ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI UNIVERSITÀ DI BOLOGNA UNIVERSITÀ DI BOLOGNA DIRETTORE: PROF. SANDRO GIANNINIDIRETTORE: PROF. SANDRO GIANNINI

PROTESI DI GINOCCHIO:PROTESI DI GINOCCHIO:NUOVE PROSPETTIVENUOVE PROSPETTIVE

INTRA E POSTOPERATORIEINTRA E POSTOPERATORIE

ANDREA ENSINI – ROSSANA GENCOANDREA ENSINI – ROSSANA GENCO

2° Congresso per Infermieri di Camera OperatoriaSan Marino, 28-29 Settembre 2012

PAZIENTE ANZIANO

PAZIENTE GIOVANE ED

ATTIVO

ARTROSI DI GINOCCHIO

75%Femmine

20% - 40%Associate patologie vascolari

venose periferiche

40% - 60%Associata obesità

Popolazione > 60 anni

27,5%Artrosi del ginocchio

60%Artrosi Poliarticolare

EPIDEMIOLOGIA DELL’ARTROSI

1. IDIOPATICA

2. GENETICADisplasie epifisarie, Condrodistrofie, Condromalacia

3. DA OVER USEAttività sportiva

Attività lavorativa

4. AUTOIMMUNE - METABOLICAEmofilia, Artrite reumatoide, Artriti giovanili autoimmuni, Gotta,

Condrocalciosi, Diabete

5. IATROGENAOsteosintesi non adeguateMeniscectomie chirurgiche

Episifiodesi iper o ipocorrettive

EZIOLOGIA

primitiva

6. TRAUMATICAFratture articolari ed extra-articolari di femore, rotula e tibia

Lesioni legamentose: LCA, LCP, LCM, LCLLesioni meniscali

Lesioni osteocondrali

EZIOLOGIA

• In Emilia Romagna

35 000 Protesi Totali

5 000 Protesi Monoc.

2 500 Revisioni

Anno 2000-09

Registro RIPO, Emilia Romagna

EPIDEMIOLOGIA

PROTESI DI GINOCCHIO

• Istituto Ortopedico Rizzoli - Bologna

4 055 Protesi Totali

605 Protesi Monoc.

592 Revisioni

Anno 2001-09

EPIDEMIOLOGIA

PROTESI DI GINOCCHIO

Protesi di ginocchio: Protesi di ginocchio: Clinica Ortopedica e traumatologica II Clinica Ortopedica e traumatologica II

(ex VI Divisione)(ex VI Divisione)

Protesi tri/bicompartimentali = 1,8:1

EPIDEMIOLOGIA

• • Artrosi monocompartimentale o osteonecrosi del condilo femorale Artrosi monocompartimentale o osteonecrosi del condilo femorale

con assente/lieve sintomatologia nel compartimento con assente/lieve sintomatologia nel compartimento

controlaterale e nella femoro-rotulea controlaterale e nella femoro-rotulea

•• Età superiore a 55-60 anni

•• Bassa richiesta funzionale

•• ROM >90°, contrattura in flessione <5°

•• Deformità assiale <10°, correggibile

• • Angolo di Cartier <5°Angolo di Cartier <5°

• • 1°-2° grado di artrosi secondo Ahlback1°-2° grado di artrosi secondo Ahlback

• • Presenza dell’LCA. Se LCA insufficiente, dare un P.S. <7°Presenza dell’LCA. Se LCA insufficiente, dare un P.S. <7°

• • Assenza di obesitàAssenza di obesità

Kozinn SC , Scott R. J Bone Joint Surg Am 1989Scott RD et al. C.O.R.R. 1991

Beard DJ, Pandit H, Gill HS, et al. J Bone Joint Surg Br 2007Borus T, Thornhill T. J Am Acad Orthop Surg. 2008

Hernigou P, Deschamps G. J Bone Joint Surg Am 2004

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALEPROTESI MONOCOMPARTIMENTALEINDICAZIONI

Gonartrosi Gonartrosi monocompartimentalemonocompartimentale

OsteonecrosiOsteonecrosi

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALEPROTESI MONOCOMPARTIMENTALE

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALEPROTESI MONOCOMPARTIMENTALE

• Integrità dei tessuti molli- Buona funzionalità dei legamenti crociati (LCA&LCP)- Geometria della superficie articolare (congruenza)- Fisiologica funzionalità muscolare (funzione propriocettiva dell’LCA)

