SOLİTER PULMONER NODÜL

SOLİTER PULMONER NODÜLSOLİTER PULMONER NODÜL

Dr. Ahmet SelimDr. Ahmet Selim

YurdakulYurdakul

Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları A.D.Göğüs Hastalıkları A.D.

İÇERİK

Pulmoner nodül tanımı ve nedenleri,Pulmoner nodülün klinik ve radyolojik özellikleri,Pulmoner nodülü olan hastalarda malignite için risk faktörlerini gözden geçirmek ve malignite olasılığını öngörmekFarklı hasta gruplarında kullanılan tanısal yaklaşımları ve bunlara ilişkin verileri gözden geçirmekHer hasta için tedavi/izlem stratejileri önermek

Soliter Pulmoner Nodül (SPN) - TANIMSoliter Pulmoner Nodül (SPN) - TANIM

Soliter Pulmoner Nodül, akciğer parankimiSoliter Pulmoner Nodül, akciğer parankimi

içinde lokalize, etrafı havalı akciğer dokusu içinde lokalize, etrafı havalı akciğer dokusu

ile çevrili, sayıca tek, çapı ≤ 3 cm, sınırları ile çevrili, sayıca tek, çapı ≤ 3 cm, sınırları

belirgin, yuvarlak veya sferik, LAP, atelektazi belirgin, yuvarlak veya sferik, LAP, atelektazi

veya plörezinin eşlik etmediği lezyon olarak veya plörezinin eşlik etmediği lezyon olarak

tanımlanır. tanımlanır.

SPN-EPİDEMİYOLOJİSPN-EPİDEMİYOLOJİ

Göğüs grafilerinin %0.09-0.2’sinde SPN Göğüs grafilerinin %0.09-0.2’sinde SPN saptanırsaptanır

ABD’de yılda 150.000 SPN olgusuABD’de yılda 150.000 SPN olgusu Tan BB et al. Chest 2003; 123: 89S-96STan BB et al. Chest 2003; 123: 89S-96S

Benign/malign lezyon oranı değişikBenign/malign lezyon oranı değişik SPN’lerin % 15-75’i malignSPN’lerin % 15-75’i malign Gould MK et al. Ann Intern Med 2003; 138: 724-Gould MK et al. Ann Intern Med 2003; 138: 724-

735735

SPN’lerin % 35-50’si malignSPN’lerin % 35-50’si malign Cardillo G et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1607-Cardillo G et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1607-

1212

Akciğer Kanseri Tarama Çalışmalarında Nodül Prevalansı

Çalışmacı N Yöntem SPN Prev.

(%)

SPN’de Kanser Prev(%).

Veronesi,2006 5189 LDCT 10

Henschke,2004 2897 LDCT 21.3 13

Gohagan,2004 1660 LDCT 8 3.8

Swensen 2003 1520 LDCT 51 1.1

Nawa 2002 7956 LDCT 26.3 1.7

Henschke,2001 1000 Single slice H CT

23 12

Diederich 2000 >700 LDCT 20

Chest 2007;132;94-107

SPN-Ayırıcı TanıMalign tümörler

Primer akciğer kanseriPrimer pulmoner lenfomaPulmoner karsinoid tümörMetastatik tümörler

Benign tümörlerHamartomİnflamatuvar psödotümörKondromLipomTeratomLeyomiyom

İnfeksiyonlarTüberkülozMantarNokardiyaSeptik emboliApseYuvarlak pnömoniEkinokokAskaris

İnflamatuvarWegener granülomatozisRomatoid artritİntrapulmoner lenf bezleriSarkoidozMasif fibrozis

VaskülerArteriyovenöz malformasyonHematomİnfarktPulmoner arter anevrizması

KonjenitalBronkojenik kistSekestrasyonBronşiyal atrezi

DiğerMukoselİnfekte bülSilikotik nodül

Leef JL and Klein JS. Radiol Clin North Am 2002;40: 123-143

Amaç

Malign nodüllere mümkün olduğunca erken ve en az invaziv yaklaşımla tanı koyup rezeksiyonla erken evreye ait optimal sağkalım süresini yakalamak

Benign nodüllerde gereksiz torakotominin mortalite ve morbiditesinden kaçınmak

Akciğer kanserinde yaşam süreleri

5 yıllık yaşam süresi: %10

Evre IA: %70-80

Survival of Patients with Stage I Lung CancerDetected on CT ScreeningELCAP- The International Early Lung Cancer Action Program Investigators*

N Engl J Med 2006;355:1763-71.

