Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Curso Nacional de Atualização em Pneumologia São Paulo, 19 de Abril de 2007 Marcelo Basso Gazzana Serviço

Sociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaCurso Nacional de Atualização em Pneumologia

São Paulo, 19 de Abril de 2007

Marcelo Basso GazzanaServiço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre

CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento

E-mail: [email protected]

Corticoterapia em PAC grave:

Quando e como ?

TE SBPT, TE AMIB

http://www.hmv.org.br/?

Objetivos

• Descrever o papel do processo inflamatório em pacientes

com PAC grave

• Identificar pacientes potenciais para o uso de corticóide

• Discutir as evidências do uso de corticóide em pacientes

com PAC grave

Corticoide na PAC grave

MBGazzana

Caso Clínico• Paciente 48 anos, masculino, previamente hígido

• Tosse produtiva, febre alta, dispnéia há 3 dias

• Taquipnéico ( FR 34 ) com esforço moderado

• SpO2 90 % com 5 L/min por óculos nasal

• PA 80/50 após 2 L SF 0,9% na emergência

• RX tórax: consolidações extensas bilaterais

• Gli 121 – Cr 1,1 – Lactato 2,2 – CO2 17 – LT 22.000 – 17% bastões


MBGazzana

Pergunta InterativaCorticoide na PAC grave

MBGazzana

Qual das asssertivas abaixo é a melhor descrição do papel

da inflamação nas infecções graves ?

a) Não tem influência no desfecho das infecções graves

b) É um processo necessário para o combate ao microrganismo

c) É um resposta prejudicial ao pacientes, pois agride não somente

o germe mas também tecidos sadios locais e sistêmicos

d) É uma mecanismo de defesa da infecção necessário, mas quando

de intensidade desproporcionadamente elevada é prejudicial


MBGazzana Gabay C, Kushner I. N Engl J Med 1999; 340:448-54







Processo Inflamatório

Balanço das Citocinas

Pró-inflamatórias

• TNF

• IL-1

• IL-6

• IL-8

Combate a infecção

Anti-inflamatória

• Antagonista recp IL-1

• sTNFrp55

• IL-10

Remoderamento


MBGazzana

• N = 40

• Observacional

• IL-1, IL6, TNF

• 4 Grupos

PAC x PO

Grave x Não grave

Puren AJ et al. Chest 1995;107:1342-9


MBGazzana Puren AJ et al. Chest 1995;107:1342-9


MBGazzana Dehoux MS et al. Am J Resp Crit Care 1994:710-6

Compartimentalização

do Processo Inflamatório

• N = 15 pacientes com PNA unilateral, 8 controles

• LBA : TNF, IL-6 maior no lado da PNA

• Sérico: IL-6 doentes > controles

• Macrófagos alveolares não induzives a LPS no lado PNA

• Demais comparações não significativas


MBGazzana

• N = 74 VM, 18 controles

• Observacional

• TNF no LBA e sérico sem diferença entre os grupos

IL-6 no LBA IL-6 sérica

p < 0.05 p < 0.05

Schüttle H et al. Eur Resp J 1996; 9:1858-67


MBGazzana Schüttle H et al. Eur Resp J 1996; 9:1858-67

SARA

EAP

PNA


MBGazzana Seligman R et al. Crit Care 2006; 10:125-34

Cinética dos

Marcadores Inflamatórios


MBGazzana

Qual grupo de pacientes com PAC seria um potencial

candidato ao uso adjuvante de corticóide ?

a) Todo paciente com PAC independente da gravidade

b) Todo paciente com PAC que é hospitalizado

c) Em pacientes com critérios de PAC grave

d) Somente pacientes com PAC admitidos na UTI

Análise dos Desfechos na PAC

• Sintomas / Sinais – Resolução clínica

• Resolução do processo inflamatório ( biomarcadores )

• Resolução radiológica

• Cura bacteriológica

• Hospitalização – UTI ( taxa de admissão / tempo )

• Funcional pulmonar ( sequela )

• Qualidade de vida

• Mortalidade


MBGazzana


MBGazzana

• Prospectivo, observacional

• Multicêntrico

• N = 1424

• Tempo médio estabilidade:

4 dias

Menendez R et al . Clin Infect Dis 2004; 39:1783-90

Idade Uni ou multilobar

Resolução Radiológica da PAC• Prospectivo, Rx 2/2 sem por 8 sem, apos 4/4 sem 24 sem• N = 75 pacientes com PAC

Mittl RL et al . Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630-5


MBGazzana


MBGazzana

Morbidade a Longo Prazo• Prospectivo, 1 ano de seguimento• N = 109• Sobreviventes de SARA• 60% por pneumonia

Herridge MS et al. N Engl J Med 2003;348:683-93


MBGazzana Herridge MS et al. N Engl J Med 2003;348:683-93

Mortalidade na PAC( Coorte PORT )

Fine MJ et al . N Engl J Med 1997; 336:243-50


MBGazzana


MBGazzana Roson B et al. Arch Intern Med 2004;164:502-8

• N = 1383• Observacional• Falha 48-72 h


MBGazzana Roson B et al. Arch Intern Med 2004;164:502-8


MBGazzana Mortensen EM et al. Arch Intern Med 2002;162:1059-64

• N = 2287• Observacional• Mortalidada 90 dias


MBGazzana Mortensen EM et al. Arch Intern Med 2002;162:1059-64


MBGazzana

Qual o grau de recomendação e respectivo nível de evidência

atual para o uso de corticóide sistêmico na PAC grave ?

