Svensk Idrottsforskning nr 3 * 1999 • t e *

Smärta från främre delen av knäleden är ett olösligt problem - Var står vi idag? Främre knäsmärta, eller patel lofemoral t smärtt i l lstånd, är en av de mest vanliga idrottsskadorna och et t av idrottsmedicinens olösta problem. Man har inte kunnat visa vad besvären beror på, vem som löper risk at t drabbas och heller inte exakt vari från smärtan kommer. Flera orsaker tycks förekomma och därför rekom­menderar vi , ef ter noggrann klinisk undersökning, en behandlingsstrategi som omfat tar f lera steg.

• • • Ett av idrottens mest vanliga besvär är diffus smärta frän främre delen av knäleden. Besvären upp­står i samband med fysisk akdvitet, med värk under och efter ansträng­ning (Figur 1). I vissa fal l kan smär­tan omöjliggöra fortsatt fysisk akti­vitet och den drabbade tvingas sluta idrotta. Det är ocksä vanligt att ha ont i vi la, speciellt när man sitter länge med böjda knän, vi lket ibland kallas för "movie-sign". Trappgång eller huksittande kan ofta vara mer smältande (Figur 2).

Främre knäsmärta föreslås omfatta alla smärttillstånd från främre delen av knäleden (Reid 1993, Thomeé-1 1995). Med noggrann kl inisk under­sökning, röntgen eller arthroskopi kan besvären ibland härledas t i l l en skada/överansträngning på t.ex. ledband, menisk, brosk, sen/mus­kelfäste, slemsäck eller ledkapsel. Efter detta kvarstår dock en övervä­gande majoritet av patienter med främre knäsmärta som inte kan för­klaras. För dessa har benämningen PatelloFemoralt SmärtSyndrom (PFSS) använts f l i t igt på 90-talet.

Roland Thomeé

leg sjukgymnast, Aavd för Rehabilite-ringsmedicin, Sahl-grenska Universitets­sjukhuset, Göteborg, Med Dr

Jesper Augustsson

Avd för Rehabilite­ringsmedicin, Sahl­grenska Universitets­sjukhuset, Göteborg, leg sjukgymnast

Hur vanligt förekommande är främ­re knäsmärta? För att besvara den frågan genomförde v i en enkätun­dersökning där 940 högstadie- och gymnasieelever fick svara på frågor om knäbesvär i ol ika situationer (Thomeé R och medarbetare 1999). Det visade sig att 30 - 50 % av ung­domarna någon gång under senaste året besvärats av främre knäsmärta och att förekomsten minskade med stigande ålder. Cirka 5 % av ungdo­marna med främre knäsmärta hade fått avstå från skolgymnastiken mer än 10 gånger per termin och 20 % fick periodvis avstå idrottsutövande.

Vari f rån kommer smärtan?

Det kan man inte riktigt klarlägga. Det finns inga smärtnerver i brosk och därför kan smärtan komma från benvävnaden under brosket v id höga kompressionsbelastningar (springa, hoppa, etc). En reaktion i ledvätskan som irriterar ledkapsclhiniian har fö­reslagits som en annan möjlig källa t i l l smärta, men eftersom svullnad är ovanligt hos paöenter med PFSS, är det mindre troligt att smärtan kom-

Pia Thomeé

Sportrehab - Sjuk­gymnastik & Idrotts-skademottagning, Göteborg, leg sjuk­gymnast

Jon Karlsson

Ortopeden, Sahlgrenska universi­tetssjukhuset/Östra, Göteborg

#

)

1

mer därifrån. Frikdonsirritadon (av ledkapselstrukturer) v id sidan av knäskålen har också diskuterats som en möjl ig förklaring t i l l smärta.

Vad beror PFSS på?

Denna fråga är fortfarande obesva­rad. I l itteraturen diskuteras fyra ol i ­ka förklaringar t i l l varför PFSS upp-

1. Anatomiska felställningar i höft, knä eller foL

2. Bristande muskulär funktion med imbalans eller nedsättning i styrka.

3. Överansträngning. 4. Psykologiska faktorer.

1. Anatomiska felställningar - Fel-ställningar som diskuteras är inåtro-terad höftled (anteversion), knäfel-ställningar som t.ex. kobenthet (ge-nu valgum), översträckning av knä­leden (genu recurvatum) samt ökad Q-vinkel (vinkel mellan lårbenets längsriktning och knäskålssenan), och fotfelställningar som tex platt-fothet (överpronation) (Figur 3).

