionet cesareane.

Në SHBA në bazë të studimeve incidenca e SC është rritur ndjeshëm. Kështu , në vitin 1910

incidenca ishte vetëm 0.6 %. Në vitin 1928 ishte 3 % , duke u rritur në 4.5 % në vitin 1965.

Ndëkohë që rritja më e madhe ka ndodhur në vitin 1986 , ku nga 5.5 % që ka qenë incidence në

vitin 1970 , në 1986 rezulton të jetë rritur me 18.6 % duke shkuar në 24.1 % sipas National

Hospital Discharge Survey. Në 2007 incidenca rezultonte 32 % ndërsa në 2009 incideca ishte

32.9 % . Në Australi është vënë re një rritje me rreth 7 % për 9 vjet duke patur parasysh të

dhënat nga 2001 – 2010. Në 2001 incidenca ishte 25.4 % në 2010 shkon në 31.6 %. Kina ka një

rritje dramatike të incidencës së operacionit cesarean nga 3.4 % në 1988 në 39.8 % në 2008.

Europa është kontinenti që paraqet më shumë larshmëri përsa I përket shifrave. Kështu në vendet

europiane incidencën më të lartë e mban Turqia me 42.7 % e ndjekur nga Italia me 38.4 %.

Vendet nordike si Norvegjia , Suedia , Finlanda etj , paraqesin incidencat më të ulëta në Europë.

Në vendin tonë sipas një studimi krahasues në Klinikën Universitare Obstetrikë – Gjinekologji

në Tiranë midis viteve 1990 – 1999 dhe 2000 – 2009 , u pa se në vitet ‘90 vendin e parë si arsye

për realizimin e SC e zinte gjendja e pasigurtë fetale ndërsa në vitet 2000 – 2009 statusi post SC.

33

STUDIMI

QËLLIMI DHE OBJEKTIVI I STUDIMIT:

Është vënë re një rritje e incidencës së operacioneve cesareane; edhe pse arsyet e rritjes së

incidencës janë të shumta mendohet se arsyet kryesore janë:

Frika dhe intoleranca ndaj dhimbjeve në lindjen vaginale

Mos ndërgjegjësimi i rreziqeve në operacionet cesareane.

Ky studim ka si qëllim të tregojë vlerësimin e performancës së ndërhyrjes nga vetë pacientja dhe

kompliancën e pacientës ndaj ndërhyrjes.

Në këtë studim tentohet fokusimi drejt perceptimit subjektiv të mënyrës së lindjes nga vetë

pacientja, si dhe impaktit social në raport me zëra të ndryshëm të matjes së performancës së

secilës prej mënyrave të lindjes: lindje me operacion cezarean kundrejt lindjes vaginale.

MATERIALI DHE METODAT

Ky është një studim deskriptiv i realizuar përmes një pyetësori që iu drejtohej grave që lindnin

me operacion cesarean në SRD. Në këtë grup u përfshinë 100 gra, të cilat ishin dakort ti

nënshtroheshin pyetësorit. Mosha mesatare e grave të përfshira në studim ishte 28.9 vjeç.

Njëkohësisht për të vlerësuar diferencat dhe tendecat midis grave të cilat lindin me SC dhe grave

të cilat lindin me rrugë vaginale, gjatë po të së njëjtës periudhë të studimit u përzgjodhën në

mënyrë rastësore dhe u shqyrtuan kartelat e 109 grave të cilat kishin lindur me rrugë vaginale.

Ne studim jane perfshire edhe lindjet e regjistruara me section cesarean ne Maternitetin e

Durresit , SRD , per periudhen kohore 2011 - 2013 qe kane qene perkatesisht 1055 , 1054 dhe

1071 lindje gjalle.

34

REZULTATET

Shpërndarja sipas vendbanimit

Nga rastet e analizuara, gra të cilat kishin lindur në qytetin e Durresit përbëjnë 11% të rasteve, në

fshatrat e Durresit përbëjnë 12% të rasteve, në qytetet e tjera përbëjnë 46% të rasteve dhe në

fshatrat e rretheve përbëjnë 31% të rasteve.

Vendlindja Lindja (SC) Lindja (LV)

Durres qytet 11 15

Durres fshat 12 13

Rreth qytete 46 48

Rreth fshat 31 33

Totali 100 109

Tabela 1. Shpërndarja e vlerave. Vendlindja.

Grafiku1. Shpërndarja sipas vendlindjes.

