TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VIKHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Trần văn Ngọc*

TÓM TẮT : Viêm phổi bệnh viện ( VPBV) thực sự là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và là gánh nặng rất lớn về chi phí trong điều trị do đa số VPBV là do những vi khuẩn kháng thuốc . Tỉ lệ tử vong do VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , suy hô hấp và sốc nhiễm trùng , đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter species.Tại Việt Nam , trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% và tử vong tại ICU là 39- 51,9%SUMMARY : ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA RESULT IN HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA AND CURRENTLY SOLUTION Hospital acquired pneumonia is really a serious medical problem and suffered a very big burden in the cost of treament because most of HAP is due to multidrug resistant pathogens . Mortality from HAP is about 33-50% , related to bacteremia , respiratory failure and septic shock , especially pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species.In Việt Nam in a longitudinal study conducted in Chợ rẫy hospital in 2000 , prevalence of HAP was 27% and mortality in ICU is from 39 to 51,9%

I . ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN :

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) ( hospital acquired pneumonia – HAP ) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viên mà trước đó phổi bình thường .Viêm phổi kết hợp thở máy ( VPTM)( ventilation asscociated pneumonia – VAP ) là viêm phổi xảy ra sau 48-72 sau đặt nội khí quản . Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM Viêm phổi trong các đơn vị y tế ( VPĐVYT ) [ health care asscociated pneumonia –HCAP] bao gồm những bệnh nhân nằm viện trong 2 ngày hay hơn trong vòng 90 ngày , sống trong nhà điều dưỡng hay đơn vị chăm sóc dài ngày , mới dùng kháng sinh đường tỉnh mạch , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua hay chạy thận trong bệnh viện hay dưỡng đường . (12,18,22 ).Viêm phổi BV là nguyên nhân hàng thứ 2 của nhiễm trùng bệnh viện , chíếm 19% nhiễm trùng BV tại Mỹ ( 150.000 – 200.000 mỗi năm ) gây tử vong 7087 bệnh nhân và góp phần vào tử vong 22.983 bệnh nhân mỗi năm ở Mỹ .Tỉ lệ VPBV thay đổi tùy bệnh viện . Tại Mỹ , tỉ lệ khảong 5-10 ca /1000 BN nhập viện .VPBV gia tăng tỉ lệ thuận với ngày nằm viện , trung bình 7-9 ngày mỡi bệnh nhân và tăng chi phí 40.000 USD mỗi BN . Nếu BN thở máy tỉ lệ viêm phổi tăng 6-20 lần [13,28].Tai ICU , 90% viêm phổi xảy ra trong khi thở máy . Tỉ lệ gia tăng cùng với thời gian thở máy và 50% VPTM xảy ra trong 4 ngày đầu thở máy. [17]Tỉ lệ tử vong của VPBV từ 30-70% , một phần do bệnh căn bản nặng chứ không chỉ riêng do VPBV. Tỉ lệ tử vong do VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa hay Acinetobacter species.

1

Tại Việt Nam , trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ 27,3% và tử vong tại ICU là 39- 51,9% [ 2,3,4,5]

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH1. Tác nhân gây bệnh :

Tác nhân gây bệnh thay đổi tùy bệnh viện , ngay cả trong cùng một bệnh viện tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy khoa phòng . Do đó cần có những khảo sát thường xuyên những đặc điểm vi sinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh mà có những biện pháp điều trị hợp lý VPBV. Tại Mỹ , tác nhân gây VPBV , VPTM và VPĐVYT thường do nhiều tác nhân , phần lớn là vi khuẩn . Tác nhân thường gặp là trực trùng gram âm hiếu khí như P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, và Acinetobacter species. Staphylococcus aureus, đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng tại Mỹ. Trong một nghiên cứu tiến hành 104 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng , El-Solh phát hiện 29% S. aureus , trực trùng gram âm đường ruột 15% , S.pneumoniae 9% và Pseudomonas species 4% là những tác nhân thường nhất trong viêm phổi mắc phải trong viện điều dưỡng [15].Tại Châu á cũng như tại Việt nam , tình hình nhiễm trùng bệnh viện cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng kháng nhiều thuốc đặc biệt do tác nhân Acinetobacter species và pseudomonas aeruginosa từ 20-50% nhất là tại những bệnh viện lớn.[1]

Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn gây VPBV tại các quốc gia Châu Á :

