TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ

TANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU

2009TÜRK TORAKS DERNEĞİ

Tevfik ÖZLÜ (Başkan)Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter)Füsun ALATAŞOrhan ARSEVEN Ayşın Şakar COŞKUNAykut ÇİLLİNuman EKİMHakan ERDEMGül GÜRSELOsman Nuri HATİPOĞLUHakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLUHavva ÖZDEN Mehmet Ali ÖZİNEL Saime ŞAHİNÖZErhan TABAKOĞLUReyhan UÇKUSerhat ÜNAL

Toplumda Gelişen

PnömonilerProf. Dr.

Abdullah SayınerEge ÜTF Göğüs Hastalıkları A.D.

TGP’ de mikrobiyolojik tanı - TTD

• Hastaneye yatırılan hastalarda, mikrobiyolojik tanı için çaba gösterilmelidir.

Kan kültürü Balgam/entübe hastalarda endotrakeal

aspirat / BAL incelemeleri (Varsa) plevral effüzyonun mikrobiyolojik

incelemeleri YBÜ’ ne yatırılan hastalarda idrarda

Legionella antijeni

Gram boyalı preparat• Bakteremik TGPsi olan 1390 hastanın

değerlendirmesi• Duyarlılık pnömokoksik pnömonide %82,

stafilokok pnömonisinde %76, H. influenzae pnömonisinde %79.

• Özgüllük %93-96• Kültür sonucu ile doğrulanmalı

• ERS-ESCMID önerisi: Pürülan balgam varlığında yapılmalı

Anevlavis S ve ark. J Infect 2009;59:83

Kan kültürü• 15 gözlemsel çalışmanın sonucu:• Hemokültür yapılan hastaların %2.2sinde antibiyotik

tedavisinde değişiklik• Ama, çoğu prospektif değil, iki kültür yapılmamış,

kan örneklerinin antibiyotik başlamadan önce alınması gerekliliği yokmuş, kültür sonuçlarının daha yararlı olabileceği bağışıklığı baskılanmış ya da yüksek riskli hastalar çalışma dışı bırakılmış

• ERS-ESCMID önerisi: Yatan hastalarda iki kan örneğinin kültürü

Afshar N ve ark. J Hosp Med 2009;4:112

ERS-ESCMIDAmpirik antibiyotik seçiminde dikkate

alınacak parametrelerPrognozun değerlendirmesi

•Yaş (≥65)• Komorbidite (pnömoni terminal komplikasyon ?)

Doğru gruplandırma:

• Son 3 ay içinde hospitalize olanlar ve sık antibiyotik kullanma öyküsü olanlar nozokomiyal pnömoni olarak değerlendirilmeli• Bağışıklığın baskılanması

Antimikrobiyal seçimini etkileyen faktörler• Ağırlık (bakteri dağılımı ile ilişkili değil ama mortaliteyi azaltmak için geniş spektrum)• Komorbidite: Etkenler farklı • Yaşanan ortam• Aspirasyon• Bölgesel/lokal direnç• Antibiyotiklerin tolerabilite ve toksisitesiClin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

Grup I Grup II Grup III

Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ’nde Tedavi

Hastaneye yatış ölçütleri yokCURB-65 <2 (PSI I-III)

a) Değiştirici faktör yokb) Değiştirici faktör var

Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var

a) Pseudomonas riski yokb) Pseudomonas riski var

Grup IAS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde)H.influenzae ViruslarDiğerleri Grup IBS.pneumoniaeM.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyonH.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar

Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma infeksiyon* Enterik Gram-negatiflerAnaeroplarViruslarLegionella spp.DiğerleriS.aureus

Grup IIIAS.pneumoniaeLegionella spp.H.influenzae Enterik Gram-negatiflerS.aureusM.pneumoniaeViruslar

Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

TKP’ de etkenlerin gruplara göre dağılımı

CURB-65 Skorlaması*• Confusion (Konfüzyon)• Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN

ölçülüyorsa> 20 mg/dL [7 mmol/l ])• Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥

30/dk.• Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90

mmHg veya Diastolik≤60 mmHg)• Yaş ≥ 65 yıl

* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır

Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index)

Ölçüt Puan Ölçüt PuanYaş Erkek KadınHuzurevinde kalmakKomorbidite Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Böbrek hastalığıVital Bulgular Mental bozukluk SS≥30/dk Sistolik TA<90 mmHg Isı<35°C veya ≥40°C Kalp hızı ≥125/dk.

