Sindroame hemoragice

Sindroamele hemoragice Sindroamele hemoragice la copilla copil

Hemostaza = procesul prin care Hemostaza = procesul prin care sângele este menţinut în stare sângele este menţinut în stare fluidă în arborele circulatorfluidă în arborele circulator

Presupune menţinerea unui Presupune menţinerea unui echilibru întreechilibru între

Factorii plasmatici

ai coagulării

Factorii Anticoagulanţi,

Inhibitorii fibrinolizei

Evenimentele hemostazeiEvenimentele hemostazei

Lezarea endoteliului vascularLezarea endoteliului vascular

Aderarea TR + Agregarea TRAderarea TR + Agregarea TR

Formarea trombului primarFormarea trombului primar

Activarea coagulăriiActivarea coagulării

Trombina Trombina

Reţea de fibrinăReţea de fibrină

Tromb finalTromb final

FibrinolizaFibrinoliza

Eliberarea Factorului

tisular

Hemostaza

primară

Hemostaza

secundară

Hemostaza primarăHemostaza primară

Vasculitele Vasculitele

= grup heterogen de afecţiuni, acute/cronice= grup heterogen de afecţiuni, acute/cronice– proces inflamator al pereţilor vasculari (biopsie proces inflamator al pereţilor vasculari (biopsie

cutanată)cutanată) hemoragie, anevrisme, perforaţiehemoragie, anevrisme, perforaţie ischemie/infarct, trombozaischemie/infarct, tromboza

– alterarea consecutivă a fluxului sanguinalterarea consecutivă a fluxului sanguin– tablou clinic proteiform diagnostic dificil:tablou clinic proteiform diagnostic dificil:

calibrul vaselor afectate (mici/medii/mari)calibrul vaselor afectate (mici/medii/mari) localizarea cutanatălocalizarea cutanată multiorganică: - osteomuscularămultiorganică: - osteomusculară - renală- renală - pulmonară- pulmonară - cardiacă- cardiacă - digestivă- digestivă - neurologice, etc…- neurologice, etc…

Clasificarea vasculitelorClasificarea vasculitelor

Tabloul clinic polimorfTabloul clinic polimorf Absenţa specificităţii etiologice a leziunilor histologiceAbsenţa specificităţii etiologice a leziunilor histologice Mecanismele etiopatogenice incomplet elucidateMecanismele etiopatogenice incomplet elucidate

Multiple criterii de clasificare (controversate !)Multiple criterii de clasificare (controversate !)

Anatomică (calibrul vaselor afectate)Anatomică (calibrul vaselor afectate) Etiologică (primare/idiopatice, secundare)Etiologică (primare/idiopatice, secundare) Histologică (infiltratul inflamator)Histologică (infiltratul inflamator) Consensul de la Chapel – Hill, 1994Consensul de la Chapel – Hill, 1994

Clasificarea anatomică a vasculitelor Clasificarea anatomică a vasculitelor ( A. Segovia, 1980)( A. Segovia, 1980)

Calibrul vaselor afectate predominant:Calibrul vaselor afectate predominant:

– Vase mari (aorta +ramurile principale)Vase mari (aorta +ramurile principale) Arterita giganto-celulară (temporală – b.Cogan)Arterita giganto-celulară (temporală – b.Cogan) Arterita Takayashu (aorta + ramuri principale)Arterita Takayashu (aorta + ramuri principale)

– Vase medii (artere viscerale cu perete muscular)Vase medii (artere viscerale cu perete muscular) Poliarterita nodoasă (ANCA-p)Poliarterita nodoasă (ANCA-p) Boala Kawasaki (ANCA-p)Boala Kawasaki (ANCA-p)

– Vase mici (arteriole, venule, capilare)Vase mici (arteriole, venule, capilare)

Clasificarea anatomică a vasculitelorClasificarea anatomică a vasculitelor

Vasculitele vaselor miciVasculitele vaselor mici

1.1. Purpura reumatoidă Henoch-SchonleinPurpura reumatoidă Henoch-Schonlein

2.2. Vasculita leucocitoclazică (de hipersensibilizare)Vasculita leucocitoclazică (de hipersensibilizare)

3.3. Vasculita leucocitoclazică hipocomplementemicăVasculita leucocitoclazică hipocomplementemică

4.4. Vasculitele din crioglobulinemii, neoplazii, etc…Vasculitele din crioglobulinemii, neoplazii, etc…

5.5. Poliangeita microscopică (ANCA)Poliangeita microscopică (ANCA)

6.6. Granulomatoza Wegener (ANCA-c)Granulomatoza Wegener (ANCA-c)

7.7. Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p)Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p)

Clasificare etiologică a vasculitelorClasificare etiologică a vasculitelor

I.I. Vasculite idiopatice Vasculite idiopatice (primare)(primare)

II.II. Vasculite secundareVasculite secundare Bolile ţesutului Bolile ţesutului

conjunctivconjunctiv NeoplaziiNeoplazii Vasculitele infecţioaseVasculitele infecţioase Hipersensibilizarea Hipersensibilizarea

medicamentoasămedicamentoasă Bolile inflamatorii Bolile inflamatorii

intestinale croniceintestinale cronice Crioglobulinemia mixtă Crioglobulinemia mixtă

esenţialăesenţială Urticaria Urticaria

hipocomplementenicăhipocomplementenică Vasculitele posttransplantVasculitele posttransplant

I.I. Vasculitele infecţioaseVasculitele infecţioase

1.1. PURPURE INFECŢIOASE (bacteriene, virale, rickettsioze)PURPURE INFECŢIOASE (bacteriene, virale, rickettsioze) Patogenie complexăPatogenie complexă

– acţiunea directă a agentului infecţios asupra peretelui vascularacţiunea directă a agentului infecţios asupra peretelui vascular

– mecanism imunmecanism imun

– trombocitopenie, CID, etctrombocitopenie, CID, etc bolile eruptive (rujeolă, scarlatină, MNI)bolile eruptive (rujeolă, scarlatină, MNI) septicemiile cu septicemiile cu GramGram negativi/pozitivi negativi/pozitivi meningita meningococică, endocardita bacterianămeningita meningococică, endocardita bacteriană rickettsioze, etcrickettsioze, etc

2.2. PURPURE FULMINANSPURPURE FULMINANS = forme severe de purpură = forme severe de purpură infecţioasă infecţioasă

a)a) Sindromul Waterhouse-FriederichsenSindromul Waterhouse-Friederichsen

b)b) Sindromul HenochSindromul Henoch

Purpura fulminans Waterhouse - Purpura fulminans Waterhouse - FriederichsenFriederichsen

formă severă de purpură vasculară infecţioasăformă severă de purpură vasculară infecţioasă ≈ ≈ 80 % meningococ (diplococ 80 % meningococ (diplococ GramGram negativ) negativ) ≈ ≈ 20 % alţi germeni 20 % alţi germeni GramGram negativi (Haemophilus influenzae) negativi (Haemophilus influenzae)

80 % meningococemie fulminantă (septicemie 80 % meningococemie fulminantă (septicemie meningococică)meningococică)

• purpură rapid extensivăpurpură rapid extensivă• microangiopatie trombozantă cu CIDmicroangiopatie trombozantă cu CID• hemoragii în suprarenale ( si in orice alt organ)hemoragii în suprarenale ( si in orice alt organ)• şoc toxicoseptic endotoxinic ( “rece” )şoc toxicoseptic endotoxinic ( “rece” )

MeningococulMeningococul• meningita meningococicămeningita meningococică• meningococemie ( septicemie )meningococemie ( septicemie )• meningococemia fulminans Waterhouse Friederichsenmeningococemia fulminans Waterhouse Friederichsen


Factori favorizanţiFactori favorizanţi• deficitul constituţional - C5 – C9deficitul constituţional - C5 – C9

- Properdină- Properdină - Proteine “C” şi “S”- Proteine “C” şi “S”

