Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"

FACULTATEA rezideniaT i secundariat clinicCATEDRA ORTOPEDIE I TRAUMATOLOGIETEZA DE LICENTRATAMENTUL FRACTURILOR DIAFIZARE ALE HUMERUSULUI

Autor Adrian ru Medic rezident anul IV

Conductor tiinific: Alexandru Beior Conferenciar universitar

Chiinu 2015CUPRINS:Capitolul IIntroducere.4Actualitate temei6Scopul lucrrii..7Obiectivele lucrrii7Capitolul IIAnaliza bibliografic a temei2.1 Noiuni de anatomie i biomecanic....82.2 Diagnosticul fracturilor diafizare de humerus...102.3 Clasificarea fracturilor diafizare de humerus....112.4 Metode de tratament a fracturilor diafizare ale humerusului132.5 Tratamentul ortopedic.142.6 Aparatul gipsat de atrnare....142.7 Bandajul Dessault..152.8 Atela humero-palmar n U cu epolet....152.9 Aparatul toraco-brahial de abducie..........................162.10 Mneca funcional..162.11 Tratamentul chirurgical...182.12 Reducerea deschis cu fixarea intern.............................................................192.13 Tijele intramedulare.....232.14 Dispozitive intramedulare flexibile..252.15 Fixarea extern....252.16 Osteosinteza minim invaziv cu plac (MIPO) a fracturilor diafizare ale humerusului.....272.17 Fracturile patologice....302.18 Pacientul politraumatizat.302.19 Paralizia nervului radial...312.20 Conduita postoperatorie i reabilitarea....322.21 Complicaiile...322.22 Consolidarea vicioas..332.23 Pseudoartroza....33Capitolul IIIMateriale i Metode.35Rezultate..36Discuii48Concluzii..52Bibliografie..53

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

n zilele noastre traumatologia ocup un loc din ce n ce mai important, frecvena accidentelor de orice natur ar fi ele, fiind n cretere. Unul din numeroasele capitole ale traumatologiei este reprezentat de leziunile traumatice ale diafizei humerale, a cror numr este n prezent n cretere efectiv. Fracturile diafizei humerale reprezint aproximativ 3% din totalul fracturilor i 20% din fracturile humerusului; -25 fracturi/100.000 locuitori, n principal de sex masculine, cu un vrf ntre 21-30 ani; -100 fracturi/100.000 locuitori, n principal de sex feminin, cu un vrf ntre 60-80 ani; - 5 % dintre fracturile de humerus sunt fracture deschise; 63 % din fracturile de humerus sunt simple [6,13,29]. Fracturile diafizei humerale sunt cuprinse ntre inseria tendonului pectoralului mare i o linie imaginar situat la 5 cm deasupra interliniei articulare a cotului. Numeroasele metode de tratament prezente la ora actual permit o selecie specific fiecrui tip de fractur la nivelul humerusului. n timp tratamentul conservator a fost asociat cu o rat diferit de ntrziere de consolidare sau consolidare vicioas. Oricum metodele noi de imobilizare gipsat au uurat tratamentul i au fcut posibil ca aceast metod s fie aplicat cu succes fr a fi nevoie de tratament chirurgical. Msuri asemntoare de stabilizare a fracturii au dus la schimbarea metodelor de tratament i recuperarea rapid a funciilor normale ale extremitii afectate. Pn la 20o de deviere n plan sagital (antero-posterior) i pn la 30o de deviere n plan coronal (varus-valgus) este bine tolerat de musculatura aflat n jurul humerusului. Humerusul poate tolera o scurtare de pn la 3 cm, datorit impactrii fracturii, cu un deficit funcional minim. Oricum, prezena unei deformri importante implic reducerea i fixarea pe cale chirurgical a fracturii [2,13,21,25]. Prin lucrarea de fa ne-am propus s trecem n revist toate tipurile de tratament al acestui tip de fractur, att cele ortopedice, conservatoare, ct i cele chirurgicale i s subliniez avantajele i dezavantajele fiecrei metode n parte, cu accentuarea asupra celor mai utilizate metode de tratament.

Lucrarea conine dou pri mari. Prima parte numit Analiza bibliografic descrie aspecte teoretice legate de metodele de tratament ale fracturii de diafiz humerale, iar partea a doua Studiul propriu zis conine cercetri personale asupra bolnavilor tratai de fracturi diafizare humerale cuprini n cazuistica Clinicii de Ortopedie i Traumatologie din IMSP Institutul de Medicin de Urgen n perioada 01.01.2013-31.12.2014.

Actualitate temei Fracturile diafizare ale humerusului se ntlnesc n aproximativ 3% din toate leziunile scheletului i duc la o povar semnificativ pentru societate precum i la o productivitatea sczut [6,29]. Modalitile de tratament au evoluat foarte mult, cu toate acestea, principiile fundamentale de management au rmas aceleai de-a lungul timpului. Tratamentul conservator continu ca pilon principal pentru tratamentul majoritii acestor leziuni, cu o rat de vindecare n mai mult de 90% de cazuri. Tratamentul chirurgical este n general rezervat pentru fracturi deschise, pacieni politraumatizai, fracturi ipsilaterale ale humerusului i antebraului, i n cazurile de eec ale tratamentului ortopedic. Cu trecerea timpului s-au mbuntit mult tehnicile i rezultatele tratamentului chirurgical, astfel tratamentul fracturilor diafizei humerale constituie n prezent subiect de dezbateri aprinse n literatura de specialitate. Traumatologia modern i cerinele funcionale din ce n ce mai mari ale pacienilor au determinat nregistrarea unei tendine generale de chirurgicalizare a fracturilor. Scopul final fiind de a reduce la minimum intervalul de recuperare al pacienilor i revenirea la un mod de via anterior traumatismului [1,8,19,21, 23].

Scopul lucrrii Scopul lucrrii este de a evidenia particularitile acestor fracturi precum i de a face o paralel ntre principiile teoretice aferente acestor leziuni i posibilitile lor de aplicare n practica ortopedic de zi cu zi. Ne-am propus dasemenea s efectum un studiu epidemiologic pe un lot de pacieni care au suferit fracturi de diafiz humeral i am ncercat s corelm acest tip de afeciune cu diferite criterii precum vrsta, sexul, etiologia fracturilor, metodele cele mai utilizate de tratament, complicaii pre i post tratament.

Obiectivele lucrrii Analizarea surselor bibliografice referitoare la tema fracturilor diafizare ale humerusului Studierea particularitilor epidemiologice ale fracturilor diafizare ale humerusului Studierea i aprecierea varietilor metodelor de tratamente ortopedice i chirurgicale

CAPITOLUL II

Analiza bibliografic a temei

2.1 Noiuni de anatomie i biomecanic Humerusul este un os tubular lung i pereche. Prezint o diafiz i dou epifize.Corpul sau diafiza humeral (corpus humeri) are o form aproape cilindric nporiunea superioar i prismatic triunghiular n cea inferioar. Prezint trei fee i trei margini, bine difereniate n poriunea inferioar, cu mult mai slab n poriunea superioar. Faa anterolateral (faceis anterior lateralis) prezint ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate n form de V, numit tuberozitatea deltoidian (tuberositas deltoidea) pe care se inser muchiul deltoid i muchiul brahial. Sub tuberozitate se afl un an puin pronunat, care pleac de pe faa posterioar; este anul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trece nervul radial i artera brahial profund. Deasupra tuberozitii faa anterolateral este nconjurat de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat n fracturile osului. Faa anteromedial (facies anterior medialis) prezint: gaura nutritiv a osului; anul intertubercular care descinde de la epifiza superioar; o impresiune rugos pentru inseria muchiului coracobrahial; Faa posterioar (facies posterior) este strbtut oblic de anul nervului radial; deasupra anului se inser capul lateral, iar dedesubtul lui se inser capul medial al muchiului triceps brahial. Marginea anterioar este bine pronunat; marginea lateral (margo lateralis) i marginea medial (margo medialis) sunt adevrate creste n jumtatea lor inferioar, dar mai puin conturate n partea lor superioar[13,32]. Toate aceste consideraii anatomice sunt ilustrate n Figura1.