Yıl Yıl-10

10

3020101010

2020201510

Laboratuvar BulgularıBUN ≥30mg/dlNa<130mmol/LGlukoz ≥250mg/dlHtc<%30 Akciğer Radyogramı Plevral efüzyonOksijenasyonArter pH<7,35PaO2<60mmHgSaO2<%90

20201010

10

301010

91-130: Risk grubu IV>130: Risk grubu V

ERS-ESCMID: CRB-65• Ölüm riskinin belirleme gücü PSI

düzeyinde • Birinci basamakta uygulanabilir.• Yaşın dışında bir kriterin bulunması

yeterli• Sistolik kan basıncı hemodinamiği iyi

yansıtıyor, diastolik basınç göz ardı edilebilir.

Biomarker’ lar• CRP, prokalsitonin, D-dimer,

kopeptin, MR-pro-ANP, MR-ADM, TREM-1

• Pnömoni ağırlığının, mortalite riskinin belirlenmesinde kullanılabilir (ama yeterli klinik çalışma yok)

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

İzlemde CRP• CRP düzeyinin 3. veya 4. günde

%50 düşmesi, mortalite, ventilasyon gereği ve komplikasyon gelişme riskinde 5 kat artış ile ilişkili

Menendez R ve ark. Thorax 2008;63:447Chalmers JD ve ark. Am J Med 2008;121:219

36,2

36,4

36,6

36,8

37

37,2

37,4

37,6

37,8

1.Gün 3.Gün 7.Gün

SağkalanEksitus

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

1.Gün 3.Gün 7.Gün

SağkalanEksitus

Ateş Lökosit sayısı

Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemiY. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner

TTD Kongresi 2011

0

5

10

15

20

25

1.Gün 3.Gün 7.Gün

SağkalanEksitus

Prokalsitonin (ng/ml) CRP (mg/dl)

Hastaneye Yatırılan Toplumda Gelişen Pnömoni Olgularında Serum C-Reaktif Protein ve Prokalsitonin İzlemiY. Çeviker, Ş. Tuncel, S. Taşbakan, A. Gürgün, Ö. Kaçmaz Başoğlu, F. Bacakoğlu, A. Sayıner

TTD Kongresi, 2011

*

* *

*

Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri

• Majorİnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok

• MinörSolunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon

Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması:• Sistolik kan basıncı 90mmHg• Ağır solunum yetmezliği (PaO2/FiO2250)• İkiden fazla lobun tutulumuYa da aşağıdakilerden birinin bulunması:• Mekanik ventilasyon gereksinimi• 4 saatten uzun süreli vazopresör

gereksinimi (septik şok)

ERS-ESCMID Rehberi

Grup IHastaneye yatış ölçütlerini taşımayan

hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III)

A) Ab seçimini değiştirici faktör yokB) Değiştirici faktör var

Ayakta Tedavi *

Grup IAAmoksisilin#

veyaMakrolidGrup IB

2.-3. kuşak oral sefalosporinveya Amoksisilin+klavulanat ±

Makrolid veya Doksisiklin

* Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir.

# 3 gr/gün dozunda

Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.