• Fissazione protesi-osso: - Cemento - Componente tibiale all-poly Vs metal-back

•Allineamento delle componenti protesiche

Successo chirurgico

Taglio tibialeLA Whiteside, J Arthroplasty, 2005

TECNICA CHIRURGICA

T, Sawatari,et al. J Orthop Res, 2005K. Iesaka, et al. J Biomech, 2002

LA Whiteside, J Arthroplasty, 2005

TAGLIO TIBIALE

Eccessiva resezione dell’osso tibiale → Frattura di tibiaResezione insufficiente o eccessivo spessore protesico → Ipercorrezione

Eccessivo varismo nel taglio tibiale → maggior sollecitazione nell’interfaccia protesi-osso

TECNICA CHIRURGICA

La probabilità di sopravvivenza dell’impianto a 10 anni per le protesi di ginocchio monocompartimentali cementate è dell’80.1% (n. 2288), mentre per le protesi tricompartimentali cementate è di 92.0% (n. 3032), con un rischio relativo di revisione di 2.0 per le mono rispetto alle totali.

Rischio relativo di revisione rispetto alle protesi totali di ginocchio

Dolore rischio relativo 11.3

Mobilizzazione asettica della componente femorale rischio relativo 4.8

Frattura periprotesica rischio relativo 3.2

Fallimento asettico della componente tibiale rischio relativo 1.9

Infezione rischio relativo 0.3

Furnes O. et al, JBJS Am 2007

COMPLICANZE

Fallimento Monocompartimentali

Marcatore protesi

Marcatore osso

Marcatore di riferimento

Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA)

- Determinazione micromovimenti

- Predizione di stabilità

RSA

Studio Radio-Stereofotogrammetrico (RSA)

Follow-up

3, 6, 12, 24 mesi:

• Rotazioni

• Traslazioni

• Maximum total point motion ( MTPM)

RSA

Nelle protesi totali di ginocchio una

migrazione della componente tibiale

(MTPM) superiore a 0.2 mm tra 1 e 2 anni

indica un aumentato rischio di futuro

fallimento dell’impiato con un potere

predittivo di circa l’85%.

Ryd et al. J Bone Joint Surg BR 1995

ΔMTPM (24-12) > 0,2 mm → Instabilità

RSA

Varismo della componente tibiale > 5° → Instabilità

-5

RSA

Varismo pre-operatorio 10° --- Revisione a 5 anni con una protesi totaleper mobilizzazione asettica

RSA

SESSO ETA’ MTPM12 MTPM24 Δ MTPMVarismo

Tibiale

M 62 0,8 1,3 0,5 10°

INDICAZIONIPROTESI TOTALEPROTESI TOTALE

•• Artrosi della femoro - rotulea grave

• Artrosi femoro - tibiale di II, III, IV e V grado di Ahlback del compartimento mediale e laterale associato o meno all’artrosi della femoro rotulea

• Artrosi femoro - tibiale di I e II grado molto sintomatiche che:- hanno eseguito in precedenza artroscopia chirurgica di

meniscectomia e/o pulizia articolare- età > 60 - 65 anni- motilità < 120°- contrattura in flessione, anche lieve- lassità capsulo-legamentosa severa- attività fisica moderata

• Artrosi femoro - tibiale post - traumatica con difetti ossei focali

• Artrosi femoro - tibiale evolutiva dopo osteotomia correttiva femorale e/o tibiale

PROTESI TOTALEPROTESI TOTALE

•• CRCR

•PS

•Menisco mobile

•• CCKCCK

•Vincolata

TIPI DI PROTESI TOTALE

•CR

•PS

•Menisco mobile

•• CCKCCK

•Vincolata

TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR

• PS

•• Menisco mobileMenisco mobile

• CCK

• Vincolata

TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR

• PS

• Menisco mobile

•• CCKCCK

• Vincolata

TIPI DI PROTESI TOTALE

• CR

• PS

• Menisco mobile

• CCK

•• VincolataVincolata

TIPI DI PROTESI TOTALE

• Strumentario tradizionale

• Navigazione chirurgica

• Mascherine “su misura”