• antigenul HLA – B 27antigenul HLA – B 27• splenectomiasplenectomia

Tabloul clinic = urgenţă pediatrică majoră !!!Tabloul clinic = urgenţă pediatrică majoră !!!• Evoluţie supraacutăEvoluţie supraacută• Debut: infecţie premonitorie (CAS) ≈ 50% cazuri Debut: infecţie premonitorie (CAS) ≈ 50% cazuri

brutal brutal - hipertermie, convulsii- hipertermie, convulsii

- alterarea stării generale- alterarea stării generale - tulburări digestive - tulburări digestive

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen

- Tablou clinic -- Tablou clinic -

Sindrom infecţiosSindrom infecţios• febră > 39 – 40ºC, cefalee, iritabilitatefebră > 39 – 40ºC, cefalee, iritabilitate• alterarea stării de conştienţă alterarea stării de conştienţă • paloare, tulburări digestive, etc…paloare, tulburări digestive, etc…

Sindrom purpuricSindrom purpuric • peteşială, rapid extensivă “pată ulei”peteşială, rapid extensivă “pată ulei”• paralelă / consecutivă hipertermieiparalelă / consecutivă hipertermiei• diseminată (fără topografie selectivă)diseminată (fără topografie selectivă)• uneori echimotică, hematoame subcutanateuneori echimotică, hematoame subcutanate• hemoragii mucoasehemoragii mucoase ( epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurie, etc…) ( epistaxis, gingivoragii, HDS, hematurie, etc…)

Şoc septic endotoxinic “rece” – debut precoce ( < 24 ore )Şoc septic endotoxinic “rece” – debut precoce ( < 24 ore )• lividităţi cadaverice intravitamlividităţi cadaverice intravitam• hipotensiune, tahicardie, oligurie, polipnee, etc hipotensiune, tahicardie, oligurie, polipnee, etc


Evoluţie supraacută:Evoluţie supraacută:• Deces Deces în în ≈ 90% cazuri (TNF≈ 90% cazuri (TNFαα))• Semne de iritaţie meningeală = DISCRETE / ABSENTE (80%)Semne de iritaţie meningeală = DISCRETE / ABSENTE (80%)• Reactanţii de fază acută = negativi /slabi pozitiviReactanţii de fază acută = negativi /slabi pozitivi• LCR LCR - clar, normotensiv, proteinorahie = N- clar, normotensiv, proteinorahie = N

- citologie = normală/uşor crescută (< 20 elemente/mm³)- citologie = normală/uşor crescută (< 20 elemente/mm³)

- meningococ prezent- meningococ prezent• Meningococ Meningococ + hemoculturi, necroze cutanate, SR, etc...+ hemoculturi, necroze cutanate, SR, etc...• CIDCID - trombocitopenie (< 50 000 mm³) - trombocitopenie (< 50 000 mm³)

- F I, II, V, VIII, XIII- F I, II, V, VIII, XIII == scăzuţi scăzuţi

- Complexe solubile de fibrină- Complexe solubile de fibrină• Hipoxie, Acidoză metabolică, HipocalcemieHipoxie, Acidoză metabolică, Hipocalcemie• Retenţie azotată, Hiperpotasemie, etc…Retenţie azotată, Hiperpotasemie, etc…

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen - Criterii de gravitate -- Criterii de gravitate -

1.1. Vârstă < 1 anVârstă < 1 an

2.2. Purpură rapidă extensivă ( < 12 ore ) +/- echimoze/necrozePurpură rapidă extensivă ( < 12 ore ) +/- echimoze/necroze

3.3. Hipertermie > 40-41ºCHipertermie > 40-41ºC

4.4. Comă de gradul ≥ 2Comă de gradul ≥ 2

5.5. Absenţa sindromului meningeanAbsenţa sindromului meningean

6.6. Severitatea şi durata stării de şocSeveritatea şi durata stării de şoc

7.7. Prezenţa CIDPrezenţa CID

8.8. LCR = citologie N / < 20 elem. /mm³LCR = citologie N / < 20 elem. /mm³

9.9. Leucocite < 10.000/mm³Leucocite < 10.000/mm³

10.10. Trombocitopenie Trombocitopenie

11.11. VSH < 10 mm/oră, kaliemie > 5 mEq/l, acidozăVSH < 10 mm/oră, kaliemie > 5 mEq/l, acidoză

Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen Purpura fulminans Waterhouse Friederichsen - Principii terapeutice -- Principii terapeutice -

Ameliorarea oxigenării tisulareAmeliorarea oxigenării tisulare (4-6 l/min) (4-6 l/min) Stabilizare hemodinamicăStabilizare hemodinamică

umplere vasculară +/- substanţe inotop pozitiveumplere vasculară +/- substanţe inotop pozitive corectarea factorilor inotropi negativicorectarea factorilor inotropi negativi

- acidoză, hipoglicemie, hipocalcemie, hipoxie- acidoză, hipoglicemie, hipocalcemie, hipoxie- endotoxinele bacteriene circulante- endotoxinele bacteriene circulante

plasmafereză / exsanguinotransfuzie precoceplasmafereză / exsanguinotransfuzie precoce imunglobuline antimeningococice imunglobuline antimeningococice 400-600 mg/kgc, iv, bolus, precoce400-600 mg/kgc, iv, bolus, precoce Antibioterapie – doze progresive ( r. Herxheimer ! ) Antibioterapie – doze progresive ( r. Herxheimer ! ) - hemocultură prealabilă + corticoterapie- hemocultură prealabilă + corticoterapie CorticoterapieCorticoterapie - în bolus din primele 30 min - în bolus din primele 30 min Tratament adjuvantTratament adjuvant

Purpura fulminans HenochPurpura fulminans Henoch

Convalescenţa unor boli infecţioaseConvalescenţa unor boli infecţioase• scarlatina (Streptococ scarlatina (Streptococ ββ hemolitic, grup A) hemolitic, grup A)• varicelavaricela

Şoc toxicosepticŞoc toxicoseptic + microangiopatie trombozantă cu CID + microangiopatie trombozantă cu CID

+ vasculită necrozantă hemoragică+ vasculită necrozantă hemoragică + hemoragii cutanate, difuze, simetrice+ hemoragii cutanate, difuze, simetrice + + fără hemoragii mucoasefără hemoragii mucoase + + fără hemoragii suprarenalienefără hemoragii suprarenaliene

CID dar cu trombocite normale / moderat scăzuteCID dar cu trombocite normale / moderat scăzute

II. C. Vasculitele neinfecţioase ale II. C. Vasculitele neinfecţioase ale vaselor micivaselor mici

1.1. Mecanism imun de tip III (CIC) (cel mai frecvent Mecanism imun de tip III (CIC) (cel mai frecvent la copii)la copii)

a)a) Purpura reumatoidă Henoch-SchPurpura reumatoidă Henoch-Schöönnleinlein

b)b) Edemul hemoragicEdemul hemoragic acut acut al copilului al copilului

c)c) Vasculita urticariană hipocomplementemicăVasculita urticariană hipocomplementemică

d)d) Vasculita alergică de hipersensibilizareVasculita alergică de hipersensibilizare

e)e) Vasculita din crioglobulinemii, LES, b. Behcet, etc…Vasculita din crioglobulinemii, LES, b. Behcet, etc…

2.2. Mecanism pauciimun ANCA +Mecanism pauciimun ANCA +a)a) Granulomatoza Wegener (ANCA-c)Granulomatoza Wegener (ANCA-c)

b)b) Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p)Sindromul Churg-Strauss (ANCA-p)

c)c) Poliangeita microscopicăPoliangeita microscopică

II.C.1.a.II.C.1.a. Purpura Henoch-Sch Purpura Henoch-Schöönnlein lein (reumatoidă, alergică)(reumatoidă, alergică) Cea mai frecventă vasculită sistemică pediatricăCea mai frecventă vasculită sistemică pediatrică Vasculită necrozantă leucocitoclazică a vaselor miciVasculită necrozantă leucocitoclazică a vaselor mici

• CIC cu Ig A şi C3 / C4 = particular !CIC cu Ig A şi C3 / C4 = particular !• hipersensibilizare întârziată hipersensibilizare întârziată antigene variateantigene variate

- infecţioase:- infecţioase: streptococ gr A; b. Koch; infecţii cronice focar; VHB; streptococ gr A; b. Koch; infecţii cronice focar; VHB; VCM; VEB; HIV; VHS; VVZ; Mycoplasma; Parvovirus B19; etc…VCM; VEB; HIV; VHS; VVZ; Mycoplasma; Parvovirus B19; etc…