2

Tại BV Chợ Rẫy , nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành . Những vi khuẩn thường gặp trong bệnh viện là P.aeruginosa 26-40% , Acinetobacter baumannii 37-46% , K.pneumoniae 11-26% ,E.coli 5,9-26% , S,aureus 5,9-17,6%.[2,3,4,5]

2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV .Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam , vi khuẩn đa kháng kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng đặc biệt tại ICU , gây khó khăn trong điều trị và gia tăng tỉ lệ tử vong.Có các yếu tố nguy cơ gây VPBV với vi khuẩn kháng đa kháng sinh bao gồm :

• Điều trị KS trong 90 ngày trước • Nhập viện ≥ 5 ngày • Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV• Có yếu tố nguy cơ VPBV :

• Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước • Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc• Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm kháng sinh ) • Lọc máu trong vòng 30 ngày

NguyênNguyên nhânnhân VPBV VPBV tataii châuchâu ÁÁ

K.pn(5.8 %)

E.coli(2.8 %)

E.coli(3.6 %)

E.cloa(8 %)

E.cloa(8 %)

5

MRSA(5 %)

S.malto(11.8 %)

MRSA(7.6 %)

K.pn(9 %)

K.pn(14 %)

A.baum(9 %)

4

P.aeru(18 %)

P.aeru(20 %)

A.baum(13.1 %)

MRSA(11.8 %)

K.pn(7.7 %)

MRSA(16 %)

A.baum(16 %)

K. pn(11 %)

3

MRSA(18 %)

K.pn(23 %)

K.pn(26.3 %)

P.aeru(17.6 %)

P.aeru(18 %)

A.baum(20 %)

MRSA(16 %)

MRSA(23 %)

2

A.baum(58 %)

A.baum(38 %)

P.aeru(42.1 %)

A.baum(23 %)

A.baum(28 %)

P.aeru(21 %)

P.aeru(18 %)

P. aerug(23 %)

1

PakistanIndiaPhilippines*MalaysiaThailandTaiwanChinaKoreaThứtự

* Philippines : VAP dataHAP working group meeting, April 22-23, 2006

Asian HAP Working Group Meeting, April 2006

3

• Chăm sóc vết thương tại nhà • Thành viên gia đình có VK đa kháng kháng sinh

• Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch [7,8,13,14,15]Trong nghiên cứu 2 giai đọan từ 1994-1998 đến 1999 Anomynous cho thấy chiều hướng gia tăng đề kháng kháng sinh diễn ra rất nhanh chóng như Enterococci kháng vancomycin gia tăng 40% , S.aureus kháng methicillin 40%, E.coli kháng cephalosporines thế hệ 3 50%, P.aeruginosa kháng imipenem 20%, kháng quinolones 49%[10]

Bảng 2. Xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh trong 5 năm

Theo tổng kết của Bộ Y Tế Việt Nam 2004 , tác nhân gây VPBV thường nhất là P. aeruginosa có sự đề kháng rất cao đối với nhóm cephalosporine thế hệ 3 như ceftriaxone 62% , ceftazidime 46%, amikacine 33% , gentamycine 64% và ciprofloxacine 45%[1]

Biểu đồ 1. đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa

4

Tyû leä khaùng (%chuûng)Vi khuaån / khaùng sinh 1994-19981999

Taêng (%)Enterococci / vancomycin 17.6 24.7 40.3Staphylococcus aureus / methicillin 38.2 53.5 40.1CNS / methicillin 84.8 88.2 4.0Escherichia coli / 3rd-gen ceph 2.6 3.9 50.0Klebsiella pneumoniae / 3rd-gen ceph 10.4 10.4 0.0Pseudomonas aeruginosa / imipenem 13.6 16.4 20.6P aeruginosa / fluoroquinolones 15.4 23.0 49.4P aeruginosa / 3rd-gen ceph 20.8 20.6 –1.0Enterococci / 3rd-gen ceph 35.2 33.1 –6.0.