Fig.1 Diafiza humeral mpreun cu inseriile i originile musculare aferente

O analiz a fracturilor diafizare ale humerusului relev aciunea pe care masa muscular o dezvolat asupra osului la diferite nivele, astfel:A. n fracturile care se produc deasupra inseriei muchiului pectoralul mare,fragmentul proximal este deplasat n abducie i rotaie extern executnd de fapt aciunea muchiului.B. n fracturile care se produc n intervalul dintre inseria pectoralului mare proximal i inseria deltoidului distal, fragmentul proximal este deplasat in adducie, iar fragmentul distal este deplasat proximal i lateral.C. n fracturile produse distal de inseria muchiului deltoid rezult abduciafragmentului proximal i dispoziia proximal a fagmentului distal, datorit lipsei de opoziie a contraciei musculare[6,19,25].Toate aceste aspecte sunt ilustrate in Figura 2.

Fig.2 Modul de aciune al musculaturii asupra fragmentelor separate de linia de fractur

2.2 Diagnosticul fracturilor diafizare de humerus n cele mai multe cazuri pacienii cu fractur de diafiz humeral pot evocaevenimentul traumatic care a produs fractura. Cderea pe mn, rsucirile, accidente industriale, traumatisme prin strpungere i accidentele de circulaie sunt cauzele cele mai frecvente ale acestor tipuri de fracturi. Pacientul se va prezenta cu toate semnele clasice ale unei fracturi: durere, tumefiere, deformare i crepitaii. Scurtarea braului i mobilitatea n locul de fractur pot fi de asemenea observate.Dup un examen fizic general, atenia trebuie concentrat asupra locului de fractur. Starea inervaiei si vascularizaiei trebuie apreciat la diferite nivele ale membrului superior afectat. esutul moale la nivelul braului i antebraului trebuie analizat precum i integritatea articulaiilor superioare i inferioare fracturii. Zgrieturi, zdrobiri sau rni punctiforme indica o fractur deschis, care necesit o abordare corespunztoare. Examinarea radiologic standard a humerusului trebuie s includ dou incidene efectuate la 900 una de cealalt, de regula AP si LL. Articulaia cotului i umrului trebuie incluse n ambele incidene efectuate. Aceste radiografii trebuie obinute prin mutarea pacientului i nu prin micarea sau rotirea extremitii afectate de fractur. n leziunile patologice, nainte de a institui un tratament corect sunt necesare i alte tipuri de investigaii ( scanare cu tehneiu, RMN, CT) pentru a delimita extinderea afeciunii i a caracterului acesteia [4,8,21].

2.3 Clasificarea fracturilor diafizare de humerus Clasificarea acestor tipuri de fracturi include factori cu importan ulterioar ntratamentul fracturii, precum: localizarea fracturii; caracterul fracturii; starea (condiia) esuturilor moi nconjurtoare; eventualele boli ale osului care ar putea influena refacerea acestuia.Aceast clasificare se suprapune peste clasificarea oaselor lungi n general.Clasificarea AO a fracturilor oaselor lungi:A1 Fractur simpl, spiralat1.n treimea proximal2. n treimea medie3. n treimea distalA2 Fractur simpl oblic (mai mare sau egal cu 300)1.n treimea proximal2. n treimea medie3. n treimea distalA3 Fractur simpl transvers (mai mic de 300)1.n treimea proximal2. n treimea medie3. n treimea distalB1 Fractura cu fragment intermediar1.n treimea proximal2. n treimea medie3. n treimea distalB2 Fractura cu fragment intermediar dislocat1.n treimea proximal2. n treimea medie3. n treimea distalB3 Fractura cu fragment intermediar cominutiv1.n treimea proximal2. n treimea medie3. n treimea distalC1 Fractur complex, spiral1.cu 2 fragmente intermediare2.cu 3 fragmente intermediare3.cu mai mult de 3 fragmente intermediareC2 Fractur complex, segmentat1. cu un fragment intermediar segmentat2. cu un fragment intermediar segmentat i un fragment n aripa de fluture3 cu dou fragmente intermediare segmentateC3 Fractur complex, neregulat1.cu dou sau trei fragmente intermediare2.cu cominuie limitat (mai mic de 4 cm)3.cu cominuie extins (mai mare sau egal cu 4 cm) Pe lng localizarea fracturii sunt importante caracteristicile fracturii pentru selectarea tratamentului potrivit. Fracturile transversale care nu sunt reduse de septul intermuscular pot fi greu de controlat, n timp ce fracturile oblice pot fi fixate de obicei fr dificultate. Fracturile spirale n treimea distal (fracturile Holstein-Lewis) pot produce leziuni ale nervului radial. Leziunile segmentare sunt de asemenea greu de controlat, iar ntrzierea consolidarii focarului de fractur este des ntlnit. Fracturile cominutive care implic deseori lezarea esuturilor moi sunt greu de controlat prin fixare intern, dar sunt tratate bine printr-o abordare conservatoare. Gradul de afectare a esuturilor moi, reflectat de clasificarea Gustillo-Andersonghideaza tipul de tratament optim, dup cum urmeaz:- gradul I (plaga mai mic de 1 cm) i gradul II (afectare moderat a esutului moale i plaga mai mare de 1 cm) sunt fracturi deschise care rspund bine la fixare intern i sutura esuturilor moi;- gradul III (plaga mai mare de 10 cm) poate necesita fixare extern;Fracturile deschise care afecteaz inervaia sau vascularizaia necesit stabilizarepentru a permite refacerea acestor structuri.Condiiile intrinseci ale osului pot necesita metode specifice de tratament. Astfel ncazul unei osteoporoze, fractura se trateaz foarte bine prin imobilizare gipsat sau stabilizare intramedular, mai bine dect osteosinteza prin plci i uruburi [13,30].

2.4 Metode de tratament a fracturilor diafizare ale humerusului Tratamentul fracturilor diafizare ale humerusului este influenat de tipul fracturii i anumite particulariti ale pacientului. Vrsta i calitatea materialului osos, sunt printre cei mai importani factori, starea de sntate a pacientului, activitatea pe care o desfoar, riscurile la care acesta este expus i nu n ultimul rnd beneficiul metodei sunt factori ce determin s adoptm o anumit atitudine terapeutic.Tratamentul poate fi ortopedic (nonchirurgical) sau chirurgical.

2.5 Tratamentul ortopedic Cele mai multe fracturi ale diafizei humerale pot avea o abordare conservatoare, ce va duce la o consolidare n mai mult de 90% de cazuri. Sir John Charnley scria: "Aceasta este probabil cel mai uor, dintre toate oasele majore lungi, de a trata prin metode conservatoare". Rezultatele, n general bune, a tratamentului conservator pot fi datorate, n parte, de tolerana calusul vicios n bra, aa cum a menionat Klenerman, demonstrnd experimental c musculatura din jurul humerusului va ajusta pozia osului cu pn la 20 de angulatie anterioar i 30 de angulatie varus, fr a compromite funcia sau aspectul. Suma de scurtare, care poate fi acceptat n fracturile de humerus, fr pierderea funciei semnificative este de aproximativ 3 cm. Msurile de tratament luate iniial implic reducerea i imobilizarea fracturii. De cele mai multe ori, atela humero-palmara este utilizat pn cnd diminu durerea i edemul, de obicei o perioad de 3-7 zile. Este aplicat apoi un gips funcional, sau n cazul n care alinierea fragmentelor este deficitar, aparatul gipsat de atrnare. Rata vindecrii este de 90-100% cu aceste dispozitive. Alte metode care se pot aplica sunt: faa Velpeau, orteze, aparat toraco-brahial de abducie, bandajul Dessault i mneca funcional Sarmiento [6,13,19,21,24,25].

