Clinical practice guideline Management of Septic Abortion

คําจาํกดัความ 1. Post abortion infection ( ภาวะตดิเชื้อหลังการแทง ) 1.1 เปนปญหาท่ีสําคัญที่เกิดขึ้นตามหลัง abortion 1.2 เปนสาเหตุที่สําคัญของอัตราการตายและภาวะแทรกซอนตามหลงัการแทง 1.3 สามารถเกิดขึ้นไดทั้ง Spontaneous abortion , Criminal abortion และ legal abortion คิดเปน 48 % , 65 % และ 24 % ตามลําดับ ( 1 ) 2. ความหมายของคําใน Septic abortion definitions 2.1 Sepsis - เปนการตอบสนองแบบ Systemic responses ตอภาวะ การติดเชือ้รุนแรง เชน Tachypnea ( RR > 20 / min ) , Tachycardia ( > 90 / min ) และหรือ Hyperthermia , Hypothermia ( Rectal T > 38.3 or < 35.6 องศา เซลเซียส) - Altered WBC > 12,000 cell / mm3 , < 4000 cell / mm3 2.2 Shock - ภาวะท่ีรางกายมี Inadequate perfusion นําไปสูการทาํงานในระดับ cells ของ รางกายทีผ่ิดปกต ิ 2.3 Septic shock - ภาวะท่ีรางกายมี sepsis รวมกับ Hypotension และ Organ dysfunction 2.4 Early septic shock - ภาวะ Septic ท่ีตอบสนองตอ conventional therapy 2.5 Severe septic shock - มีภาวะแทรกซอนรนุแรงเชนมี Lactic acidosis , oliguria , altered mental status - มี hypotension มากกวา 1 ชม. แมจะให fluid อยางเพยีงพอแลว และจําเปนตองใช vasopresser > 6 mcg / kg / min ของ dopamine 3. พยาธวิิทยาการเกดิโรค (Pathophysiology) ( 2 ) - การติดเชื้อตามหลังภาวะ Abortion เกดิ Ascending infection เนือ่งจากมี Retained Conception , operative trauma หรือ GI tract injury

2

Organisms proliferation ( E. coli , group A , B Streptococci , Bacteroides species ,Clostridium perfringens )

Toxins are released

Endotoxins Gm -ve bacteria Exotoxins Gm + ve bacteria

Toxin “ activate “ monocytes

OR macrophages ( Cytokines production )

Cytokines are released

( TNF tumor necrosis Factor ) Interleukin – 1

System activations occur

( TNF , IL -1 , IL -6 , IL – 8 Complex cascades ) Complex cascades PGE2 , PGI2 , leukotricnes , Thromboxans

Complenment C5a , Bradykinins GM - CSF , Myocardial depressant factors

Organ dysfunction developes

Shock developes with Poor tissue perfusion

No Tx

Refractory hypotension , Multiorgan systems failure Clinical manifestations ( 3,4 )

อาการแสดง - Fever , Chill , malaise , Abdominal pain vaginal bleeding , Passage of placenta tissue , foul odor vaginal discharge , cervical หรือ vaginal laceration ,illegal abortion ) - Uterine tenderness หรือ adnexal tenderness

3

- Crepitus of the uterus ( Gas gangrene ) - Septic shock ( BP - , agitation , Toxic and disorientation )

ผลการตรวจทางหองปฏิบัตกิาร Laboratory tests Purpose / Results

1. White blood cell counts initially decreased หลังจากนั้น increase 2. Hematocrit ข้ึนอยูกับ Blood loss และ Plasma volume 3. Platelet count ลดลงในภาวะ DIC *4. Fibrinogen and fibrin, degradation products ลดลงในภาวะ DIC *5. Prothrombin time ( PT ) , Activated เพิ่มขึ้นในภาวะ DIC Partial Thromboplastin time ( PTT ) Thrombin time ( TT ) *6. Arterial blood gases เริ่มดวย Respiratory alkalosis หลังจากนั้น เกิดภาวะ metabolic and respiratory acidosis *7. Hemodynamic measures วัดhomodynamic status Via Swan-Ganz catheter,วัด CVP 8. Electrolyte อาจเพิ่มขึ้นในภาวะ acidosis 9. Glucose เพิ่มขึ้นแตมกีารใชประโยชนไดนอย 10. Blood urea nitrogen ( BUN), Creatinin เพ่ิมขึ้นถามี renal impairment 11. Endocervical gram stain , เพื่อหา Source of infection *Hemoculture/sensitivity และ Organism response for septicemia *12. Ches X-ray ประเมินภาวะ Pneumonia และ ARDS *13. Abdominal film ประเมิน perforated viscous , foreign body *14. Electrocardiography คนหาภาวะ arrhythmia or ischemia 15. Ultrasound คนหาตําแหนงของ abscess , foreign body และ uterine gangrene หมายเหตุ ที่มีเครื่องหมาย * ใหทําเฉพาะรายที่มีอาการรุนแรง (Severe septic shock) หรือมีขอบงชี้

การรกัษา ( Treatment ) (5,6 ) - ประเมินความรุนแรง Septic Abortion ใหถูกตองวาผูปวยเปน Septic Abortion , sepsis or Septic shock or severe septic shock Septic Abortion (Local and systemic infection) - ดูแลผูปวยแบบ Holistic approach - Correct dehydration , raise Hematocrit

