SHAE - Pre-Eclampsia - Revisión

La Tensión Arterial elevada, es el denominador común para varias entidades que pueden complicar el embarazo, tales como:

- Hipertensión Inducida por el Embarazo- Pre-eclampsia – Eclampsia (y sus complicaciones)

Los trastornos hipertensivos son comunes en el embarazo, afectan entre un 10 a 20 % de ellos en el mundo

August et al. Pathophysiology of preeclampsia. Hypertension 1995; 142:2407– 26.

Dafnis et al. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci 1992;303:184– 205.

La pre-eclampsia complica ente un 5 a 14 % de los embarazos en el mundo y 5 a 8 % en los Estados Unidos

Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:369–77.Henry CS. et al. Spectrum of hypertensive emergencies in pregnancy, Crii Care Clin, 2004; 20: 697 - 712

Segun el National Center for Health Statistics de los CDC, en 1998 a 1999, la enfermedad hipertensiva fue la segunda causa de hospitalizacion de origen obstetrico y no obstetrico (7.37 y 6.61 % respectivamente) seguido del parto pretermino.

Para el 2001, se presento en 150.000 mujeres correspondientes al 3,7 % de los embarazos

Son la tercera causa de muerte relacionada al embarazo (17.6 %)1,6 muertes /100.000 nacidos vivos Cunningham FG et al. Williams Obstetrics, 22º ed,

McGraw-Hill, 2005

La HTA en el embarazo igualmente se asocia con una mayor posibilidad de muerte comparado con el estado de normotension(3,6 vs. 1,5)

Un estudio demostro que el si una paciente presenta HTA durante el primer embarazo esta podra desarrolloar HTA y ACV mas adelante

Wilson BJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003;326:1– 7.

Henry CS. et al. Spectrum of hypertensive emergenciesin pregnancy, Crii Care Clin, 2004; 20: 697 - 712

Segun el reporte de Confidential Enquiry into Maternal Deaths2003–2005 en el Reino Unido, los trastornos hipertensivos son lasegunda causa directa de muerte en ese pais

Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Saving mothers’lives 2003–2005, London: CEMACH, 2007.

La Pre - eclampsia es un sindrome caracterizado porvasoespasmo, activacion del sistema de coagulacion,alteracion de los sistemas humoral y autacoiderelacionados con el control de la volemia y la presionarterial, lo cual con lleva a estres oxidativo yrespuesta inflamatoria sistemica, y se manifiesta en lamadre y el hijo

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

Hipertension Cronica

Pre-eclampsia / Eclampsia

Pre-eclampsia sobre agregadaa Hipertension Cronica

Hipertension GestationalReport of the National High Blood Pressure Education Program Working Group

on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

Hipertensión Crónica:

* Dx antes del embarazo* Antes de la semana 20 de embarazo* TA > 140 / > 90* La TA no disminuye despues de las12 semanas postparto


Hipertensión Gestacional

-Hipertensión transitoria: HTA no asociadaa pre-eclampsia y cuyas cifras se reducenantes de 12 sem postparto

- Hipertensión Crónica: si la TA persisteelevada después de las 12 sem postparto


Pre – Eclampsia

* TA > 140 / > 90

* Proteinuria:

- 30 mg en muestra ocasional de orina (o un +)- > 300 mg/ dL

Eclampsia: convulsiones o coma

Aumento > 30 TAS o > 15 TAD basales


Pre – eclampsia sobre agregada a HTAc

* Elevacion de la TA en una paciente HTA c previamente controlada* Proteinuria de novo* Proteinuria en aumento* Trombocitopenia* Elevacion de Enzimas Hepaticas



Pre – Eclampsia Severa

- TA > 160 / 110 (2 ocasiones y 6 h de diferencia)

- Proteinuria > 5 g o > +++- Oliguria: < 500 cc / 24 horas- Trombocitopenia <100.000 plaquetas/ l - Síndrome HELLP


Pre – Eclampsia Severa

- Compromiso del SNC: * Cefalea intensa y persistente* Trastornos visuales * Alteración de la conciencia