Hiện nay Acinetobacter được xem là vi khuẩn hàng đầu gây VPBV tại những bệnh viện lớn trong nước và kháng với hầu hết kháng sinh kể cả những kháng sinh phổ rộng mạnh nhất hiện nay. Cũng trong tổng kết của Bộ Y tế năm 2004 , phần lớn những kháng sinh sử dụng thường xuyên hiện nay đã bị kháng như ceftriaxone 70% , ceftazidime 64% , ciprofloxacine 55% và trở thành tác nhân hàng đầu kháng tòan bộ kháng sinh cùng với P.aeruginosa gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị [1]

Biểu đồ 2. đề kháng kháng sinh của Acinetobacter :

Ceftazidim Ceftriaxon Amikacin Gentamicin Ciproflo

Bộ Y Tế 2004

Đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa

46

62

33

64

45

0

10

20

30

40

50

60

70

Bộ Y Tế 2004

Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter

94

7064

34

71

55

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CeftazidimCeftriaxon Amikacin Gentamicin CiproAmpicillin TMP/SUL

5

IV. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRONG THỜI ĐẠI VI KHUẨN KHÁNG THUỐC :

A. NHỮNG HƯỚNG DẪN CHUNG:

1. Bệnh nhân VPBV và VPTM cần điều trị kháng sinh hướng đến vi khuẩn đa kháng thuốc

2. Cấy vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh nhưng không được làm trì hoãn điều trị những bệnh nhân nặng

3. Nên cấy định lượng để xác định chính xác tác nhân gây bệnh 4. Cần điều trị kháng sinh sớm , thích hợp , phổ rộng , đủ liều để tối ưu hóa hiệu quả

kháng sinh và giảm tỉ lệ tử vong5. Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên là những kháng sinh khác với kháng

sinh BN mới sử dụng6. Phối hợp kháng sinh cho những tác nhân đặc biệt nên được sử dụng đúng đắn .

Điều trị ngắn hạn aminoglycosides ( 5 ngày ) khi phối hợp với 1 beta lactam để điều trị viêm phổi do P. aeruginosa.

7. Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VPTM do S. aureus kháng methicillin

8. Sử dụng Colistin cho bệnh nhân VPTM do Acinetobacter kháng carbapenem.9. Kháng sinh colistin khí dung có thể là điều trị bổ sung trên bệnh nhân VPTM do 1

số tác nhân đa kháng thuốc •10. Xem xét điều trị xuống thang khi có kết quả cấy và đáp ứng lâm sàng của bệnh

nhân11. Điều trị kháng sinh ngắn hạn 7-8 ngày cho bệnh nhân VPBV , VPTM không biến

chứng hay bệnh nhân được điều trị ban đầu thích hợp và có đáp ứng lâm sàng tốt mà không có bằng chứng nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm không lên men[7,8]

B. LIỆU PHÁP XUỐNG THANG : Điều trị ban đầu thích hợp , sớm với kháng sinh phổ rộng để cứu mạng bệnh nhân , sau đó xuống thang dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả cấy vi khuẩn. Thế nào là điều trị không thích hợp ? Điều trị không thích hợp là dùng kháng sinh ban đầu không diệt được vi khuẩn tại vị trí nhiễm trùng do không đúng thuốc , không đủ liều lượng ( bao gồm thuốc không đủ hàm lược được công bố ), không đủ sớm và khoảng thời gian không thích hợp đối với kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian. Trong nhiều nghiên cứu tiền cứu 12 tháng bệnh nhân VPBV của Alvarez-Lerma F và cs ( 1996) cho thấy tỉ lệ tử vong của 2 nhóm là 24,7% và 16,2% (p=0,0385 ). của Rello và cs ( 1997) trong nghiên cứu tiền cứu 38 tháng VPTM , tỉ lệ tử vong của 2 nhóm là 37% và 15,6% ( p < 0,05) , .Luna CM và cs 91% và 38% [19,20,21,25,27]

Biểu đồ 3. Hiệu quả của điều trị đúng cách và điều trị không đúng cách ngay từ đầu trong VPBV hoặc nhiễm trùng huyết :

6

Điều trị kháng sinh sớm trước khi có kết quả vi sinh cải thiện kết quả và điều trị thích hợp trễ không cải thiện kết quả , kể cả kết quả rửa phế quản phế nang đúng vì quá trễ Tầm quan trọng của thời điểm dùng kháng sinh :

Iregui M và cs (2002) nghiên cứu 107 bệnh nhân VPTM 30,8% BN trì hoãn điều trị ban đầu thích hợp và có tới 75,8% trong số đó do chậm y lệnh cho kháng sinh . 69,7% tử vong của nhóm trì hoãn điều trị so với 28,4% của nhóm không trì hoãn .1 nghiên cứu đòan hệ 14,069 BN viêm phổi của Meehan TP và cs (1997) cho thấy dùng kháng sinh trong vòng 8 giờ đầu nhập viện đã cải thiện tỉ lệ tử vong

