Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Kiểu hình đề kháng kháng sinh
trong viêm phổi thở máy
tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Ths. BS. Trần Minh Giang
PGS.TS. Trần Văn Ngọc
Hội Phổi Việt Nam – Hội Hô Hấp Việt Nam – Hội Hô Hấp TP. Hồ Chí Minh Trần Minh Giang 1
• Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên cứu
• Tổng quan tài liệu
• Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
• Kết quả nghiên cứu và Bàn luận
• Kết luận và kiến nghị
Nội dung trình bày
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 2
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 3
• VPTM là viêm nhu mô phổi sau 48 giờ
• Tỉ lệ VPTM
• 10% Âu Mỹ
• 18% Châu Á
• 20 – 52% Việt Nam
• VPTM tăng tử vong và chi phí, kéo dài thời gian nằm viện
Viêm phổi thở máy
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 4
Vincent (2009). JAMA, 302(21), pp.2323-2329.Chawla R (2008). Am J Infect Control, 36(4 Suppl), S93-100.Lê Bảo Huy (2008). luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.45-73.
• Đề kháng kháng sinh thách thức toàn cầu
• Acinetobacter spp đề kháng carbapenem tăng dần:
• 6.7% (2001)a
• 8% (2004)b
• 80% (2010)c
• 90% (2012)d
Đề kháng kháng sinh
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định 5
a.Võ Hồng Lĩnh (2001), Khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.37-57b. Vương Thị Ngọc Thảo (2004), Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh viện tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt bệnh viện Chợ Rẫy, luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr.24-40.c. Võ Hữu Ngoan (2013), "Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt bệnh viện Chợ Rẫy", tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(1), tr.213-219d. Trần Minh Giang, Trần Văn Ngọc (2013), "Viêm phổi thở máy và đề kháng kháng sinh tại ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định", tâp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 17(6), tr 134-139
Trần Minh Giang
• Ba tác nhân vi khuẩn thường gặp
• Acinetobacter baumannii
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 6
Nhu N T, Lan N P, Campbell J I, Parry C M, Thompson C, Tuyen H T, et al. (2014), "Emergenece of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii as the major cause of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit patients at an infectious disease hospital in southern Vietnam". J Med Microbiol, 63(Pt 10), pp.1386-1394.Phu V D, Wertheim H F, Larsson M, Nadjm B, Dinh Q D, Nilsson L E, et al. (2016), "Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units". PLoS One, 11(1), e0147544.
• Phân bố vi khuẩn gây viêm phổi thở máy như thế nào?
• Giá trị MIC và tỉ lệ đề kháng kháng sinh là bao nhiêu?
Câu hỏi nghiên cứu
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 7
1. Xác định đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi thở máy bằng nhuộm
Gram, nuôi cấy và các phản ứng sinh hóa
2. Đánh giá MIC và tỉ lệ đề kháng kháng sinh ở các nhóm vi khuẩn
gây VPTM
Mục tiêu nghiên cứu
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 8
Tổng quan tài liệu
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 9
Định nghĩa viêm phổi thở máy
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Johanson (1970s): To, đàm, BC và X-quang• Shigeto Ekeda: nội soi ống mềm• Winberley: TA ≥ 105 cfu/ml, BAL ≥ 104 cfu/ml, PSB ≥ 103 cfu/ml• CDC (1988): lâm sàng – vi sinh• CPIS (1990s): 0 – 12 điểm• CDC (2014): VAE, VAC, IVAC • IDSA (2016): Mới
10
Johanson W G (1972), "Nosocomial Respiratory Infections with Gram-Negative Bacilli - The Significance of Colonization of the Respiratory Tract ". Annals of Internal Medicine, 77(5), pp.701-706Wimberley N (1979), "A Fiberoptic Bronchoscopy Technique to Obtain Uncontaminated Lower Airway Secretions for Bacterial Culture". American Review Of Respiratory Disease, 119, pp.337-343.Kalil A C, Metersky M L, Klompas M, Muscedere J, Sweeney D A, Palmer L B, et al (2016), "Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society". Clin Infect Dis, 63(5), e61-111.
Gánh nặng bệnh tật
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Tỉ lệ mắc bệnh:
• EPIC (17): 10%
• EPIC 2 (75): 32%
• Châu Á: 18%
• Vu Dinh Phu (15): 23%
• NDGĐ: 27%
• Tỉ lệ tử vong: 24 – 76%
11
Bệnh nguyên
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Chastre E. Jean (2013), "Pneumonia in the ventilator - dependent patient", McGraw-Hill, New York, pp.1091-1122
12
Bệnh nguyên
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Radji M, Fauziah S, Aribinuko N (2011), "Antibiotic sensitivity pattern of bacterial pathogenes in the intensive care unit of Fatmawati Hospital, Indonesia". Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine, 1(1), pp.39-42.
12A
Bệnh nguyên
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Phu V D. (2016), "Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units". PLoS One, 11(1), e0147544.