Tipologia di strumentario

PROTESI TOTALE

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA CHIRURGICA

ACCURATEZZA

PERDITE EMATICHE

TEMPI CHIRURGICI

COSTI

CURVA DI APPRENDIMENTO

STRUMENTARIO TRADIZIONALE

• Guide intramidollari

• Guide extramidollari

TECNICA CHIRURGICA

NAVIGAZIONE CHIRURGICA• Computer e Trackers (localizzatori), puntatori: attivi o passivi

• Software per la navigazione

TECNICA CHIRURGICA

ACCURATEZZA

PERDITE EMATICHE

TEMPI CHIRURGICI

COSTI

CURVA DI APPRENDIMENTO

TECNICA NAVIGATA

• Strumentario dedicato

• Tecnica a mano libera

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: ACCURATEZZA

PIANIFICAZIONE

CONTROLLO

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: PERDITE EMATICHE

NO GUIDE INTRAM.

NO RIMOZ. MDS

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: TEMPI CHIRURGICI

CALIBRAZIONE

TECNICA MANO LIBERA

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: COSTI

HARDWARE

SOFTWARE

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: CURVA DI APPRENDIMENTO

CALIBRAZIONE

SISTEMI DI RIFERIMENTO

xy

z

x

yz

GUIDA DI TAGLIO ROTULEA NAVIGATAADEGUATO POSIZIONAMENTO RISPETTO A TUTTI I PIANI PRIMA DELLA RESEZIONE OSSEA

GUIDA NAVIGATA DI VERIFICAUSATA DOPO IL TAGLIO PER:- VERIFICARE ORIENTAMENTO DELLA RESEZIONE ROTULEA- POSIZIONARE MEGLIO LA GUIDA PER ESEGUIRE I FORI

TRACKER ROTULEODIGITALIZZAZIONE LANDMARK ANATOMICI E CINEMATICA ROTULEA

TRACKER ROTULEODIGITALIZZAZIONE LANDMARK ANATOMICI E CINEMATICA ROTULEA

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA

Localizzazione della componente rotulea(rispetto al sistema di riferimento rotuleo

e alla cresta tibiale)

MED

LAT

SUP

INF

XPYP

ZP

Op

Intact patella

L

Resurfaced patella

L±Δ

Orientamento resezione rotula

(rispetto al sistema di riferimento rotuleo)α

SAGITTAL VIEW

Pat

ella

r cu

t ax

is

Pat

ella

r pr

oxim

o-di

stal

axi

s

TRANSVERSE VIEW

Patellar medio-lateral axis

Patellar cut axis

β

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA NAVIGATA: LA NAVIGAZIONE DI ROTULA

RMN o TC pre-op. e produzione delle

mascherine di taglio “su misura” con

incastro sugli osteofiti.

Produzione dei modelli osso-mascherina.

Planning pre-operatorio delle osteotomie.

TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”

TECNICA CHIRURGICA

ACCURATEZZA

PERDITE EMATICHE

TEMPI CHIRURGICI

COSTI

CURVA DI APPRENDIMENTO

TECNICA CON MASCHERINE “SU MISURA”

TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: ACCURATEZZA

PIANIFICAZIONE

CONTROLLO

TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: PERDITE EMATICHE

NO GUIDE INTRAM.

TEMPI PIU’ VELOCI

TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: TEMPI CHIRURGICI

CALIBRAZIONE

TECNICA MANO LIBERA

TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: COSTI

MASCHERINE TC O RMN

SALA OPERATORIA

Tempi chirurgici

Sterilizzazione

Ingombro strumentari

TECNICA CHIRURGICA

MASCHERINE “SU MISURA”: CURVA DI APPRENDIMENTOPOSIZIONAMENTO MASCHERINE

Accurata pulizia dei tessuti molli e

posizionamento delle mascherine di taglio

a incastro, con tecnica a mano libera.

Verifica del corretto posizionamento

rispetto al planning

pre-operatorio.