Các yếu tô cần xem xét khi xác định điều trị ban đầu thích hợp : Cần lưu ý sử dụng kháng sinh phỗ rộng trong VPBV và VPTM nặng để bao phủ các vi khuẩn nghi nghờ nhằm cứu mạng bệnh nhân. Cần xem xét những yếu tố sau đây : dữ kiện vi sinh , đơn trị liệu hay phối hợp trị liệu , liều và số lần sử dụng , thuốc xâm nhập vào tổ chức nhiễm trùng , thời điểm dùng kháng sinh , độc tính kháng sinh , nguy cơ kháng thuốc và những kháng sinh đã sử dụng trước cho bệnh nhân

Mối liên quan giữa tử vong* và điều trị kháng sinh không đúng cách ngay từđầu ở các bệnh nhân ICU rất nặng

(có viêm phổi mắc từ bệnh viện hoặc nhiễm trùng huyết)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Luna, 1997

Ibrahim, 2000***

Kollef, 1998

Harbarth, 2003***

Rello, 1997

Alvarez-Lerma, 1996** Điều trịđúng cách từ đầu

Điều trị khôngđúng cách từ đầu

*Tử vong được hiểu là tử vong chung hoặc tử vong liên quan với nhiễm trùng. **Bao gồm những bệnh nhân có viêm phổi mắc từ bệnh viện. ***Các bệnh nhân có loại nhiễm trùng trong máu không giống viêm phổi như trong cácnghiên cứu khác.

Mortality

Valles, 2003***

24.7%

91%

37%

38%

15.6%

33.3%60.8%

28.4%61.9%

24%39%

63%31%

16.2%

7

Các yếu tố để chọn kháng sinh ban đầu thích hợp:+ Yếu tố bệnh nhân : vị trí và độ nặng của nhiễm trùng , khả năng tiến triển xấu / tử vong của bệnh nhân.+ Dịch tễ học và sự nhậy cảm ks tại chổ : cần cập nhật sự nhạy cảm kháng sinh tại chổ và vi khuẩn gây bệnh chủ yếu .+ Liều kháng sinh ban đầu và thời gian dùng: ks tới vị trí nhiễm trùng đầy đủ và dung nạp tốt + Điều trị 1 hay kết hợp kháng sinh : kháng sinh phải có phổ đủ rộng , tránh xuất hiện kháng thuốc , và có khả năng hiệp đồng Bệnh nhân nào cần điều trị manh ngay từ đầu ? Những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng :

O Viêm phổi bệnh viện O Viêm phổi kết hợp thở máy O Nhiễm trùng huyết O Nhiễm trùng nặng O Viêm phổi cộng đồng nặng

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp theo kinh nghiệm Cần xem xét kháng sinh đồ tại bệnh viện . Mỗi bệnh viện có phổ vi khuẩn riêng và tình hình đề kháng khác nhau của từng bệnh viện. 1 số kháng sinh sử dụng có thể thúc đẩy đề kháng các nhóm kháng sinh khác ,do đó không nên sử dụng lâu dài một kháng sinh Chọn kháng sinh có thể giảm thiểu đề kháng Xem xét ảnh hưởng của điều trị kháng sinh ngọai trú trên sự kháng kháng sinh nội trú Lựa chọn điều trị kết hợp.

Nguyên tắc chung khi xem xét xuống thang Nhận biết VK và sự nhậy cảm . Nhận biết những hạn chế của phòng vi sinh (TD : bao lâu nhận được

KSĐ ). Đánh giá và khả năng thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên KSĐ Quyết định trong bối cảnh cải thiện từ chế độ điều trị ban đầu Thời gian điều trị dựa trên yếu tố bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng.