Lindja (SC)

Lindja (LV) 0

10

20

30

40

50

Durres qytet Durres fshat

Rreth qytete Rreth fshat

Lindja (SC)

Lindja (LV)

35

Në grupin e kontrollit shohim se gra të lindura në qytetin e Durresit janë 15 ose 13.7% të rasteve,

gra të lindura në fshtrat e Durresit janë 13 ose 11.9% të rasteve, gra të lindura në qytetet e tjera

janë 48 ose 44% të rasteve dhe gra të lindura nëpër fshatrat e rretheve janë 33 ose 30.4% të

rasteve.

Nga krahasimi shihet qartë se afërsisht 35% e lindjeve që kryhen në SRD vijnë nga jashtë

Durresit.

Shpërndarja sipas preferencës së nënave

Ndërkohë nënat janë pyetur edhe për preferencën e tyre, nëse ato nuk do të kishin asnjë

indikacion për SC, do të zgjidhnin SC apo lindjen me rrugë vaginale.

Preferenca pa indikacion Numri

Sectio Caesarea 34

Lindje Vaginale 66

Totali 100

Tabela 2. Shpërndarja sipas vlerave. Preferenca e gruas për SC.

Grafiku 2. Shpërndarja sipas preferencës.

34%

66%

Preferenca

Sectio Caesarea

Lindje Vaginale

36

Nga ato 100 rastet në studim 34% e tyre referonin se do të zgjidhnin SC edhe nëse nuk do të

kishin asnjë indikacion për ta bërë atë, ndërsa pjesa tjetër, 66% e tyre, referojnë se nuk do e

zgjidhnin SC për të lindur dhe se gjithmonë do të donin të lindnin me rrugë natyrale.

Shpërndarja sipas ditëve të qëndrimit në spital

Shihet që grate qëndrojnë në spital pas lindjes me SC dy ditë ose më shumë, nuk është gjetur

asnjë rast me qëndrim një ditë. Rastet që kanë qëndruar 2 ditë përbëjnë 47%, 3 ditë përbëjnë

29%, 4 ditë përbëjnë 5%, 5 ditë përbëjnë 4%, 6 ditë përbëjnë 2% dhe më shumë se 6 ditë 13%.

Shtrimet me më shume se tre ditë janë për arsye të problemeve me të porsalindurit. Në grupin e

kontrollit shihet që pacientet që kanë qëndruar 1 ditë janë 49.5%, 2 ditë janë 34.9%, 3 ditë janë

2.8%, 4 ditë janë 2.8%, 5 ditë janë 0.9%, 6 ditë janë 1.8% dhe më shumë se 6 ditë janë 7.3% .

Edhe këtu shihet se shtrimet me më shumë se 3 ditë janë për shkak të problemeve me të

porsalindurit.

Ditëqëndrimi Lindje (SC) Lindje (LV)

1ditë 0 54

2 ditë 47 38

3 ditë 29 3

4 ditë 5 3

5 ditë 4 1

6 ditë 2 2

>6 ditë 13 8

Totali 100 109

Tabela 3. Shpërndarja sipas ditëqëndrimit.

37

Grafiku 3. Shpërndarja sipas ditëve të qëndrimit.

Shpërndarja e komplikacioneve amtare postpartum

Nga të dhënat e marra shihet që 69% e grave referojnë vetëm dhimbje si komplikacion

postpartum në lindjet me SC, 28% referojnë për hemorragji normale e krahasueshme me ciklin, 1

paciente referon për hematomë, 1 paciente referon për infeksion urinar dhe 1 paciente referon

për komplikacione nga anestetiku (prurit i theksuar). Në grupin e kontrollit u pa që

komplikacionet postpartum ishin dhimbja në 60 paciente ose në 55% të rasteve, hemoragjia në

11 paciente ose në 10% të rasteve dhe 38 paciente ose 35% e rasteve nuk ankonin asnjë

komplikacion.

Komplikacione postpartum Lindja (SC) Lindja (LV)

Dhimbje 69 60

Hemorragji 28 11

Hematomë 1 0

Infeksion urinar 1 0

Komplikacion nga anestetiku 1 0

Asnjë komplikacion 0 38

Totali 100 109

Tabela 4. Shpërndarja sipas vlerave të gjetura për komplikacionet postpartum.

0

10

20

30

40

50

60

1ditë 2 ditë 3 ditë 4 ditë 5 ditë 6 ditë >6 ditë

Ditëqëndrimi

Lindje (SC)

Lindje (LV)

38

Grafiku 4. Shpërndarja sipas komplikacioneve postpartum.