SPN-TANISAL YAKLAŞIMSPN-TANISAL YAKLAŞIM

Klinik Değerlendirme: Yaş Klinik Değerlendirme: Yaş Sigara öyküsüSigara öyküsü Malignite öyküsüMalignite öyküsü

Radyolojik Değerlendirme: PA grafiRadyolojik Değerlendirme: PA grafi BTBT PET-FDGPET-FDG

Bronkoskopi- TTİABronkoskopi- TTİA

Cerrahi: VATSCerrahi: VATS TorakotomiTorakotomi Ost D and Fein A. Am J Res Crit Care Med 2000; 162: 782-Ost D and Fein A. Am J Res Crit Care Med 2000; 162: 782-

787787

KLİNİK DEĞERLENDİRMEKLİNİK DEĞERLENDİRME

Hastaya ait 3 faktör malignite riskini arttırırHastaya ait 3 faktör malignite riskini arttırır1. İleri Yaş:1. İleri Yaş: 30 yaş altında malign SPN nadir 30 yaş altında malign SPN nadir 48 yaşı sınır kabul eden yazarlar var48 yaşı sınır kabul eden yazarlar var2. Sigara :2. Sigara : 1 paket-yıl malignite riskini % 2 arttırır 1 paket-yıl malignite riskini % 2 arttırır

3. Önceki Kanser Öyküsü3. Önceki Kanser Öyküsü Baş-boyun kanseri varlığında SPN % 75 malignBaş-boyun kanseri varlığında SPN % 75 malign Diğer organ kanserlerinde bu oran % 58Diğer organ kanserlerinde bu oran % 58 KHDAK varlığında ikinci primer % 1-2/yılKHDAK varlığında ikinci primer % 1-2/yıl KHAK varlığında ikinci primer % 6/yılKHAK varlığında ikinci primer % 6/yıl

Swensen SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-855Swensen SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-855 Quint LE et al. Radiology 2000; 217: 257-261Quint LE et al. Radiology 2000; 217: 257-261 Johnson BE. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1335-45Johnson BE. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1335-45

YAŞ MALİGNİTE RİSKİYAŞ MALİGNİTE RİSKİ

20-29 20-29 0.050.05

30-39 0.2430-39 0.24

40-49 0.9440-49 0.94

50-59 50-59 1.901.90

60-69 2.6460-69 2.64

70 70 4.16 4.16

Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-413413

YAŞ-MALİGNİTE RİSKİ İLİŞKİSİ

80 Kat

SİGARA-MALİGNİTE RİSKİSİGARA-MALİGNİTE RİSKİ

Adet/gün Malignite Riski Adet/gün Malignite Riski

1-10 1-10 0.390.39

11-20 0.88 11-20 0.88

21-30 1.2521-30 1.25

31-40 1.5331-40 1.53

>> 40 40 1.571.57

Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-413Gurney JW. Radiology 1993; 186: 405-413

4 Kat

SPN-TANISAL YAKLAŞIMSPN-TANISAL YAKLAŞIMRADYOLOJİK DEĞERLENDİRMERADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Nodül boyutuNodül boyutu

Nodülün kenar yapısıNodülün kenar yapısı

Nodülün iç yapı özellikleriNodülün iç yapı özellikleri

Nodülün lokalizasyonuNodülün lokalizasyonu

Nodülün büyüme hızı (doubling time)Nodülün büyüme hızı (doubling time)

Nodülün stabilite süresiNodülün stabilite süresi

Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77

BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLER

NODÜL BOYUTUNODÜL BOYUTU

Benign nodüllerin % 80’i Benign nodüllerin % 80’i 2 cm çaplı 2 cm çaplı

3 ayrı çalışmada 3 ayrı çalışmada 1 cm çaplı non-kalsifiye nodüllerin; 1 cm çaplı non-kalsifiye nodüllerin;

% 64, % 71 ve % 92’si benign% 64, % 71 ve % 92’si benign Malign SPN’lerin % 15’i Malign SPN’lerin % 15’i 1 cm çapta 1 cm çapta

Malign SPN’lerin % 42’si Malign SPN’lerin % 42’si 2 cm çapta 2 cm çapta Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77

Erasmus JJ et al. Radiographics 2000; 20: 43-58Erasmus JJ et al. Radiographics 2000; 20: 43-58

Nodül çapında her 1 cm artış ile malignite riski % 13 Nodül çapında her 1 cm artış ile malignite riski % 13

artarartar Hanley KS and Rubins JB. Postgraduate Med 2003;114:29-35Hanley KS and Rubins JB. Postgraduate Med 2003;114:29-35

BoyutBoyut

≤ 5 mm % 0-1

5-10 mm % 20-30

10-20 mm % 30-60

20-30 mm % 60-80

≥ 30 mm % 80

Soliter Pulmoner NodülSoliter Pulmoner Nodül

Özellikler Olasılık (likelihood) oranı

Boyut (cm)

>3 5.23

2.1 - 3 3.67

1.1 – 2 2.74

≤1.0 0.52


NODÜL KENARLARINODÜL KENARLARI

44 tiptir.tiptir.