14
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 15
Thiết kế và đối tượng nghiên cứu
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Thiết kết: tiến cứu mô tả cắt ngang• Địa điểm: ICU Nội – Ngoại và Đột Quị• Thời gian: 11/2014 – 9/2015• Đối tượng: thở máy• P: 0,69• d: 0,07• N = 220
16
n = 168 n1 = n/p = 168/0,69 = 243,47n2 = 0,1x n1 = 24,3 N = n1 – n2 = 219,17
Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Sau 48 giờ, thâm nhiễm mới, lan tỏa, tiến triển/Xquang ngực
• T0 ≥ 38oC, hoặc ≤ 36oC
• Tăng tiết đàm hoặc đàm đổi màu
• Tăng tiêu thụ oxy: tăng FiO2 ≥ 20%/ngày trong ≥ 2 ngày liền, hoặc tăng
PEEP ≥ 3 cmH2O/ngày, ≥ 2 ngày liền
• BC máu ≥ 12000/mm3 hay ≤ 4000/mm3
17
Tiêu chuẩn loại ra
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Bệnh nhân < 18 tuổi• Đã có viêm phổi xảy ra trước 48 giờ• Bệnh nhân NMCT 24 giờ đầu, RLN thất• Tiểu cầu dưới 60.000/mm3
• Phụ nữ có thai• Bệnh nhân ghép tạng và bệnh nhân nhiễm HIV
18
Nội soi phế quản
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Bệnh nhân NSPQ: thỏa tiêu chuẩn chọn vào• Giải thích thân nhân, kí bản đồng ý• Máy soi: LF-TP, Olympus, Nhật Bản• Bệnh nhân: FiO2=1, an thần và hoặc dãn cơ• BAL:
• Phòng vi sinh:30’
19
Định danh vi khuẩn
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• BAL: xử lí, nuôi cấy và định danh, (+) ≥104 cfu/ml• Quan sát khuẩn lạc môi trường phân lập• Nhuộm gram• Trực khuẩn gr(-): oxidase
• (-): VK ĐR: men đường + H2S/KIA, indol/SIM, citrate, urease, MR• (+): Không VK ĐR: thêm API 20NE
• Tụ cầu: catalase, coagulase, chapman, ure, polymycin và novobiocin
• Liên cầu: taxo A, taxo P, NaCl 6,5%, bile esculin, CAMP test
20
Kháng sinh đồ khuếch tán Kirby - Bauer
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Colistin, gentamycin, imipenem, meropenem 10 μg• Amikacin, cefepime, ceftazidime, ceftriaxone 30 μg• Cefo/sul 75/30 μg, piper /tazo 100/10 μg• Ciprofloxacin, levofloxacin 5 μg• Chủng chứng: A.b (9606), P.a (27853), K.p (700603),
E.c ( 25922), S.a(25923). Liofilchem, Italia• Biện luận kháng sinh đồ: CLSI 2014
21
Kháng sinh đồ MIC
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
• Amikacin, colistin,sulbactam (0,016 - 256)
• Levofloxacin, imipenem,meropenem (0,002 - 32)
• Biomérieux
22
Kết quả nghiên cứu và bàn luận
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 22A
Đặc điểm lâm sàng
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 24
Lí do chính nhập viện
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 25
Tiền sử bệnh
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 26
Định danhtruyền thống
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
n = 177 11 loài
27
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Nguyen Thi Khanh Nhu and et al, 2014. J Med Microbiol, 63(Pt 10), pp.1386-1394Vu Dinh Phu and et al, 2016. PLoS One, 11(1), e0147544
Nguyen Thi Khanh Nhu and et al, 2014. J Med Microbiol, 63(Pt 10), pp.1386-1394
28
Kháng sinh đồ khuếch tán
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Kháng sinh Tỉ lệ đề kháng (số ca, tỉ lệ %)
Ceftazidime 68 (93,2)
Ceftriaxone 40 (95,2)
Cefoperazon-Sulbactam 3 (4,3)
Cefepime 59 (93,6)
Piperacillin-Tazobactam 58 (95)
Imipenem 69 (93,2)
Meropenem 67 (90,5)
Amikacin 56 (77,8)
Genetamycin 37 (84,1)
Ciprofloxacin 40 (95,2)
Levofloxacin 65 (91,5)
Colistin 1 (1,5)
Acinetobacter baumanniiKháng sinh Tỉ lệ đề kháng (số ca, tỉ lệ %)
Cefoperazone 11 (73,3)
Ceftazidime 29 (76,3)
Ceftriaxone 24 (82,7)
Cefoperazon-Sulbactam 4 (21)
Cefepime 23 (65,7)
Piperacillin-Tazobactam 25 (64,1)
Imipenem 10 (25,6)
Meropenem 7 (20)
Ertapenem 13 (46,4)
Amikacin 2 (5,1)
Genetamycin 5 (27,8)