Shpërndarja sipas vlerësimit të pacientevë dhe kompliances së tyre

Shihet që nga 5 paciente që më parë kanë realizuar lindje vaginale, 3 e kanë vlerësuar LV e

mëparshme me ‘më mirë’, 1 me ‘njësoj’ dhe 1 me ‘më keq’. Nga 36 paciente që e kryenin

lindjen me SC për herë të dytë, lindjen me SC të mëparshme e kanë vlerësuar: 4 paciente ose

11% e kanë vlerësuar me ‘më mirë’, 10 paciente ose 28% me ‘njësoj’ dhe 22 paciente ose 61%

me ‘më keq’.

Vler. i

pacientes

Për LV të

mëparshme

Vlera

(%)

Për SC të

mëparshme

Vlera

(%)

Më mirë 3 60 4 11

Njësoj 1 20 10 28

Më keq 1 20 22 61

Totali 5 100 36 100

Tabela 5. Shpërndarja sipas vlerave të gjetura për vlerësimet nga ana e pacientes.

69

28

1 1 1 0

60

11 0 0 0

38

Komplikacionet postpartum

Lindja (SC) Lindja (LV)

39

Grafiku 5. Shpërndarja e vlerësimeve sipas pacientes

Nga 100 subjektet e marra në studim pyetjes se pasi e kishin provuar SC si proçedurë lindje, si

është më mirë të bëhet lindja, janë përgjigjur me “SC” 50% e pacienteve. 4% janë përgjigjur me

“nuk e di” dhe 46% vazhdonin ta mendonin lindjen vaginale si zgjedhjen më të mirë. Po nga

100 subjektet e marra në studim 33% e rasteve do ta këshillojnë vajzën e tyre në të ardhmen për

të lindur me SC, 55% do ta këshillojnë për lindje vaginale dhe 12% kishin dyshime për

zgjedhjen.

Ndërhyrja Këshilla që do u japin vajzave të tyre

Për SC 33

Për LV 55

Nuk e di 12

Totali 100

Tabela 6. Shpërndarja sipas vlerave të gjetura në lidhje me këshillën e pacienteve për vajzat e

tyre.

0

20

40

60

80

Më mirë Njësoj Më keq

KOMPLIANCA

Për LV të mëparshme

Për SC të mëparshme

40

Grafiku 6. Shpërndarja e këshillës së pacienteve.

TË DHËNAT STATISTIKORE TË STUDIMIT PËR PERIUDHËN KOHORE 2011 – 2013:

Duke i’u referuar të dhënave statistikore në maternitetin e spitalit Rajonal Durrës, për

periudhën kohore Janar 2011 – Dhjetor 2013 përqindja e lindjeve me seksio cesarea në këtë

maternitet sipas grupmoshave paraqitet në këto shifra :

Për vitet 2011 - 2013 vërehet se, sipas grupmoshës përqindja më e lartë e lindjeve me seksion

cesarean i përket grupmoshave 25 - 35 vjeç me 48.5 % .

0%

33%

55%

12%

Këshilla

SC

LV

Nuk e di

Viti Sipas grup moshave

15-24vjec 25-35vjec 35-44vjec 45-54vjec

2011 46 % 48.5 % 5.4 % 0.1 %

2012 43.5 % 47.2 % 9.3 % 0

2013 38.8 % 53 % 8% 0.2 %

41

Shpërndarja e lindjeve sipas vendbanimit në Maternitetin e Durrësit

Vendbanimi

Viti 2011

Viti 2012

Viti 2013

Qytet 60.6 %

67.4 %

64.7 %

Fshat 39.4 %

32.6 %

35.3 %

Ndersa sipas vendbanimit në Maternitetin e Durrësit për vitin 2012 vërehet rritje e nr të lindjeve

me SC të grave me vendbanim në qytet.

42

KONKLUZIONE

Në SRD 35% e rasteve vijnë nga jashtë rrethit. Raporti Lindje vaginale/Lindje me SC është

pothuajse 2/1 midis zonave urbane dhe zonave rurale (64% e lindjeve me SC kryhen në gra që

jetojnë në zonat urbane dhe 36% që jetojnë në zonat rurale). Sigurisht që ky raport mund t’i

atribuohet edhe përqëndrimit të popullsisë, që është më i lartë në zonat urbane sesa në zonat

rurale.

Ndërsa pyetjes se si do ta këshillonin vajzën e tyre nëse ajo do të ishte shtatzënë, të lindnin me

SC apo me LV, 55 % e tyre u përgjigjen se do ta këshillonin vajzën e tyre të lindë në rrugë

natyrale, 33% do ta këshillonin për SC dhe 12% nuk e dinin së çfarë këshille do ti jepnin.