2.6 Aparatul gipsat de atrnare Aceast tehnic a fost introdus de Caldwell n 1933 i a rmas o metod de tratament standard n tratamentul fracturii de diafiz humeral. De cele mai multe ori este utilizat pentru fracturi oblice, spiralate. Odat cu reducerea corect a fracturii o alt metod de tratament poate fi aplicat sau se poate continua cu acest tratament, fiind necesar ns o atent supraveghere a evoluiei i consolidrii fracturii. Principii specifice ar trebui urmate cnd se alege ca tratament metoda gipsului de atrnare. Se aplic o fa la 2 cm proximal de fractur, care s cuprind i articulaia cotului i cea radiocarpiana cu cotul la 900 i antebraul n rotaie neutr. Faa trebuie fixat la articulaia radiocarpian cu leocoplast. Alinierea antero-posterioar, varus-valgus este controlat de ataarea n aparatul de suspendare a unor greuti. Pacientul trebuie instruit pentru a rmne cu corpul n poziie de semiortostatism tot timpul, astfel nct braul s fie n poziie stabil.Evoluia trebuie urmrit radiologic sptmnal n primele 3-4 sptmni de tratament. Trebuie efectuate exerciii asistate la nivelul umrului i minii n limitele dureroase ale acestora, combinate cu exerciii izometrice pentru restul membrului superior. Acest tip de tratament nu se poate aplica n condiiile n care apar plgi ale extremitii superioare afectate, deformri prin rotaie angulare, ntrzieri de consolidare sau neconsolidri. Acestea pot apare cel mai frecvent la persoane necompliante sau la pacienii obezi. Rata de vindecare prin aceast metod este de 93-96%. Condiiile obinerii unei vindecri prin aceast metod este aplicarea ei corect de ctre medic, cooperarea pacientului i o selectare corect a pacienilor care pot beneficia de acest tratament. n mod curent tehnica gipsului de atrnare este utilizat pentru obinerea reducerii corecte a fracturii, aplicndu-se apoi un gips nlocuitor sau un bandaj din fei, dar aceast tehnic nu trebuie nlocuit dect cnd se obine o reducere acceptabil i radiologic se observ evoluia fracturii spre consolidare. [13,19,25].2.7 Bandajul Dessault Bandajul Dessault: se aplic cu succes n cazul fracturilor fr deplasare sau cu o deplasare limitat la copii sub 8 ani sau la pacienii care nu pot tolera alt metod de tratament. Se pot utiliza materiale diferite care plasate la nivel axilar pot regla reducerea unghiular a fracturii n special la cele angulate n valg. Acest tip de fa nu se utilizeaz singular dect n situaiile de mai sus, el fiind n cele mai multe cazuri utilizat succesiv cu alte metode de imobilizare, ct i ca metod de imobilizare temporar postoperatorie.2.8 Atela humero-palmar n U cu epolet Avantajul acestei metode este c permite micarile minii, ncheieturii radiocarpiene i ntr-o msur limitat a cotului. Dezavantajele metodei include iritaia axilar, scurtarea fracturii, consolidarea deficitar a fracturii, disconfortul pacientului i volumul mare al aparatului. Indicaiile acestui tip de tratament o reprezint fracturile fr deplasare sau cu o deplasare minim i intolerana pacientului de a purta gipsul de atrnare. De asemenea se mai utilizeaz ca i metod de imobilizare de urgent. Este de dorit a se nlocui ct mai repede aceast metod cu o mnec funcional sau cu un alt tip de imobilizare gipsat [19,24].2.9 Aparatul toraco-brahial de abducie Dei utilizat rar, aparatul toraco-brahial de abducie a fost introdus pentru anumite tipuri de fracturi humerale n special la cele cu angulare n varus. Dezavantajele care limiteaz utilizarea acestei metode este poziia neobinuit i nepractic a braului, imobilitatea umrului i presiunea asupra coafei rotatorilor.

2.10 Mneca funcional A fost conceput de ctre Sarmiento n 1977. Const n aplicarea unui manon de material sintetic la nivelul braului, care combin forele hidraulice din interiorul braului cu fora gravitaional, cotul fiind n semiextensie pentru a menine alinierea liniei de fractur i permite totodat mobilitatea ntregului membru superior. (Figura 3)

Fig.3 Mneca funcional Sarmiento

Conceput iniial ca un manon obinuit n jurul braului, metoda actual utilizeaz un manon prevzut cu un an anterior pentru tendonul bicepsului i un an posterior pentru tendonul tricepsului pentru a asigura o compresie adecvat prin legturile adezive . Aceste mbuntiri ale manonului au redus deformrile prin angulare care apreau la primul tip de manon. Actualmente aceste manoane pot fi realizate manual sau sunt prefabricate. Aceast metod de tratament reprezint un pas important n tratamentul nechirurgical al fracturilor de diafiz humeral. Fractura este stabilizat iniial printr-o metod prezentat anterior pn la diminuarea durerii i a edemului. Apoi fractura se fixeaz ntr-un manon funcional, care permite reluarea activitii, ntr-o mai mic sau mai mare msur. Pacientul este instruit s foloseasc braul afectat cu reinere, dar este ncurajat micarea cotului i a umrului. Abducia este limitat la 60-700 pn cnd apar dovezi evidente de vindecare. Astfel o earf aplicat n prezena mnecii funcionale duce la o micare n varus i rotaie intern i trebuie s fie ntrerupt ct de repede o permite pacientul. Mneca funcional este purtat pentru minim 8 sptmni dup fractur. Ea poate fi nlturat odat ce pacientul poate efectua o abducie nedureroas la 900. Cu aceast metod de tratament consolidrile se realizeaz n msur de 96-100%. Ca i complicaii pot apare deformri angulare i maceraii ale pielii. Obezitatea, n special la femeile cu sni voluminoi, poate crete deformrile angulare. Pe de alt parte aceeai obezitate poate minimaliza efectul cosmetic asociat cu deformarea angular. O igien zilnic normal poate preveni macerarea pielii. Pe de alt parte o extensie a imobilizarii deasupra umrului este posibil, dar rareori necesar. Metoda este aplicat n fracturile cominutive i cele care se produc n treimea proximal a humerusului. n cazul n care tratamentul pe aceast cale nu d rezultate, trebuie luat n considerare o alt metod de tratament [19,24,25,29].

2.11 Tratamentul chirurgical Traumatologia modern i cerinele funcionale din ce n ce mai mari ale pacienilor au determinat nregistrarea unei tendine generale de chirurgicalizare a fracturilor. Scopul final fiind de a reduce la minimum intervalul de recuperare al pacienilor i revenirea la un mod de via anterior traumatismului Scopul tratamentului chirurgical este de a obine o fixare stabil care s permit reabilitarea ct mai rapid a membrul traumatizat, precum i restabilire lungimii i axul humerusului Metodele chirurgicale pentru realizarea acestui scop: Osteosinteza cu plac Osteosinteza cu tije intramedulare Fixarea extern Indicaii ctre tratamentul chirurgical:Indicaii absolute: (Crenshaw i Perez, 2008; Templeman & SEM, 2007): Fracturi deschise Fracturi cu leziuni vasculare asociate Fracturi cu leziuni asociate de nervi Eecul metodelor conservative Fracturi bilaterale de humerus Fracturi de antebra ipsilateral Fracturile antebratului (cotul balant) Fracturi patologice Fracturi cu extindere intraarticulare Pacieni politraumatizai i fracturi multipleIndicaii relative (Z. O, El, Jiang, i Zhang, 2012; Templeman & SEM, 2007): Fracturi cu minim deplasare Obezitate Fracturi periprotetice Fracture transversale, oblic-scurte

2.12 Reducerea deschis cu fixare intern Exist trei metode de baz de abordare a humerusului. Dintre acestea, abordarea anterolateral i posterioar sunt cele mai utilizate pentru stabilirea fracturii diafizei humerale. Abordarea anteromedial este utilizat rar datorit posibilitatii interceptarii pachetului neurovascular. Abordul anterolateral Este utilizat cel mai des pentru fracturile localizate n treimea proximal i treimea medie a diafizei humerale. Pacientul este aezat n decubit dorsal cu o uoar pern sub umr pentru susinerea scapulei. Antebraul este plasat n supinaie n timp ce umrul este n abducie la 60o.