4

- Empirical antibiotics First regimen PGS 2mu v q 4 hrs + Gentamicin 240mg v drip in ½ hr OD + Metronidazole 500 mg v drip q 8 hrs Second regimen ใชในกรณี infection รุนเเรง , renal insufficiency หรือเชื้อดื้อยา PGS 2mu v q 4 hrs + Ceftriazone 1 gm v q 12 hrs + Clindamycin 500 mg v q 8 hrs - ให TT 0.5 cc. , TAT 3000 IU ( Skin test ) (Tetanus immunoglobulin)TIG 250 IU IM ไมตองทํา skin test สําหรับ Tetanus prophylaxis - D&C ถามี Infected uterine content หรือ induced abortion by medication ( Cytotec 1-2 vaginal suppository every 8 hours or syntocinon ) - ปรับเปลีย่น ยาปฏิชีวนะ ตาม Sensitivity - Counselling เรื่อง family planning

การรกัษาใน Septic Shock A. Correct hemodynamic and metabolic abnormalities - Restore intravascular volume ใช large catheter - Admit to ICU ถาเปนไปได - ใส Swan - Ganz Catheter monitor or Cut down restore Mean arterial pressure(MAP) = 60 mmHg at rest Pulmonary arterial wedge pressure(PAWP) = 14 – 18 mmHg. Central venous pressure(CVP) = 12-14 cmนํ้า - Restore renal , Hepatic , Pulmonary and cardiac function - ถาไมสามารถ Correct Blood pressure ไดใน ช่ัวโมงใหใช inotropic drug เชน Dopamine

or dobutamine Dosage of dopamine ( Dopamine 1: 1) (1 amp=250mg/10ml) Dilute 2 ampule ( 500 mg ) in 5 % D/W 500 ใหมีความเขมขน 1000 mcg /ml เริ่ม dirp ดวย rate 2 . 5 mcg / kg / min (10mcdrop / min ) สําหรับคนไขหนัก 50 kg. tritrate dosage to achieve adequate tissue perfusion max 20 mcg/ kg / min( 60 mcdrop/min)

5

Dosage of Dobutamine ( Dobutamine 1:1 ) ผสมใน concentration เหมือน dopamine ขนาดที่ใชเหมือนกัน (ใชในกรณีท่ีผูปวย มี severe renal

insufficiency ) - อาจให Digitalize ถาผูปวยมีภาวะ Congestive heart failure รวมดวย - ไมแนะนําให Steroid

B. Treat Underlying infection - Initially , administer antibiotics covering all potential pathogens ( Mixed organisms ) - Determine source - Hysterectomy ถามีขอบงชี้ดังนี ้ 1. ไมตอบสนองตอ การขูดมดลูก และ appropriate empirical antibiotics 2. มี Perforation และ มี sepsis 3. Pelvic and adnexal abscess 4. Gas gangrene ( Clostridial necrotizing myometritis ) 5. Tetanus C. Support the respiratory system - Administor Oxygen - ติดตามดู blood gas เพื่อวินิจฉยั onset of respiratoy failure - Early use of mechanical ventilation with volume Cycled respirator D. แกไข Coagulation abnormalities E. keep records of medication and fluid F. Block effect of mediators of the sepsis cascades - การรักษาอยูในขั้นทดลองยังไมมี RCT researchs รองรับ ( Hyperimmune polyclonal , Monoclonal Ab to endotoxin , Mab to TNF – 2 TNF -2 resceptor and IL – 1 receptor )

การประเมินการรกัษาโดย Empirical antibiotics - คนไขตองมกีารปรับเปลี่ยนยาตามผล culture and sensitivity - มีการ review antibiotic ภายใน 24 ช่ัวโมง - ถามี Meningitis ตองให ยา ที่ผาน blood- brain barrier - ระวังเรื่อง Drug Allergy - ถามภีาวะ Drug resistant organism อาจใชยาท่ี broad spectums - ตองระวังในกลุม immunocompromised host

6

พยากรณโรค

พยากรณโรคโดยท่ัวไปดตีั้งแต 1980 Death rate 1 / 100,000 เปนตนมา เนื่องจากมีการพัฒนาของ Physician skills , improved surgery methods และมีการทํา legal Abortion ในบางประเทศ แตก็มภีาวะแทรกซอนหลายอยางตามมาไดหลัง Septic Abortion เชน Asherman ‘ s syndrome , pelvic adhesion หรือ incompetent cervix , spontaneous abortion , Prematurity และ Low weight infant ข้ึนอยูกับ Underlying diseases ของผูปวย Mortality of septicemia มีประมาณ 40% , septic shock 50 – 80 %

การปองกัน Prevention - หลีกเลี่ยง Unwanted pregnancy โดยใชไดถกูตองในกลุมเสีย่ง - ใหความรูกบัประชาชนในกลุมเสี่ยง References 1. Centers for disease control Abortion Surveillance Annual summary 1978 U.S department of health and human services , 1980 ; 61. 2. Parrillo JE pathogenetic mechanisnm of septic shock N Eng J Med 1993 ; 328 1471 – 1477. 3. Bone RC. Toward on epidemiology and natural history of SIRS ( Systemic inflammatory response syndromic) , JAMA 1992 ; 268 : 3452 – 3455 4. Martin MA , Silverman HJ . Gram negative sepsis and the adult respiratory distress Syndrome Clin Infect Dis 1992 ; 14 . 1213 – 1218. 5. Glauser MP , Heumann D , Baumgartner JD . Pathogensis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock : An update Clin infect Dis 1994 ; 18 supple S205 – 216. 6. Fisher CJ , Dhai naut JA , Opal SM , et al. Recombinant human interleulein 1 receptor antagonist in the treatment of patients with sepsis syndrome JAMA 1994 ; 271 : 1836-1843.

กลุมงานสูต-ินรีเวชกรรม โรงพยาบาลสงขลา

19 มกราคม 2547