ERS-ESCMID Rehberi:Hastane dışında ASYE

tedavisi• Amoksisilin / tetrasiklin(en düşük risk ve yüksek klinik

deneyim) • Allerji öyküsü varsa, makrolid• Ulusal / lokal direnç oranları dikkate

alınmalı Makrolid direnci yüksekse, solunum

kinolonu

En etkin oral beta-laktam antibiyotikler

• Amoksisilin• Sefditoren, sefpodoksim→ Sefuroksim→ Sefprozil

Penisilin direnci eşik değerleri

• Ayaktan oral tedavi: Duyarlı: MIC ≤ 0.06 mg/LOrta duyarlı: MIC: 0.12-1.0 mg/LçliDirençli: MIC ≥ 2.0 mg/L

• IV tedavi:Duyarlı: MIC ≤ 2.0 mg/LOrta duyarlı: 4.0 mg/LDirençli: MIC ≥ 8.0 mg/L

Türkiye’ de pnömokok direnç düzeyleri

Gülmez D ve ark. ECCMID Kongresi 2010

Yeterli kan ve doku konsantrasyonları sağlayabilmek

için seçenekler• Penisilin G 3.2 M U x 6 IV• Seftriakson 1g x 2 IV/IM• Sefotaksim 2g x 4 IV

• Amoksisilin+klavulanik asid 2g/125mg x 2 PO

• Çift-kör, randomize, kontrollu, monoterapi çalışmaları

• 18 çalışma, 6749 hasta• Hastaların büyük bölümü, oral tedavi

alan hafif-orta TGP’ li

Mills GD ve ark. BMJ 2005

Mills GD ve ark.BMJ 2005

Mills GD ve ark.BMJ 2005

• Yalnızca ayaktan izlenen TGP’ li hastaların alındığı RKÇ’ lar• 6 çalışma, 1857 hasta• Klinik, radyolojik, bakteriyolojik değerlendirmede anlamlı fark yok

Cochrane Database

• In vitro makrolid direnci önemli mi ?• Olgu-kontrol çalışması• Olgular: Bakteremik ve in vitro eritromisin

direnci saptanan 76 olgu• Kontrollar: Aynı dönemde eritromisine

duyarlı pnömokok bakteremisi saptanan, yaş, cinsiyet açısından eş özellikte 141 olgu

Clin Infect Dis 2007;35: 556

• 76 makrolide dirençli bakteremi saptanan hastadan 18i (%24) makrolid kullanıyor ve klinik olarak kötüleşiyor.

• Eritromisine duyarlı pnömokok bakteremisi gelişen olguların hiçbiri makrolid kullanmıyor.

• Makrolid direnci saptanan olguların %24ü düşük düzeyde dirençli

→ Eritromisine dirençli pnömokok enfeksiyonlarında oral makrolid kullanılması klinik başarısızlığa neden olabilmektedir

AMA, makrolid kullananlarda mortalite daha düşük (%0 vs %18, p=0.06)

Clin Infect Dis 2007;35: 556

• 5 yıllık araştırma döneminde 1696 pnömokoksik bakteremi

• Öncesinde ayaktan makrolid kullanan ve tedavi başarısızlığı olanlarda makrolid direnci: %64

• Öncesinde ayaktan makrolid dışı antibiyotik kullananlarda makrolid direnci: %22

• Öncesinde antibiyotik kullanmayanlarda makrolid direnci: %12

Clin Infect Dis 2006; 43: 432

29Yakın dönemde antibiyotik kullanımının pnömokok direncine

etkisi• Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 • İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta

– 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış

Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.

Grup IIYoğun bakıma yatış ölçütü yok

CURB-65 ≥ 2(PSI IV-V)

Klinikte Tedavi

Grup II3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan

sefalosporin veyabeta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin

+ Makrolid

ya da Tek başına yeni florokinolon

Grup IIS.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniaeC.pneumoniaeKarma enfeksiyonEnterik Gram-negatiflerS.aureus AnaeroplarLegionella spp.Viruslar

ERS-ESCMID RehberiHastaneye yatırılan hastalar• Aminopenisilin ± makrolid• Aminopenisilin/ß-laktamaz inhibitörü ± makrolid• Antipseudomonal olmayan sefalosporin

(sefotaksim ya da seftriakson) ± makrolid• Levofloksasin• Moksifloksasin• Penisilin G ± makrolid• Kombinasyon tedavisi ağır pnömonilerde

uygulanmalıdır (Ağırlık // Kombinasyon önerisi)

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

• Bakteremik pnömoni nedeniyle hastanede tedavi edilen 2209 hastanın sonuçlarının retrospektif değerlendirmesi

• Atipiklerin kapsanması, mortalitenin %24, hastaneden çıktıktan sonra yeniden başvuru oranının %33 azalmasını sağlıyor.