- medicamente:- medicamente: beta-lactamine; AINS; anticonvulsivante beta-lactamine; AINS; anticonvulsivante

- alimentare:- alimentare: lapte; ouă; nuci; alune; peşte; etc… lapte; ouă; nuci; alune; peşte; etc…

- proteine heterologe:- proteine heterologe: vaccinarea antigripală; antirujeolică; vaccinarea antigripală; antirujeolică; antiholerică; anti febră tifoidăantiholerică; anti febră tifoidă

Alergene variate producţia de Ig A Alergene variate producţia de Ig A CIC cu Ig ACIC cu Ig A HLA – B 35 susceptibilitate HLA – B 35 susceptibilitate faţă defaţă de nefrita cu Ig Anefrita cu Ig A Alterarea sintezei citokinelor proinflamatorii (TNF-Alterarea sintezei citokinelor proinflamatorii (TNF-αα, IL-1, Il-6), IL-1, Il-6)

Purpura Henoch- SchPurpura Henoch- Schöönnlein lein - tablou clinic -- tablou clinic - Vârf al incidenţeiVârf al incidenţei: 2-5 ani, primăvara şi toamna: 2-5 ani, primăvara şi toamna Afectează predominant sexul masculin (1,5-2/1)Afectează predominant sexul masculin (1,5-2/1) Evoluţie de obicei Evoluţie de obicei benignă, autolimitată (recăderi rare)benignă, autolimitată (recăderi rare) DEBUTDEBUT - episod premonitor de IACRS ( ≈ 50-75% cazuri) - episod premonitor de IACRS ( ≈ 50-75% cazuri)

- în general acut - în general acut ●● febră moderată (≈ 38ºC) febră moderată (≈ 38ºC)

●● purpură vascularăpurpură vasculară

●● +/- afectare articulară+/- afectare articulară

●● +/- tulburări digestive+/- tulburări digestive STARESTARE – – triadă / tetradă evocatoaretriadă / tetradă evocatoare ●● purpurăpurpură

● ● manifestări articularemanifestări articulare

● ● manifestări digestivemanifestări digestive

● ● afectare renalăafectare renală

Purpura Henoch- SchPurpura Henoch- Schöönnlein lein - tablou clinic -- tablou clinic -

1.1. PURPURA = constantă; în 50 % precede celelalte PURPURA = constantă; în 50 % precede celelalte manifestărimanifestări clinice clinice

- elemente ● maculopapulo- elemente ● maculopapuloeeritematoase (diam < 3 mm)ritematoase (diam < 3 mm) ●● simetrice bilateral (NU dispar simetrice bilateral (NU dispar la vitropresiune)la vitropresiune) ● ● selectiv:selectiv: feţele de extensie ale MI +/- MS, feţele de extensie ale MI +/- MS, fese, lombe, periarticularfese, lombe, periarticular ● ● reduse:reduse: trunchitrunchi ● ● respectă: faţa, palmelerespectă: faţa, palmele ● ● accentuate:accentuate: ortostatism ortostatism ● ● valuri succesive:valuri succesive: coexistenţa elementelor coexistenţa elementelor de vârstă diferită ( 2-3s/3-4 l)de vârstă diferită ( 2-3s/3-4 l) ● ● atipice:atipice: urticariene, în cocardă urticariene, în cocardă - edeme < 1-2 ani (scalp); faciale, periarticulare- edeme < 1-2 ani (scalp); faciale, periarticulare

Purpura reumatoidPurpura reumatoidă ă Henoch- SchHenoch- Schöönnlein lein - tablou clinic -- tablou clinic -


2.2. MANIFESTĂRILE ARTICULARE (Sd SchMANIFESTĂRILE ARTICULARE (Sd Schöönlein)nlein) artralgii tranzitorii (≈ 75% cazuri)artralgii tranzitorii (≈ 75% cazuri) artrităartrită ●● ≈ 50% ≈ 50% simetrică, fugace, autolimitatăsimetrică, fugace, autolimitată

●● articulaţii mari, restitutio ad integrumarticulaţii mari, restitutio ad integrum

●● revărsat seros, nehemoragic tranzitorrevărsat seros, nehemoragic tranzitor


3.3. MANIFESTĂRI DIGESTIVE (50-75% cazuri; Sd MANIFESTĂRI DIGESTIVE (50-75% cazuri; Sd Henoch)Henoch)

dureri - abdominale colicative +/- vărsăturidureri - abdominale colicative +/- vărsături - pot preceda purpura – abdomen acut- pot preceda purpura – abdomen acut chirurgical ?chirurgical ? hemoragii digestive:hemoragii digestive: oculte/manifeste oculte/manifeste greaţă, vărsături, diareegreaţă, vărsături, diaree invaginaţie ileoileală:invaginaţie ileoileală: perforaţie intestinală perforaţie intestinală Formele severe: corelate cu scăderea F XIII, F VIIIFormele severe: corelate cu scăderea F XIII, F VIII impun substituţie + corticoterapieimpun substituţie + corticoterapie substrat: edem, hemoragii, limfadenita mezenterică, substrat: edem, hemoragii, limfadenita mezenterică,

obstrucţie, perforaţieobstrucţie, perforaţie


4.4. MANIFESTĂRILE RENALE MANIFESTĂRILE RENALE (80% bioptice; 20-25% (80% bioptice; 20-25% manifeste)manifeste)

apar după ≈ 3 săptămâni – 3 luni (2 ani) de la debutapar după ≈ 3 săptămâni – 3 luni (2 ani) de la debut determină prognosticul PHSdetermină prognosticul PHS impun evaluarea sistematicăimpun evaluarea sistematică Hematurie microscopică: glomeruli optic normaliHematurie microscopică: glomeruli optic normali Hematurie macroscopică + proteinurie moderată ≈ GNA Hematurie macroscopică + proteinurie moderată ≈ GNA

( glomerulită focală/segmentară: vindecare < 1 an )( glomerulită focală/segmentară: vindecare < 1 an ) Hematurie macroscopică + proteinurie > 1 g/24 ore ( sd. Hematurie macroscopică + proteinurie > 1 g/24 ore ( sd.

nefrotic ≈ nefrită – nefroză)nefrotic ≈ nefrită – nefroză) Glomerulonefrită rapid progresivă < 1-3 %Glomerulonefrită rapid progresivă < 1-3 % Relaţia: PHS – nefropatia cu Ig A = incertă !Relaţia: PHS – nefropatia cu Ig A = incertă !

Purpura Henoch- SchPurpura Henoch- Schöönnlein lein - tablou clinic -- tablou clinic - Alte manifestări:Alte manifestări:

• Cardiace ( pericardită, modificări ECG )Cardiace ( pericardită, modificări ECG )• SNC - cefalee, convulsii, sd. confuzionalSNC - cefalee, convulsii, sd. confuzional - mono/hemipareză, paraliziile nervi cranieni- mono/hemipareză, paraliziile nervi cranieni• SNP – polineuropatie senzitivo-motorieSNP – polineuropatie senzitivo-motorie• HSM, adenopatie, orhită, dismenoree, pulmonareHSM, adenopatie, orhită, dismenoree, pulmonare

Forme cliniceForme clinice• Purpura Henoch = manifestările abdominale preced Purpura Henoch = manifestările abdominale preced

purpurapurpura• Purpura Schonlein = purpură + manifestări articularePurpura Schonlein = purpură + manifestări articulare• Purpura Chevallier = purpură + manifestări digestivePurpura Chevallier = purpură + manifestări digestive

(HDS)(HDS)• Purpura SheldPurpura Sheldoon = purpură necrotică + cicatrici localen = purpură necrotică + cicatrici locale

Purpura Henoch- SchPurpura Henoch- Schöönnlein lein - tablou paraclinic -- tablou paraclinic -

Afectarea etapei vasculare a hemostazei primareAfectarea etapei vasculare a hemostazei primare Explorarea hemostazei globale = relaţii normale:Explorarea hemostazei globale = relaţii normale:

• TS, TC, trombocite (cantitativ, calitativ)TS, TC, trombocite (cantitativ, calitativ)• testele de coagularetestele de coagulare

Factori de prognostic rezervat în formele severeFactori de prognostic rezervat în formele severe• scăderea F XIII < 60% scăderea F XIII < 60% • scăderea F VIII < 40% scăderea F VIII < 40%

Vasculopatie = testul Rumpel – Leed pozitivVasculopatie = testul Rumpel – Leed pozitiv Reactanţii de fază acută = Reactanţii de fază acută = normalinormali // crescuţicrescuţi Investigaţii etiologiceInvestigaţii etiologice ( ASLO, exudat, IDR, ORL, radiografie ( ASLO, exudat, IDR, ORL, radiografie

SAF)SAF) Bilanţul leziunilor visceraleBilanţul leziunilor viscerale (digestive, renale, SNC) (digestive, renale, SNC) Sângerări oculte, echografie abdominală/cradiacă, etc…Sângerări oculte, echografie abdominală/cradiacă, etc…

degradare localăă

Purpura reumatoidă Henoch- Purpura reumatoidă Henoch- SchSchöönnlein lein Ig A = crescute în 50% cazuri + CIC cu Ig AIg A = crescute în 50% cazuri + CIC cu Ig A Complement = normal / scăzutComplement = normal / scăzut FR, AAN, ANCA = FR, AAN, ANCA = negativinegativi Biopsie cutanată / renalăBiopsie cutanată / renală

EVOLUŢIE EVOLUŢIE – benignă, autolimitată (în medie ≈ 3 săptămâni)– benignă, autolimitată (în medie ≈ 3 săptămâni)

- - 50% cazuri reşute50% cazuri reşute - vindecare în 95% cazuri- vindecare în 95% cazuri - deces în 5% prin complicaţii digestive / renale- deces în 5% prin complicaţii digestive / renale TRATAMENTTRATAMENT - sobrietate terapeutică, monitorizare - sobrietate terapeutică, monitorizare

- suportiv (corticoterapie, AINS, etc…)- suportiv (corticoterapie, AINS, etc…) - corticoterapie, imunosupresoare, plasmafereză - corticoterapie, imunosupresoare, plasmafereză

cutanate izolate

cu hemoragii digestive

Purpura reumatoidPurpura reumatoidă ă Henoch- SchHenoch- Schöönnlein lein - principii terapeutice -- principii terapeutice -

Corticoterapie Corticoterapie - forme prelungite- forme prelungite

- dureri abdominale colicative- dureri abdominale colicative - artrite- artrite

- afectare neurologică- afectare neurologică - - hemoragii pulmonare / gastrointestinalehemoragii pulmonare / gastrointestinale

- edem subcutanat / scrotal- edem subcutanat / scrotal Contraindicată în manifestările renale - CFAContraindicată în manifestările renale - CFA - Imuran- Imuran - Plasmafereză- Plasmafereză Pulsterapie cu metilprednisolon în formele severePulsterapie cu metilprednisolon în formele severe Orală cu Prednison = 1-2 mg / Kg c / zi x 2Orală cu Prednison = 1-2 mg / Kg c / zi x 2

Fragmente celulareFragmente celulare

(N) = 150.000 – 400.000/(N) = 150.000 – 400.000/µµLL

Diam. Diam. ~~ 1,5 1,5 µµmm

Vol. Vol. ~~ 6 – 10 fL 6 – 10 fL

Durata de viaţă Durata de viaţă ~~ 7 – 10 zile 7 – 10 zile

Distribuţia: 1/3 în splină; 2/3 în Distribuţia: 1/3 în splină; 2/3 în sângesânge

TROMBOCITELETROMBOCITELE

TROMBOCITELETROMBOCITELE

3 zone 3 zone zona periferica: zona periferica:

– adeziune adeziune – emiterea de emiterea de

pseudopode; pseudopode; hialoplasma: hialoplasma:

– zona contractila a zona contractila a trombocitului; trombocitului;

zona organitelor zona organitelor (granulomer) (granulomer) – are o functie are o functie

predominant secretorpredominant secretoriie e si contine granule si si contine granule si corpi densi secretoricorpi densi secretoriII

Conţinutul trombocitelor:Conţinutul trombocitelor:

Granule plachetare:Granule plachetare:

- αα - proteine (- proteine (P-selectina, ligandul P-selectina, ligandul CD40, factorul tisular, GP Ib, IIb/IIIa), CD40, factorul tisular, GP Ib, IIb/IIIa), PECAM-1,PECAM-1, vWF, factorul 4 plachetar, vWF, factorul 4 plachetar, ββ tromboglobulinatromboglobulina, , fibronectina, FV, fibronectina, FV, fibrinogen, Igfibrinogen, Ig((

- DenseDense –serotonina, ADP, ATP, –serotonina, ADP, ATP, polifosfaţi, ioni de Capolifosfaţi, ioni de Ca

- Lizozomi Lizozomi – elastaze, – elastaze, catepsine, acidhidrolaza, enzimecatepsine, acidhidrolaza, enzime

Conţinutul trombocitelor:Conţinutul trombocitelor:

Receptorii /Antigenele plachetareReceptorii /Antigenele plachetare Antigene Antigene

– SpecificeSpecifice Glicoproteine - integrine (Agregare/Adeziune)Glicoproteine - integrine (Agregare/Adeziune)

– GPIIb/IIIa, GPIb/IX/VGPIIb/IIIa, GPIb/IX/V– Ţinta unor anticorpi (allo sau auto)Ţinta unor anticorpi (allo sau auto)

– NespecificeNespecifice GlicoproteineGlicoproteine

– HLA clasa IHLA clasa I GlicolipideGlicolipide

– Ag de grup ABOAg de grup ABO– Apar posttransfuzionalApar posttransfuzional

Funcţiile trombocitelor în faza Funcţiile trombocitelor în faza plachetară a hemostazei plachetară a hemostazei primareprimare

Adezivitatea Adezivitatea (interacţiunea dintre TR şi (interacţiunea dintre TR şi peretele vascular)peretele vascular)

Agregabilitatea Agregabilitatea (interacţiunea TR –TR)(interacţiunea TR –TR)

Secreţia Secreţia Funcţia Funcţia

procoagulantă procoagulantă (activarea factorului X şi a (activarea factorului X şi a protrombinei)protrombinei)

TROMBOCITOPENIILETROMBOCITOPENIILE LA COPIL LA COPIL

Anomalii aleAnomalii ale hemostahemostazzei ei primareprimare


DefiniDefiniţţieie

Reducerea numărului de Reducerea numărului de trombocite (TR) trombocite (TR)

<<150.000 / 150.000 / µµLL

TR (N) = 150.000 – 400.000 / / µµLL


Sângerarea din trombocitopenii:

- tegumente

- mucoase:

- peteşii, - purpură, - echimoze, - epistaxis, - hematurie,- menoragie,- hemoragii gastro-

intestinale- hemoragie intracraniană -

rareori

AnamnezaAnamneza

Examen clinicExamen clinic

Examene paracliniceExamene paraclinice

Hemograma + frotiuHemograma + frotiu

T.S. T.S.

T.C. (N)T.C. (N) T.Quick (N)T.Quick (N) TPT (N)TPT (N)

Ex. UrinăEx. Urină Ex. scaunEx. scaun

Hemograma + frotiuHemograma + frotiu T.S. T.S.