Tối ưu hóa điều trị xuống thang : Sử dụng các dữ kiện lâm sàng để thay đổi hay ngưng điều trị kháng sinhSử dụng thang điểm CPIS ( clinical pulmonary infection score ) để nhận biết bệnh nhân được dùng kháng sinh có thể ngưng sau 3 ngày. Các yếu tố để tính tóan CPIS : nhiệt độ ,bạch cầu máu, dịch tiết khí quản ,thở oxygen, XQ phổi ,sự tiến triển của thâm nhiễm phổi ,cấy chất tiết khí quản . Caùc chieán löôïc nhaèm toái öu hoùa trò lieäu trong

nhiễm trùng hô hấp phaûi keát hôïp chaët cheõ caùc nguyeân taéc sau ñaây:

1. Xaùc ñònh ñöôïc vi khuaån gaây beänh qua thöïc hieän chaån ñoaùn höõu hieäu nhaát

2. Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa beänh khi thích hôïp3. Nhaän bieát vaø keát hôïp caùc döõ lieäu ñeà khaùng ôû caùc

vuøng chung quanh

8

4. Phaán ñaáu dieät saïch vi khuaån gaây beänh (hoaëc giaûm toái ña löôïng vi khuaån hieän haønh)

5. Duøng caùc chæ soá döôïc löïc hoïc ñeå choïn löïa lieäu phaùp ñieàu trò vaø lieàu duøng toát nhaát Ñaùnh giaù khaùch quan caùc phí toån thaät söï (toaøn dieän)

do khaùng thuoác vaø do thaát baïi ñieàu trò gaây neân.

C. hướng dẫn điều trị VPBV :

1. TẠI CHÂU Á ( ASIAN HAP WORKING GROUP)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐÂU VPBV SỚM :

VK GÂY BỆNH KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE CEPHALOSPORINS Thế hỆ 3

HAEMOPHILUS INFLUENZAE (CEFTRIAXONE, CEFOTAXIME)

METHICILLIN-SENSITIVE STAPH- HAY YLOCCOCUS AUREUS FLUOROQUINOLONES ANTIBIOTIC-SENSITIVE ENTERIC (MOXIFLOXACIN,

LEVOFLOXACIN) GRAM-NEGATIVE BACILLI: HAY ESCHERICHIA COLI B-LACTAM/B-LACTAMASE

INHIBITOR KLEBSIELLA PNEUMONIAE (AMOXICILLIN/CLAVULANIC

ACID; ENTEROBACTER SPECIES AMPICILLIN/SULBACTAM)

PROTEUS SPECIES HAY SERRATIA MARCESCENS CARBEPENEMS (ERTAPENEM)

HAY CEPHALOSPORINS Thế HỆ 3

+ MACROLIDE HAY MONOBACTAM + CLINDAMYCIN (BN DỊ ứng B-LACTAM)

ĐIỀU TRỊ BAN ĐÂU VPBV MUÔN :

9

VK GÂY BỆNH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

VK NHƯ TRÊN VÀ VK ĐA KHÁNG ANTIPSEUDOMONAL CEPHALOSPORIN

KHÁNG SINH (CEFEPIME, CEFTAZIDIME)

PSEUDOMONAS AERUGINOSA HAY KLEBSIELLA PNEUMONIAE ANTIPSEUDOMONAL

CARBEPENEM (ESBL1) (IMIPENEM , MEROPENEM)

ACINETOBACTER SPECIES HAY BETA-LACTAM/BETA-LACTAMASE INHIBITOR

(PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, CEFOPERAZONE/SULBACTAM )

MRSA LEGIONELLA PNEUMOPHILA

FLUOROQUINOLONE (CIPROFLOXACIN ,LEVOFLOXACIN) HAY AMINOGLYCOSIDE (AMIKACIN, GENTAMICIN, TOBRAMYCIN)

` CEFOPERAZONE/SULBACTAM +

FLUOROQUINOLONES ,

AMINOGLYCOSIDES + AMPICILLIN/SULBACTAM

HAY FLUOROQUINOLONE (CIPROFLOXACIN) + AMINOGLYCOSIDE + LINEZOLID / VANCOMYCINY + AZITHROMYCIN , FLUOROQUINOLONE

10

2. ĐIỀU TRỊ VPBV THEO ATS/IDSA 2007:

Adapted from ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med2005;171: 388-416

VPBV sớm/không YTNC VK đakháng

K. pneumoniae

ESBL+ hay nghi ngờAcinetobacter

PRSP (-)

VPBV muộn /có YTNC

VK đakháng

PRSP (+)

Moxifloxacinhay

Levofloxacin750 mg qd

hayCeftriaxone

hayErtapenem

hayAmpicillin / sulbactam

Moxifloxacinhay

Levofloxacin750 mg qd

Carbapenem+

Hoặc ciprofloxacin400 mg q8H /

levofloxacin 750 mg qd

Hoặcaminoglycoside

Nghi ngờMRSA

Antipseudomonal ß-lactam / Carbapenem

+Vancomycin /

Linezolid+

Hoặc ciprofloxacin400 mg q8H /

levofloxacin 750 mg qd

Hoặc aminoglycoside

Antipseudomonal ß-lactam / Carbapenem

+Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H /levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc combination ofaminoglycoside and

azithromycin

Nghi ngờLegionella

All doses mentioned are for intravenous routesMDR = Multidrug resistantPRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniaeMRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureusESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV

D. CÁC NHÓM KHÁNG SINH DÙNG TRONG VPBV :

3RD GENERATION CEPHALOSPORINS ANTI-PSEUDOMONAS (+): CEFTAZIDIME ANTI-PSEUDOMONAS (-): CEFOTAXIME, CEFTRIAXONE,

CEFTIZOXIME

4TH GENERATION CEPHALOSPORINS CEFEPIME, CEFPIROME B-LACTAM/ B-LACTAMASE INHIBITOR PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, CEFOPERAZONE-

SULBACTAM ,AMPI/SULBACTAM

CARBAPENEMS ANTI-PSEUDOMONAL (+): IMIPENEM, MEROPENEM ANTI-PSEUDOMONAL (-): ERTAPENEM

11

FLUOROQUINOLONES ANTI-PSEUDOMONAS : CIPROFLOXACIN, LEVOFLOXACIN (LIÊU

CAO ) LEVOFLOXACIN, MOXIFLOXACIN

AMINOGLYCOSIDES AMIKACIN, ISEPAMICIN

E. NGHIÊN CỨU PHỐI HỢP CARBAPENEM VÀ CEFOPERAZONE/SULBACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐA KHÁNG :

Wen-chien ko và cs nghiên cứu in vitro và in vi vo tác dụng hiệp đồng giữa Meropenem và sulbactam với liều khác nhau trong điều trị Acenitobacter Baumannii đa kháng . Kết quả cho thấy thành công đạt 87,5% khi dùng phối hợp cả hai so với 37,5% với từng chất riêng lẽ trên nhóm chuột thí nghiệm.

Sơ đồ 1: phối hợp meropenem và sulbactam với các liều lượng khác nhau

12

Choi JY et al. Nghiên cứu so sánh imipenem và cefoperazone/sulbactam trong điều trị 42 trường hợp nhiễm trùng huyết trong đó có 25 ca viêm phổi . Tỉ lệ thành công của cefoperazone / sulbactam là 77,1% so với 72 % của nhóm điều trị imipenem

KẾT LUẬN Điều trị ban đầu không thích hợp tăng tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm

trùng nặng Điều trị ban đầu thích hợp : dùng kháng sinh phổ rộng và sau đó dựa trên dữ

kiện lâm sàng và vi sinh Nên dựa trên phân lọai bệnh nhân , dịch tễ học và sự nhậy cảm tại chổ Sử dụng kháng sinh thích hợp , liều và thời gian dùng Điều trị xuống thang xảy ra trong 2 giai đọan :

Giai đọan 1 – dùng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả (giảm tỉ lệ chết , ngừa rối lọan cơ quan và giảm thời gian nằm viện ) Giai đọan 2 – tập trung điều trị xuống thang nhằm hạn chế kháng thuốc và chi phí

Trong thời đại kháng thuốc không nên cất dự trữ kháng sinh phổ rộng nữa.

13

Bệnh nhân bệnh nặng , bắt đầu với kháng sinh thích hợp – điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm

Sử dụng kết quả cấy và đáp ưng lâm sàng để khu trú điều trị và giảm thời gian điều trị.[12,20,26]

Sơ đồ 2: Chiến lược điều trị VPBV

Tài liệu tham khảo:Tiếng Việt :1. Bộ y tế ,Tổng kết sự đề kháng kháng sinh , 2004 2. Nguyễn Thị Ngọc Bé , Khảo sát tác nhân gây viêm phổi bệnh viện;luận văn thạc sỹ y học , 20043. Nguyễn Hoàng Vũ ,khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện , luận văn thạc sỹ y học 20054. Võ Hồng lĩnh , khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy; luân văn tốt nghiện nội trú ,20015. Vương thị Nguyên Thảo, khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa săn sóc đặc biệt BV Chợ Rẫy; luận văn thạc sỹ y học 2004Tiếng Anh:6. Alvarez-Lerma F et al [Intensive Care Med 1996;22:387-394] [ Chest 1997;111:676-685.]