BLOODLESS SURGERY

RIDUZIONE DELLE PERDITE EMATICHE:SIA CON LA TECNICA NAVIGATA

CHE CON LE MASCHERINE “SU MISURA”

Per perdita ematica prevista in un intervento chirurgico si intende la perdita complessiva:

- INTRA OPERATORIA- PERIOPERATORIA (fino al 3° giorno post-operatorio)

BLOODLESS SURGERY

Il controllo della perdita ematica e la sua gestione è di grande importanza per il successo dell’intervento chirurgico potendo influire sull’incidenza di:

– COMPLICANZE GENERALI

– COMPLICANZE LOCALI

– RIABILITAZIONE

BLOODLESS SURGERY

– COMPLICANZE GENERALI

• PER IL PAZIENTE- Eventi cardiovascolari avversi (infarto, ictus, TIA)- Ipossia (danni neurologici centrali e periferici)- Coagulopatie- Rischio biologico (da trasfusione omologa)- Maggior allettamento con aumento del rischio di

complicanze respiratorie e urinarie

• PER IL CHIRURGO

- Peggior visualizzazione delle procedure chirurgiche

- Rischio biologico

BLOODLESS SURGERY

– COMPLICANZE LOCALI

- Ematomi

- Tumefazione

- Deiscenza della ferita

- Aumento del rischio di infezione

- Prolungamento dell’ospedalizzazione

- Ritardo nel recupero funzionale

BLOODLESS SURGERY

• Meccanica

• Termica

• Chimica

EMOSTASI:

BLOODLESS SURGERY

EsternaTourniquet, lacci emostatici, medicazioni compressive, compressione manuale o digitale

InternaCompressione manuale o digitale diretta, legature, suture

– EMOSTASI MECCANICA

BLOODLESS SURGERY

• Elettrocauterio

• Bisturi ad Ultrasuoni

• Bisturi ad Argon

• Bisturi a Radio Frequenza

– EMOSTASI TERMICA

Emostatici Topici

Di diversa natura (Spongostan, Tabotamp), sono in grado di bloccare

sanguinamenti a nappo. Attivano il processo coagulativo attraverso un’azione

chimica e/o meccanica.

Sigillanti Emoderivati

Di natura biologica (Quixil), sono in grado di bloccare sanguinamenti di maggiore

entità in quanto svolgono un ruolo fondamentale nell’attivazione dei processi di

coagulazione

Sigillanti Chirurgici

Prevalentemente di natura sintetica. Svolgono un’azione sigillante. Interagiscono

con la cascata coagulativa esclusivamente per un azione meccanica.

BLOODLESS SURGERY

– EMOSTASI CHIMICA

28 pz. Età media: 64 aa; ASA 2-3

No Quixil

18%

NON TRASFUSI(nè omologo nè autologo)

PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO

BLOODLESS SURGERY

TRASFUSIONI OMOLOGHE PROTESI TOTALI DI GINOCCHIO

No Quixil QUIXIL (5 ml)

N°sacche 14 pz./28

8 pz./28

BLOODLESS SURGERY

• Fasciatura

• Reinfusione del recupero intra-operatorio di

sangue

• Reinfuzione del recupero post-operatorio di

sangue

• Inibitori della fibrinolisi

-agenti emostatici

• Eritropoietina

• Farmaci (vasocostrittori)

BLOODLESS SURGERY

Presidi post-operatori:

• VANTAGGI CLINICI:

- Riduzione del sanguinamento intra- e post-operatorio- Riduzione delle co-morbidità- Riduzione dell’emartro e dell’ematoma nel post-

operatorio- Riduzione del dolore- Più rapido recupero funzionale

• VANTAGGI ECONOMICI:

- Riduzione del numero di trasfusioni eseguite- Riduzione dei giorni di ospedalizzazione

BLOODLESS SURGERY

CONCLUSIONI

L’intervento di artroprotesi di ginocchio presenta ottimi risultati in relazione ad una corretta indicazione chirurgica e di una adeguata scelta dell’impianto.

La protesi di ginocchio monocompartimentale è una buona soluzione chirurgica, se vi sono le corrette indicazioni; una adeguata tecnica chirurgica è fondamentale per avere degli ottimi risultati clinici e di sopravvivenza dell’impianto a lungo termine

Le nuove frontiere sono rappresentate dall’utilizzo di una tecnologia sempre più avanzata per migliorare l’accuratezza della tecnica chirurgica

- Chirurgia assistita dal computer- Chirurgia assistita dal robot- Patient matched technique

Studio di nuovi approcci- Approccio funzionale

Studio di nuovi disegni protesici e nuovi materiali

Il controllo del sanguinamento intra e post-operatorio determina dei vantaggi per il paziente, per i Medici, per il personale infermieristico e per l’Azienda Ospedaliera

GRAZIEGRAZIE