Medulograma (Megakariograma)Medulograma (Megakariograma)

Mecanisme Mecanisme fiziopatologicefiziopatologice

Megakariocite reduseMegakariocite reduse

Megakariocite Megakariocite crescutecrescute

Megakariocite normale Megakariocite normale + Splenomegalie+ Splenomegalie

Scăderea producţieiScăderea producţiei

Distrucţia Distrucţia plachetara crescutăplachetara crescută

Sechestrarea Sechestrarea plachetară şi plachetară şi distrucţia distrucţia intrasplenică intrasplenică (hipersplenism)(hipersplenism)

ClasificareClasificare A) Trombocitopenii centraleA) Trombocitopenii centrale

prin scăderea producţiei medulareprin scăderea producţiei medulare

B) Trombocitopenii perifericeB) Trombocitopenii periferice prin distrugere exagerată în sângeprin distrugere exagerată în sânge

C) Trombocitopenii prin sechestrareC) Trombocitopenii prin sechestrare prin repartiţie inadecvată între prin repartiţie inadecvată între sectorul circulant şi cel splenicsectorul circulant şi cel splenic

Imunologice Congenitale Imunologice Congenitale Neimunologice DobânditeNeimunologice Dobândite

Trombocitopenii centrale (prin Trombocitopenii centrale (prin scăderea producţiei medulare)scăderea producţiei medulare)

Tulburări congenitale ale producerii Tulburări congenitale ale producerii trombocitelortrombocitelor– Trombocitopenii cu transmitere autosomal recesivTrombocitopenii cu transmitere autosomal recesivăă

Trombocitopenia amegakariocitarăTrombocitopenia amegakariocitară Trombocitopenia amegakariocitară cu aplazie de radius (TAR)Trombocitopenia amegakariocitară cu aplazie de radius (TAR) Sindromul Bernard SoulierSindromul Bernard Soulier Anemia FanconiAnemia Fanconi

– Trombocitopenii cu transmitere X-linkatăTrombocitopenii cu transmitere X-linkată Sindromul Wiskott-AldrichSindromul Wiskott-Aldrich

– Trombocitopenii cu transmitere ADTrombocitopenii cu transmitere AD Anomalia May-HegglinAnomalia May-Hegglin Trombocitopenii familialeTrombocitopenii familiale

– Deficitul congenital de trombopoietinăDeficitul congenital de trombopoietină– Trombocitopenii asociate cu anomalii cromozomialeTrombocitopenii asociate cu anomalii cromozomiale

(Trisomia 13, 18, 21)(Trisomia 13, 18, 21)– Trombocitopenii asociate cu boli genetice de Trombocitopenii asociate cu boli genetice de

metabolismmetabolism– Trombocitopenii neonataleTrombocitopenii neonatale– Sindromul AlportSindromul Alport

Trombocitopenii centrale Trombocitopenii centrale (prin scăderea producţiei (prin scăderea producţiei medulare)medulare) Tulburări dobândite ale producerii Tulburări dobândite ale producerii

trombocitelortrombocitelor Anemia aplasticăAnemia aplastică Aplazia megakarocitarăAplazia megakarocitară Infiltraţia MOInfiltraţia MO Radiaţii ionizanteRadiaţii ionizante Medicamente mielosupresiveMedicamente mielosupresive Substanţe care afectează producerea de TRSubstanţe care afectează producerea de TR SarcinaSarcina Trombocitopenia ciclicăTrombocitopenia ciclică Infecţii viraleInfecţii virale Hemoglobinuria paroxistică nocturnăHemoglobinuria paroxistică nocturnă Insuficienţa renalăInsuficienţa renală Deficite nutriţionaleDeficite nutriţionale Expunerea hiperbarăExpunerea hiperbară

Trombocitopenii Trombocitopenii perifericeperiferice Trombocitopenii periferice prin mecanisme imunologiceTrombocitopenii periferice prin mecanisme imunologice

– Trombocitopenii congenitale produse prin mecanism imunTrombocitopenii congenitale produse prin mecanism imun (sensibilizare (sensibilizare la medicamente)la medicamente)

– Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) AcutăAcută Cronică (Boala Werlhof)Cronică (Boala Werlhof)

– Trombocitopenii câştigate produse prin mecanism imunTrombocitopenii câştigate produse prin mecanism imun După administrarea de globulină antilimfocitarăDupă administrarea de globulină antilimfocitară Sindromul TnSindromul Tn Medicamentoase (analgezice, chinină, chinidină, anticonvulsivante Medicamentoase (analgezice, chinină, chinidină, anticonvulsivante

etc.)etc.)– Trombocitopenii produse prin mecanism alergicTrombocitopenii produse prin mecanism alergic

Alergii alimentareAlergii alimentare AnafilaxieAnafilaxie

– Purpure posttransfuzionalePurpure posttransfuzionale– Trombocitopenii mediate prin complexe imuneTrombocitopenii mediate prin complexe imune

Deficit de C3Deficit de C3– Trombocitopenia asociată infecţiei HIVTrombocitopenia asociată infecţiei HIV– Trombocitopeniile hemofilicilorTrombocitopeniile hemofilicilor– Trombocitopenia ciclicăTrombocitopenia ciclică

Producerea ciclică de Ac antiplachetriProducerea ciclică de Ac antiplachetri

Trombocitopenii perifericeTrombocitopenii periferice Trombocitopenii periferice prin mecanisme Trombocitopenii periferice prin mecanisme

neimunologiceneimunologice– Trombocitopenii congenitale neimunologiceTrombocitopenii congenitale neimunologice

Eritroblastoza fetală, trombocitopenia prematurului, Eritroblastoza fetală, trombocitopenia prematurului, sindromul Kassabach-Merritt, preeclampsie, infecţii etc.sindromul Kassabach-Merritt, preeclampsie, infecţii etc.

– Trombocitopenii asociate unor anomalii structurale şi Trombocitopenii asociate unor anomalii structurale şi funcţionale ale trombocitelorfuncţionale ale trombocitelor

Sindromul Wiskott-Aldrich, Boala vW forma plachetară etc.Sindromul Wiskott-Aldrich, Boala vW forma plachetară etc.– Trombocitopenii neimunologice dobânditeTrombocitopenii neimunologice dobândite

Infecţii, CID, cardiopatii cianogene, circulaţie Infecţii, CID, cardiopatii cianogene, circulaţie extracorporeală etc.extracorporeală etc.

Sindromul hemolitic-uremic (SHU)Sindromul hemolitic-uremic (SHU) Purpura trombotică trombocitopenică (PTT)Purpura trombotică trombocitopenică (PTT)

– Trombocitopenii secundare pierderii de placheteTrombocitopenii secundare pierderii de plachete Hemoragii, hemolize masive, circulaţie extracorporealăHemoragii, hemolize masive, circulaţie extracorporeală

Trombocitopenii prin repartiţie Trombocitopenii prin repartiţie inadecvată între sectorul inadecvată între sectorul circulant şi cel splenic (prin circulant şi cel splenic (prin sechestre)sechestre) Splenomegaliile cu hipersplenismSplenomegaliile cu hipersplenism

– Splenomegalia congestivăSplenomegalia congestivă Ciroza hepaticăCiroza hepatică Tromboza venei porteTromboza venei porte Tromboza venei spleniceTromboza venei splenice

– MalignităţiMalignităţi– Boala GaucherBoala Gaucher– Sarcoidoza Sarcoidoza – InfecţiiInfecţii– Artrita reumatoidăArtrita reumatoidă

Purpura Purpura trombocitopenictrombocitopenică imună ă imună (PTI) (PTI) Cea mai frecventă diateză hemoragică Cea mai frecventă diateză hemoragică

autoimună la copilautoimună la copil Trombocitopenie de cauză perifericăTrombocitopenie de cauză periferică FormeForme

– Acută: 6 luniAcută: 6 luni 80 – 90% din cazuri – 80 – 90% din cazuri – evoluţie auolimitată (6 luni)evoluţie auolimitată (6 luni)

Copii Copii

– Cronică Cronică >> 6 luni 6 luni Adolescenţi, adulţiAdolescenţi, adulţi

– RecurentăRecurentă

Purpura Purpura trombocitopenictrombocitopenică imună ă imună (PTI) (PTI)

1.Trombocitopenie(TR<100,000/mm3)

2. Reducerea duratei de viaţă a TR

3. Prezenţa Ac antiTR în plasmă

4. Creşterea proporţiei de megakariocite în MO

Purpura Purpura trombocitopenictrombocitopenică imună ă imună (PTI) (PTI)

Forma acutăForma acută Incidenţa max. 2- 6 aniIncidenţa max. 2- 6 ani EtiologieEtiologie

>> 2 / 3 din cazuri precedată de o 2 / 3 din cazuri precedată de o infecţie virală (v. Rujeolic, infecţie virală (v. Rujeolic, varicelo-zosterian, Epstein Barr, varicelo-zosterian, Epstein Barr, gripal, parvovirusul B19)gripal, parvovirusul B19)