TGP’ de beta-laktam+makrolid vs yeni kinolon: Ulusal veriler

• TTD Pnömoni Veritabanına kaydedilmiş 343 olgu

• Dört merkez (Dokuz Eylül, Akdeniz, Celal Bayar, Ege ÜTF)

• Olguların %61’ine BL+M, %30.4’üne FQ uygulanmış.

• PSI skorları sırasıyla 101.8±35.8 ve 91.0 ± 28.9 (p=0.006) .

• Hastanede kalış süresi sırasıyla 9.5±6.1 gün ve 8.5± 4.4 gün (p0.05)

• Mortalite kombinasyon grubunda daha yüksek (%12.8 - %3.2)

TTD Solunum Sistemi Enfeksiyonları ÇG, 2012

Grup IIIYoğun bakıma yatış ölçütü varA) Pseudomonas riski yok§

B) Pseudomonas riski varYoğun Bakım

Biriminde Tedavi‡

Grup IIIA 3. kuşak anti-Pseudomonas olmayan sefalosporin veya

beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin+

Makrolid veya yeni florokinolonGrup IIIB

Anti-Pseudomonas beta-laktam+

Siprofloksasin,veya aminoglikozid +

Makrolid†

Pseudomonas riski* Yapısal akciğer hastalığı

(bronşektazi, kistik fibroz, ağır

KOAH)* Steroid tedavisi(>10mg/gün)* Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

(son bir ayda 7 günden

daha uzun)* Malnütrisyon

† Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur.

Ağır pnömonilerin tedavisiERS-ESCMID Rehberi

P.aeruginosa için risk faktörü yok

Non-antipseudomonal 3. kuşak sefalosporin +

makrolid

ya da

Moksifloksasin ya da Levofloks.

± Non-antipseudomonal 3.

kuşak sefalosporin

P.aeruginosa için risk faktörü var

Antipseudomonal sefalosporin ya da piperasilin+tazobaktam ya da karbapenem (tercihen meropenem 3x2g – 3 saatlik infüzyon)

+Siprofloksasin ya da

+Makrolid+aminoglikozid

Tedavi süresi - TTD

• TGP’de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir.

Tedavi süresi - ERS-ESCMID• Tedavi süresi, yanıt veren hastada,

genellikle 8 günü geçmemelidir.• Biomarker’ lar – özellikle

prokalsitonin – tedavi süresinin daha kısalmasını sağlayabilir.

• P. aeruginosa’ ya bağlı pnömonilerde 14 günlük tedavinin daha güvenli olduğu düşünülmektedir.

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

Oral tedaviye geçiş• Klinik olarak stabilize olan hastalarda

Solunum sayısı < 25/dkNabız < 100/dkO2 satürasyonu > %90 / PaO2 > 55mmHgHemodinamik olarak stabil (hipotansiyon yok)Ateş düşmüş (> 24 saat)Mental konfüzyon yokOral alımda sorun yok

Oral tedaviye geçiş ERS-ESCMID rehberi

• Oral tedaviye geçiş için optimal zaman bilinmemektedir. Bu karar, hastanın başvurusundaki en önemli klinik sorun/bulguların rezolüsyon düzeyine göre verilmelidir. Genellikle, 3 günlük intravenöz tedavi uygulanan ve tedavi yanıtı elde edilen hastalarda geçiş yapılabilir.

• Hastaların çoğunda, oral tedaviye geçtikten sonra izleme gerek yoktur.

• Hospitalize edilmiş, ama ağır pnömonisi, sepsis bulguları ve intestinal absorpsiyon sorunu olmayan hastalarda baştan itibaren oral tedavi verilebilir.