1 leden mellan knäskål och lårben (patellofemoral leden) diskuteras knäskålens och lårbenets form samt hur knäskålen är placerad. I kontrol­lerade vetenskapliga studier har man dock inte kunnat visa att det finns anatomiska skillnader mellan patienter med PFSS och knäfriska kontroller. Användandet av termen anatomisk felställning har därför ifrågasatts, speciellt när studier visar att 60 - 80% av normalbefolkningen faller inom kategorin felställning. Detta kanske kan förklaras av att anatomiska felställningar tradit io­nellt utvärderats statiskt i stående, sittande eller liggande, och inte un­der rörelse.

Nya studier med datortomografi un ­der samtidig rörelse kunde visa på bristande funkt ion i hur patella rör-

Svensk Idrot tsforskning nr 3 * 1999 -ter

figur I: fr#mre tMäsmarfo uppg&fr % swMhzmi mai ̂ /sisk a&fzoztet, znaf u&rt umkr oc/t efter ansWngMing. Foto; Roknd Thomeé.

de sig hos 8 av 20 patienter med PFSS (Dupuy och medarbetare 1997). Powers och medarbetare (1997) kunde påvisa skillnader i gångmönster hos patienter med PFSS jämfört med knäfriska. Det kan därför inte uteslutas att den patello-femorala ledens dynamik under rö­relse hos vissa personer medför en ökad risk att utveckla PFSS.

2. Muskulär imbalans - Stelhet i lårmusklerna (quadriceps eller ham-strings) har diskuterats som en vik­ög faktor associerad med problem med främre delen av knäleden. Stu­dier som belägger detta saknas och noggranna mätningar av rörligheten i höft-, knä- och foUed har inte kun­nat påvisa några signifikanta skill­nader mellan paöenter med PFSS och knäfriska kontroller (Reid 1993, Thomeé-1 1995).

Nedsatt styrka är emelleröd vanligt hos paöenter med PFSS och olika mönster av styrkened sättning finns beskrivna. Om nedsättning i styrka är en bidragande orsak Öll PFSS eller en effekt därav, går dock inte att vi­sa. Selektivt nedsatt excentrisk qua-driceps-styrka och seleköva stör­ningar inom quadriceps-muskulatu-

ren har rapporterats. Vi har i våra studier (Thomeé-2 1995) visat att speciellt excentrisk styrka är nedsatt och speciellt i knävinklar nära fullt sträckt knäled (Figur 4).

Våra resultat från vertikalt hopptest stärker dessa fynd där paöentema hoppar signifikant sämre på ett ben jämfört med knäfriska. Enbenshopp, med hela kroppstyngden på ett ben ger en kraftig excentrisk belastning i knävinklar nära fullt sträckt knäled och en mycket hög belastning av den patellofemorala leden.

Många behandlingsprogram beto­nar vikten av att träna den nedre/in­re delen av quadriceps-musklen (vastus medialis och vastus medialis obliqus) i syfte att denna muskel skall dra knäskålen inåt och därmed

ffgwr 2: FrAme rCM#S7?z#rfa #r ixm-fz#f i somkzmf maf tmppgdng, Aw&szf-

fonak, /i/sist atfioi-tet oc& Mrignarigf

sittande.

lindra besvären. Cemy (1995) rap­porterade, efter studier med EMG, att varken övningar som ansågs spe­ciellt lämpade for inre/nedre delen av quadriceps eller tejpning av knä­skålen kunde akövera inre/nedre delen effekövare än andra quadri-cepsövningar.

Vi har med överlagrad elektrisk sö­mulering visat att den styrkened-sättning som föreligger hos paöenter med PFSS nästan helt och hållet kan förklaras av inhibiöon (Thomeé och medarbetare 1996). D.v.s. smärtan från knäleden hämmar paöentens förmåga att fullt akövera quadri-cepsmuskeln. Denna hämning ökar med ökande kraftutveckling och detta kan förklara varför det just vid excentrisk styrkemätning ses de största bristema.