Purpura trombocitopenicPurpura trombocitopenică ă imună (PTI)imună (PTI)PatogeniePatogenie

Autoanticorpi Autoanticorpi IgG IgG mono- sau policlonali mono- sau policlonali specifici pentru Ag plachetare specifici pentru Ag plachetare

((GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa, GPIB/IX/V, GPIa/IIa), GPIB/IX/V, GPIa/IIa)

Distrugere accelerată a TRDistrugere accelerată a TR

S.p.: S.p.: TrombocitopenieTrombocitopenie

MO: MO: Nr normal sau crescut de Nr normal sau crescut de megakariocitemegakariocite

Purpura trombocitopenicPurpura trombocitopenică ă imună (PTI)imună (PTI)

Clinic – sindrom hemoragicClinic – sindrom hemoragic

Cutanate– Purpură – Peteşii– Echimoze

MucoaseMucoase– NazaleNazale– GingivaleGingivale– Gastro-intestinaleGastro-intestinale– UrinareUrinare– GenitaleGenitale


Clinic – sindrom hemoragicClinic – sindrom hemoragic

Hemoragii ale organelor interne - Hemoragii ale organelor interne - rarerare– SNC SNC – RetinieneRetiniene– Urechea medieUrechea medie– Hematoame musculareHematoame musculare


Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

TR <150,000/mm3.

TR < 20,000/mm3 sindrom hemoragic sever

TR < 10,000/mm3 risc de hemoragii la nivelul SNC

MO: Megakariocite


Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

Studiul anticorpilorStudiul anticorpilor

– Ac antiTR – specificitate limitatăAc antiTR – specificitate limitată– Ac antiGP – specificitate înaltă Ac antiGP – specificitate înaltă

(90%), sensibilitate redusă (40 – (90%), sensibilitate redusă (40 – 60%)60%)

– AcAN nespecificAcAN nespecific

Purpura trombocitopenicPurpura trombocitopenică ă imună (PTI)imună (PTI)TratamentTratament

Tratamentul este rezervat cazurilor cu Tratamentul este rezervat cazurilor cu trombocitopenie severă sau PTI cr.trombocitopenie severă sau PTI cr.

Corticoterapia: Corticoterapia: Prednison Prednison

2 mg/kg/zi, 21 – 28 de zile 2 mg/kg/zi, 21 – 28 de zile sausau

4 mg/kg/zi 4 zile4 mg/kg/zi 4 zileSauSau

Solu-Medrol30 mg/kg/zi pentru 3 zile


Efectele cortizonului:Efectele cortizonului:

– Creşte stabilitatea vascularăCreşte stabilitatea vasculară– Reduce producţia de autoanticorpiReduce producţia de autoanticorpi– Scade clearance-ul TR purtătoare de Scade clearance-ul TR purtătoare de

AcAc– Creşte producţia medulară de TRCreşte producţia medulară de TR


Imunoglobulinele I.V.Imunoglobulinele I.V.

– Mai eficiente decât corticoterapiaMai eficiente decât corticoterapia– Inhibă fagocitoza în SREInhibă fagocitoza în SRE– Blochează receptorilor FcBlochează receptorilor Fc– Activează calea inhibitorieActivează calea inhibitorie– Reduce sinteza de autoAcReduce sinteza de autoAc


Imunoglobulinele anti-DImunoglobulinele anti-D

– Sunt Ig policlonale care se leagă Sunt Ig policlonale care se leagă specific de Ag D eritrocitar (Rh)specific de Ag D eritrocitar (Rh)

– Blochează fagocitozaBlochează fagocitoza– Blochează receptorii FcBlochează receptorii Fc– Se adm. Doar la pacienţii Rh(+)Se adm. Doar la pacienţii Rh(+)


SplenectomiaSplenectomia

– în PTI crîn PTI cr– normalizarea TR în 75% din cazuri normalizarea TR în 75% din cazuri


Tratamentul suportivTratamentul suportiv Tratamentul cazurilor refractare Tratamentul cazurilor refractare

la alte măsuri terapeuticela alte măsuri terapeutice

– Tratamentul imunosupresorTratamentul imunosupresor– Anticorpi monoclonaliAnticorpi monoclonali– Agenţi stimulatori ai trombopoiezeiAgenţi stimulatori ai trombopoiezei

Purpura trombocitopenicPurpura trombocitopenică ă imună (PTI)imună (PTI)PrognosticPrognostic

1. Bun - normalizarea TR – 50% după 1 lună, 70–80% după 6 luni

2. Remisiunea spontană după 1 an este rară

3. Risc pentru PTI cr. – fete, > 10 ani, debutul insidios

Purpura tromboticPurpura tromboticăă trombocitopenictrombocitopenică (PTT)ă (PTT)

Boala MoschowitzBoala Moschowitz

Microtrombi Microtrombi

Leziuni ocluzive la Leziuni ocluzive la nivelul nivelul

microcirculaţieimicrocirculaţiei (arteriole terminale, capilare)(arteriole terminale, capilare)

Trombocitopenie Trombocitopenie (consum)(consum)

Distrugerea eritrocitelorDistrugerea eritrocitelor (prin “ghilotinare”)(prin “ghilotinare”)

Leziunile Leziunile trombotice:trombotice:

– CreierCreier– RinichiRinichi– PancreasPancreas– Suprarenală Suprarenală


Copilul mare, adolescenţiCopilul mare, adolescenţi

Forma acută, dobândităForma acută, dobândită– Primară (idiopatică)Primară (idiopatică)– Secundară (infecţii, medicamente)Secundară (infecţii, medicamente)

Forma cronică, Forma cronică, ereditară(recăderi)ereditară(recăderi)


Criterii de diagnosticCriterii de diagnostic

HB HB << 10g/dl, schizocite 10g/dl, schizocite

TrombocitopenieTrombocitopenie

Microtromboze cerebraleMicrotromboze cerebrale

Microtromboze renaleMicrotromboze renale

Microtromboze pancreaticeMicrotromboze pancreaticeMicrotromboze intestinaleMicrotromboze intestinale

LDH LDH

Anemie hemoliticăAnemie hemolitică

Sindrom hemoragicSindrom hemoragic (purpură, peteşii) (purpură, peteşii)

FebrăFebră

Manifestări neurologiceManifestări neurologice– Paralizii de nervi cranieni, pareze, Paralizii de nervi cranieni, pareze,

convulsii, tulburări ale stării de convulsii, tulburări ale stării de conştienţă, disfagie, afazieconştienţă, disfagie, afazie

– Mai severe la adolescenţiMai severe la adolescenţi

Manifestări renaleManifestări renale– Proteinurie, hematurie, azotemieProteinurie, hematurie, azotemie

Manifestări digestive - rareManifestări digestive - rare– PancreatităPancreatită– Infarct mezentericInfarct mezenteric


TratamentTratament Pasmafereză Pasmafereză

– Zilnic, până la Zilnic, până la dispariţia semnelor de dispariţia semnelor de hemoliză şi hemoliză şi normalizarea TRnormalizarea TR

MEME RituximabRituximab

CI: concentrat TRCI: concentrat TR

Evoluţia Evoluţia Naturală Naturală

– Deces în 80% din Deces în 80% din cazuricazuri

Cu tratamentCu tratament– Remisiune completă Remisiune completă

în 80% din cazuriîn 80% din cazuri

IRC la 1 an de la dg. IRC la 1 an de la dg. – 25% din cazuri– 25% din cazuri

Sindromul hemolitic-Sindromul hemolitic-uremic (SHU) uremic (SHU)

Gasser, 1955Gasser, 1955 SHU – boala inrudita cu PTTSHU – boala inrudita cu PTT

TriadaTriada

1. Anemie hemolitica microangiopatica1. Anemie hemolitica microangiopatica

2. Trombocitopenie prin consum2. Trombocitopenie prin consum

3. Insuficienta renala acuta3. Insuficienta renala acuta

± Manifestari neurologice± Manifestari neurologice

Sindromul hemolitic-Sindromul hemolitic-uremic (SHU)uremic (SHU) - - EtiopatogenieEtiopatogenie Enterita cu Enterita cu E. coli O157/H7E. coli O157/H7 in 80% din in 80% din

cazuricazuri Focare epidemice posibileFocare epidemice posibile Alţi agenţi etiologici:Alţi agenţi etiologici: Salmonella, Shigella, CampylobacterSalmonella, Shigella, Campylobacter

