DATOS HISTORICOS Las primeras descripciones

de la inflamación se remontan a 3500 años, halladas en los papiros de Ebers.

HISTORIA En el primer siglo de nuestra era,

el médico romano Cornelius Celsus escribe su clásico trabajo en el que define y resume la inflamación en 4 puntos básicos: dolor, calor, rubor y tumor.

John Hunter (1728-1793) es el primero en definir la inflamación como una respuesta del huésped al daño, más que como una enfermedad.

Metchni Kocf (1845-1916) describe la fagocitosis y Luis Pasteur (1822-1895), Paul Erlich (1845-1915) conjuntamente con Robert Koch (1843-1910) relacionan la inflamación con microorganismos infectantes e identifican factores humorales (anticuerpos). Además involucran la inmunidad y desarrollan técnicas de vacunación.

Henry Dale (1875-1968) desarrolla la teoría de los mediadores endógenos en la inflamación e identifica al primero (la histamina)

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

El SIRS es una reacción inflamatoria anormal y

generalizada que afecta a órganos a distancia de

la agresión inicial.

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria

sistémica):

Repuesta clínica generalizada a una gran variedad de agresiones graves. Se deben cumplir dos o más criterios:

temperatura central >38ºC o < 36ºC.

frecuencia cardiaca > 90 lpm.

frecuencia respiratoria > 20 rpm ó PaCO2 < 32 mmHg.

leucocitos > 12.000 ó < 4.000 cls/mm3.

CONCEPTOS SEPSIS. Respuesta clínica sistémica a la infección.

SEPSIS SEVERA. Sepsis complicada con disfunción orgánica.

SHOCK SEPTICO. Hipotensión arterial debida a sepsis, a pesar de una correcta expansión de volumen, con alteraciones de la perfusión o afectación de algún órgano.

SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA.

Aparición de anormalidades funcionales en más de un sistema orgánico vital en pacientes con SIRS (con o sin infección)

Crit Care Med 1992; 20:864-874Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

SRISSe considera que un paciente tiene SRIS cuando

presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:

Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.

Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)

Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2

<32 mmHg)

Recuento leucocitario >12.000 células/mcl, <4.000 células/mcl o más de 10% de formas inmaduras en sangre periférica.

Mediadores Son sustancias químicas inducidas localmente ante la

acción de estímulos inflamatorios. Se derivan de la acción de estos estímulos sobre el plasma y las células y son los responsables de los cambios vasculares de la inflamación.

Clasificación de los mediadores Aminas vasoactivas: histamina y serotonina.

Proteasas plasmáticas

Sistema de cininas (bradicinina , calicreína).

Sistema de complemento (C3a, C5a, C5b, C9).

Sistema fibrinolítico de la coagulación (fibrinopéptidos, productos de degradación de la fibrina).

Metabolitos del ácido araquidónico (AA).

Vía ciclooxigenasa (endoperóxidos, prostaglandinas (pG5), tromboxano (Tx).

Vía lipooxígena. Leucotrienos (LTs), ácido hidropenoxieicosatetralnoico (HPETE) y ácido hidroxieicosaletralnoico (HETE).

Radicales libres de oxígeno (RL).

Constituyentes liposómicos (proteasa)

Citoquina.

Factores de crecimiento.

Agrupando los mediadores en celulares y plasmáticos se pueden clasificar en:

Celulares Plasmáticos

Preformados . Sistema del complemento

Histamina . Sistema de cininasSerotonina . Sistema de la

coagulación Enzimas lisosomales . Fibrinolisis

Nueva Síntesis

PG5 LTs

Factor de agregación plaquetaria (FAP)

Citoquinas

Radicales libres de oxígeno

Factor de crecimiento

Acciones de los metabolitos del AA en la inflamación

Acción Metabolitos

Vasoconstricción TxA2 HPETE EndoperóxidosLeucotrienos C4

,D4 ,E4

Vasodilatación PG12 , PGE1 ,PGE2 ,PGD2

Aumento de la permeabilidad vascular LTs, C4 , D4 , E4 Quimiotaxis LTB4 , HHT,

HPETE, HETE, D4 , E4

Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what

we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med. 1996;24:163-72.