- Dolor epigástrico- Edema pulmonar - RCIU

La placentacion normal requiere proliferacion de lavasculatura uterina, proceso facilitado por factores decrecimiento endotelial (VEGF) que es regulado por elfms soluble tipo Tirosin Cinasa 1 (sFlt-1)

El splicing alternativo del Flt-1lleva a la produccion desFlt-1, que carece de dominios citoplasmaticos ytransmembrana y puede antagonizar los efectos delVEGF y el Factor de crecimiento placentario (PIGF)

Invasión defectuosa del trofoblasto a las arterias espiraladas

Las interacciones entre el Trofoblasto ExtraVelloso y lasNK determina la implantacion placentaria

Expresion de Antigenos de histocompatibilidad diferentespor el trofoblasto extra-velloso (HLA-C, HLA-E, HLA-G)

Henry CS. et al. Spectrum of hypertensive emergencies in pregnancy, Crii Care Clin, 2004; 20: 697 - 712

Las celulas NK expresan receptores como CD94, KIR eILT, que reconocen las moleculas HLA 1 en la uniondecidual

Deficiencia en la psudo-vasculogenesis: (50,51)

Cambio en la expresión epitelial de Integrina a-6/b1, a-V/b5 y E-quedrina a los receptores endotelialesIntegrina a-1/ b1, a-V/b3, VE-catedrina


Reduccion de la perfusion placentaria

Incremento en los niveles de fibronectina y tromboxanos

Disminucion en la produccion de oxido nitrico

Aumento en la produccion de sustancias vasoconstrictoras (IL1, IL6, TNF-α, y endotelina)

Incremento en la actividad del receptor mRNA de la Angiotensina II, TNF- α, renina plasmatica y aldosterona

Redman CWG et al. Placental Stress and Pre-eclampsia: A Revised View. Placenta; 2009: 1 – 5


Teoría de las 2 fases de la pre - eclampsia

Estadio I

Reduccion de la perfusion placentaria

Liberacion de citoquinas

Respuesta inflamatoria e hiperreactividadvascular

Estadio II

Estrés oxidativo

Lesión tisular

Vasoconstricción

Activación de la cascada de la coagulación

Clarke SD, Piercy CN. Pre-eclampsia and HELLP Syndrome. Obstetrics. Anaesth Int Care Med, 2008, 9:(3) 110 - 14

Teoría de los 2 momentos de la pre-eclampsia

Mola Hidatidiforme

Embarazo Múltiple

Placenta Grande

Perfusión Placentaria Reducida

Diabetes

Hipertensión

Nefropatía

Enfermedades del Colágeno

Estadio I

Estadio II

Necrosis Placentaria

Respuesta Inflamatoria

Producción de Citoquinas

Estrés Oxidativo

Perfusión Orgánica reducida

Cerebro Glándulas Suprarrenales

Riñones Pulmones Hígado

Factores predisponentes

Edad: > 35 años

IMC: > 30

Raza

Historia Familiar: aumenta un 25% si fue la madre de la mujer y 40% si fue la hermana

Pre-eclampsia previa: es el mejor predictor, principalmente si fuetemprana (< 34 sem) o severa. 7 veces mas en el segundoembarazo o en presencia de comorbilidades como diabetes o nefropatia


Paternidad: Hombres que hayan tenido hijos en los que el embarazo se asocio a pre-eclampsia. Cambio de pareja

Donacion de gametos: (Óvulos o esperma)

Primer Embarazo: 2 veces mas

Intervalo de nacimientos: si > 5 años, se dobla el riesgo

Embarazo Multiple, Hydrops Fetalis y Mola Hidatidiforme: portener mayor masa placentaria


HTA c, Nefropatia

Diabetes: doble riesgo

Trombofilias hereditarias o Sindrome Antifosfolipido

Mujeres VIH (+) en HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy): si hacen Sx de reconstitucion inmune

Detección y Diagnostico rápido

Clasificación de la severidad y condicion materna y fetal

Desembarazar prontamente vs Manejo expectante

Medicamentos profilácticos y maduracion pulmonar

Control de la TA

Profilaxis anticonvulsivante (Sulfato de Mg)

Control de TA (Nifedipino, Labetalol, Hidralazina)