BenignBenign

1.Düzgün 1.Düzgün

2. Lobüle 2. Lobüle

3. İrregüler3. İrregüler

4. Spiküler4. Spiküler MalignMalign

Düzgün Kenarlı Nodül

% 80’i benign

% 20’si Malign

Lobüle konturlu nodül

% 33’ü malign

İrregüler Kenarlı Nodül

% 83’ü malign

Spiküler ( Corona Radiata)

% 93’ü malign

Kriptojenik organize pnomoni

Kriptojenik organize pnömoni, lipoid pnömoni, tuberküloma, progresif masif fibrozis

Nazofarinks kanseri metastazı

Pleural tail-tagMalign? Benign?

Pleural Tag - Adenokarsinom


NODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİ

KalsifikasyonKalsifikasyon

Benign: Benign: a- Santral a- Santral

b- Diffüz solidb- Diffüz solid

c- Laminerc- Laminer

d- Popcornd- Popcorn

Malign:Malign:

a- Eksentrika- Eksentrik

b- Diffüz amorfb- Diffüz amorf

c- Stippled c- Stippled

Granülomatöz Hastalıklar

Hamartom

Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77


BT’de tanımlayıcı kal. Ø 2.20

BT’de belirgin kalsifikasyon 0.01

Santral solid kalsifikasyon

Tanı: Granülom

Santral Amorf Kalsifikasyon

Tanı: Adenokanser

Lameller kalsifikasyon

Tanı: Histoplazmoz

Dağınık Nokta Kalsifikasyon

Tanı: Karsinoid Tümör

Radiology. 2006;239:34-49

Osteosarkom met.

Hamartom

Karsinoid



Psödokavitasyon:Psödokavitasyon: Adenokarsinom Adenokarsinom

Hava Bronkogram:Hava Bronkogram: Pnömoni Pnömoni

SarkoidozSarkoidoz

LenfomaLenfoma

AdenokarsinomAdenokarsinom

Yağ:Yağ: (-40 ile -120 HU) Hamartomların % 50’sinde (-40 ile -120 HU) Hamartomların % 50’sinde

Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003; 45: 69-77

Psödokavitasyon

Tanı: Adenokarsinom



Kavitasyon:Kavitasyon: Benign ve malign lezyonlarda Benign ve malign lezyonlarda

Duvar kalınlığı Duvar kalınlığı 5 mm ise............% 95 benign 5 mm ise............% 95 benign

5-15 mm ise..... % 73 benign 5-15 mm ise..... % 73 benign

15 mm ise......... % 84 malign15 mm ise......... % 84 malign

Woodring JH and Fried AM. AJR 1983; 140:473-474


Kavite duvar kalınlığı (mm)

>16 mm 37.97

>4-16 mm 0.72

≤4 mm 0.07

İnce cidarlı kavite

Tanı: Aspergillozis

Kalın cidarlı kavite

Tanı: Epidermoid Ca

BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERBENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİNODÜLÜN İÇ ÖZELLİKLERİ

BT-Dansitometri Ölçümü:BT-Dansitometri Ölçümü:

Cut off değeri Cut off değeri 264 HU264 HUBenign lezyonların % 29-55’i saptanmış.Benign lezyonların % 29-55’i saptanmış.Özgüllük % 97-99 Özgüllük % 97-99

BT’de kontrastlanma artışı:BT’de kontrastlanma artışı:

20 HU malign 20 HU malign 15 HU benign 15 HU benignDuyarlılık % 98, özgüllük % 73, etkinlik % 85, PPV % 68Duyarlılık % 98, özgüllük % 73, etkinlik % 85, PPV % 68

1 cm’den küçük, kaviter, Nekroz, müsin salınımı yanlış negatiflik nedeni1 cm’den küçük, kaviter, Nekroz, müsin salınımı yanlış negatiflik nedeni

Hamartom, aktif granulomatöz lezyonlar, AVM, organize pnömoni yanlış Hamartom, aktif granulomatöz lezyonlar, AVM, organize pnömoni yanlış

pozitiflik nedenipozitiflik nedeni

Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003;45: 69-77Tang AWK et al. Eur J Radiol 2003;45: 69-77 Swenson SJ et al. Radiology 1996; 201; 447-455Swenson SJ et al. Radiology 1996; 201; 447-455

SPN-KONTRASTSPN-KONTRAST TUTMATUTMA

Sağda malign melanom Sağda malign melanom

metastazına bağlı SPN.metastazına bağlı SPN.

Yüksek kontrast Yüksek kontrast

tutulumu gösteriyor.tutulumu gösteriyor.