SEPSIS BACTERIANABacterias gram negativas:

Enterobacterias (E.Coli, klebsiella), Pseudomona.

Pulmón, abdomen, sangre, tracto urinario.

Lipopolisacárido.

Bacterias gram positivas:Stafilococos (S. Aereus, S. Coagulasa negativos), Streptococos (S. Pyogenes, S. Viridans, S. Pneumoniae)

Piel, tjdos. Blandos, dispositivos intravasculares

Mecanismos:Exotoxinas como superantígenos.

Estimulando la respuesta inmune por un mecanismo similar al de las bacterias gram negativas.

Efectos beneficiosos Efectos adversos

Citotoxicidad Contra microorganismos

Vasodilatación excesiva hipotensión

Mantenimiento del flujo esplánico

Depresión miocárdica

Contrarrestar vasoconstrictores

Lesión endotelial

Preservar hepatocito Daño hístico difuso

Preservar enterocito Bloqueo de la cadena respiratoria

Factor antiagreganteplaquetario

Alteraciones en el ADN de células

Impedir la activación leucocitaria

Fallo multiorgánico

Efectos beneficiosos y adversos del óxido nítrico en la sepsis y el shock séptico

OXIDO NITRICO Es sintetizado a partir de la L-Arginina por la acción de

la óxido nítrico sintasa.

En el SIRS, varias citoquinas, endotoxinas (sepsis) como el TNF, la IL-1 y el interferón gamma incrementan la acción de la óxido nítrico sintetasa, aumenta la producción de ON, lo que explicaría la vasodilatación tan difícil de revertir aún con altas dosis de aminas vasoconstrictoras.

OXIDO NITRICO El ON tiene 2 formas: la reducida y la oxidada. Su acción sobre el organismo es diferente. La forma reducida (ON-) es muy lesiva, la forma oxidada (ON+) se considera protectora.

Formas de óxido nítrico Forma reducida ON- (óxido nítrico) lesiva. Forma oxidada ON+ (ión nitrosonium) protectora. La forma reducida reacciona con el radical anión superóxido. (O2-) y forma el radical tóxico peroxinitrilo (ONOO-)

Tomado de: Torrabadella P. Óxido nítrico, mediador ambivalente en la sepsis grave y el shock séptico.

SRIS La interacción de los diferentes mediadores solubles de la respuestas inflamatoria y antiinflamatoria determinan las siguientes fases evolutivas:

a) respuesta inflamatoria local

b) respuesta inflamatoria sistémica

c) respuesta inflamatoria sistémica masiva

d) parálisis inmunológica

e) disonancia inmune.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALCausas de SIRS no séptico:

Pancreatitis agudas graves.

Grandes quemados.

Politraumatismos.

Postoperados de cirugía mayor.

Síndrome postcirugía cardiaca con CEC.

Vasculitis sistémicas.

Enfermedades autoinmunes.

Sdme antifosfolipídico primario.

Crit Care Med 2003; 31:1250-1256

Resucitación inicial PVC 8-12 mmHg

PAM ≥ 65 mmHg.

Diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h

SvO2 ≥ 70 %

Transfusión de CH para Hto> 30%

Dobutamina (hasta un máximo de 20 μg/kg/min)

N Engl J Med 2001;345: 1368-1377

Diagnóstico Muestras para cultivo antes de

iniciar tratamiento antibiótico

Al menos dos nuestras de sangre

Estudios diagnósticos operativos a la cabecera del enfermo buscando la fuente de infección.

Terapia antibiotica Patógenos más probables.

Patrones de la comunidad, el hospital, la sala.

Con adecuada penetración.

Historia del paciente.

Función renal y hepática.

Re-evaluación a las 48-72 horas.

Una vez identificado el gérmen se prefiere la monoterapia (excepto según algunos autores, en el caso de Pseudomona)

Suspenderse si no se encuentra infección.

Control de la fuente de infección Drenaje de absceso.

Desbridamiento de placas necróticas.

Retirada de dispositivos.

Cirugía.

Fluidoterapia Coloides y cristaloides

Ritmo:

Cristaloides 500-100 ml/h

Coloides 300-500 ml/h

En las primeras 24 h las entradas serán mayores que las salidas.

