Poszttraumás n. ischiadicus laesioBuktatók, kihívások, tanulságok multimodális megközelítésben

Dr. Lánczi Levente István, Dr. Bágyi Péter, Dr. Berényi Ervin

Debreceni Egyetem, Kenézy Kórház

Kórházi felvétel – 2015.10.04. 16:30 körül

• 52 éves férfi.

• OMSZ szállítja shocktalanítóba, motorkerékpár vezetőjeként sérült jobb lábszárát betontuskóba ütötte.

Felvételi diagnózis:

• Fract. aperta cruris l.d.

• Fract. metac. V. man. d.

• Fract. phal. bas. dig. min. man. d.

• Fissura ramus superior ossis. pubis l.d.

• Vuln. cont. dig. med. et anul. man. d.

Radiológiai kép- és leletanyag – 2015.10.04.

Sürgős operatív ellátás – 2015.10.04 délután

Radiológiai kép- és leletanyag – 2015.10.04.

Vélemény:Intrapulmonalis contusio, PTX nem igazolódott. Kevés pericardialis folyadék.Retroperitonealis haematoma.

Jobb oldalon a musculus iliopsoas és a musculus gluteusmaximus is szélesebb. L IV a paravertebralis izomzat és a gluteus maximus környezetében a subcutisban is keskeny haematoma látható.

Natív CT axialis metszetek, lágyrészablak

Sürgős mellkas CT (nativ, posztkontrasztos sorozatok) – 20:16

Radiológiai kép- és leletanyag – 2015.10.04.

Natív CT sagittalis rekonstrukció csont ablak

Natív CT coronalisrekonstrukció csont ablak

Sürgős mellkas CT (nativ, posztkontrasztos sorozatok) – 20:16

A vizsgálat kiterjesztése a lumbalis gerincre -> Sürgős CT az L gerincről

•L I csigolyán compressios törés

Radiológiai kép- és leletanyag – osztályos kezelés• Sürgős CT vizsgálat a csontos medencéről (nativ) – 2015.10.07

Natív CT axialiscsont ablak

Natív CT sagittalisrekonstrukció csont ablak

Natív CT sagittalisrekonstrukció csont ablak

Vélemény: Fract. acetabulae l.d. Fract. ossis sacrae et coccygeii l.d., hematoma paracoccygeale l.d.

• Sürgős CT vizsgálat a csontos medencéről (nativ) – 2015.10.07

Radiológiai kép- és leletanyag – osztályos kezelés

Vélemény: Fract. acetabulae l.d. Fract. ossis sacrae et coccygeii l.d., hematoma paracoccygeale l.d.Natív CT coronalis és sagittalis rekonstrukció csont ablak

Az eset rövid összegzése2015.10.04

Baleset, fracturák

sürgős műtéti ellátása

Mellkas + L gerinc CT

2015.10.07medence

CT, sacrumtörés dg.

2015.10.22kontroll,

domináló csípőtáji panaszok

2015.10.26glutealis

tájék lágyrész UH

2015.11.11glutealis

tájék lágyrész UH.

ENG javasolt,

előjegyzés.

2015.11.17kontroll,

talp és láb bizonytalan fájdalom. A hematomafeltárását a

beteg elutasítja.

2016.01.06kontroll,

minimális panaszok

2016.02.11kontroll,

nagyfokú jobb

glutealisizom

atrophia

2016.03.09Neurológiakonzílium, MRI, ENG javasolt

2016.03.21medence CT, ENG, lágyrész

UH vizsgálat

2016.03.25Medence

MR vizsgálat

2016.04.04Idegsebé-

szetiteendő nincs.

Rehab. ellátás.

13 nap kórházi ápolás14 kontrollvizsgálat16 db röntgen felvétel, 3 lágyrész UHMellkas CT, L gerinc CT, 2 x medence CTMedence MRI

Glutealispanaszok, hematoma

Glutealis zsibbadásUH: folyadékgyülem

MRI vizsgálat helyett CT, UH

CT 2016.03.21

Natív CT axialis lágyrész ablak Natív CT sagittalis rekonstrukció lágyrész ablak

CT 2016.03.21

Natív CT axialis csont ablak Natív CT sagittalis rekonstrukció csont ablak

CT 2016.03.21

Natív CT axialis csont ablak

• Régi, többszörös medence törés utáni állapot. Jobb oldali II-IV. sacralis foramenekérintettek, feltételezhető a kilépő idegrostok sérülése. A jobb oldali m. piriformis helyén szabálytalan hegszövet látszik. A m. gluteusmedius és maximus állománya inhomogénen hypdens, atrophias.