Incizia pielii ncepe la 5 cm distal de procesul coracoid, de-a lungul marginii anterioare a muchiului deltoid i lateral de anul bicipital. Incizia continu n linie cu marginea lateral a bicepsului pe o lungime de 7,5 cm de articulaia cotului. Fascia superficial sau profund sunt despicate cu grij protejndu-se vena cefalic. Humerusul este abordat ntre muchiul deltoid i muchiul pectoralul mare proximal i prin muchiul brahial distal. Inervaia muchiului brahial este pstrat n timpul interveniei, poriunea lui lateral fiind suplinit de nervul radial i de poriunea medial a nervului musculocutanat. Retracia distal a muchiului brahial este facilitat de flexia articulaiei cotului. Nervul radial i ramurile lui din jurul diafizei humerale sunt protejate de jumtatea lateral a muchiului brahial. n poriunea lui distal abordarea continu ntre bicepsul brahial situat medial i muchiul brahiradial situat lateral. Osteosinteza cu plac este facilitat la acest tip de abordare de detaarea parial a inseriei deltoidului i disecia subperiostal a originii brahialului. Riscurile acestui tip de abordare sunt lezarea poriunii proximale a nervului radial lateral i poriunea lateral, antebrahial a nervului cutanat brahial situat medial. Abordul posterior Acest tip de abord despic muchiul triceps pentru a expune faa posterioar a humerusului la nivelul celor dou treimi mijlocii. Este indicat n fracturile care intereseaz treimea mijlocie i distal sau intervenii pe nervul ulnar. Pacientul este aezat n decubit lateral cu braul n abducie la 90o deasupra articulaiei cotului. Articulaia umrului i cotului sunt acoperite n cmpul operator.

Pielea este incizat de-a lungul suprafeei posterioare a braului, urmrind o linie care unete vrful acromionului i olecranul. Incizia ncepe la marginea liber a deltoidului i se realizeaz pn la 4 cm proximal de olecran. n timpul diseciei se identific poriunea posterioar a deltoidului i fascia lui se deschide. Nervul musculo-cutanat lateral trebuie evitat. Disecia relev apoi capul scurt i cel lateral al tricepsului i nervul radial i vascularizaia brahial profund sunt observate i trebuie protejate. Disecia larg este necesar pentru a extinde incizia distal spre olecran. Capul medial al tricepsului este divizat i diafiza humeral este expus proximal i distal. Disecia proximal este limitat de nervii axilari i posterior de vasele circumflexe humerale. Un dezavantaj al abordului este c nervul radial i vasele profunde brahiale sunt direct implicate n incizie. n timpii ulteriori o grij mare trebuie acordat identificrii i protejrii acestor structuri n timpul acestui tip de abordare pentru a preveni afectarea lor. Abordul anteromedial Suprafaa anteromedial a diafizei humerale poate fi abordate posterior de septul intermuscular de-a lungul unei linii care se extinde proximal de la epicondilul medial.

Nervul ulnar trebuie separat de muchiul triceps i deplasat medial. Tricepsul este apoi separat medial de suprafaa posterioar a septului intermuscular i adiacent diafizei humerale. Afectarea nervului median i a arterei brahiale este riscul prezent n acest tip de abord, de aceea el este rar utilizat n stabilizarea fracturilor. Tehnica osteosintezei cu plac i uruburi Evaluarea preoperatorie a fracturii ar trebui s indice abordul propice i metoda de fixare. Fractura este expus, evaluat, debridat de hematoame i automat redus. Dac la locul de fractur exist multiple fragmente humerusul este reconstruit n pai prin reducerea individual a fiecrei pri, pn la obinerea diafizei ntregi. Stabilizarea provizorie prin reducere cu cerclaje sau cu broe Kirscher poate facilita acest proces. Cnd este posibil fixarea cu uruburi ar trebui inclus ca o parte a planului de refacerea a fracturii. Dac n timpul evalurii preoperatorii se consider ca propice fixarea cu uruburi, fr plac, acest lucru trebuie efectuat prin tehnica AO standard. Este aplicat apoi o plac potrivit ca lungime de 4.5 mm care s asigure o compresie dinamic. ntr-o fractur transversal placa se aplic ntr-un mod compresiv. n toate celelalte tipuri de fractur placa se aplic pentru a neutraliza forele de rotaie i ndoire din jurul fracturii i de a proteja acolo fixarea cu uruburi. n toate stabilizrile diafizei humerale este esenial ca un minim de ase, de preferat opt corticale (minimum 3 sau 4 uruburi) s fie fixate proximal i distal de fractur pentru a obine o fixare adecvat. Trebuie efectuat neaprat apoi o radiografie de confirmare i n cazul unei reduceri provizorii, dar mai ales n cazul reducerii definitive nainte de a nchide cmpul operator. Probleme care pot aprea n cazul osteosintezei cu plac include: infecii, paralizia nervului radial, lipsa fixrii fracturii. Infeciile pot fi combtute printr-un plan preoperator adecvat pentru a reduce timpul efecturii manevrelor chirurgicale, administrarea profilactic a antibioticelor i o tehnic chirurgical meticuloas i adecvat. Expunerea i manevrarea fin a esutului moale pot reduce riscul paraliziei nervului radial. Eecul n fixarea fracturii poate fi un rezultat al unei tehnici slabe operatorii sau a unei boli a pacientului. Aa cum s-a menionat trebuie efectuate un numr de 6-8 corticale proximal i distal de linia de fractur n fiecare caz n parte. Utilizarea unei plci duble duce la o distrugere excesiv a esutului moale i reprezint un stres pentru os i de aceea nu este recomandat. Trebuie utilizate grefe osoase cortico-spongioas pentru a reconstitui toate defectele osului. Toi aceti factori trebuie luai n considerare n evaluarea preoperatorie pentru a se rezolva fiecare problem nainte de intervenia operatorie. [3,6,9,15,16,30]. 2.13 Tijele intramedulare Fixarea intramedular a diafizei humerale ctig o tot mai mare popularitate i datorit rezultatelor favorabile care s-au obinut prin aplicare metodei n cazul fracturilor diafizare. Indicaiile pentru fixarea intramedular sunt reprezentate de:incapacitatea de a obine o reducere satisfctoare a fracturilor de diafiz humeral prin alte tehnici operatorii; fracturi n poriunea mijlocie a humerusului; fracturi segmentare; ntrzierea consolidrii; os osteoporotic; os patologic sau iminent patologic; fracturi deplasate n treimea medie; fracturi oblice scurte sau spirale; orice tip de fractur de diafiz humeral la un pacient politraumatizat;Contraindicaiile fixrii intramedular sunt reprezentate de: fracturi asociate cu deficite neurologice; fracturi deschise Gustilo gradul III;

