VIÊM PHỔI DO TỤ CẦU KHÁNG THUỐC ỞTRẺ EM

PGS.TS.BS Phan Hữu Nguyệt DiễmGiảng viên cao cấp - ĐHYD TPHCM

LDVV: sốt, ho

Sốt cao 39oC, ho đàm nhiều, ói 5–6 lần khôngmáu, không đau ngực, không đau bụng-> ĐT: thuốc không rõ loại sốt không giảm→ NĐ1

Sanh non 34 tuần, chưa từng nhập viện, ông nội ho kéodài T/D suyễn, mẹ là hộ lý.

Tỉnh, Môi hồngT0 39, M : 150l/ph, NT 46l/ph.Chi ấm, mạch quay rõ, tim đều rõ.Thở đều, không co kéo, phổi rale ẩm T

BÉ TRAI 39th

CA LÂM SÀNG 1

tiền căn

N1

N3

LS

BC: 11.700 N: 61%CRP= 72 MG/L

CHẨN ĐOÁN:VIÊM PHỔI ĐÁY T

ĐIỀU TRI :CEFOTAXIM TM

BC: 11.700 N: 61%CRP= 72 MG/L

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG

Đừ, sốt cao liên tục.SpO2 93%.T0 39, NT 48l/phCo kéo nhẹ, phổi rale ẩm

Sốt cao liên tụcT0 39, NT 48l/ph,SpO2 90%.

Giảm phế âm (T)Gan 2cm HS(P)

N1 N2

Δ: Viêm phổi thùy T/d nhiễm trùng huyếtƟ Ceftrione

+ Vancomycin

Δ: Viêm phổi thùy Td TDMP – Nhiễm trùng huyếtƟ Thở oxy, hạ sốtKS Ceftrione + AzithromycinVancomycin + Amikacin

BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM PHỔI ??

Biến chứng viêm phổi cộng đồng

Phổi

- Tràn dịch hoặc viêm mủ MP- Tràn khí màng phổi- Áp xe phổi- Lỗ rò phế quản - màng phổi- Viêm phổi hoại tử- Suy hô hấp cấp

Nơi khác

- Viêm màng não- Áp xe hệ thống thần kinh trung ương- Viêm màng ngoài của tim- Viêm nội tâm mạc- Viêm xương tủy- Viêm khớp nhiễm khuẩn

Hệ thống - H/C đáp ứng viêm hệ thống hoặc NTH- H/C tán huyết-urê huyết

N3

• Bé đừ, sốt cao liên tục, vẻ mặt nhiễm trùng .• Môi hồng, SpO2 98%• T0 40, M : 150l/ph, NT 50l/ph• Co kéo liên sườn, phổi mất phế âm (T), gõ

đục• Bụng mềm, gan 2cm HS(P)• Vi sinh: Cấy máu (–)• Vancomycin liều thứ 7 (60mg/kg/ng)

KHÁNG SINH

XÉT NGHIỆM

BC: 11.700 N: 61%CRP= 72 MG/L

n1

BC: 11.700 N: 61%CRP= 72 MG/L

BC: 27.800 N: 68%CRP= 176 MG/LSiêu âm : đông đặcphổi TTD phổi T lượng vừa-> nhiềuvách hoá , nhiều fibrinKhó chọc dò

n1

n3

XỬ TRÍ NGÀY 3 ?

• Δ: Viêm phổi thùy (T) b/chứng Tràn dịch màngphổi (T) – Nhiễm trùng huyết

Ɵ Thở oxy, hạ sốtKS Meronem +

Vancomycin+Amikacin

XN: CT scan ngực

CT SCAN NGỰC• Viêm hoại tử thuỳ dưới phổi T• Viêm- tràn mủ màng phổi T• Xẹp thuỳ giữa P• TD TNDDTQ, không loại trử Vp hít

SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM PHỔI HOẠI TỬ

inappropriate immune response

massive inoculation

more virulent bacteria

Thrombosis of the

pulmonary capillaries

filling of the alveoli with inflammatory remnants

reduction in oxygen

difficult for the antibiotic to reach the

affected region

Necrotizing pneumonia

bronchopleuralfistula (BPF).(

TÁC NHÂN VP HOẠI TỬ

• Staphylococcus aureus ( MRSA) PVL exotoxin

• Streptococcus pnemonia ( nonvacineserotype)

• Klebsiella sp

KENDIG ‘S 2019

LÀM GÌ ??

