Dr Pınar YILDIZYedikule Göğüs hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

Antalya, 2012

Türk Toraks Derneği11. Göğüs Hastalıkları Kış

Okulu

1. Akciğer kanseri2. Metastatik akciğer tümörleri3. Mezotelyoma4. Metastatik ve diğer plevra tümörleri5. Benign intratorasik tümörler6. Mediastinal tümörler7. Göğüs duvarı tümörleri8. Sarkoma 9. Lenfoma 10. Spn

AKCİĞER KANSERİ- Dünyada/Türkiyede Prostat kanserinden sonra en sık görülen kanser tipi

Türkiye‘ de yıllık beklenen yeni olgu sayısı ~30239

Oran İnsidens (/100.000) erkek1-Akciğer %38.6 61.62-Deri %7.1 11.53-Larinks %6.9 10.64-Mesane %6.8 11.05-Mide %5.2 8.06-Prostat %3.1 5.4

Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92

Dünyada tüm kanser ölümlerinin 1/3’ünü oluşturur ABD’de kanser ölümlerinin 1. nedeni

Tüm akciğer kanseri hastalarının sadece %15‘i tanı sonrası > 5 yıl yaşayabilir.

AKCİĞER KANSERİ-İnsidans/Türkiye

1983 Sağlık Bakanlığı…………Pasif kanser kayıt sistemi

1992 Kanser Savaş Daire Başkanlığı….10 ilde aktif veri toplama

İzmirde Kanser İzlem Denetim Merk.… 1993/1994 yıllarını yayınladı (Eur J Cancer 2001)

Erkeklerde insidens 61.6/100.000 …….74.2/100.000

Kadınlarda insidens 5.1/100.000 ………9.3/100.000

AKCİĞER KANSERİ-İnsidans/Hücre Tipi

Kadınlarda insidans artmakta; erkeklerde azalmakta! En sık saptanan histolojik tip; Türkiye akciğer kanseri haritası sonuçlarına göre skuamöz hücreli kanser.

Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde adeno kanser daha fazla görülmektedir.

SİGARA: Akciğer kanserinin yaklaşık %90’ından sigara

sorumlu. İçenlerin akciğer kanseri riski içmeyenlere göre 10-30 kat artmıştır. Pasif içicilerde risk 2 kat artmıştır.

Tüm tütün ve sigara formları sorumludur (pipo ve tütün çiğneme dahil)

İçilen yıl ve sigara sayısı her ikisi de önemlidir.

Olguların %90‘ından fazlası erkek

AKCİĞER KANSERİ-Risk faktörleri

ÇEVRESEL FAKTÖRLER:@ Radon (özellikle ev içi) @ Asbestoz@ Arsenik @ Radyasyon@ Nikel, krom gibi metallerin toz ve buharı@ Bazı kimyasallar

YAŞ VE GENETİK: 40 yaş sonrası risk her yıl giderek

artmaktadır 1. Derece yakınlarda akciğer kanseri olması

AKCİĞER KANSERİ-Risk faktörleri

Öksürük Nefes darlığı Wheeze Göğüs ağrısı Ses kısıklığı Baş ağrısı ve yüz, boyun,kolda ödem Tümör basısı veya invazyonuna bağlı

lokal semptomlar

AKCİĞER KANSERİ-Semptomlar

-Akciğer radyografisi (PA) -Balgam sitolojisi -Kan tetkikleri ve Bilgisayarlı Tomografi -Bronkoskopi -BT eşliğinde ince iğne aspirasyon

biyopsisi -Periferik lenf bezi/nodül/metastatik lez

örneklenmesi -Cerrahi

AKCİĞER KANSERİ-Tanı

Akciğer karsinomu şüphesi

Anamnez / Fizik Mua Akciğer Grafisi Hemogram ve biyokimya EKG GD kötü/yaşlı hasta balgam sit

Toraks BT (KC ve Sürrenal dahil)

Santral Tümör Periferik Tümör

Fiberoptik bronkoskopi Fiberoptik bronkoskopi + Kör/EBUS İA +Transtorasik İA

+VATS +Torakotomi

Histopatoloji

KHDAK KHAK

Otofluoresan bronkoskopi

NBI

C kollu floroskop/ Periferik Ebus/ Navigasyon eşliğinde Biyopsi

Malign Epitelyal Akciğer Tümörleri-Histolojik

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ

SINIRLI (hastaların 1/3’ü) Tümör bir hemitoraksa sınırlı, Aynı veya karşı hiler, mediastinal, supraklavikular

lenf bezi metastazı; Aynı taraf plevral effüzyon (sitoloji +/-)

YAYGIN

IASLC 7.TNM sınıflamasının KHAK de kullanılmasını öneriyor!

KHAK evreleme / tedavi

KHAK sınırlı evrede tedavi

KHAK yaygın evrede tedavi

KHAK’de Kemoterapi/Radyoterapi

Platinumlu kombinasyon kemoterapiler daha başarılı

Cisplatin 75-80mg/m2 iv infüzyon 1.gün veya Karboplatin Etoposid 100mg/m2 iv infüzyon 1.2.3. gün

21 günlük sikluslar şeklinde Eski rejimler (CAV, ..) daha toksik İrinotekan, topotekan ±platinler Febril nötropeni gelişme riski %8 … profilaktik

tedavi önerilmez Başlangıç ted; 4-6 siklus indüksiyon KT olarak

önerilmekte. İdame tedavi, 3-4 ilaç kombinasyonu gibi farklı uygulamalar araştırma aşamasındadır.