NODÜLÜN LOKALİZASYONUNODÜLÜN LOKALİZASYONU

Malign SPN’lerin % 70’i üst lob Malign SPN’lerin % 70’i üst lob lokalizasyonu gösterir.lokalizasyonu gösterir.

Benign SPN’lerde üst ve alt loblarda Benign SPN’lerde üst ve alt loblarda eşit sıklıkta dağılım vardır.eşit sıklıkta dağılım vardır.

Swenson SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-Swenson SJ et al. Arch Intern Med 1997; 157: 849-55.55.


NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)

Volüm 4/3 Volüm 4/3 r r 3 3

dt=(t x log 2) /3 x log (d2/d1)dt=(t x log 2) /3 x log (d2/d1)

Nodül çapında % 26-28’lik artış, volümün 2 Nodül çapında % 26-28’lik artış, volümün 2 katına çıkması anlamına gelir.katına çıkması anlamına gelir.

Leef JL and Klein JS. Radiol Clin North Am 2002;40: 123-

143 Geddes DM. Br J Dis Chest 1979; 73: 1-17

Tek boyut, iki boyut ortalaması yeterli olmayabilir.

3 boyutlu değerlendirme, iki boyutlu değerlendirmeden daha iyidir.

Nodüllere boyut açısından yaklaşım

2D vs 3D

1 cm / 30 gün ikilenme süresi olan bir nodüler lezyon

12 gün sonra

Çap artışı 1 mm ( 10 % )

Aynı sürede

Alan artışı (2D) 16 mm2 ( 20 % )

Volüm artışı (3D) 174 mm3 ( 30 % )

**Küçük nodüller, GGO lezyonlar ???

Yankelevitz D et al, Small pulmonary nodules: Volumetrically determined growth rates based on CT evaluation Radiology 2000; 217:251-256

BENİGN VE MALİGN SPN- BENİGN VE MALİGN SPN- ÖZELLİKLERÖZELLİKLER

Benign lezyonlarda Benign lezyonlarda <<30 gün veya 30 gün veya >>450 450 güngün

Malign lezyonlarda 30-450 gün Malign lezyonlarda 30-450 gün arasında arasında

Nodül çapında 2 yıllık stabilite benign Nodül çapında 2 yıllık stabilite benign tanıyı tanıyı

işaret eder.işaret eder.

NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)NODÜLÜN BÜYÜME HIZI (DOUBLING TIME)

Leef JL and Klein JS. Radiol Clin North Am 2002;40: 123-143


Büyüme hızı (gün)

>465 0.01

7 - 465 3.40

<7 0

YOĞUNLUK

Yoğunluk

Yumuşak doku dansitesi Solid

“Buzlu Cam” dansitesi (GGO)

Karma (Semi-Solid)

“GGO”

Solid olmayan nodüller

İnflamasyon/İnfeksiyon’a bağlı lezyonlar– Tedaviye hızlı yanıt verirler.

Uzun süreli/kronik lezyonlar– Tedaviye rağmen 1 ay sonra devam eden lezyonlar

Uzun süreli-Solid olmayan nodüler lezyonlar

Neoplazik

Atipik adenomatöz hiperplazi

Adenokanser

Adenokanser insitu

Metastaz

Neoplazik olmayan

Deskuamatif interstisiyel pnömoni

Akciğer fibrozisi

Uzun süreli-Solid olmayan nodüller

Yuvarlak

İyi sınırlanabilme

Dikensi uzantılar

Plevral indentasyon

Hava bronkogramları

Neoplazi

Kawakami et al. Eur Radiol 11: 811-814, 2001

Park CM et al. Radiograpics 27: 391-408; 2007

Sağ adeno CA , sol atipik adenomatoid hiperplazi

Uzun süreli-Solid olmayan nodüller

Poligonal şekil

İyi sınırlanamama

İçbükey kenarlar

Neoplazik olmayan

Clin Radiol. 2005;60:1006-1017

Benign LezyonBenign Lezyon

Belirsiz kenarlarBelirsiz kenarlar

Poligonal şekilPoligonal şekil

Kim HY et al Radiology 245:267-275,2007

Solid olmayan nodüller - Çoklu

AdenokanserAdenokanser + atipik adenomatöz hiperplaziAdenokanser + DİP (deskuamatif interstisiyel pnomoni)

Karma (Semi-Solid) nodüller

İnflamasyon/İnfeksiyon’a bağlı lezyonlar– Tedaviye hızlı yanıt verirler.

Uzun süreli /kronik lezyonlar– Tedaviye rağmen 1 ay sonra devam eden lezyonlar

NEOPLAZİNEOPLAZİ

Solid olmayan nodüllerin izlemi sırasında, çap değişikliği olmasa da solid bileşen belirmesi yüksek malignite kuşkusunu işaret eden bir bulgudur.

JCAT 2004;28:17-23.