Chọc dò DMP dưới hướng dẫnsiêu âm

4 ml dịch đỏ không đôngProtein: 4, 1 g/ lLDH: 3915 UL/L Nhiều HC và BC 80% đa nhân

+

TDMP VÁCH HOÁ SỚM N3 CỦA BỆNH

LÀM GÌ ??

KHÁNG SINH VATS

Chọc dò DMP4 ml dịch đỏ không đông

Protein: 4, 1 g/ lLDH: 3915 UL/L Nhiều HC và BC 80% đa nhân

+

TDMP VÁCH HOÁ SỚM N3 CỦA BỆNH

LÀM GÌ TIẾP THEO ??

Chọc dò DMP4 ml dịch đỏ không đông

Protein: 4, 1 g/ lLDH: 3915 UL/L Nhiều HC và BC 80% đa nhân

Cấy : KHÔNG MỌC VT PCR: Sta. aureus MRSAcó Panton Valentine leucocidin

Chọc dò DMP4 ml dịch đỏ không đông

Protein: 4, 1 g/ lLDH: 3915 UL/L Nhiều HC và BC 80% đa nhân

+

TDMP VÁCH HOÁ SỚM N3 CỦA BỆNH

NGƯNG VANCOĐỔI SANG LINEZOLIDE

CHỈ ĐỊNH NGOẠI KHOAVATS

TƯỜNG TRÌNH PT:THUỲ DƯỚI PHỔI T VIÊM DÍNH NHIỀUKHOANG MÀNG PHỔI NHIỀU MỦ ĐỤC-> RỬA KHOANG MÀNG PHỔIVÀ DẪN LƯU

LDVV: sốt, ho

Sốt ho , sm 3 ngày ->n4-5 sốt cao 39-40oC liêntục- , ho đàm nhiều, không nhiễm trùng da→ NĐ1

Sanh đủ tháng , CNLS : 3KG

Tỉnh, Môi hồngT0 39, M : 150l/ph, NT 52l/ph.Chi ấm, mạch quay rõ, tim đều rõ.Thở đều, không co lõm, phổi rale ẩm

BÉ TRAI 4 th

CA LÂM SÀNG 2

tiền căn

N1

N5

LS

CLS: BC 26,4 k/uL, Neu 60,5%, Hb: 9,9 g/dL, TC 504 k/uLCRP: 186,44 mg/LXQ ngực: Viêmphổi thùy trênphảiSiêu âm ngực: đông đặc thùytrên phải, khôngghi nhận dịchmàng phổi

Lâm sàng : sốtcao liên tục , SUY HÔ HẤP XQ: VP đông đặctoàn bộ thùyphải, TDMP SA ngực: TDMP trung bình, váchhóa toàn bộ, không thể chọcdò.Ctscan ngực: VP hoại tử thùy phổivỡ vào màng phổigây TKTM MP

ĐT CEFOTAXIM TM

PCR DMP ( 1ng sau )MRSA +ĐỘC TỐ PVL +,

Cấy máu: MRSA, nhạy Vancomycin( 7 ngày sau )Cấy mủ MP: MRSA, nhạyVancomycin

MEROPENEM+ VANCOMYCIN

N2 SAU NV

PT màng phổi : VATS+ đổi KS MEROP+ LINEZOLIDE

HỘI CHẨN NGOẠI KHOA

N4 SAU NV

XQ sau 48 giờ nhập viện XQ trước xuất viện ( sau 18 ngày)

Xét nghiệm số ca (+) Tác nhânCấy NTA (30 ca) 1 Staphylococcus aureus MRSA (+)Cấy máu (51 ca)

Dương tính

11,8%

2 Staphylococcus aureus MRSA (+)1 Staphylococcus aureus và

Achromobacter denitrificans

1 Coagulase-negative Staphylococci1 Pseudomonas fluorescens1 Burkholderia pseudomallei

Cấy DMP (9 ca)

Dương tính 11,1%

1 Achromobacter denitrificans

PCR DMP

(2 ca)

1 Mycoplasma pneumoniae;

Influenzaevirus A

1 Staphylococcus aureus, Mec A gene

VP HOẠI TỬ 2016-2017/ BV NĐ1

TÁC NHÂN VI SINH N = 56

PVL LÀ GÌ ?