Svensk Idrottsforskning nr 3 » 1999 ter Vår tolkning är att muskelsvagheten i quadriceps är ett symtom och att orsaken finns i den patellofemorala leden. Leden klarar inte tunga be­lastningar och därför bör rehabilite­ringen primärt inriktas på att öka tå­ligheten i den patellofemorala leden, snarare än att styrketräna lårmus-

3. Överansträngning - Betydelsen av fysisk akövitetsnivå diskuteras i många studier och det tycks som om stimulit för att utveckla och bibehål­la PFSS kan vara relaterat öll ökad fysisk akövitesnivå och öll överbe­lastning. I vår enkätstudie av före­komst av främre knäsmärta hos svenska ungdomar öck ungdomar­na också svara på frågor om deras fysiska akövitet och det fanns ett mycket klart samband mellan främ­re knäsmärta och grad av fysisk ak­övitet (Thomeé R och medarbetare 1999). Ju mer ungdomarna var fy­siskt aköva ju större var förekom­sten av främre knäsmärta. Detta stämmer väl med andra undersök­ningar från Lex. England (Fairbank och medarbetare 1984).

4. Personlighet och smärta - För PFSS, som kan bli ett långvarigt syn­drom med smärta, har större upp­märksamhet på senare år riktats mot förhållandet mellan personlighet och smärta. Om paöenten reagerar som om hon/han upplever betydan­de smärta och om det inte finns adekvata fynd som förklarar smär­tan, blir det en mycket frusterande situaöon. Smärtbeteendet antas där­för ibland komma från något pro­blem i personligheten, ett känslo­mässigt problem eller ett moöva-öonsproblem. Ofta görs då antagan­det att paöentens smärta inte är verklig utan överdriven eller påhit­tad. Detta bemötande rapporteras ofta från paöenter att dom erhåller från sjukvårdspersonal, men även från föräldrar, vänner, ledare, träna­re, lärare m.fL Förekomsten hos paö­enter med PFSS av personlighets-, känslomässiga eller moövaöonspro-blem är inte väl dokumenterad.

För att belysa denna problemaök för just paöenter med PFSS har v i därför genomfört en studie (Thomeé P och medarbetare 1999) som är under be­arbetning. Paöenter med, öbromyal-gi, och reumatoid artrit i knäna har studerats med avseende på hur väl de har hanterat sin smärta. I dessa studier har Coping Strategies Ques-

Inåtrotrad höftled

(anteversion)

Kobenthet (geni; valgum)

Plattfothet (överpronation)

ffgwr 3: Fgfsf&ZfMmgor som distufenzs e%f PFSS dfr WtroterW MffW fonfe-uersionj, tooenfW (gen« xxzfgMTMJ ock pLztf/bfW (öwrproTiafioM).

öonnaire (CSQ) använts. För att ut­värdera ryggpaöenters upplevelse av smärta har Mulödimensional Pain Inventory (MPD använts. Höft-paöenters välbefinnande har utvär­derats med Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Syftet med den pågående studien är att med CSQ, MPI och STAI utvärdera upplevelse och hantering av smärta samt välbefinnande hos paöenter med PFSS.

Hur skall PFSS behandlas?

Det önns många olika behandlingar beskrivna i litteraturen for paöenter med PFSS. Operaöon är sällan indi­kerat och det mest förekommande rekommendaöon for behandling är med ett träningsprogram. Vi har följt naturalf örloppe t (Karlsson, Thomeé och Swärd 1996) för 48 paö­enter med PFSS som gavs informa­öon och ett isometrisk träningspro­gram. Efter 11 år angav paöentema resultat som bra eller utmärkt i 85% av fallen, vilket överensstämmer med andra studier. I många fall gick besvären över och i andra fall har

paöenten anpassat sin fysiska akövi­tet t i l l sina knäbesvär.

Effekten av träning är emelleröd in­te väl dokumenterad. En stor varia-öon i resultat beskrivs liksom varia-öon i beskrivning av paöentgrupp, fysisk akövitetsnivå, kön, och ålder. Man bör undvika "kokboks-meto­den" och använda en mer individu­ellt anpassad behandling. Nyckel­ord vid olika träningsprogram är: styrka^ propriocepöon, uthållighet, funköonell träning, och successiv stegring. Följsamhet, det vil l säga hur väl paöenten följer det planera­de programmet, har också betonats på senare år.