Mantener hidratacion (Bajos volumenes de Cristaloides)

Mejorar acidemia (Oxigenacion ajustada y correccion de trastornos electroliticos)

Deteccion de complicaciones y su oportuno manejo (Laboratorio y Medicamentos)

Duley W et al. Plasma volume expansion for treatment of pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev , 1999, 4 : CD 001805

Pre-eclampsia se asocia con oliguria y reduccion del volumen plasmatico

No hay conclusiones de nivel I en cuanto al uso de Liquidos o expansores de plasma

Se recomienda manejar dosis bajas de LEV, para mantener las necesidades basales, siempre y cuando no haya perdidas excesivas

En casos de requerir mayores cantidades de liquidos colocar un cateterde Arteria pulmonar

Ampolla al 20 % / 10 cc

Genera vasodilatacion cerebral , inhibiendo la entrada de calcio al musculo liso vascular, inhibiendo asi la activacion del complejo actina-miosina

Estudio MAGPIE demostro seguridad y eficacia:

- Reduccion del riesgo de convulsiones independiente de la severidad de la pre-eclampsia, edad gestacional o paridad previa (0,8 vs 1,9 % - RR 0.42; CI 95% , 0.29 – 0.60

- El sulfato de Mg es efectivo solo en la prevencion de convulsiones, mas no en el desarrollo de otras complicaciones como: Severidad de la HTA, cefalea, sintomas visuales o dolor epigastrico

Do women with preeclampsia and their babies, benefit from magnesium sulfate? The Magpie trial: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2002;359:1877 – 90.

Ampolla al 20 % / 10 cc

Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned fromrecent trials. Am j Obstet Gynecol 2004, 1520 - 1526

No hay acuerdo en los estudios mas grandes

- Momento a colocarlo- Dosis de inicio o mantenimiento- Ruta de aplicación

Dosis:

Inicial: 4 a 6 g IV Bolo

Mantenimiento: 1 a 2 g / h IV

Efectos adversos

- Sensacion de calor- Flush facial- Nauseas o vomito- Sensacion de debilidad muscular- Mareo- Irritacion en el area de venopuncion- Depresion respiratoria 2,4 %- Hemorragia post-parto 1 %

Manejo de sobredosis

Generalmente Mg serico > 10 meq/L

Depresion respiratoriaAusencia de RMT

Gluconato de Calcio 10 %/ 10 cc y vigilar recurrencia, sies necesario intubar y conectar a VM

LABETALOL

α y β-bloqueador no selectivo

Se ha utilizado con seguridad en Obstetricia

Genera menos taquicardia que la Hidralazina

Dosis: 20 mg Bolo IV, y nuevos bolos cada 10 minutos si no hay Rta de 40 y 80 mg sin pasar de 220 mg dosis total por episodio tratado

Ampolla de 100 mg / 20 cc

Dosis:

Bolos de 1 a 2 mg IV cada 5 minutos (5 mg cada 20 min) hasta obtener una buenaRta sin pasar de 20

Se considera buena Rta una disminucion de la TAD a 90 o 100 en la mujer adultapero no mas bajo (cifras menores en las adolescentes)

Es efectiva en la prevencion de Hemorragia intracerebral

Hidralazina

Vasodilatador arterial selectivo

Actua por bloqueo de canales de Ca del musculoliso vascular o produccionde NO

Se sugiere su uso en casos de TAS > 160 o TAD > 105 de forma persistente

Working Group of the NHBPEP, 2000)

Nifedipina

Calcio-Antagonista no DHP

Efecto taquicardizante

Dosis de ataque: 10 mg VO cada 30 minutos

Dosis de mantenimiento 30 mg cada 12 – 8 – 6 h VO

Nitroprusiato de Sodio

Solo se recomienda en casos severos que no respondan a la medicacion anterior

Existe riesgo de intoxicacion por Tiocianatos si se utiliza > 24 h, pero la toxicidad fetal puedeaparecer incluso antes de 4 h