Aspirasyon pnömonisinde antibiyotik önerileri

Evde yaşayan, servise yatırılan hasta

Oral / IVBeta-laktam- beta-laktamaz inh.

ya daKlindamisin

ya daIV sefalosporin + oral

metronidazolya da

Moksifloksasin

Bakım evinde yaşayan ya da YBÜ’ ne yatırılan hasta

Sefalosporin + klindamisin ya da

Sefalosporin + metronidazol

Clin Microbiol Infect 2011;17(suppl 6): E1-E59

Sağlık bakımı/hizmeti ileilişkili pnömoni: Tanım

• Hastane dışında gelişen ancak evde ya da bakım evlerinde sağlık bakımı alan kişilerde gelişen pnömonilere denir.– Tanı kriterleri

• 90 gün içinde 2 günden uzun hastanede yatış• Son 30 gün içinde hemodiyaliz uygulanması• Bakımevinde yaşamak• Evde parenteral antibiyotik tedavisi• Evde yara bakımı yapılması

Etken mikroorganizmalar

Kollef et al Chest 2005;128:3854-3862Carratala et al Arch Intern Med 2007;167:1393-1399Micek et al Antimicrobiol Agent Chemother 2007;51:3568-3573

DEÜ Çalışması

Üreyen m.o. Sıklık (%)*P.aeruginosa 28.6MRSA 14.3Acinetobacter spp

10.2

Klebsiella pneumoniae

10.2

Enterokok 10.2MSSA 8.2E.coli 4.1

O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

  Etkenler*

SBİP‡

(n=39) TGP

(n=8) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii MRSA MSSA Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Enterobacter türleri Hemophilus influenzae Legionella pneumophila†

12 (30.8)8 (20.5)5 (12.8)4 (10.3)4 (10.3)4 (10.3)3 (7.6)1 (2.6)1 (2.6)1 (2.6)

1 (12.5)--

1 (12.5)--

3 (27.5)-

2 (25.0)1 (12.5)

Ege üreyen etkenler

Ege yatış süreleri

Ege

Yoğun Bakım Gereksinimi

35 (%33,3)

70 (%66,7)EvetHayır

DEÜ

O. Kılınç ve E.S. Uçan’ a teşekkürler

DEÜ- EGE Klinik sonuçlarParametre DEÜ Oran (%) EGE Oran (%)

Uygunsuz tedavi 47 25.7

Uygun tedavi 53 74.3

Başlangıçta uygunsuz sonra değiştirilmiş

32.7 -

Toplam ölüm oranı

28.6 34.7

Uygun olmayan tedavi ve mortalite

Kollef, Chest 2008:34:968-9

TTD HGP uzlaşı raporu

Toraks Dergisi 2009

HGP’DE MORTALİTEYİ ARTIRAN RİSK FAKTÖRLERİ

• Önceden antibiyotik kullanımı• Pnömoni gelişmeden önce hastanede yattığı süre

veya yoğun bakımda kalma, • Uzamış mekanik ventilasyon• Multilober ve/veya bilateral pulmoner infiltratlar• Altta yatan hastalığın ciddiliği, APACHE II, SAPS• Ağır sepsis/ septik şok, multiorgan disfonksiyon

sendromu (MODS)• İleri yaş (>65)• Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2<

240)

YÜKSEK RİSKLİ ÇOK İLACA DİRENÇLİ BAKTERİLERLE HGP GELİŞİMİNE YOL

AÇAN RİSK FAKTÖRLERİ (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia,

MRSA) • Son 90 gün içerisinde antibiyotik

kullanımı• Hastaneye yatışın 5. günü veya

sonrasında pnömoni gelişmesi• Toplumda ya da hastanın tedavi edildiği

birimde yüksek antibiyotik direnci olması• Bağışıklığı baskılayıcı tedavi ve/veya hastalık• SBİP kriterleri olması

TTD HGP uzlaşı raporu

Toraks Dergisi 2009