KHAK’de tedavi

Beklenen yan etkiler: Kİ üzerine etkiye bağlı kan hücrelerinde geçici

düşme (KT sonrası 1.-2. hafta arası) Bu sırada üşüme- ve ateş şik olduğunda gelmesi için aileyi uyar! İnfek ve pnömoni riski artar.

Halsizlik, saç dökülmesi, bulantı, parmak uçlarında hissizlik,duyma kaybı, diare,böbrek fonksiyon bozukluğu

KHAK’de kemoterapi

KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERİ

KHDAK evrelere göre tedavi Evre 0 (insitu):

Parankim koruyucu rezeksiyon (segmentektomi / wedge) düşünülebilir. Fotodinamik Tedavi (FDT) bir seçenektir. FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter, kriyoterapi,

brakiterapi’dir.

Evre I: CERRAHİ-tam rezeksiyon (KPR sınırlı olguda anatomik olmayan sınırlı rezeksiyon?) Ro ise postoperatif RT/KT düşünme! Evre IB’de adjuvan kemoterapi ? (NÇ>PÇ)

Evre II: CERRAHİ-tam rezeksiyon + Kemoterapi

*Erken evrede VATS! alternatif*Sınırlı cerrahide lokal nüks ve mortalite riski yüksek ASCO ve ACCP:

Evre IA/IB postop. KT önerilmez Komplet rezeke evre II/IIIA KHDAK’de ise platin bazlı KT önerilir

KHDAK evrelere göre tedavi-IIIA IIIA1: Patolojik incelemede saptanan N2 / IIIA2:

İntraoperatif saptanan tek istasyon N2 Cerrahi

IIIA3: Preoperatif saptanan tek veya multipl istasyon N2

Neoadjuvant KT ± RT Cerrahi KT+RT

IIIA4: Bulky N2 KT+RT / RT

Opere N2’de adjuvan RT de önerilir.

KHDAK evrelere göre tedavi-IIIB ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olgularda

RT + KT > RT

Eş zamanlı RT > ardışık RT (toksisite fazla- hastaya göre karar verilmeli!)

KT uygulanamayan olgularda sadece RT

KHDAK evrelere göre tedavi-IV ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olgularda Cisplatin bazlı KT

Cisplatin+etoposideMitomycin+ifosfomide+ cisplatin (MIC)Cisplatin+vinorelbinCisplatin+gemcitabineCisplatin+taxanlar

Hedefe yönelik tedaviler!

CERRAHİ ADAYI OLMAYAN KHDAK/ Tedavi

Pulmoner rezerv YETERSİZLİĞİ veya KOMORBİDİTELERİ nedeniyle cerrahi uygulanamayan 3-4 cm den küçük tümörlerde ablasyon tedavileri yapılabilir. (Stereotaktik radyasyon tedavisi veya radyofrekans ablasyon)

Daha büyük tümörlerde ise definitif RT önerilir.

CERRAHİ ADAYI OLMAYAN KHDAK/ radyoterapi

CERRAHİ ADAYI KHDAK

Yeterli pulmoner rezervi olan ve ciddi komorbiditenin eşlik etmediği evre I/II olgularda cerrahi tedavi tercih edilir. (medikal tedavi ve konvansiyonel RT’ye üstündür. (Grade 1A).

Stereotaktik radyasyon tedavisi veya radyofrekans ablasyon cerrahi adayları için araştırma aşamasındadır.

Cerrahi uygulanacak hastalarda,pulmoner rezerv yeterli ise wedge rezeksiyon veya segmentektomi yerine lobektomi tercih edilmeli (Grade 1A).

Yaş tek başına inoperabilite kriteri değildir. Preop. kardiyak değerlendirme her hastada

yapılmalıdır İlk inceleme: SFT

Pnömonektomi için FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin)

Lobektomi için FEV1 > 1.5Başka teste gerek yoktur.

İAH veya açıklanamayan dispne varlığında DLCO değerlendirilmelidir (ACCP).

ERS/ESTS ise preoperatif değerlendirmede DLCO’yu tüm hastalarda rutin olarak önermektedir.

CERRAHİ ADAYI KHDAK/ Preop. değerlendirme

Preop. değerlendirme 2. basamak

*Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları

FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için)FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için)DLCO < %80

1. Manuel hesaplama:

2. Radyonüklid yöntemler

3. Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi

*ppo FEV1 ve DLCO > %40 opere olabilir

lobektomi için preFEV1 X kalan segment sayısı total

segment sayısı

Preop. değerlendirme 3. basamak

Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar )

6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test

10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( Shuttle walk )

Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının kullanması gereken O2 miktarı.

VO2 max < 15 ml/kg/min post-op komplikasyon

%100

Preop. değerlendirme

Chest 2003; 123: 2096-2103

Başlangıç tedavisi sonrası, ilk 2 yılda her 3-6 ayda 1 kez; sonraki dönem 5 yıla kadar 6 ayda 1 kez; sonrasında yılda 1 kez olmak üzere anamnez-fizik muayene-toraks BT kontrolu yapılması önerilir.

KHDAK izlem