Tehnica Abordul proximal. Aceast abordare este utilizat pentru fracturi din treimea mijlocie i distal a diafizei humerale. Pacientul este plasat n decubit dorsal cu braul nvelit n cmp steril. Este realizat o incizie de 4 cm lateral de acromion i este expus acromionul. Tendonul supraspinal este incizat n linie mpreun cu fibrele lui, i braul este adus n adducie i flexie deasupra pieptului. O tij standard intramedular este introdus prin marea tuberozitate sub control radiologic. Ghidajul este trecut peste linia de fractur ctre segmentul distal. Poziia firului ghid este controlat radiologic de ambele pri ale focarului de fractura, att proximal ct i distal. Odat obinut o poziie adecvat, fragmentul rmas este utilizat pn cnd se obine un rezultat satisfctor superior i inferior de linia de fractur. Firul ghid este nlocuit de un fir ghid conductor i este inserat o tij intramedular. Dac aceast manevr nu se poate realiza i controlul rotaiei este slab, fixarea blocat poate fi utilizat. n osul patologic polimetil metaacrilatul poate mbunti fixarea, dar ar trebui utilizat doar cnd fixarea blocat nu este posibil. uruburile blocate sunt plasate printr-o tij sub control radiologic. Se introduce n os un burghiu de 3,2 mm prin gaura blocat n cui. Adncimea gurii urubului este msurat, lrgit cu o tij de 4,5 mm i se inser un urub de lungime potrivit. Abordul distal Fracturile care intereseaz diafiza i treimea proximal a humerusului sunt tratate cel mai bine prin tije intramedulare introduse retrograd. Prin aceast tehnic se efectueaz o incizie de aproximativ 1 cm la nivelul tricepsului, proximal de fosa olecranian, dar distal de gaura spiral i nervul radial. Canalul medular este penetrat cu un burghiu de 4,5 mm prin cortexul posterior al humerusului la 2 cm deasupra fosei olecraniene. Gaura este lrgit cu un rotor de vitez mare. Intrarea n gaur este lrgit n descretere unghiular, pn cnd alezorul poate fi introdus n linie cu diafiza humeral. Aceasta permite o orientare bun pentru ambele alezoare i inseria tijei. O tij tip ghid este trecut retrograd peste linia de fractur n fragmentul proximal i poziia este verificat n dou planuri radiologic. Secvena rmas este utilizat astfel nct s se obin un parcurs satisfctor. n acest caz, alezorul este extins peste linia de fractur pe o distan de aproximativ 1-2 cm i nu total n fragmentul proximal. Complicaii pot rezulta la pierderea fixrii proximale sau la distrugerea suprafeei articulare proximale a humerusului. Firul ghid este nlocuit cu o tij intramedular plasat n diafiza humeral oprit la 1-1,5 cm de capul humeral. n aceast tehnic este esenial ca tija s fie blocat de uruburi de 3,5 mm n poriunea lui distal pentru a preveni dislocarea sau retracia lui. uruburile sunt apoi introduse sub control fluoroscopic proximal i distal pentru a oferi o fixare stabil i un control al rotaiei. Fracturile care intereseaz aria anului radial cu deplasare, pot leza nervul radial prin intermediul unui alezor sau dispozitive intramedulare. n aceste cazuri, trebuie efectuat o incizie mic la locul de fractur pentru a identifica i proteja nervul radial, nainte de plasarea tijei sau alezorului. Stabilizarea intramedular este o alternativ eficient la osteosinteza cu plci la un pacient politraumatizat la care deplasarea cu crj este necesar i n fracturi rezultate din anormaliti intrinseci osoase. Muli autori consider c aceast metod de tratament va deveni o metod standard n tratamentul fracturii de diafiz humeral n viitorul apropiat. [7,10,14,17,22,23,28]. 2.14 Dispozitive intramedulare flexibile Dispozitivele intramedulare flexibile sunt reprezentate de tijele Ender, tijele Hackenthal i tija Rush, n tratamentul fracturii de diafiz humerale. Numeroase tije au fost aplicate cu scopul de a obine o stabilitate adecvat a liniei de fractur. Avantajele includ uurina inseriei i morbiditate asociat sczut. Dezavantajele include mai puin dect o stabilizare adecvat a fracturii cu slab control al rotaiei. Aceste implanturi pot fi indicate pentru fracture patologice i n anumite fracturi deschise humerale. O mnec funcional poate fi utilizat n combinaie cu aceste dispozitive pentru a preveni o deplasare a fracturii[6,13]. 2.15 Fixarea extern Tehnica plasrii fixatorului extern este urmatoarea: se face o incizie de 1-2 cmlungime n piele aproximativ la 7 cm proximal i 7 cm distal de fractur. Se incizeaz esutul moale plan cu plan pn la descoperirea humerusului. Ambele fragmente sunt tracionate n ax i li se insereaz dou fie, una proximal, alta distal liniei de fractur. Fractura este redus apoi sub control radiologic. Cele dou fie sunt unite ntre ele printr-o tij cu clame. Utiliznd acelai procedeu se mai insereaz doua fie una proximal, alta distal de linia de fractur pentru a stabiliza aparatul. i acete fie se fixeaz cu clame de aceeai tij care se stabilizeaz la 1-2 cm de piele. Se verific radiologic poziionarea corect a fielor. Locaiile posibile ale plasrii fielor sunt reprezentate n figura 3 .

Fig. 3. Locaii posibile pentru plasarea fielor pentru stabilizarea extern Metoda este utilizat n anumite fracturi ale humerusului. Majoritatea indicaiilor include: fracturi deschise; fracturi cominutive extinse la pacienii politraumatizai; pacieni cu arsuri care necesit tratament local; pacieni cu fracturi ipsilaterale ale humerusului, radiusului i ulnei (cot flotant); Brooker i Green au perfecionat tehnica de fixare extern a fracturilor humerale. Dou fie sunt fixate superior i inferior fracturii sub controlul radiologic al alinierii fracturii. Fiecare fi trebuie fixat sub directa vizualizare pentru a preveni lezarea esutului moale. Orice aliniere defectuoas a liniei de fractur poate fi controlat din fixator sub control radiologic. O complicaie major n timpul manipulrii fracturii i plasarea fixatorului este afectarea neurovascular. Pentru a evita aceasta, fia fixatorului extern trebuie introdus sub control radiologic n treimea mijlocie i n special n treimea distal a humerusului. Pot aprea ns leziuni ale nervului radial n timpul manipulrii fracturii. n acest caz explorri imediate sunt indicate. Alte probleme ce pot aprea la fixarea extern sunt: infecii la locul de implantare a fiei, afectarea muchilor i tendoanelor i neconsolidarea liniei de fractur. Aceste complicaii pot fi evitate printr-o ngrijire atent de ctre pacient a fielor, alegerea tehnicii adecvate i reglarea fixatorului pentru a produce compresie cnd este indicat. Avantajul major al acestui tip de tratament este posibilitatea tratrii concomitente a esutului moale nconjurtor lezat. Cnd aceast problem s-a rezolvat, fixatorul trebuie nlocuit cu o mnec funcional [4,5,11,26].