Vigilancia en la aparición de edema

Vasopresores Tras el fallo de la fluidoterapia en controlar la

hipotensión/hipoperfusión

También en el caso de urgencia vital (cuando la situación de hipovolemia se está corrigiendo).

Posible pérdida de la autorregulación (la perfusión se hace dependiente de la presión arterial)

NA/Dopa.

Dopa a “dosis renal” no debe usarse (Lancet 2000; 356: 2139-2143. Crit Care Med 2001; 21: 1526-1531)

Se debe usar medición de la TA invasiva tan pronto

como sea posible.

Vasopresina Indicación: shock refractario a pesar de fluidoterapia

adecuada y uso de vasopresores “convencionales” a altas dosis.

Dosis en adultos: 0.01-0.04 units/min.

Vasoconstrictor directo sin efecto inotrópico ni cronotrópico.- puede provocar disminución del gasto cardiaco y del flujo hepatoesplácnico.

Deficiencia relativa de vasopresina

Inotrópicos Casos de bajo gasto cardiaco a pesar de una

resucitación adecuada.

Dobutamina (se puede asociar a NA)

Elevar el gasto cardiaco a un nivel excesivo no es eficaz.

N Engl J Med 1995;333:1025-1032N Engl J Med 1994;330:1717-1722

Esteroides Los esteroides tienen funciones inmunorreguladoras

importantes.

Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos y experimentales que disminuyen de manera significativa los niveles de interleucinas 6 y 8 y de factor de necrosis tumoral, incrementado la síntesis de interleucina 10, del inhibidor endógeno de factor de necrosis tumoral y del receptor de interleucina 1.

Por los efectos anteriores sería útil en el manejo de enfermos con respuesta inflamatoria sistémica en los que domine la respuesta proinflamatoria

Arch Surg 1993;128:138-144.

Esteroides Indicación.- casos en los que se requiere el uso de

vasopresores a pesar de una fluidoterapia adecuada.

Hidrocortisona 200-300 mg/dia durante 7 dias.

Insuficiencia adrenal relativa. Test de ACTH.

JAMA 2002;288:862-871

rhAPC Indicación.-Alto riesgo de

muerte.

Actividad anticoagulante y anti-inflamatoria

N Engl J Med 2001;344:699-709

Interferón gammaEl interferón gamma es una molécula inmunomoduladora que estimula al sistema inmunológico.

Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que el interferón gama restaura la expresión del antígeno HLA-DR en monocitos, además de estimular la producción de interleucina 6 y factor de necrosis tumoral alfa.

Por los efectos anteriores el interferón gamma sería de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sistémica en fase de parálisis inmunológica o de disonancia inmune en la cual domine la respuesta antiinflamatoria.

Int lmmunol 1995;7:517-23.

Productos sanguineos CH.- solo si Hb< 7 gr/dl. Target 7-9 gr/dl

Eritropoyetina: fallo renal que comprometa la producción de células rojas.

PFC. Su uso rutinario para corregir las anormalidades analíticas de la coagulación en ausencia de sangrado no se recomienda.

Antitrombina. No recomendado.

Plaquetas: punto de corte: 5000/mm3 .

Ventilación mecánica En el caso SDRA.

VT bajos (6 ml/kg) + Presión plateau < 30 cmH2O

Hipercapnia “permisiva”. Para minimizar PP y VT.

La mínima PEEP para evitar el colapso alveolar.

Considerar decúbito prono.

Prevenir la NAV.- semiincorporado a 45º. Protocolo de destete:

Despierto.

Hemodinámicamente estable

No nuevas complicaciones potenciales.

Requerimientos de FIO2 adecuados.

Sedación, Analgesia y BNM Necesario en caso de VM.

Debe medirse mediante escalas. Permitir despertar para valoración neurológica.

BNM.- debe evitarse. Riesgo de bloqueo prolongado. Si es necesario mas allá de los primeras horas de ventilación mecánica, siempre debe monitorizarse.

Control de glucemia Tras la primera estabilización, mantener niveles < 150

mg/dl. Si es necesario mediante la infusión de glucosa/insulina (controles frecuentes)

Para conseguir el control es necesario un protocolo de nutrición preferiblemente enteral.