En behandlings strategi

I vår studie av 40 paöenter med PFSS presenteras en behandlings strategi som gav god effekt för unga kvinnor med PFSS. För att kunna ta hänsyn öll den mulöfaktoriella bild som dessa paöenter uppvisar, samt följa dom rekommendaöoner som beskrivs i senare års litteratur base­rades behandlingsprogrammet på (Thomeé 1997): # standardiserad informaöon om

knäledens funköon, om främre knäsmärtas symtom och behand­lingsmöjligheter

* ett successivt stegrat tränings­program

# en smärthanteringsmodell (Figur 5)

* och en dagbok

Paöentema randomiserades öll en grupp som tränade med huvudsak­ligen isometriska övningar eller öll en grupp som tränade med huvud­sakligen excentriska övningar. En signifikant mmskning av smärta och förWttring av styrka och fysisk akö-vitesnivå erhölls efter 12 veckors be­handling. Alla 40 paöentema full­följde behandlingsprogrammet. Två paöenter genomgick senare en ope-raöon med lateral rclease. Vid 12-månaders uppföljningen sågs en sig­niökant lägre smärtnivå och 90 % av paöentema var involverade i täv­lings- eller moöonsidrott. Inga skill­nader mellan de två träningsgrup-pema kunde påvisas. Orsaker öl l förbättringarna kan vara en effekt av öd, det successivt stegrade tränings­programmet, smärthanteringsmo-dellen och förändringar i fysisk akö­vitetsnivå.

Denna studie saknar en kontroll-

Svensk Idrot tsforskning nr 3 > 1999 - t e *

grupp som inte erhöll någon be­handling, men paöentema betrakta­des som sina egna kontroller med i snitt 8 månader vila utan förbättring av symtomen. Sålunda tycks inte öd ha någon betydande del i de förbätt­ringar som erhölls. Det är troligt att den standardiserade information medförde en förbättrad förståelse för PFSS och förändringar i den fy­siska aköviteten. Under dom 12 veckomas behandling tilläts paöen­tema fortsätta med sin fysiska akö­vitet, med hjälp av smärthantcrings-modellen. Detta kan ha medfört att paöentema undvek eller reducerade tunga belastningar av den patellofe­morala leden.

Eftersom inga skillnader erhölls mellan den isometriska och den ex­centriska gruppen tycks behandling­en inte vara känslig för val av öv­ningar eller belastningssätt. En smärtlindring, som varade genom träningspasset och en stund däref-ter, rapporterades av de flesta paö­enter efter några minuters träning. Vi spekulerar i att de övningar som användes i programmet tycks ha modiöerat inflödet av afferenta smärtsignaler från knät med min­skad inhibiöon av quadriceps som

följd och möjliga effekter på endorf­insystemet. Bättre muskclakövering, med ökad rekrytering av motor en­heter liksom en mer normal akövc-ring av vastus medialis, kan teore­tisk ha erhållits. Träningen kan ock­så ha medfört en ökad blodcirkula-öon med näring öll olika ledstruktu­rer och ett ökat flöde av ledvätska med näring öll brosket. Om träning bedrivs regelbundet, stegras sakta och inte överdoseras så kan enligt senare års forskning posiöva effek­ter erhållas, inte bara på muskler se­nor och skelett utan även på brosk och andra ledstrukter. Om träningen är för ansträngande eller biomeka-niskt ofördelakög kan en gradvis nedbrytning ske av kroppens vävna­der, där brosk är den mest känsliga vävnaden.

Tejpning som behandling

Den rekommenderade behandlings­formen att använda tejpning, enligt McConnell (1986), av patella använ­des inte i studien eftersom dessa 40 paöenter inte hade några anatomis­ka felställningar av patella. En färsk söidie Ontzgerald 1995) fann dåligt öll måtöigt samband mellan 12 sjuk­gymnaster som genomförde en serie