2.16 Osteosinteza minim invaziv cu plac (MIPO) a fracturilordiafizare ale humerusului n 2004, B. Livani i W.D. Belangero public dou articole n care descriu o nou tehnic chirurgical de osteosintez minim invaziv cu plac (MIPO) pentru fracturile diafizei humerale. Tehnicile chirurgicale ale osteosintezei biologice cu plac sunt special concepute pentru limitarea diseciei prilor moi i deperiostrilor considerabile, n vederea mbuntirii consolidrii. Din punct de vedere biomecanic, implanturile acioneaz ca plci de sprijin (bridge-plate), funcionnd ca atele interne. Implantul ponteaz focarul de fractur i este fixat numai la extremiti cu 2 sau 3 uruburi n fragmentele osoase principale Plcile lungi, care ponteaz focarul de cominuie, i fixarea limitat cu uruburi puine, plasate la extremiti, determin postoperator apariia unor fore importante de ncrcare (mai ales n torsiune). Aceste fore se distribuie ns pe ntreaga lungime a plcii, astfel nct fora pe unitatea de suprafa este cu att mai redus cu ct placa este mai lung. Montajul este astfel elastic, iar riscul de deteriorare a implantului sau eec al fixrii este minim. Tehnica chirurgical pentru fracturile cu localizare n treimea medie a humerusului: Poziia pacientului Pacientul este n decubit dorsal, cu braul pe masa de operaie n abducie de 60 i cotul flexat la aproximativ 70 . Antebraul i cotul sunt inute n aceast poziie de un asistent, care aplic o uoar traciune pe toat perioada interveniei. Aceast poziie faciliteaz axarea fragmentelor, accesul pentru introducerea plcii i reducere riscului de lezare a structurilor vitale. Abordul chirurgical: Abordul anterior pe suprafaa humerusului se folosete pentru a evita o eventual leziune de nerv radial. Pentru aceasta se efectueaz dou incizii de aproximativ 3 cm lungime pe suprafaa anteriar a braului. Incizia proximal este situat ntre muchiul biceps brahial care este retras medial, iar muchiul deltoid i vena cefalic n lateral. Incizia distal este situat la fel pe suprafaa anterioar a braului i muchiul biceps este retras medial dup ce este identificat nervul cutanat lateral a antebraului, apoi muchiul brahial este disecat longitudinal pentru a expune suprafaa anterioar a humerusului. Funcia muchiului brahial nu este compromis ca urmare a inervaii duble. n nici un caz nu se utilizeaz retractoare dup principiul prghiei pentru a evita leziunea nervului radial prin comprimare sau ntindere, n schimb se pot folosi retractoare de tip Farabeuf. Poziionarea implantului: n fracturile din treimea medie placa trebuie s fie introduse n direcia din proximal spre distal, prin alunecare pe suprafa anterioar a humerusului. Implantul nu ar trebui s ajung la fosa coronoid. Dup ce placa este aplicat, primul urub trebuie introdus n fragmentul distal i lsat relativ liber pentru a permite reducerea final a fracturii. Deformitatea n varusul este corectat prin abducia braul la 90, iar rotaia este corectat prin alinierea axei bicondiliene pe un plan ortogonal cu tendonul bicepsului brahial. Dup aceste manevre al doilea urub este plasat n fragmentul proximal i distal, se strng uruburile, iar calitatea reducerii se verific din punct de vedere clinic i radiologic. ntr-un os de bun calitate numai dou uruburi nclinate i bine spaiate trebuie s fie nserate n fiecare fragment osos. Utilizarea plcilor late ar trebui s fie evitat, deoarece aceasta poate duce la crestere rigiditii i la o consolidare mai lent a fracturii. Din acelai motiv, n cazul plcilor blocate ar trebui de utilizat numai dou uruburi n fiecare fragment, astfel nct ansamblul s nu devin excesiv de rigid. Tehnica chirurgicala pentru fracturile cu localizare n treimea distal a diafizei humerale Poziia pacientului. Aceeai poziie descris mai sus. Abordul chirurgical: Incizia proximal este la fel ca cea folosit pentru treimea medie. Pentru accesul distal, se recurge la disecia subperiostal a muchilor brahioradial i extensor carpi radialis longus mpreun cu nervul radial pentru a expune aceast suprafa. Nu este nevoie de a identifica nervul radial, cu excepia cazului n care aceasta devine necesar. Poziionarea implantului: n acest tip de fractur placa trebuie s fie premulat conform anatomiei osului pentru a se adapta la coloana lateral i pe suprafaa anterioar a humerusului. Acesta este introdus din direcie distal spre proximal, alunecare pe coloana lateral i suprafa anterioar a humerusului se efectuiaz cu pstrarea cotul flectat i braul sub traciune uoar de ctre asistent. Introducerea uruburilor este similar cu cea descris anterior. Fracturile diafizare ale humerusului asociate cu leziunia nervului radial: Analiza sistematic i atent a studiilor publicate n ultimii ani cu privire la fracturile de diafiz humeral asociate cu lezarea nervului radial prezint o inciden de 11,8%. Rata unei rezolvri spontane a leziunii nervului radial este de 70 -80%. Prin urmare management ce ine de revizia nervului radial este indicat.Utilizarea tehnicilor de osteosintez minim invazive cu plac nu a fost populare pentru humerus, din cauza fricii de a nu leza structurile neurovasculare. Cu toate acestea, dac s respectm toate recomandrile, tehnica MIPO este posibil i n acast situaie. n treimea proximal a braului nervului radial nu este n contact cu septul intremuscular, deci fracturile ce apar la acest nivel de obicei provoca o neuropraxia, cu o mai mare posibilitate de recuperare spontan. Pe cnd n treimea distal a humerusului nervul radial se afl n contact direct cu septul intremuscular i n strns legtur cu diafiza humeral, crend o mai mare ans de leziuni nervoase prin secionare, astfel, recuperarea spontan este imprevizibil. Cnd tratament de alegere pentru fracturile treimei distale asociate cu o leziune de nerv radial este tehnica MIPO, ar trebui mai nti s fie efectuat revizia nervului printr-un acces oblic ntre muchii brahial i brahioradial. Dup identificarea sa, nervul trebui s fie exploarat, deliberat de focarul de fractur i intrarea prin septul intermuscular lateral. Ulterior se recurge la tehnica de osteosintez minim invaziv descris mai sus[1,18,20,31].

2.17 Fracturile patologice Cnd factorii patologici afecteaz diafiza humeral, rezistena corticalei osoase scade. Etiologia bolilor (de exemplu tumorile metastatice) pot compromite consolidarea fracturilor prin apariia unor ntrzieri sau lipsei de consolidare, dac nu este utilizat o metod eficient de tratament. Fixarea intern este deseori necesar pentru a scdea morbiditatea asociat i pentru a obine consolidarea fracturii. Plcile simple sau duble au dezavantajul de a depinde ca stabilitate de urubul implantat la interfaa osoas. Dispozitive intramedulare flexibile precum tijele Ender asigur un control slab al rotaiei i nu pot preveni separarea fragmentelor fracturii, dar se pot comporta ca un tutore intern care ofer suficient for pentru a obine consolidarea. O tij axial intramedular blocat, de obicei asigur o bun stabilizare a lezrii. Odat cu stabilizarea fracturii, tratamentul strii patologice poate fi efectuat [13]. 2.18 Pacientul politraumatizat La pacientul cu traume plurisistemice, stabilizarea chirurgical acut a diafizeihumerale pot fi considerat imperativ. Stabilizarea traumatismelor osoase la un pacient politraumatizat duc la scderea complicaiilor sistemice i cresc ansele de recuperare ale pacientului. Stabilizrile chirurgicale a fracturilor de diafiz humeral la un astfel de pacient, permit acestuia utilizarea imediat a membrului superior afectat si folosirea lui la autongrijire. n cazul n care pacientul politraumatizat folosete crjele, stabilizarea intramedular cu tij este indicat. Imediata folosire a crjelor este bine tolerat de dispozitivele intramedulare i pot chiar accelera refacere fracturii de diafiz humeral. Osteosinteza cu plci necesit n acest caz particular patru pn la ase sptmni nainte ca pacientul s poat s se deplaseze cu ajutorul crjelor [4,7,26].

2.19 Paralizia nervului radial Paralizia nervului radial poate apare n 18% din cazurile de fractur de diafizhumeral. Din acestea aproximativ 90% sunt reprezentate de neurapraxii, iar pacienii se vor recupera spontan dup trei sau patru luni de la traumatism. Este important de observat dac paralizia de nerv radial a aprut dup traumatism sau dup un tratamentul iniiat primordial. Apariia paraliziei dup aplicarea unui tratament poate nsemna lezarea nervului de ctre fragmente osose n timpul manipulrii fracturii i n acest caz trebuie efectuate explorri suplimentare. n cazul unor absene totale a recuperrii funcionale a nervului radial, acesta trebuieevaluat dup ase sptmni posttraumatism prin electromiografie i studii de conducie nervoas. Semne ale refacerii funcionale ale nervului trebuie cutate prin rspuns motor obinut la nivelul muchiului brahioradial, extensorul lung al degetelor i muchiul brevis. Dac apare un rspuns potenial din partea acestor muchi tratamentul conservativ poate fi continuat. Dac la aceste teste este prezent fibrilaia de denervare sau completa denervare, trebuie intervenit chirurgical n scop evaluator i reparator, folosindu-se grefele. Lezarea nervului radial este de cele mai multe ori asociat cu fracturile transverse ale nervului radial. Dup unii autori aproximativ 95% din pacieni se recupereaz la patru luni de la traumatismul suferit. Exist ns i situaii speciale n care este necesar intervenia chirurgical n scop explorator datorit lipsei de funcionalitate a nervului radial, cum ar fi:- fracturi deschise;- fracturi asociate cu traumatisme penetrante de os;- fracturi spirale oblice n treimea distal a humerusului (fracturile Holstein-Lewis);Un tratament primordial al leziunii nervoase i o reducere i fixare a fracturii humerale ar trebui realizat n timpul explorrii chirurgicale primordiale. Muchiul trebuie interpus ntre linia de fractur i nervul tratat pentru a preveni implicarea nervului tratat n procesul de vindecare a osului [12,27]. 2.20 Conduita postoperatorie i reabilitarea n prezent procedeele de fixare stabil permit posibilitatea micrii imediate aarticulaiei cotului i umrului. Micrile cotului pot fi realizate la un interval de dou sptmni de la intervenia chirurgical. Exerciii uoare poate fi realizate atunci cnd sunt tolerate, dar cele de intensitate ridicat trebuie amnate pn cnd sunt prezente semne clare de consolidare a fracturii, de obicei la ase luni postoperator.