Guidelines for the Management HAP

HHộộii LLồồngng NgNgựựcc HoaHoa KKỳỳ 2005 :2005 :

ChiChiếếnn lưlượợcc điđiềềuu trtrịị viêmviêm phphổổii bbệệnhnh viviệệnn

Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT

CCấấyy đđààmm đưđườờngng hôhô hhấấpp dưdướớii ( ( đđịịnhnh lưlượợngng hay hay bbáánn đđịịnhnh lưlượợngng vvàànhunhuộộmm soisoi vi vi khukhuẩẩnn))

BBắắtt đđầầuu điđiềềuu trtrịị khkháángng sinhsinh theotheo kinhkinh nghinghiệệmmTrTrừừ khikhi LâmLâm SSààngng íítt nghnghĩĩ đđếếnn VP VP vvàà ccấấyy âmâm ttíínhnh

NgNgààyy 2&3: 2&3: kikiểểmm tratra kkếếtt ququảả ccấấyy vvàà đđáánhnh gigiáá đđáápp ứứngng LSLS(T(T00, , bbạạchch ccầầuu, XQ, , XQ, cungcung ccấấpp oxy, oxy, đđààmm mmủủ, , huyhuyếếtt đđộộngng, , chchứứcc năngnăng cơcơ quanquan))

TTììnhnh trtrạạngng lâmlâm ssààngng ccảảii thithiệệnn sausau 4848--72h ?72h ?

khôngkhông ccóó

ĐiĐiềềuu chchỉỉnhnh KSKS

CCấấyy (( )) CCấấyy (( ))CCấấyy (+(+)) CCấấyy (+(+))

Truy tìmnguyên nhân≠

XXéétt ngưngngưng KSKS XuXuốốngng thangthang KS KS nnếếuu đưđượợcc

Giaiđoạn 1

Giaiđoạn 2

14

7. American Thoracic Society Documents . Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-asscociated , and healthcare-asscociated pneumonia . American Journal of respiratory and Critical Care Medicine Vol 171 , 20058. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults:diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, andpreventive strategies [consensus statement]. Am J Respir Crit CareMed 1996;153:1711–1725.9. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G,Gasparetto A, Meduri GU. A comparison of noninvasive positivepressureventilation and conventional mechanical ventilation in patientswith acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429–435.10. Anonymous , Am J Infect Control 2000; 28: 429-4811. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodriguez-Roisin R, Agusti-12. Choi JY et al. Efficacy of Cefoperazone/Sulbactam vs. Imipenem in A. baumannii Bacteremia . Yonsei Med J 2006;47:63-9.13. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J RespirCrit Care Med 2002;165:867–903.14. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J,Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, et al. SurvivingSepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis andseptic shock. Crit Care Med 2004;32:858–873.15. El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:64516. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C.Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluatingattributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281–288.17. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;344:817–822.18. Hutt E, Kramer AM. Evidence-based guidelines for management ofnursing home-acquired pneumonia. J Fam Pract 2002;51:709–716.19. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.20. IBRAHIM EH ET AL. CRIT CARE MED 2001;29:1109-1115; 21. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.22. Mylotte JM. Nursing-home acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211.23. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA,Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross PA, et al. Guidelinesfor the management of adults with community-acquired pneumonia:diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754.24. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.25. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Montserrat V, Bellm L, RedmanR, Kollef MH. Epidemiology and outcomes of ventilator-associatedpneumonia in a large US database. Chest 2002;122:2121.26. SINGH N ET AL. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;162:505-511; 27.Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, HealthcareInfection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease

15

Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care–associatedpneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the HealthcareInfection Control Practices Advisory Committee. MMWR RecommRep 2004;53(RR-3):1–36.28. Wen-Chien Ko1,5, Hsin-Chun Lee5, Shyh-Ren Chiang3, Jing-Jou Yan1, Jiunn-Jong Wu2, Chin-Li Lu4 and Yin-Ching Chuang. In vitro and in vivo activity of meropenem and sulbactam against a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii strain. Journal of antimicrobial chemotherapy -2004 ; 53 ( 393-395 )

* Phó Giáo sư , Tiến sỹ ; Trưởng khoa Hô hấp BVCR ; Phó Trưởng BM Nội ĐHYD TP HCM , Phó chủ tịch Hội Hô hấp TP HCM ; Phó chủ tịch Hội lao và Bệnh phổi VN

16