• Vélemény:A klinikailag feltett kérdésekre – n. gluteussuperior, n. ischiadicus lefutása – CT-vizsgálattal nem lehet válaszolni. E kérdésekre esetleg MR-vizsgálattal korrekt választ lehet adni. Az utóbbi 15 évben általában a csont műtétekhez használt fémszerkezetek MR-kompatibilisek. A megadott leírásban is így szerepel a velőűrszeg, de a vizsgálatkérő lapon nem MR-kompatibilist írtak.

MR 2016.04.04

• Nervus ischiadicus MR vizsgálataT1, T2, T2 STIR, DWI axialis, T2 sagittalis, T2 STIR coronalis, 3D T1 axialis, posztkontrasztos 3D T1 FS axialis

• A nervus ischiadicusok lefutása szabályos. Jobb oldalon a medencébe való lépése magasságában a nervus ischiadicus kiszélesedett, zsírosan infiltrált, igen enyhe oedema jeleit mutatja, folytonossága megtartott. Ezen az oldalon az izmok atrophiásak.Jobb oldalon a musculus gluteus maximusban kb. 13x2x6 cm-es multilocularisfolyadékgyülem azonosítható.

• Vélemény:A jobb oldali nervus ischiadicuson látott kép valószínűleg trauma következménye lehet. Jelenleg egyértelmű compressiot okozó folyadékgyülemet, terimét nem tudtunk azonosítani.Hygroma/krónikus haematoma a jobb oldali musculus gluteus maximusban.

2016.04.04 MR

T2 BLADE sag

T2 BLADE axi

Tanulság #1 – akut radiológiai kivizsgálás

• Natívan készült radiológiai vizsgálatok:Azonnal kórházi felvételkor• Traumás UH

• Rtg felvételek (összesen 7 felvétel)• Mellkas rtg (-)

• Medence rtg (+)

• Jobb kéz 2 irányú rtg (+)

• Jobb lábszár 2 irányú rtg (3 felvételen) (+)

• Klinikai kérdés? Mit keressünk?

• Sok felvétel! Ne elégedjünk meg!

• Lágyrészsérülések!

Kórházi felvételkor (2015.10.04) készített medence rtg részlete.

Tanulság #2 – Mikor készítsünk „torzó” CT-t?

• Natívan készült radiológiai vizsgálatokAzonnal kórházi felvételkor• Traumás UH

• Rtg felvételek (összesen 7 felvétel)• Mellkas rtg (-)

• Medence rtg (+)

• Jobb kéz 2 irányú rtg (+)

• Jobb lábszár 2 irányú rtg (3 felvételen) (+)

• Kórházi felvételt követő 4 órán belül• Mellkas CT

• Lumbalis gerinc CT (a mellkas CT kiterjesztése)

ACR Appropriateness Criteria®: Suspected Spine Trauma

Tanulság #3 – Használjuk a scout képeket is!

Kórházi felvétel napján (2015.10.04 20:36) készült sürgős mellkas CT képanyagaLegalsó szelet a natív axialis sorozaton

L gerincsagittalis rekonstrukció csont ablak

Tanulság #4 – MR vizsgálat indikációja

• Egyértelmű belső standardok, beutalási rend alkalmazása• Kiemelt figyelemmel az operált betegekre! (implantátumok!)

• Ellentmondó betegdokumentáció feloldása – egyeztessünk a kérővel!

• Helyettesítő vizsgálat végzése?• Ki dönt róla?

• Milyen modalitás, milyen protokoll?

• Mikor végezzük el a vizsgálatot?• Akut? Előjegyzés? Kontroll?

Tanulság #5 – kommunikáció, betegedukáció

• Egyértelmű szakmai protokollok, beutalási rend• Sürgősségi kivizsgálás menete

• MRI vizsgálatok indikációi, kontraindikációi

• Folyamatos kommunikáció a klinikusokkal

• Betegedukáció• vizsgálatok, beavatkozások elmaradásának következményei.

Köszönöm a figyelmet!