2.21 Complicaiile Complicaiile primare care rezult n urma tratamentului fracturii sunt reprezentate de ntrzieri de consolidare, neconsolidri, infecii i deficite de nerv radial. Epps a descries civa factori care afecteaz prognosticul fracturii de diafiz humeral:1. Fracturi oblico-spirale i cominutive consolideaza mult mai repede dect celetransverse, segmentare sau fracturile deschise.2. Fracturi situate la extremiti sau asociate cu afeciuni ale cotului au rezultate slabe sau satisfctoare.3. n fracturile nchise cu o important deplasare, interpoziia prilor moi facereducerea imposibil;4. Afectrile neurovasculare se manifest prin afectare funcional distala.5. Compliana pacientului va afecta rezultatul final. Aceti factori pot fi considerai iniial i se pot aduga seleciei pentru un tratament corespunztor al pacientului cu traumatism [9,14,21].

2.22 Consolidarea vicioas O consolidare deficitar n unghi de 20-30o sau o scurtare cu 2-3 cm nu reprezint o problem important. O consolidare deficitar cu un unghi de pn la 15o imprim un defect minim n micrile articulaiei umrului i chiar o deformare mai mare poate fi bine tolerat cu un deficit funcional minim. Elementele cosmetice pot fi rar considerate indicaii pentru intervenia chirurgical. Oricum, dac intervenia operatorie este necesar, osteotomia cu fixare intern poate fi considerat o metod satisfctoare de reconstrucie [6,13].

2.23 Pseudartroza Neconsolidarea fracturilor de diafiz humeral poate necesita n 2-5 % din cazuri tratament conservator i n pn la 25% din cazuri tratament prin reducere primar i fixare intern. Neconsolidarea apare mai ales n fracturi deschise, traumatisme de intensitate crescut, fracturi segmentare, fracturi reduse insuficient i fracturi prin stabilizare chirurgical neadecvat. Condiii preexistente, precum rigiditatea articulaiei cotului i umrului, duc la creterea stresului asupra liniei de fractur i predispun pacientul la apariia unei neconsolidri a fracturii. Ali factori cauzali pot fi: slaba acoperire de ctre prile moi, obezitate sever, carcinom metastatic, osteoporoz rezultat din alcoolism, tratamentul cu corticosteroizi i politraumatismele. n cazul neconsolidrii trebuie luate n calcul i consideraiile psihologice ale pacientului, starea lui de nutriie i prezena altor boli sistemice. Planul de tratament poate fi stabilit doar dup ce aceti factori au fost luai n considerare. Obiectivele tratamentului ar trebui s fie reducerea stabil cu fixare intern, suplimentat cu utilizarea grefelor osoase. Osteosinteza cu tij intramedular este de preferat la pacienii cu os patologic, pe cnd osteosinteza cu plci i uruburi este de preferat la pacienii cu integritate a structurii osoase. Dac este aleas metoda fixarii cu ajutorul plcii i uruburilor, fixarea trebuie s asigure o rezisten suficient stresului de la nivelul osului pn cnd consolidarea osoas este realizat. Cel puin patru uruburi trebuie utilizate proximal i distal de linia de neconsolidare. De obicei este necesar minim zece guri pentru o compresie bun a plcii, pentru a asigura o stabilitate adecvat. n unele cazuri unele plci nguste nepotrivite cu diametrul diafizei humerale trebuie nlocuite cu unele plci mai late.Este recomandat de asemenea un suport extern suplimentar cu o mnec funcional pentru a asigura refacerea imediat a extremitii. Folosirea grefelor osoase n opoziie cu placa pot crete rigiditatea fixrii i poate ajuta ptrunderea urubului n apropierea zonei de neconsolidare. Stabilizarea intramedular cu tij este de asemenea o metod acceptabil de tratament a fracturii de diafiz humeral, ea fiind indicat mai ales n fracturile care intereseaz treimea proximal i distal a diafizei. Tratamentul cu plac i uruburi n acest caz va obin rezultate nesatisfctoare. Trebuie obinut un contact osos cu tij de 3-5 cm deasupra i dedesubtul liniei de fractur. n cazul n care nu se reuete intraoperator obinerea unui asemenea contact, stabilizarea blocat este o alternativ care poate asigura stabilizarea adiional a rotaiei i meninerea lungimii. Toate neconsolidrile sunt tratate cu grefe osoase suplimentare i fixare intramedular cu tij sau fixare prin compresie dinamic cu plac. Fixarea intramedular cu tij este preferat dac osul este osteoporotic. Tija intramedular poate fi utilizat pentru lipse sau ntrzieri de consolidare n cazul lipsei de apariie a esutului fibros cicatricial. n cazul utilizrii tijei intramedulare se poate folosi un tub de toracotomie care poate aduce grefa osoas la locul de neconsolidare. Fixareaintramedular nchis sau deschis este un tratament aplicabil la pacienii care folosesc pentru deplasare mijloace ajuttoare precum: crjele, bastonul [13,21].

CAPITOLUL III

MATERIALE I METODE

Lucrarea de fa este rezultatul unui studiu statistic efectuat pe cazuri internate i tratate in perioada 01.01.2013-31.12.2014 in Clinica de Ortopedie i Traumatologie din IMSP Institutul de Medicin de Urgen cu diagnosticul de fractur diafizar a humerusului. Am urmrit in acest studiu metodele i mijloacele de tratament aplicate in fracturile diafizare de os humeral, la pacienii cu traumatism recent care s-au prezentat n acest interval de timp. In aceast perioad au fost tratate 112 cazuri cu diagnosticul amintit. Metodele de diagnostic folosite pentru aceste cazuri au fost datele aferente de examenul clinic colaborate cu cele oferite de radiografii executate din inciden antero-posterioar i latero-lateral.n acest studiu am urmrit o serie de corelaii ale acestor leziuni, cele mai importante fiind:1.legtura intre aceste leziuni i datele personale ale pacienilor (mediul deprovenien, varsta, sexul)2. mecanismul de producere3. tipul de tratament efectuat4. evoluia la externare dup reducere de tip ortopedic sau chirurgical5. complicaiile pre- i postoperatorii

REZULTATE n scopul evidenierii particularitilor epidemiologice ale fracturilor diafizare ale humerusului au fost analizate 112 cazuri cu astfel de traumatisme, nregistrate la IMSP Institutul de Medicin de Urgen n perioada 01.01.2013-31.12.2014.

Tabelul nr. 1 Incidena pe sexe la pacienii cu fracturi de diafiz humeralProveniena dup sexNr. cazuriProcente

Barbai6356,25

Femei4943,73

Total112100

Conform analizei generale s-a stabilit c din numrul total de pacieni cu astfel de traumatism, barbai au fost 63 (56,25%) din toate cazurile studiate, n raport cu 49 (43,75%) femei.

Fig. 4. Incidena pe sexe la pacienii cu fracturi de diafiz humeral

Diagrama de mai sus evideniaz o uoar cretere a frecvenei traumatismelor n rndurile brbailor, acest fapt fiind datorat mecanismului indirect a acestor fracturi i datorit diferenelor legate de natura activitilor la cele dou sexe.

Tabelul nr.2 Incidena pe vrst i pe sex la pacienii cu fracturi de diafiz humeralSexulVrsta(ani)

Pn la 2021-3031-4041-5051-6061-70Mai multe

de 70

Brbai4171168113

Femei04488208

Total4211514163111

Conform studiului efectuat, fracturile diafizare ale humerusului s-au ntlnit la toate categoriile de vrst. Totodat s-a constatat c cea mai mare pondere a acestor fracturi se ntlnesc la persoanele de gen femenin cu o incidena maxim n decada a apte-a de via, datorit, n mare parte, a osteoporezei instalat n aceast perioad de vrst, dat fiind faptul c nainte de aceast perioad de vrst, incidena acestui tip de fractur n raport cu sexul fiind inversat, fiind mai frecvent la brbai n decada a trei-a de via.

Fig. 5. Incidena pe vrst i pe sex la pacienii cu fracturi de diafiz humeral

Conform calculelor, nivelul morbiditii printre pacienii cu fracturi diafizare de humerus n diferite grupe de vrst au constituit: pn la 20 ani- 4(3,57%); 21-30 ani- 21(18,75%); 31-40 ani- 15(13,39%); 41-50 ani- 14(12,50%); 51-60 ani- 16(14,28%); 61-70 ani- 31(27,67%); peste 70 ani- 11(9,82%). n structura de vrst a pacienilor cu fracturi diafizare de humerus, vrsta medie a constituit 48,6 ani, cu extreme ntre 18 i 84 ani.