Karma (semi-solid) nodüller

Solid bileşen

Alveoler kollaps

Fibrozis odağı

Alveol içi mukus

İnvazif kanser odağı

Temmuz 2004 Mart 2005

Satellit NodüllerSatellit Nodüller

Nodül sayısı Nodül sayısı Satellit nodüller mevcutSatellit nodüller mevcut

Selim tabiatlı SPN Selim tabiatlı SPN

En sık TB da görülmektedirEn sık TB da görülmektedir

PA Akciğer grafisi ya da Toraks tomografisinde soliter pulmoner nodül ile karşılaştınız,

Ne yaparsınız ???

ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ PA AKCİĞER GRAFİSİ PA AKCİĞER GRAFİSİ

SPN, PA Akciğer grafide görülüyorsa önceki grafilerSPN, PA Akciğer grafide görülüyorsa önceki grafiler

değerlendirilmelidir (Kanıt 1C)değerlendirilmelidir (Kanıt 1C)

>> 2 yıl için değişiklik yoksa ileri incelemeye gerek yok 2 yıl için değişiklik yoksa ileri incelemeye gerek yok

(Kanıt 2C)(Kanıt 2C)

PA grafide benign kalsifikasyon varsa ileri tanısal inceleme PA grafide benign kalsifikasyon varsa ileri tanısal inceleme

gereksiz (Kanıt 1C) gereksiz (Kanıt 1C)

Grafide büyüme saptanan her SPN olgusunda Grafide büyüme saptanan her SPN olgusunda

kontrendikasyon yoksa doku tanısı elde edilmelidir (Kanıt kontrendikasyon yoksa doku tanısı elde edilmelidir (Kanıt

1C1C))

Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s

IV Kontrastlı spiral BT IV Kontrastlı spiral BT

* * HerHer yeni saptanan SPN’de istenmeli.yeni saptanan SPN’de istenmeli. * * Kontrast tutma (malign: >20 HU) Kontrast tutma (malign: >20 HU) * * %95-100 duyarlılık %70-93 özgüllük%95-100 duyarlılık %70-93 özgüllük

** Tanısal girişimler için yol haritası Tanısal girişimler için yol haritası

** Evrelemede yararlı. Evrelemede yararlı. Senkron lezyonlar, mediastinal LAP,Senkron lezyonlar, mediastinal LAP, Metastaz, rejyonel invazyon, Pancoast tm Metastaz, rejyonel invazyon, Pancoast tm SPN değil !SPN değil !

ACCP ÖNERİLERİACCP ÖNERİLERİ

Soliter pulmoner nodüllü hastada Soliter pulmoner nodüllü hastada

kalitatif veya kantitatif bir yöntem kalitatif veya kantitatif bir yöntem

kullanılarak malignite riski kullanılarak malignite riski

hesaplanmalıdır (Kanıt 1C)hesaplanmalıdır (Kanıt 1C)


Malignite riski

Bayesian analizi

Yapay nöral ağ sistemi

Çok değişkenli analizler

Klinik ve radyolojik analizler

Lojistik regresyon analizi

Bayesian analizi

LIKELIHOOD RATIO (LR) Probability of finding or test

result in subjects with malignancyProbability of finding or test result in subjects with benignity

Oddsca = Prior odds x

pCa = (probability)

,

Oddsca

1 + Oddsca

1- Test’s specificity

Test’s sensitivity or

Likelihood ratios- radiographic characteristics

(LR size x LR edge)

Likelihood ratios-clinical characteristics

(LR age x LR smokingX

BULGUBULGU LR DEĞERİLR DEĞERİ

Tip 3-4 kenarTip 3-4 kenar 5.545.54

>> 3 cm çap 3 cm çap 5.235.23

>> 70 yaş 70 yaş 4.164.16

Malign doubling timeMalign doubling time 3.403.40

SmokerSmoker 2.272.27

Üst lob lokalizasyonuÜst lob lokalizasyonu 1.221.22

<< 1 cm 1 cm 0.520.52

Tip 1 kenarTip 1 kenar 0.300.30

30-39 yaş30-39 yaş 0.240.24

NonsmokerNonsmoker 0.190.19

20-29 yaş20-29 yaş 0.050.05

Benign kalsifikasyonBenign kalsifikasyon 0.010.01

Benign doubling timeBenign doubling time 0.010.01

Erkek, sağ orta lobda lokalize, 7 mm çaplı Tip 1 Erkek, sağ orta lobda lokalize, 7 mm çaplı Tip 1 nodül için örnek pCa değerlerinodül için örnek pCa değerleri