Rezervorul: Rezervorul: – tractul intestinal al animalelor domesticetractul intestinal al animalelor domestice

Vectorii: Vectorii: – carne crudcarne crudăă, lapte nepasteurizat, lapte nepasteurizat

Sindromul hemolitic-Sindromul hemolitic-uremic (SHU) uremic (SHU) - - EtiopatogenieEtiopatogenie

E. coliE. coli

VerotoxinaVerotoxina

Lezarea celulelor endoteliale

Sindromul hemolitic-Sindromul hemolitic-uremic (SHU) uremic (SHU) - - DiagnosticDiagnostic Iniţial: BDAIniţial: BDA, scaune cu sânge, scaune cu sânge

Anemia hemoliticăAnemia hemolitică microangiopatică, instalată brutal microangiopatică, instalată brutal

Sindrom hemoragic/trombocitopenieSindrom hemoragic/trombocitopenie– Purpură, peteşii, hemoragii ale mucoaselor şi gastrointestinalePurpură, peteşii, hemoragii ale mucoaselor şi gastrointestinale

Manifestări renaleManifestări renale– Hematurie, sindrom de retenţie azotată, HTA, IRAHematurie, sindrom de retenţie azotată, HTA, IRA– SHU = cea mai frecventă cauză de IRA la copilSHU = cea mai frecventă cauză de IRA la copil

±± Manifestări neurologice: Manifestări neurologice: – comă, convulsii, parezecomă, convulsii, pareze– 25 – 40% din cazuri25 – 40% din cazuri

Sindromul hemolitic-Sindromul hemolitic-uremic (SHU) uremic (SHU) - - TratamentTratament Suportiv:Suportiv:

– Corectarea anemiei – MECorectarea anemiei – ME– Tratamentul IRA – dializăTratamentul IRA – dializă– Tratamentul HTATratamentul HTA– Tratamentul convulsiilorTratamentul convulsiilor– Corectarea tulburărilor metaboliceCorectarea tulburărilor metabolice

Se evită:Se evită:– Transfuzia de concentrat TRTransfuzia de concentrat TR– AntibioterapiaAntibioterapia

Anomaliile calitative Anomaliile calitative ale trombocitelorale trombocitelor RareRare

EreditareEreditare – Trombastenia Trombastenia

GlantzmannGlantzmann– Sindromul Bernard-Sindromul Bernard-

SoulierSoulier– Sindromul plachetelor Sindromul plachetelor

cenuşiicenuşii– Boala Boala poolpool-ului de -ului de

stocajstocaj– Deficienţe ale Deficienţe ale

granulelor granulelor – Ş.a.Ş.a.

DobânditeDobândite– MedicamentoaseMedicamentoase– UremieUremie– Boli hematologice Boli hematologice

Trombastenia Trombastenia GlanzmannGlanzmann Boală genetică ARBoală genetică AR

– Homozigoţii - simptomaticiHomozigoţii - simptomatici– Factor de risc: ConsaguinitateaFactor de risc: Consaguinitatea

Defect de agregare a plachetelorDefect de agregare a plachetelor– Anomalii ale glicoproteinelor membranareAnomalii ale glicoproteinelor membranare

– Uniform prezente în toată populaţia TRUniform prezente în toată populaţia TR ClinicClinic

– Sindrom hemoragicSindrom hemoragic– Boală potenţial severăBoală potenţial severă

Dg:Dg:– T.S. T.S. , TR (N), TR (N)– Evidenţierea defectului glicoproteinelor prin citometrie Evidenţierea defectului glicoproteinelor prin citometrie

de flux sau tehnica immunoblotde flux sau tehnica immunoblot PrognosticPrognostic bun, în general bun, în general Tratament:Tratament: transfuzii de TR transfuzii de TR

Sindroamele hemoragice Sindroamele hemoragice la copilla copil

Hemostaza = procesul prin care Hemostaza = procesul prin care sângele este menţinut în stare sângele este menţinut în stare fluidă în arborele circulatorfluidă în arborele circulator

Presupune menţinerea unui Presupune menţinerea unui echilibru întreechilibru între

Factorii plasmatici

ai coagulării

Factorii Anticoagulanţi,

Inhibitorii fibrinolizei

Evenimentele hemostazeiEvenimentele hemostazei

Lezarea endoteliului vascularLezarea endoteliului vascular

Aderarea TR + Agregarea TRAderarea TR + Agregarea TR

Formarea trombului primarFormarea trombului primar

Activarea coagulăriiActivarea coagulării

Trombina Trombina

Reţea de fibrinăReţea de fibrină

Tromb finalTromb final

FibrinolizaFibrinoliza

Eliberarea Factorului

tisular

Hemostaza

primară

Hemostaza

secundară

Hemostaza secundară Hemostaza secundară = Coagularea= Coagularea

Participă:Participă:

– Factorii şi cofactorii coagulăriiFactorii şi cofactorii coagulării– Inhibitorii fiziologiciInhibitorii fiziologici– Enzime Enzime

CoagulareaCoagularea

Factorii şi Factorii şi cofactorii cofactorii coagulăriicoagulării

= Proteine = Proteine plasmaticeplasmatice

În formă În formă inactivăinactivă

““Cascada” Cascada” coagulăriicoagulării

Activarea unui Activarea unui factor al coagulăriifactor al coagulării

Activarea Activarea

secvenţială a altor secvenţială a altor factorifactori

Amplificarea Amplificarea procesuluiprocesului

Factorii coagulăriiFactorii coagulării F IF I F IIF II F IIIF III F IVF IV F VF V F VIF VI F VIIF VII F VIIIF VIII F IXF IX

F XF X F XIF XI F XIIF XII F XIIIF XIII

FibrinogenulFibrinogenul ProtrombinaProtrombina Tromboplastina tisularăTromboplastina tisulară Ca††Ca†† Proaccelerina, factorul labilProaccelerina, factorul labil -- Proconvertina, cotromboplastinaProconvertina, cotromboplastina Factorul antihemofilic A (FAH A)Factorul antihemofilic A (FAH A) Factorul antihemofilic B (FAH B), Factorul antihemofilic B (FAH B),

ChristmasChristmas Factorul StuartFactorul Stuart Factorul RosenthalFactorul Rosenthal Factorul Hageman, factorul de contact, Factorul Hageman, factorul de contact,

“de suprafaţă”“de suprafaţă” FibrinazaFibrinaza

Calea intrinsecăCalea intrinsecă

Suprafaţa lezatăSuprafaţa lezatăF XIIF XIIF XIF XIF IXF IXF XF X

F V + Ca††F V + Ca††

Protrombină Protrombină →→ Trombină Trombină

Fibrinogen Fibrinogen →→ Fibrină FibrinăF XIIIF XIII

Cheag stabilCheag stabil

F VIII F VIII + + Ca††Ca††

Calea extrinsecăCalea extrinsecăLeziunea endoteliului vascularLeziunea endoteliului vascular

Factorul tisularFactorul tisularF VIIF VIIF XF X

F V + Ca††F V + Ca††

Protrombină → TrombinăProtrombină → Trombină

Fibrinogen → FibrinăFibrinogen → Fibrină

F XIIIF XIII

Cheag stabilCheag stabil

Explorarea coagulăriiExplorarea coagulării

TS *TS *

TC TC

T. Howell T. Howell

TPTa – calea intrinsecăTPTa – calea intrinsecă– F V, VIII, IX, X, XI, XIIF V, VIII, IX, X, XI, XII

TP (T. Quick)– calea extrinsecăTP (T. Quick)– calea extrinsecă– F V, VII, XF V, VII, X

________________________________________________________________

* TS * TS în patologia TR şi în B.v în patologia TR şi în B.v WillebrandWillebrand