• MÔ TẢ ĐẦU TIÊN BỞI PANTON VÀ VALENTINE

1932

•MSSA•MRSA

SX BỞI • LukS-PV• LukF-PV

2 THÀNH PHẦN

36

HÌNH ẢNH LS CỦA VP DO PVL-SA?

TRẺ KHOẺ MẠNH CÓ TC ĐI TRƯỚC :CẢM CÚM

NHANH CHÓNG HO,

SHH±, SHOCK SEPTIC

XQ:VP NHIỀU THUỲ, TẠO HANG, ABCESS,TDMP, XH PHỔI

• BC : leukopenia • CRP, procalcitonin• CK (myositis) • Cấy máu, đàm , phết tổn

thương da SA (+)

ĐIỀU TRỊ VP DO PVL-SA

2011

Pragmatic management of Panton–Valentine leukocidin-associated staphylococcal diseasesY. Gilleta, O. Dumitrescub,c,d, A. Tristanb,c,d, O. Dauwalderb,c,d, E. Javouheya, D. Floreta, F. Vandeneschb,c,d, J. Etienneb,c,d, G. Linab,c,d,∗a Division of Pediatric Intensive Care, Hôpital Femme Mère Enfant, Bron, Franceb Université de Lyon, Centre National de Référence des Staphylocoques, Lyon, France c INSERM U851, IFR128, Lyon, Franced Hospices Civils de Lyon, Lyon, France

41

NGUYÊN TẮC

LẤY PVL RA KHỎI BN

NGĂN CHẶN HẬU QUẢ CỦA PVL

DẪN LƯU MÀNG PHỔI,Ổ MỦ DA, CƠ , XƯƠNG

KT ĐẶC HIỆU( không có)IVIG ( chưa chứng minh hiệu quả)

DÙNG KHÁNG SINH

ĐIỀU TRỊ VP DO PVL-SA

DIỆT VT SA TIẾT PVL

KHÁNG SINH ĐT MRSA ?

VANCOMYCIN

LINEZOLIDE

DAPTOMYCIN

TIGECYCLIN

TMP-SXM

CLINDAMYCINE

Hạn chế: Nổi lên đề kháng,Trụ khuẩn , diệt khuẩnKhả năng đến mô bệnhTD phụ

LỰA CHỌN KHÁNG DINH

Vancomycine

KHÔNG HIỆU QUẢ TRONG VIÊM PHỔI

ỨC CHẾ SX PVL NỒNG ĐỘ KS >>>MIC NẾU NỒNG ĐỘ VANCO < MIC -> TĂNG SX PVL

ClindamycineRifampicin Linezolide

ỨC CHẾ TỔNG HỢP PROTEIN CỦA VTHIỆU QUẢ ANTITOXIC

Daptomycine

SO SÁNH VANCOMYCIN VÀ LINEZOLID ???

SO SÁNH VANCOMYCIN VÀ LINEZOLID

Vancomycine Linezolid

Target Cell wall Protein synthesis

Dose 10-15mg/kg/ every 6h

10mg/kg every 8h

Route of Ad. IV infusion IV infusion

Adjustment forrenal impairment

Yes No

Cautions Ototoxicity and nephrotoxicity

Myelosuppression

Prices 720.000 – 957.000 VND

KẾT LUẬN

• Cần cảnh giác với tình trạng viêm phổi diễntiến nhanh không đáp ứng điều trị

• -> VT kháng thuốc + độc lực của vi trùng