YaşYaş SigaraSigara LRLRpriorpriorLRLRboyutboyut LRLRsigsig LRLRkenarkenar LRLRyaşyaş OddsOddscaca

pCapCa

3535 NSNS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.190.19 0.300.30 0.240.24 0.010.01 0.010.01

3535 CSCS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.270.27 0.300.30 0.240.24 0.060.06 0.050.05

7070 NSNS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.190.19 0.300.30 4.164.16 0.080.08 0.070.07

7070 CSCS 0.4/0.60.4/0.6 0.520.52 0.270.27 0.300.30 4.164.16 0.990.99 0.500.50

Erasmus JJ et al. Radiographics 2000;20: 59-66

ÇEŞİTLİ FAKTÖRLER İÇİN LR DEĞERİÇEŞİTLİ FAKTÖRLER İÇİN LR DEĞERİ

16 mm duvarlı kavite 37.9716 mm duvarlı kavite 37.97Tip 3-4 kenar 5.54Tip 3-4 kenar 5.54Çap Çap >> 3 cm 5.23 3 cm 5.23Hemoptizi 5.08Hemoptizi 5.08Malignite öyküsü 4.95Malignite öyküsü 4.95>> 70 yaş 4.16 70 yaş 4.16Çap 2.1-3 cm 3.67Çap 2.1-3 cm 3.67Doub. Time 7-465 gün 3.40Doub. Time 7-465 gün 3.40Kötü sınırlı nodül 2.51Kötü sınırlı nodül 2.51Smoker 2.27Smoker 2.27Inderminate kalsifi. 2.20Inderminate kalsifi. 2.2050-70 yaş 1.9050-70 yaş 1.90Lobüle nodül 1.27Lobüle nodül 1.27Üst-orta lob 1.22Üst-orta lob 1.22

Pipo vb 1.00Pipo vb 1.0040-49 yaş 0.9440-49 yaş 0.94Eksmoker 0.92Eksmoker 0.92Çap 1.1-2 cm 0.74Çap 1.1-2 cm 0.74BT benign? Malign ? 0.73BT benign? Malign ? 0.735-15 mm kavite duvarı 0.725-15 mm kavite duvarı 0.72Alt lob 0.66Alt lob 0.66Exsmoker tütün 0.55Exsmoker tütün 0.55Çap 0-1 cm 0.52Çap 0-1 cm 0.52Tip 1 nodül kenarı 0.36Tip 1 nodül kenarı 0.36Yaş 30-39 0.24Yaş 30-39 0.24Nonsmoker 0.19Nonsmoker 0.19 4 mm kavite duvarı 0.074 mm kavite duvarı 0.0720-29 yaş 0.0520-29 yaş 0.05Doub. Time Doub. Time >>465 gün 0.01465 gün 0.01Benign kalsif. 0.01Benign kalsif. 0.01BT benign 0.00BT benign 0.00Doub. Time Doub. Time <<7 gün 0.007 gün 0.00

Malignite Olasılığı Hesabı

YaşYaş: Yıl, SigaraSigara: Sigara içmiş veya içiyorsa 1, hiç içmemiş veya içmiyorsa 0, KanserKanser: 5 yıl veya öncesinde hastada saptanmış bir kanser teşhisi mevcutsa 1, yoksa 0, ÇapÇap: Nodül mm olarak çapı,KonturKontur:nodül konturları spiküle ise 1, değilse 0,LokalizasyonLokalizasyon:Nodül üst lobda lokalize ise 1, değilse 0


Pulmoner nodüller - PET

CHEST-2003

<1cm nodüllerde önerilmemektedirMarginal cerrahi adayı hastalarda PET (-) ise en azından bir kez 3 ay sonra BT ile izlem uygun olabilir.Marginal cerrahi adayı olan hastalarda, daha önceki PA’lar ile değişiklik yok ve PET de (-) ise seri takip (BT) ile önerilmektedir.

CHEST 2007

Malignite riski açısından orta derecede olduğu düşünülen (% 5-60) hastalarda en az 8-10 mm’lik bir nodül varlığında nodülü karakterize etmek için PET önerilmektedir.

Malignite riski yüksek bile olsa, nodül çapı < 8-10 mm ise nodülün karakterize edilmesi için PET önerilmez.


SPN TANI-PETSPN TANI-PET DuyarlılıkDuyarlılık ÖzgüllükÖzgüllük EtkinlikEtkinlik

Malign % 96.8 % 77.8Malign % 96.8 % 77.8

Benign % 96 % 88 % Benign % 96 % 88 %

9494

Malignite için;Malignite için;

LR pCaLR pCa

PET + 7.11 % 82.4PET + 7.11 % 82.4

PET -- 0.06 % 3.8 PET -- 0.06 % 3.8 Gould MK et al. JAMA 2001; 285: 914-928Gould MK and Lillington GA. Thorax 1998; 53 (suppl 2):S32-S37