Ndersa per vitet 2011 – 2013 verehet se sipas grupmoshes perqindja me e larte e lindjeve me

section cesarean I perket grupmoshave 25 – 35 vjec me 48 . 5 % , ndersa sipas vendbanimit ne

Maternitetin e Durresit per vitin 2012 verehet rritje e nr te lindjeve me SC te grave me

vendbanim ne qytet.

43

DISKUTIM

Tendecat perëndimore sot vlerësojnë se trendi në rritje i SC i atribuohet dëshirës së gruas,

zgjerimit të indikacioneve dhe lehtësisë së proçedurës së SC. Kështu në studim u tregua se 6% e

SC ishin kryer me dëshirën e gruas dhe 34% e grave do të zgjidhnin SC me dëshire edhe nëse

nuk do të kishin asnjë indikacion për SC. Ato referonin se zgjedhin ti nënshtrohen me dëshirë

lindjes me SC për të shmangur dhimbjet gjatë lindjes vaginale. Por këtu duhet thënë se ato këtë

zgjidhje e bëjnë në kushte të mosinformimit rreth gjithë proçedurës. Shumë pak, për të mos thënë

asnjë prej grave nuk dinin se cilat ishin disavantazhet e SC në raport me lindjen vaginale, por

thjesht një numër i vogël i tyre tregonin se kishin dëgjuar se lindja me SC ka më shumë

probleme se lindja vaginale. U tregua në studim se 94% e grave kishin indikacione për të

realizuar SC, nga të cilat vendin e parë e zinte distocia, e ndjekur nga statusi post SC. Edhe pse

herën e parë gratë mund ta zgjedhin SC me dëshirë, në lindjen e dytë, statusi post SC përben një

indikacion për të.

44

Referenca

1. Hillan EM. Caesarean Section: historical background. Scottish Medical Journal 1991; 36(5) : 150-154.

2. Brian VA. The deepest cut of all. Nursing Mirror 1976; 143:68-69.

3. Radcliffe Ë.Milestones in Midëifery. Bristol, John Ëright and Sons Ltd; 1967.

4. Harris RP. Cattle-horn lacerations of the abdomen and uterus in pregnant ëomen. American Journal of Obstetrics and

Gynecology 1887; 11:673-685.

5. Harris RP. Remarks on the Caesarean Operation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1879; 11:620-626.

6. Young JH. Caesarean Section: The history and development of the operation from earliest times. London, United

Kingdom: HK Leëis & Co Ltd ; 1944.

7. Fear a factor in surgical births. The Sydney Morning Herald 7 October 2007.

8. Division of Vital Statistics National Center for Health Statistics, Hyatt Sville, USA, Semin Perinatal 2006.

9. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births : Preliminatory data for 2008- National Center for Health Statistics.

ëëë.cdc/nchs/data/nsvr/nsvr58/nsvr58_16.pdf.

10. British Journal of Medecine

11. Rates and implications of caesarean sections in Latin America, Belizan J, Althabe F, Barros F, Alezander S.

12. Anon,2012. The rise os caesarean birth in Australia. ëëë.abc.net.au /radionational /programs/ lifematters/ neë-

document/4432252 Accessed January 3, 2013.

13. Factors influencing rising caesarean section rates in China betëeen 1988 and 2008 Xing Lin Feng, Ling Xu, Yan Guo.

ëëë.ëho.int/bulletin/volumes/90/1/11-090399/en/index/html

14. OECD (2011), Caesarean Sections, in Health at a Glance 2011 : dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-37-en.

15. Medscape, Caesarean Delivery. http://emedicine.medscape.com/article/263424-overvieë

16. Rising reates of caesarean sections : an audit of caesarean sections in a specialist private practice. SA Frann Pract 2009:

51 (3):254-258.

17. Libri i Obstetrikë-Gjinekologji, Orion Gliozheni, Astrit Bimbashi.

18. Indications for Caesarean Section, Zoe Penn. MD,MRCOG. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology.

19. Penn Z. Breech Presentation. In James DJ et al (eds) High Risk Pregnancy : Management Options, 2nd edn pp 1025-1050.

London : Ë.B. Sanders 1999.

20.Spitali Rajonal Durres

45

DEKLARAT MBI ORIGJINALITETIN

Unë e nënshkruara Sonida karoqja,

Deklaroj se ky punim përfaqëson punën time origjinale dhe nuk kam perdorur burime te tjera për

veç atyre në literature.

DURRES, 02 05 2014

Sonida Karoqja