Ciprofloxacin 10 (52,6)
Levofloxacin 21 (56,7)
Colistin 0
Klebsiella pneumoniaeKháng sinh Tỉ lệ đề kháng (số ca, tỉ lệ %)
Ceftazidime 21 (72,4)
Cefoperazon-Sulbactam 12 (60)
Cefepime 13 (61,9)
Piperacillin-Tazobactam 9 (32,1)
Imipenem 23 (79,3)
Meropenem 25 (86,2)
Amikacin 19 (65,5)
Genetamycin 16 (80)
Ciprofloxacin 20 (80)
Levofloxacin 22 (75,8)
Colistin 1 (5,3)
Pseudomonas aeruginosa
29
Các dạng đề kháng kháng sinh
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
30
Kháng sinh đồ MIC
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Kháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%)
MIC ≤ 16 µg/ml MIC = 32 µg/ml MIC ≥ 64 µg/ml
Amikacin 12 (16,2) 10 (13,5) 52 (70,3)
MIC ≤ 4 µg/ml MIC = 8 µg/ml MIC ≥ 16 µg/ml
Sulbactam 7 (9,5) 26 (35,1) 41 (55,4)
MIC ≤2 µg/ml MIC ≥ 4 µg/ml
Colistin 73 (98,6) 1 (1,4)
MIC ≤ 0,125 µg/ml MIC > 0,125 µg/ml
Colistin 59 (80) 15 (20)
MIC ≤2 µg/ml MIC = 4 µg/ml MIC ≥ 8 µg/ml
Levofloxacin 4 (5,4) 4 (5,4) 66 (89,2)
Imipenem 3 (4) 71 (96)
Meropenem 3 (4) 2 (2,7) 69 (93,2)
Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniaeKháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%)
MIC ≤ 16 µg/ml MIC = 32 µg/ml MIC ≥ 64 µg/ml
Amikacin 37 (94,9) 2 (5,1) 0
MIC ≤ 4 µg/ml MIC = 8 µg/ml MIC ≥ 16 µg/ml
Sulbactam 0 0 38 (100)
MIC ≤2 µg/ml MIC = 4 µg/ml MIC ≥ 8 µg/ml
Colistin 38 (100) 0 0
Levofloxacin 16 (41) 0 23 (59)
MIC ≤1 µg/ml MIC = 2 µg/ml MIC ≥ 8 µg/ml
Imipenem 26 (67) 4 (10) 9 (23)
Meropenem 30 (79) 5 (13,1) 3 (7,9)
Pseudomonas aeruginosaKháng sinh Nhạy n (%) Trung gian n (%) Kháng n (%)
MIC ≤ 16 µg/ml MIC= 32 µg/ml MIC ≥ 64 µg/ml
Amikacin 10 (34,5) 2 (6,9) 17 (58,6)
MIC ≤ 2 µg/ml MIC = 4 µg/ml MIC ≥ 8 µg/ml
Colistin 28 (96,5) 1 (3,5) 0
Levofloxacin 5 (17,2) 2 (6,9) 22 (75,9)
Imipenem 6 (20,7) 1 (3,4) 22 (75,9)
Meropenem 5 (17,2) 24 (82,8)
MIC ≤ 4 µg/ml MIC = 8 µg/ml MIC ≥ 16 µg/ml
Sulbactam 0 0 29 (100)
31
Kết quả nghiên cứu và bàn luận
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 31A
D. Plachouras và cộng sự, 2009, “Population Pharmacokinetic Analysis of Colistin Methanesulfonate and Colistin after IntravenousAdministration in Critically Ill Patients with Infections Caused by Gram-Negative Bacteria”, ANTIMICROBIALAGENTS ANDCHEMOTHERAPY, Aug. 2009, p. 3430–3436.
Số kháng sinh bị đề kháng
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang
Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosa
32
Kết luận và kiến nghị
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 33
1. Vi sinh truyền thống: 177 VK, 11 loài, A. baunmannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa
Định danh vi khuẩn theo kinh điển
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 34
1. Khuếch tán: gần 85% đa khángKháng cephalosporin, pipe/tazo 60%; carbapenem, amikacin 40 – 50%; fluoroquinolone 70%; colistin 1,6%.
2. MIC: Ab colistin 0,98, ≤ 0,125 µg/ml 0,8; kháng carba, levo: 0,95Kp kháng mero, imi và levo lần lượt là 8%, 23% và 59%Pa kháng ami, levo, carba lần lượt là 59%, 76%
Kháng sinh đồ
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 35
1. Thực hiện thêm xét nghiệm định danh và kháng sinh đồ đối với các vi khuẩn yếm khí
trong các mẫu dịch tiết đường hô hấp dưới cho những bệnh nhân nghi ngờ VPTM trên lâm
sàng.
2. Xét nghiệm tìm nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thường qui đối với các vi khuẩn gây
VPTM. Đặc biệt trên các vi khuẩn nghi ngờ đa kháng kháng sinh.
Kiến nghị
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 36
• Thầy hướng dẫn
• Tri ân bệnh nhân và người thân
• Các đồng nghiệp
Cảm tạ
Khoa ICU bệnh viện Nhân Dân Gia Định Trần Minh Giang 37