SPN TANI-PETSPN TANI-PET

Malign-benign SPN’lerin doğru Malign-benign SPN’lerin doğru

sınıflandırılmasında PET, Bayesian sınıflandırılmasında PET, Bayesian

analizinden üstün.analizinden üstün. Dewan NA et al. Chest 1997; 112: 416-422Dewan NA et al. Chest 1997; 112: 416-422

PET cerrahi girişimleri % 15 azaltırPET cerrahi girişimleri % 15 azaltır Gambhir SS et al. J Clin Oncol 1998;16:2113-Gambhir SS et al. J Clin Oncol 1998;16:2113-

2525

Maliyeti yüksekMaliyeti yüksek


PET tutulum değeri

>2.5 4.30

≤2.5 0.04

Chest 2007;132;94-107

SPN Tanısında PETSPN Tanısında PET

Solid nodüllerde PET

Yalancı (-)– Düşük grade’li

adenokarsinom– Karsinoid tümör

Yalancı (+)– İnfeksiyon/İnflamatuar

olaylar– Granülomatöz hastalıklar

(Wegener, Sarkoidoz)

Meta-analiz sonuçlarıMeta-analiz sonuçları•Duyarlılık: %90Duyarlılık: %90•ÖzgüllükÖzgüllük: %83

Radiology 2004;231:305-332.

Pozitif PET-FDG:Akciğer Ca Negatif PET-FDG: Benign

Pulmoner nodül -Bronkoskopi

Konvansiyonel

Ultrathin bronkoskopi

Floroskopi rehberliğinde

Multidetektör BT rehberliğinde

Elektromanyetik navigasyon rehberliğinde

Endobronşial USG rehberliğinde


Malignite riski ile radyolojik incelemeler Malignite riski ile radyolojik incelemeler

uyumsuz iseuyumsuz ise

Spesifik tedavi verilecek benign bir tanıdan Spesifik tedavi verilecek benign bir tanıdan

şüphe ediliyorsaşüphe ediliyorsa

Hasta cerrahi öncesi tanı istiyorsaHasta cerrahi öncesi tanı istiyorsa

Hava bronkogramı varsa veya yeni Hava bronkogramı varsa veya yeni

bronkoskopik teknikler mevcut ise bronkoskopi bronkoskopik teknikler mevcut ise bronkoskopi


BRONKOSKOPİ-TTİİA


Pulmoner Nodül-Bronkoskopi

Nodül büyüklüğü ve lokalizasyonu önemlidir. < 1.5 cm için % 10-25 ve > 2 – 3 cm için % 40-60

BT’de bronş işareti varsa tanı değeri % 70’e çıkar

Periferik lezyonlarda tanı değeri daha düşük

Santral ve endobronşial lezyonlarda tanıya yardımcı

Birlikte mediastinal lenf nodlarından TBİA yapılabilir

İnfeksiyöz etyolojide tanıya ilave katkısı vardır.

BT’de bronş işareti

Bronchoscopic-Directed Diagnosis of PeripheralLung Lesions Suspicious for Cancer

Thorac Surg Clin 17 (2007) 159–165

AJR 2006; 187:933–939

Elektromanyetik Navigasyon Bronkoskopi - ENB

•89 hastada 92 biyopsi •ENB’nin tanı değeri 67%, (lezyon çapından bağımsız olarak). ENB’nin tanı değeri 67%, (lezyon çapından bağımsız olarak). •Total işlem süresi 16.3 - 45.0 dakika •Ortalama navigasyon hatası : 9 +/- 6mm (range, 1-31 mm)•Herhangibir girişim gerektirmeyen iki pnx •Sağ akciğer orta lobda en yüksek tanı değeri var (88%).

Eberhardt E. et al.Chest. 2007 Jun;131(6):1800-5.

Endobronşial USG rehberliğindeEndobronşial USG rehberliğinde(EBUS-Radyal prob)(EBUS-Radyal prob)

Pulmoner Nodül -TTİA

Floroskopi rehberliğinde

USG rehberliğinde

BT rehberliğinde

TTİA’nın malign nodüllerin tanısında duyarlılık 86.0% ve özgüllük 98.8% dir.

(Thorax 1999;54:884–893)

5–7 mm çaplı nodüllerde duyarlılık 50%’ye düşer .(Radiology 2002;225:823–828)

Benign nodüllerde tanı değeri % 30’lara (%16-68) kadar düşerken bu değer kor biyopsi ile % 60 civarına çıkar.

(AJR Am J Roentgenol 1997;169:661–666)

Lenfomalı hastalarda ise duyarlılık oldukça düşüktür (12%) ve hastada lenfoma şüphesi varsa kor biyopsi (duyarlılık, 62%) önerilir.