Dosis: 0.25 mcg/kg/min IV con aumentoprogresivos hasta maximo 5 mcg/kg/min

Ampolla 50 mg / 2 cc

Ca antagonistas vs hidralazina: Ca antag : mejor control de la TA

Labetalol vs Diazoxido se asocio a mas hipotension (1 estudio 90 mujeres; RR 0.06, 95% CI 0.00 to 0.99) y cesareas (RR 0.43, 95% CI 0.18 to 1.02)

Nimodipino no es un medicamento util ni seguro para control de TA ni prevencion de eclampsia o SDRA

No hay suficiente informacion como para dar otras conclusiones

Sciscione, AC et al. Acute Pulmonary Edema in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003

Factores de riesgo para Edema pulmonar

Sciscione, AC et al. Acute Pulmonary Edema in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003

Resultados

0,08 % del total

47 % Anteparto14 % Intraparto39 % Postparto

Sobrecarga Hidrica (Balance positivo)Multiples medicaciones IV (Tocolisis)PRE-ECLAMPSIA

Fink. Textbook of Critical Care. 5ª ed, 2005

Parar flujo de LEV

Concentrar medicaciones “necesarias”

Diureticos a altas dosis:

Furosemida 1 mg / Kg IV (40 – 80 mg cada 4 – 6 h)Infusiones continuas en UCI

Opiaceos: Morfina 2 mg IV *

Fink. Textbook of Critical Care. 5ª ed, 2005

Reduccion de la TA: (vasodilatacion)

NTG (Amp 50 mg/10 cc)

1 amp en 250 cc (200 mcg/cc)

Dosis: 0,2 – 0,5 mcg / Kg / min con aumentos hasta 20 mcg/min

1 cc / h = 3 mcg/min

Encefalopatia HTva

Trastorno difuso con disminucion delestado de conciencia, sin focalizacion

Diagnostico diferencial de Encefalopatia HTva

ACVHSAHematoma Subdural/EpiduralMasa intracerebralStatus epileptico no convulsivoVasculitis cerebralEncefalitis / MeningitisToxicosSx de abstinencia

Complicaciones o manifestaciones atipicas

Ceguera subita

PRES (Sindromes de Hiperperfusion cerebral)

Reduccion de TA

Deteccion temprana de complicaciones

META: TAS < 160 y TAM < 130

1. Diazepam: Amp x 10 mg / 2 cc

Bolos de 5 a 10 mg IV / IR (maximo 2 bolos *)

Mantenimiento (poco recomendado) 0,2 mg/Kg Infusion a 5 mg/min

2. Fenitoina Amp x 250 mg / 5 cc

Bolo en 15 min de 15 mg / KgMantenimiento: 2 a 5 mg/Kg para 24 h

INTUBACION, EEG y UCI

3. Fenobarbital Amp x

Bolo de 10 mg/Kg (hasta 2 bolos) Infusion recomendada: 0,2 – 0,4 mg /Kg/minMantenimiento: 0,25 – 2 mg/Kg/h

Sibai BM et al. Pregnancy outcome in 303 cases with severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1984

Causas

AbruptioEmbolismo Amniotico

PRE-ECLAMPSIA 7 %

Levi M et al. NEJM 1999

Bastacky S. NEJM, 2001

Manejo

* Reconocer el trastorno

* Determinar el desencadenante y controlarlo

* Medir Niveles sericos de PLT y factores decoagulacion y reponerlos


PLT:

Transfundir si < 20.000 o sangrado activo

1 U PLT: aumenta 10.0001 U PLT aferesis aumenta 50.000 – 70.000


Plasma fresco congelado

Rico en factores de coagulacion yFibrinogeno

50 – 70 cc x bolsa5 cc x Kg


Crio precipitado

Rico en fribrinogeno

Aplicar si fibrinogeno < 100

Bolsas x 15 ccLevi M et al. NEJM 1999

Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Practice & Research Clin Obstet Gynaecol 2001



1. Mantener volemia y control de Liquidos

2. Controlar causas reversibles

3. Diureticos del Asa

4. Correccion de hipoKalemia

5. Correccion de hiponatremia

6. Control de Acidosis

7. Hidralazina IV

8. Terapia de reemplazo renalMantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure.

Best Practice & Research Clin Obstet Gynaecol 2001

Documents

SHAE - Pre-Eclampsia - Revisión