TPTa TPTa – HemofilieHemofilie– B.v WillebrandB.v Willebrand– CIDCID– Heparină Heparină – Inhibitori circulanţi (Ac Inhibitori circulanţi (Ac

antifosfolipidici)antifosfolipidici) TP (T. Quick) TP (T. Quick)

– Deficitul de vitamina KDeficitul de vitamina K– MalabsorbţieMalabsorbţie– Boli hepaticeBoli hepatice– CIDCID– WarfarinăWarfarină– Inhibitori circulanţi Inhibitori circulanţi

Explorarea coagulăriiExplorarea coagulării

Factorii vitamino-K dependenţiFactorii vitamino-K dependenţi– Protrombina, F VII, IX, XProtrombina, F VII, IX, X

Dozarea fiecărui factorDozarea fiecărui factor

Hemofilia A = Hemofilia A = Deficitul de factor VIIIDeficitul de factor VIII

Boală genetică Boală genetică – Transmitere X-linkată, recesivăTransmitere X-linkată, recesivă– Pacienţii : sex masculinPacienţii : sex masculin

Caracteristic: - la traumatisme minore:Caracteristic: - la traumatisme minore:– Hemoragii intraarticulare = HemartrozeHemoragii intraarticulare = Hemartroze– Hematoame musculareHematoame musculare– Hemoragii ale mucoaselorHemoragii ale mucoaselor

Manevrele invazive Manevrele invazive hemoragii hemoragii

Tratament: concentrat de F VIIITratament: concentrat de F VIII

Hemofilia A = Hemofilia A = Deficitul de factor VIIIDeficitul de factor VIII

Forma de boalăForma de boală Procentul de F VIIIProcentul de F VIII

SeverăSeveră << 1 % 1 %

ModeratăModerată 1 – 5 %1 – 5 %

UşoarăUşoară 5 – 25 %5 – 25 %

Hemofiliile B şi CHemofiliile B şi C

Hemofilia B = Boala ChristmasHemofilia B = Boala Christmas– Deficit de F IXDeficit de F IX– X - linkatăX - linkată

Hemofilia C = Boala RosenthalHemofilia C = Boala Rosenthal– Deficit de F X Deficit de F X – AR sau ADAR sau AD

Manifestări clinice mai puţin Manifestări clinice mai puţin severesevere

Boala von WillebrandBoala von Willebrand

Defect al Defect al complexului F VIIIcomplexului F VIII

Cofactor la

ristocetină

FvW

Ag F VIII

F VIIIc

F VIII


Incidenţă crescută: 1/500 (include Incidenţă crescută: 1/500 (include purtătorii)purtătorii)

Deficit al FvWDeficit al FvW Boală geneticăBoală genetică Transmitere AD, cromozomul 12 p12Transmitere AD, cromozomul 12 p12 Clinic: hemoragii cutaneo-mucoaseClinic: hemoragii cutaneo-mucoase Epistaxis, gingivoragii, purpură, Epistaxis, gingivoragii, purpură,

peteşii, hemoragii postoperatoriipeteşii, hemoragii postoperatorii


Diagnostic: Diagnostic: – TS TS – TR (N)TR (N)– TC (N) sau TC (N) sau – TPTa (N) sau TPTa (N) sau

--------------------------------------------------------------------------------------------------Rolul FvW: Rolul FvW:

1. Aderarea TR la endoteliul vascular 1. Aderarea TR la endoteliul vascular lezatlezat2. Leagă şi transportă F VIII2. Leagă şi transportă F VIII

CoagulareaCoagularea intravasculara intravasculara diseminata (CID)diseminata (CID)

Complicatie secundara unui alt proces Complicatie secundara unui alt proces patologic – 0,4 – 1% din pacientii internatipatologic – 0,4 – 1% din pacientii internati

Exprimare clinica variataExprimare clinica variata Tablou paraclinic Tablou paraclinic ± complicatii ± complicatii

trombotice si hemoragicetrombotice si hemoragice

Disfunctii multiorganice – 85%Disfunctii multiorganice – 85%

Se intrică procesele trombotice şi hemoragiceSe intrică procesele trombotice şi hemoragice

Întotdeauna secundarăÎntotdeauna secundară

CoagulareaCoagularea intravasculara intravasculara diseminata (CID)diseminata (CID)Mecanism patogenicMecanism patogenic

Stimularea simultana a coagularii si Stimularea simultana a coagularii si fibrinolizeifibrinolizei

Depunerea intravasculara a fibrineiDepunerea intravasculara a fibrinei

TrombozeTromboze ““Consumul” Consumul”

trombocitelor, proteinelor coagulariitrombocitelor, proteinelor coagularii

Sindrom hemoragic severSindrom hemoragic sever

CoagulareaCoagularea intravasculara intravasculara diseminata (CID) - ETIOLOGIEdiseminata (CID) - ETIOLOGIE

Septicemii Septicemii 95% din cazuri95% din cazuri disfunctii multiorganice – 85%disfunctii multiorganice – 85%

Comorbiditatile (substratul patologic Comorbiditatile (substratul patologic determinant, amploarea disfunctiei determinant, amploarea disfunctiei multiorganice, insuficienta respiratorie) multiorganice, insuficienta respiratorie) – factori determinanti ai riscului de – factori determinanti ai riscului de severitateseveritate

CoagulareaCoagularea intravasculara intravasculara diseminata (CID) - ETIOLOGIEdiseminata (CID) - ETIOLOGIE

Septicemii, infectii severeSepticemii, infectii severe– Orice microorganismOrice microorganism– Virusuri: HIV, CMV, v. varicelei, v. Virusuri: HIV, CMV, v. varicelei, v.

hepatiticehepatitice– Fungi: HistoplasmaFungi: Histoplasma– Paraziti: malariaParaziti: malaria

TraumatismeTraumatisme– Politraumatiseme, traumasisme Politraumatiseme, traumasisme

craniene grave, embolie craniene grave, embolie grasoasagrasoasa

Pancreatite severePancreatite severe Insuficienta acuta hepaticaInsuficienta acuta hepatica MalignitatiMalignitati

– Leucemia acuta mielocitara (M3)Leucemia acuta mielocitara (M3)– sindr. sindr.

Limfoproliferative,limfihistiocitozLimfoproliferative,limfihistiocitoza hemofagocitara, tumori solidea hemofagocitara, tumori solide

Complicatii obstetricale Complicatii obstetricale severesevere– Fat mort i.u.Fat mort i.u.– Abruptio placentaeAbruptio placentae

Anomalii vasculareAnomalii vasculare – Sindr. Kasabach-MerrittSindr. Kasabach-Merritt– Anevrism vascular Anevrism vascular

Boli autoimuneBoli autoimune– LESLES– Anemii Hemolitice autoimuneAnemii Hemolitice autoimune– Boala CrohnBoala Crohn– Colita ulcerativaColita ulcerativa– Reactii posttransfuzionaleReactii posttransfuzionale– Reactii posttransplantReactii posttransplant

VariaVaria– Reactie la venin de sarpeReactie la venin de sarpe– IntoxicatiiIntoxicatii– ArsuriArsuri– S.a.S.a.

CoagulareaCoagularea intravasculara intravasculara diseminata (CID) diseminata (CID) - Diagnostic- Diagnostic

- Mai frecventă la NNMai frecventă la NN- Hemostaza complet Hemostaza complet

alteratăalterată- HipofibrinogenemieHipofibrinogenemie- Diminuarea Diminuarea

factorilor coagulăriifactorilor coagulării- TR TR - PDF PDF - TS TS - TC TC

- Se instalează brutal Se instalează brutal - Sindrom hemoragic Sindrom hemoragic

difuzdifuz- ŞocŞoc- HipotermieHipotermie- PaloarePaloare- HipotonieHipotonie- ComăComă- ConvulsiiConvulsii

CoagulareaCoagularea intravasculara intravasculara diseminata (CID) diseminata (CID) - Tratament- Tratament

Plasmă proaspătă congelatăPlasmă proaspătă congelată Concentrate TRConcentrate TR HeparinăHeparină Antifibrinolitice Antifibrinolitice EACAEACA Antitrombina IIIAntitrombina III Tratamentul şoculuiTratamentul şocului Tratamentul bolii cauzaleTratamentul bolii cauzale

Documents

Sindroame hemoragice