(AJR Am J Roentgenol 1988;151:903–907)

Pulmoner nodül-BT Rehberliğinde TTİA

Sitopatolog mevcut ise tanı değeri artar

İğne ucu kesinlikle nodülün içinde olmalı

Olası ise nodülün farklı bölgelerinden örnekleme yapılmış olmalı

Örneklenen materyel kan dışında (fibröz doku veya inflamatuar doku gibi) bir sonuç içermeli

Plevraya çok yakın, yaslanmış lezyonlarda USG altında yapılması daha uygundur.

Thorac Surg Clin 17 (2007) 143–158

Pulmoner nodül-BT Rehberliğinde TTİA

Komplikasyonlar:– Pnx 25%, göğüs tüpü <5%– Hemoptizi <10%

Relatif kontrindikasyonlar:– Pulmoner HT, ciddi KOAH, AVM, koagulopati

Mutlak kontrindikasyon:– Pnömonektomi– Koopere olamayan hasta


Malignite riski orta-yüksek (Malignite riski orta-yüksek (>>% 60) ise% 60) ise

FDG-PET pozitif iseFDG-PET pozitif ise

Hasta cerrahi tanıyı istiyorsaHasta cerrahi tanıyı istiyorsa

cerrahi tanı önerilmektedir (Kanıt 1C).cerrahi tanı önerilmektedir (Kanıt 1C).

CERRAHİ



Hasta cerrahiye aday değil ve tedavi istiyorsa Hasta cerrahiye aday değil ve tedavi istiyorsa

kontrendikasyon yoksa biyopsi yapılmalıdır kontrendikasyon yoksa biyopsi yapılmalıdır




Malignite riski çok düşük (Malignite riski çok düşük (<< % 5) ise % 5) ise

Malignite riski düşük (Malignite riski düşük (<< % 30) olup FDG-PET % 30) olup FDG-PET

negatif veya dinamik kontrastlı BT’de negatif veya dinamik kontrastlı BT’de

kontrast tutulumu kontrast tutulumu >>15 HU değilse 15 HU değilse

FDG-PET negatif ve TTİİA tanısal değilseFDG-PET negatif ve TTİİA tanısal değilse

Hasta bu yöntemi istiyorsa (Kanıt 2C)Hasta bu yöntemi istiyorsa (Kanıt 2C)

Bu yöntemde BT incelemesi 3, 6, 12 ve 24. Bu yöntemde BT incelemesi 3, 6, 12 ve 24.

aylarda tekrarlanmalı (Kanıt 2C)aylarda tekrarlanmalı (Kanıt 2C)

GÖZLEM- BEKLE GÖR


HANGİ YÖNTEM NE ZAMAN COST-EFFECTIVEHANGİ YÖNTEM NE ZAMAN COST-EFFECTIVE

ICER: Incremental cost-effective ratioICER: Incremental cost-effective ratio

MR En İyi ICERMR En İyi ICER

<< 0.12 Bekle-Gör 0.12 Bekle-Gör

0.12-0.69 BT+PET-FDG0.12-0.69 BT+PET-FDG

0.69-0.90 Biyopsi veya 0.69-0.90 Biyopsi veya

cerrahicerrahi

>>0.90 Cerrahi0.90 CerrahiGambhir SS et al. J Clin Oncol 1998; 16:2113-2125

Küçük nodüllerde ne yapalım?

Düşük riskli hasta

Sigara kullanımı Ø

Yaş 40Diğer risk faktörleri Ø

Yüksek riskli hasta

Sigara kullanımı

Yaş 40Kendisinde ve 1. derecede akrabada kanser öyküsü

Fleischner Society Statement ve ACCP ÖnerileriACCP Önerileri

*Fleischner Society Statement on CT of Small Pulmonary Nodules; Radiology 2005, 237, 395-400.

*Gould MK et al. Chest 2007; 132: 108s-130s

Düşük Riskli Hastalar

Nodül Boyutu

(Ortalama)

≤ 4 mm İzleme gerek yok

4-6 mm 12 ay sonra kontrol, değişiklik yoksa izlemden çıkar.

6-8 mm 6-12. ayda kontrol, değişiklik yoksa 18-24 ayda kontrol

>8mm 3-9-12-24 ayda kontrol, dinamik kontrastlı BT, PET/PET-BT, biyopsi

Yüksek Riskli Hastalar

Nodül Boyutu

(Ortalama)

≤ 4 mm 12. ayda kontrol, değişiklik yoksa izlemden çıkar.

4-6 mm 6-12. ayda kontrol, değişiklik yoksa 18-24 ayda kontrol

6-8 mm 3-6. ayda kontrol, değişiklik yoksa 9-12-24 ayda kontrol

>8mm Dinamik kontrastlı BT, PET/PET-BT, biyopsi, 3-9-12 -24 ayda kontrol

TeşekkürTeşekkür

ederim…ederim…

Documents

SOLİTER PULMONER NODÜL