av tester, på paöenter med PFSS, för aö bedöma den patellofemoral le­den och hur tejpen skulle appliceras. Werner och medarbetare (1993) har dock visat aö paöenter med överrör­lig patella ökar sin quadriceps-styr-ka med tejpning. Cemy (1995) kun­de inte se förändrade mönster i akö-vering av quadricpeps med tejp­ning. Posiöva effekter av McCon-nells metod, som inkluderar tejp­ning, informaöon och funköonella träningsövningar behöver således inte nödvändigtvis vara en effekt av sjäva tejpningen. Kowall och medar­betare (1996) utvärderade resultaten av eö sjukgymnasösk program och tejpning för paöenter med PFSS och erhöll samma resultat som gruppen som öck det sjukgymasöska pro­grammet utan tejpning. 1 vår egen studie med tejpning for paöenter med PFSS utförde paöentema en en-bens knäböjtest vid tre olika tillfäl­len: otejpade, medialt tejpade och la-teralt tejpade. Vi kunde visa aö paö­entema öck en signiökant lindring av smärta när dom utförde knäböjen med tejp på det säö som dom före­drog (vilket var jämt fördelat mellan lateralt och medialt). På grund av studiens design kan vi dock inte ute­sluta effekten av placebo.

ffgwr 4; Nedsaf ( styrka Ar oanfzgf kos paf ienter med PFSS odz of An mönster au

sfyrtenefkdffning /zmis besrcrnma. Se-

fettzuf nedsof f ezcen-trigrC ou«,dr%ceps-sfi/r-&B ock sektfnx? s#r-»ingor inom oiwzdn-

ceps-mwsWofwren kar mpporferafs, spe-ciefft i WiomMar n#-

nz /WZf str^ctt kM-fed. Foto; /esper Au-

gwsfsson.

Svensk idrot ts forskning n r 3 D 1 9 9 9 ^

Smärthantering

lvårstudie(Tl^omeel997)avuxxga kvinnor med PFSS användes en smärthanteringsmodell som tillät smärta under och efter träning med kravet att smärta skulle återgå till normalnivå efter övningarna eller till nästa morgon. Detta ärimotsats till andra studier som rekommerxde-rar att alla övningar skall göras

smärtfritt. Vi menar att om ixxgexx smärtakan tillåtas under ochefter fysisk aktivitet så xnåstemårxgapati enter sänka sin belastningsxuvå så mycket att inga fysiologiska effekter av tränix̂ gexx kan förväntas. Emeller­tid kan en för högt satt sxnärtxuvå re sulteraifrusterax^de bakslag, ^xnärt-hanterix^gsmodellex^ syfte var att möjliggöra för en successiv stegrxrxg av övnirxgarnas belastning och in-

tensitet, och xnixxixnera risk för över ansträngrxing. Eftersom följsamhe ten till programmet var mycket högt rekomxnenderas användaxxdet av smärthanteringsmodellen för dexma patientgrupp.

Avslutande kommentarer

Det kan vara svårt att avgöra vad soxn är dom "verksaxnxna xnekaxxis

Smärthanteringsmodell a#Ga/sr

0 2 5 10 Ingen smärta Viirski tänkbara

smärta Smärthmnteringsmodellen (Thomeé 1997) bygger på att smärta i samband med ello: efter träning är öllåten (men inte nödvändig). Smärta i samband med en träningsovning är öllåten om smärtan går öva direkt efter att övningen avslutats. Smärta efter ett träningspass är också öllåten om smärtan har gått över eller återgått öll normalnivå nästa morgon. Smärta npp öll 2 på smärtskalan betraktas som "säker", smärta npp öll 5 som "acceptabel" och smärta över 5 som "hög risk". Fysisk akövitet, moöon och idrott kan utövas under pågående behandling om smärmanleringsmodellen används på samma sätL

Smärtdiagram Smärta i samband med olika aköviteter (Lex. promenad, trappgång, cykling, jogging, moöon eller idrott) kan dokumenteras i ett smärtdiagram. Smärtan kan därmed enkelt följas över öd och vara öll hjälp vid planering och stegring av rehabilitering och idmttsträning.

Värsta tänkhara 1 n

Ingen sm

Figur 5 - Smärthanteringsmodell och smärtdiagra mhabilitenng av paöenter med patellofe

m att använda vid moralt smärtöllsstånd.

Figwr 5; Sm^rt/wmfe-ringsmodeUocA smärtdiogrom att an-i«ymk Dia" reAaWife-rzng av pgöenfer med pafef/o/emonzff smA"t-tiffst(W.

