Současnost a budoucnost prevence CMP při fibrilaci síní

Martin Fiala

Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s.,Třinec

Riziko CMP u FS

Revmatická valvulární FS 17x ↑

Nevalvulární FS 2-7x ↑

• Výskyt ICMP 5% / 1 rok

• Riziko CMP ↑ s věkem– 50 – 59 let 1,5% / 1 rok

– 70 – 79 let 9,9% / 1 rok

– 80 – 89 let 23,5% / 1 rok

Wolf PA: Stroke 1991Hart RG: Ann Intern Med 1999Wolf PA: Neurology 1978

CMP při FS

Závažnější a větší mozkové léze

Horší klinický průběh

Delší hospitalizace

Vyšší výskyt recidiv

Častější závislost

Vyšší mortalita

Vyšší cena

CMP při FS vs. CMP při SR

Třída I, Úroveň důkazu A, pro flutter síní C

• FS a mechanická chlopenní protéza

Warfarin INR ≥ 2,5

• FS bez mechanické chlopenní protézy s vysokým rizikem CMP dřívější embolizace, revmatická mitrální stenóza

• FS bez mechanické chlopenní protézy + >1 rizikový faktor AH, SS, ≥ 75 let, EF LK ≤ 35%, DM

Warfarin INR 2-3

Současnost prevence Antitrombotická léčba

ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

AFASAK. Lancet 1989.BATAF. NEJM 1990.CAFA. Circulation 1991.SPAF. Circulation 1991.SPINAF. NEJM 1992. EAFT . Lancet 19932.

• Incidence CMP ↓ o 3,4% ročně s léčbou AH a W/ASA (P<0,001)

• Kumulativní incidence 10% v 5. roce 17% v 10. roce

• Žádné zlepšení přežívaní po CMP

Olmsted CountyF-U 5,5 ± 5,0 let

Miyasaka Y: Stroke 2005

Vývoj incidence a prevalence CMP při FS

Vývoj incidence a prevalence CMP při FS

• Prevalence FS (≥65 let) ↑ 3,2 → 6,0 %

• Užívaní W ↑ 24,5 → 56,3%

• ICMP /1000 pac /roky ↓ 46,7 → 19,5

• HCMP /1000 pac /roky ↑ 1,6 → 2,9%

Lakshminarayan K, Stroke 2006

Medicare - 5 % vzorek pacientů 1992-2002

• Warfarin ano - 35 (46%)/76 přeživších pac.

• Důvody pro nenasazení W - nemohoucnost, chatrné zdraví 13 (32%) - riziko pádu 12 (30%) - omezené přežití 4 (10%)

Důvody pro nenasazení warfarinu po CMP

93 pac s FS a ICMP17 (18%) zemřelo

13 pac se známou FS mělo W v době vzniku CMP

Nedostatečná antikoagulace před CMP, pak je již příliš pozdě u poloviny

Somerfield J, Stroke 2007

Patofyziologie tromboembolismu při FS

Tromboembolismus ze levé síně (ouška)

• Stáza

Ztráta organizované mechanické kontrakce při FS

Výdejová rychlost ouška LS ↓

• Endoteliální dysfunkce

• Systémový hyperkoagulační stav

• Lokální hyperkoagulační stav

Budoucnost prevence - eliminace FSAntiarytmika I. a III. třídy

Antiarytmika I. a III. třídy• Nízká účinnost• Vedlejší účinky • Riziko proarytmie• Adherence k užívání

Udržení SR ↓ RR mortality o 47%

Užívání AA ↑ RR mortality o 49% Roy D., et al. NEJM 2000;342:913-920

Sing BN., et al. NEJM 2005;352:1861-1872

AFFIRM

Budoucnost prevence - eliminace FSKatetrová ablace

Paroxysmální FS Chronická FS SR po 1 ablaci 75-80% 50-55% SR po reablaci 90-95% 80-85%

Periprocedur. TIA 0,66% Periprocedur. CMP 0,28%

Cappato R. Circulation 2005

Recidiva FS

CACAF 44% vs. 91% (P < 0.001)Stabile G, et al. EHJ 2006;27:216-21

137 pac

4.4% komplikace

APAF 14% vs. 78% (P < 0.001) 198 pac

2 komplikace (TIA,PE)Pappone C, et al. JACC 2006;48:2340-47

A 4 25% vs. 93% (P < 0.001)Jais P, et al. HRS, 2006, Boston

RAAFT 13% vs. 63% (P < 0.001)

Wazni OM, et al. JAMA 2005;293:2634-4070 pac

112 pac

ABL AA

TE příhoda po ablaci FS

Abl (589 pts) vs. AA (582 pts)

↓ CMP a srdeční selhání

↓ mortalita, morbidita

Pappone C, et al. JACC 2003;42:185-197

ABL 54 příhod u 46 (8%) pacAA 117 příhod u 98 (19%) pac

Eliminace FS ablacíPrevence TE komplikace?

755 pacientů - 929 výkonů

490 parox FS265 chron FS

34 (5%) TE před ablací TIA 26, CMP 7, Perif 1411 (56%) ≥1 rizikový faktor

7 (0,9%)/755

2 reziduální symptomy INR ≥ 2 jen 1 pacØ INR 1,6 ± 0,5

Oral H, et al. Circulation 2006;114:759-765

Ablace

Časná TE komplikace (do 30 dnů)

TE příhoda po ablaci FS

Oral H, et al. Circulation 2006;114:759-765

FU 24 měs

Stabilní SR po ablaci

256 pac bez RF203 (79%) – W ex (po 4 měs)

266 pac s ≥1 RF180 (68%) – W ex (po 5 měs)

Parox FS - 73% bez FS/bez AAChron FS - 62% bez FS/bez AA

1 CMP po 6 měsFS, INR terap

1 renální infarkt po 10 měsSR, vazivová LS, INR terap

TE komplikace - 2 (0,3%)/755

Mozková hemoragie - 2 (0,3%)

Pozdní TE komplikace (po 30 dnech)

Prevence CMP při FSWarfarin v.s. SR?

FS neléčená W 5%

FS s W (bez předchozí CMP) 1,5%FS s W (po předchozí CMP) 3,1%

SR po ablaci FS 0,3%

Výskyt CMP / rok

Wolf PA: Stroke 1991Hart RG: Ann Intern Med 1999Wolf PA: Neurology 1978

AFASAK. Lancet 1989.BATAF. NEJM 1990.CAFA. Circulation 1991.SPAF. Circulation 1991.SPINAF. NEJM 1992. EAFT . Lancet 19932.

Oral H, et al. Circulation 2006

Epidemiologie FS

Prevalence celkem 1%

≥ 80 let 15%

Wolf PA. Stroke 1991 (the Framingham Study)Furberg CD. Am J Cardiol 1994 (the Cardiovascular Health Study)Go AS. JAMA 2001 (ATRIA study)Wolf PA Am H J 1996 (the Framingham Study)Tsang TS J Am Coll Cardiol; 2003

Odhad výskytu FS a CMP v ČR

Česká republika 100 tis

Náklady / 1 pac / 1 rok 50 000 Kč

Náklady / 1 rok 2 miliardy Kč

Počet CMP / 1 rok 3 500

Náklady na CMP (jen akutní) 115 mil Kč

Prevalence FS↑ 2,5-5x / 50 let

Závěr

Detekce asymptomatické FS

Antitrombotická léčba

Eliminace FS

Trvale účinné a dlouhodobě úsporné řešení respektující přežívání a kvalitu života

Primární + sekundární prevence CMP