a) Não recomendado - Grau A – Nível IB

b) Fracamente recomendado - Grau B – Nível IIB e IIC

c) Fortemente recomendado Grau A – Nível IB

d) Não há literatura suficiente para graduar a recomendação

Classificação de evidência de Oxford / Utilizada pela Diretrizes AMB-CFM


MBGazzana Suter PM. N Engl J Med 2006; 354: 1739-42


MBGazzana Briegel J et al. Clin Invest 1994; 72:782-7

Efeito do Corticóide nos

Marcadores Inflamatórios

• N = 57 pacientes sepse grave / choque séptico

• Observacional

• Hidrocortisona 10 mg/h ( 12 pctes )

• Resposta inflamatória reduzida no grupo corticóide

• Tax, resposta CV, PCR, fosfolipase A2, elastase neutrofilica

• Diferença desaparece após suspensão da hidrocortisona


MBGazzana Montón C et al. Eur Resp J 1999; 14:218-20

• N = 20 VM

• Observacional

• ATB prévio

• Metilprednisolona

677 508 mg

9 7 dias


MBGazzana Montón C et al. Eur Resp J 1999; 14:218-20

p <

0.0

5


MBGazzana

• Estudo multicêntrico ( 5 centros na Itália )

• Ensaio clínico randomizado, propectivo, duplo cego, controlado por placebo

• N = 46 pacientes ( Julho / 2000 – Março / 2003 )

• Critérios de inclusão

• PAC grave ( critérios ATS 1993 – 1 maior ou 2 menores )

• Critérios de exclusão

• Imunossuprimidos

• DPOC

• Uso crônico de corticoterapia sistêmica

Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8


MBGazzana

• Intervenção: Hidrocortisona 200 mg EV inicial, após 10 mg/h por 7 dias

• Desfecho primários

• D8: aumento da PaO2 / FiO2

• D8: redução escore DMOS

• Redução de choque séptico tardio

• Desfechos secundários

• Tempo de VM

• Tempo de UTI

• Tempo de hospitalização

• Mortalidade em 60 dias

• Tamanho amostral: não fixo, reanalise desfecho principal a cada 20 pctes,

teste triangular de Whitehead Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8


MBGazzana Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8









Hidrocortisone

Placebo

p = 0.009Hidrocortisone

Placebo






MBGazzana

Limitações do Estudo

• Tamanho da amostra pequeno

• Desbalanço na freqüência de comorbidades ( > placebo )

• Desbalanço no uso da VM invasiva X invanão invasiva ( pior placebo )

• Desbalanço na alocação nos vários centros

• Sem padronização: esquema de ATB, outros cuidados, tempo 1a dose ATB

• Não avaliou reserva / função adrenal

• Ausência de óbito no grupo da hidrocortisona não compatível com literatura

• Interrompido precocemente por atingir desfecho primária ( oxigenação )Confalonieri M et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:242-8Restrepo M et al. Jalloul A (Letters). Am J Respir Crit Care 2005; 172:781-3


MBGazzana

• ECR, multicêntrico• N = 299• Choque séptico 45% pneumonia, 62% comunitária• Hidrocortisona 50 mg q6h EV + fludrocortisona 0,05 mg dq• Mortalidade em 28 dias

Annane D et al. JAMA 2002;288:862-71


MBGazzana

• 16 estudos• N = 2063

Annane D et al. BMJ 2004;329:480-4


MBGazzana Annane D et al. Crit Care Med 2006;34:22-30

• Pneumonia em 60% dos casos • Sem diferença no grupo dos respondedores ou no grupo sem SARA

Outras Fontes de Evidências

• Corticóides não são citados como tratamento adjuvante

nos consensos de PAC :

ATS - ACCP - ERS - BTS - SEPAR - ALAT - SBPT - HTA - NICE

• Não há metanálise da Cochrane Library sobre o assunto

• Não há estudos sobre efeito na QV ou PFP a longo prazo

• Não há estudos sobre corticóide inalatório neste contexto


MBGazzana


MBGazzana

Entre as medidas terapêuticas abaixo, qual NÃO tem forte evidência

de impacto na mortalidade de pacientes com PAC grave ?

a) Uso de antibioticoterapia inicial empírica correta

b) Uso precoce de antibiótico ( menos que 4 horas da admissão )

c) Otimização volêmica agressiva

d) Corticoterapia sistêmica independente da presença de choque

séptico

Caso Clínico• Paciente 48 anos, masc, PAC grave

Condutas Iniciais ( simultâneas )

• Admissão na UTI

• Coleta de culturais ( escarro / hemocultura / antígeno urinário Legionela tipo 1 )

• Início imediato de antibioticoterapia ( cefepime + azitromicina )

• SF adicional ( 2 L )

• Vasopressor – noradrenalina

• VMNI ( BIPAP ) – manter SpO2 > 93% com menos esforço

• Corticóide sistêmico – hidrocortisona EV 300 mg / dia


MBGazzana

Mensagens• Níveis elevados de marcadores inflamatórios em pacientes

com PAC grave identificam aqueles com pior desfecho

• Os corticóides sistêmicos bloqueiam a resposta inflamatória

excessiva em pacientes com PAC grave

• Há evidência (atualmente fraca) para uso de corticóide

sistêmico na PAC grave, sendo necessário ECR com

maior tamanho amostral para definição desta questão

( individualizar a conduta - não de rotina )


MBGazzana

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