Svensk Idrot tsforskning nr 3 « 1999 -ter merna" i eö behandlingsprogram som innehåller olika delar. Eftersom vi fortfarande vet mycket lite om or­sakerna öll PFSS är det kanske nöd­vändigt med en mulöfaktoriell be­handlingsstrategi där flera mekanis­mer kan vara verksamma. Det ver­kar troligt aö standardiserad infor­maöon och anpassad fysisk akövitet kan vara öllräckligt för paöenter med mild PFSS. Aö undvika smär­tande övningar med tung patellofe-moral belastning (överdriven trapp­gång och huksiöande) samt längre sittande med böjda knän kan rekom­menderas. Emelleröd önns det ing­en anledning aö paöenter med PFSS skall undvika fysisk akövitet. Snara­re tycks det vikögt aö fortsätta, men med modiöeringar. För paöenter med längre öds besvär kan ett detal­jerat successivt stegrat träningspro­gram med en smärthanteringsmo-dell vara nödvändig aö följa under en längre öd. Tålamod tycks vara vikögt, eJftersom förändringar av kroppens vävnader tar öd.

Framgången med eö behandlings­program är också beroende av sjuk­gymnastens förmåga aö anpassa öv­ningarna i träningsprogrammet i re-laöon öll paöentens specifika symp­tom och behov. Framöda forskning bör inriktas på aö klarlägga de grundläggande orsakerna öll PFSS.

Referenser

Carlsson AM, Werner S, Mattlar C-E, Edman G, Puukka P, Eriksson E. Personaliry in pati­ents with long term patcllo-femoral pam syndrome. Knee Surg, Sports TraumatoL Ai^ throscopy 1993; 1:178-83.

Cemy K. Vastus Medialis Oblique/Vastus Lateralis Muscle Activity Ratios for Sdected Exercises in Persons With and Without Patel­lofemoral Pam Syndrome. Phys Ther 19%; 75:672-683.

Dupuy DE, Hangen DH, Zachazcwski JE et aL Kinemabc CT of the patellofemoral joint. AJR Am J Rocngenot 1997; 169211-5.

Fairbank JCT, Pynsent PB, Van Poortvliet JA, Phillips H. Mechanical factors In the inciden­ce of knee pam in adolescents and young adults. J Bone Joint Surg 1984; 66685-693.

Rrzgerald GK, McChire PW. Reliability of measurements obtained with four tests for patellofemoral alignment. Phys Ther 1995;

Karlsson J, Thomeé R, Swärd L. Eleven year follow-up of patcllo-femoral pam syndrome. d i n J Sport Science 1996; 622-6.

Kowall MG, Kolk G, Nubcr G et al. Patellar taping in the treatment of patellar pain. A prospective randomized study. Am J Sports med 1996; 24:61-6.

McConnell J. The management of chondro-

malacia patellae. A long-term solution. Auat J Phys Ther 1986; 32215.

Powers CM, Landel R, Perry J. "Hming and intensity of vastus muscle activity during funöonal acövitiesmm subjects with and wit­hout patellofemoral pain. Phys Ther 1996; 76:946-55.

Reid DC The myth, mysöc, and frustration of anterior knee pain d in j Sports Med 1993; 3:139-143.

Thomeé P, Thomeé R, Nordholm L, Karlsson J. Upplevelse och hantering av smärta samt grad av välbefinnande hos patienter med pa­tellofemoral smärtsynd rom, i manus, 1999.

Thomeé R, et al. Förekomst av främre knä­smärta hos svenska ungdomar, i manus,

Thomeé R. A comprehensive treatment ap-proach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther 1997; 77:1690-703.

Thomcé-1 R, Renström P, Karlsson J, Grimby

G. Patellofemoral pain syndrome in young women A clinical analysis of alignmenL pain parameters, common symptoms and functional activity level. Scand J Med Sci Sports 1995; 5237-244.

Thomeé-2 R, Renström P, Karlsson J, Grimby G. Patellofemoral Pain Syndrome In young women. IL Muscle function in patients and healthy controls Scand J Med Sci Sports 1995; 5245-251.

Thomeé R, Grimby G, Svantesson U, öster­berg U. Quadriceps muscle performance in sitdng and standing in young women with patellofemoral pain syndrome and young healthy women. Scand J Med Sci Sports 1996; 6233-41.

Werner S, Knutsson E, Eriksson E. The effect of taping the patella on concentric and eccen-tric torque and emg of knee extensor and knee flexor muscles in patients with patello­femoral pain syndrome. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthroscopy 1993; 1:169-177.

Främre WsmJfrkz - eUer pafeffp/emonzft smarfsyndrom - ett ofösfa proWem.