Rezultatele cercetrilor noastre au demonstrat c din numrul total al pacienilor inclui n studiu, numai 49 (43,75%) provin din localitole rurale, ceilali- 63 (56,25%) fiind locuitori ai urbelor. Dei exist diferene in ceea ce privete modul de via in cele dou medii, populaia din mediul urban este mai expus la traumatisme i fracturi ale braului.

Fig. 6. Repartiia pacienilor n funcie de mediul de provenien

Studiul incidenei fracturilor de diafiz humeral n funcie de etiologie claseaz pe primul loc cderile de la acelai nivel, ele fiind cauza cea mai frecvent, mai ales cu ct vrsta pacienilor este mai avansat.

Tabel nr. 3 Incidena fracturilor de diafiz humeral n funcie de etiologieMecanismul traumeiNr de cazuri%

Cdere de la acelai nivel9282,14

Accident rutier1210,71

Traumatism sportive43,57

Traumatism la locul de munc43,57

Cderea pe membrul toracic ntins de la acelai nivel a fost diagnosticat n 92 cazuri (82,14%), cauza fracturilor n 12 cazuri (10,71%) erau accidente rutiere, n 4 cazuri (3,57%)- traumatizm sportiv, i n alte 4 cazuri (3,57%)- trauma la locul de munc.

Fracturile nchise ale diafizei humerale au fost clasificate conform principiilor AO de clasificare a oaselor tubulare lungi.

Fig. 7. Repartizarea fracturilor de diafiz humeral conform clsificrii AO

Astfel conform clasificrii AO s-au determinat: 62 de fracturi (55,3%) de tip A (30 tip A1; 12 tip A2; 20 tip A3), 37 fracturi (33,1%) de tip B (27 tip B1; 3 tip B2; 7 tip B3), 13 fracturi (11,6%) de tip C (9 tip C1; 2 tip C2; 2 tip C3). Din totalul de 112 pacieni cu fracturi diafizare ale humerusului, 104(92,85%) au fost cu fracturi nchise, iar n 8 cazuri (7,14%) au fost diagnosticate fracturi deschise. 57 pacienii (50,9%) au avut fracturi a braului pe stnga i 55 (49,1%) pe dreapta, nu a fost nici un caz cu fracturi bilaterale ale diafizei humerusului.

Fig. 8. Coraportul fracturi nchise/deschise

Din cele 8 cazuri (7,15%) care au fost diagnosticate cu fracturi deschise conform clasificrii Gustillo-Anderson deosebim: 5 cazuri cu fractura tip I , un caz cu fractura tip II, i cte un caz cu fractura deschis tip III A i III B.

Fig. 9. Repartizarea fracturilor deschise de diafiz humeral conform clasificrii Gustillo-Anderson

Din totalul de 112 de pacieni luai n studiu, un numr de 12 au prezentat asociat afectarea nervului radial, iar 9 dintre ei au prezentat asociat i alte fracture.

Tabel nr.4 Incidena leziunilor asociate fracturilor de diafiz humeralNr.caz%

Fr alte leziuni9181,3%

Fracturi de diafiz humeral cu afectarea n. radial1210,7%

Fracturi de diafiz humeral asociate cu alte fracturi98,0%

Total112100%

Din cele 12 cazuri de leziune a nervului radial asociat la fractura de diafiz humeral diagnosticat preoperator, la toi pacienii, fr nici o excepie, a fost efectuat reducerea deschis osteosinteza cu plac i uruburi i revizia nervului. La 11 bolnavi, n timpul reviziei, s-a constatat nervul radial anatomic intact i doar ntr-un singur caz de fractur deschis a diafizei humerale tip IIIB dup Gustillo-Anderson s-a determinat lezarea anatomic, n acest caz a fost efectuat sutura epi-perineural a nervului de ctre echipa de microchirurgi i osteosinteza cu aparat tijat extern.

Fig. 10. Incidena leziunilor asociate fracturilor de diafiz humeral

Cu toate c tratamentul conservator continu ca pilon principal pentru tratamentul majoritii acestor leziuni i ns-i Sir John Charnley scria: Dintre toate oasele majore lungi, acesta este probabil, cel mai uor, de a trata prin metode conservatoire," traumatologia modern i cerinele funcionale din ce n ce mai mari ale pacienilor au determinat nregistrarea unei tendine generale de chirurgicalizare a fracturilor diafizare ale humerusului.

Tabel nr.4 Repartizarea pe grupe conform tacticii de tratamentTratamentNr. cazuriProcente (%)

Chirurgical7163,4%

Ortopedic4136,6%

Astfel i n cazul lotului nostru de studiu se determin o prevalen a fracturilor diafizare de humerus tratate prin metode chirurgicale.

Fig. 11. Repartizarea pe grupe conform tacticii de tratament Din grupul de pacieni tratai prin metode chirurgicale la 46 de bolnavi a fost efectuat reducerea deschis i osteosinteza extracortical cu plac i uruburi. A fost aplicat o plac potrivit ca lungime de 4.5 mm care s asigure o compresie dinamic. ntr-o fractur transversal placa se aplic ntr-un mod compresiv. n toate celelalte tipuri de fractur placa se aplic pentru a neutraliza forele de rotaie i ndoire din jurul fracturii i de a proteja acolo fixarea cu uruburi. n toate stabilizrile diafizei humerale este esenial ca un minim de ase, de preferat opt corticale (minimum 3 sau 4 uruburi) s fie fixate proximal i distal de fractur pentru a obine o fixare adecvat. n 2 din 46 de cazuri, din cauza cominuiei i a osteoporozei avansate s-au folosit placi autoblocante cu stabilitate unghiular. Abordurile folosite au fost dou, anterolateral i posterior, n dependen de localizarea fracturii.

Fig. 12. Repartizarea conform metodelor de tratament chirurgical

Fixarea centromedular zvort a diafizei humerale ctig o tot mai mare popularitate datorit rezultatelor favorabile, fiind o metod minim invaziv, efectundu-se pe focar nchis, astfel prezervnd hematomul postfracturar asigur o osteosintez biologic cu riscuri minime. La cei 21 de pacieni care au fost tratai prin aceast tehnic s-au folosit tije centromedulare zvorte de tip Grosse & Kempf, iar abordul folosit a fost anterograd n toate cazurile. La 4 pacieni diagnosticai cu fractur deschis a braului s-a efectuat stabilizarea fragmentelor fracturii cu aparate tijate externe monoplane pn la sanarea esuturilor moi, dup care s-a efectuat conversia lor i osteosinteza diafizei humerusului cu plac i uruburi. ntregul lot de studiu pentru o analiz mai ampl a fost mprit n 4 grupe conform metodelor de tratament, dup cum urmeaz: grupul 1 pacienii tratai n mod conservator; grupul 2 pacienii supui tratamentului chirurgical prin reducere deschis i osteosintez cu plac; grupul 3 - pacienii supui tratamentului chirurgical prin osteosintez cu tij centromedular zvort n focar nchis i grupul 4 pacienii tratai chirurgical prin fixarea cu aparat tijat extern. Grupul 4 ulterior a fost comasat n grupul 2 deoarece la dou sptmni a fost efectuat conversia i osteosinteza cu plac.Tabel nr.5 Caracteristica general i repartizarea pe grupe conform tacticii de tratamentGrup 1Grup 2Grup 3Grup 4Total

Nr. Pacienti4146214112

GenF202112154

M21259358

MembruafectatDrept20258255

Sting222112257

MecanismCadere384012292

Serviciu01124

Acc/rutier166012

Sportive21104

ResedintaUrb222613263

Rur19217249

ClasificareaAOA116113020

A2462012

A34115121

B11575027

B202002

B305218

C116119

C200202

C310001

ClasificareaG-AI14005

II00011

IIIA00011

IIIB00011

Timpul mediu de consolidare la pacienii tratai conservator a fost de 12,6 sptmni; 14,5 sptmni la pacienii supui reducerii deschise i osteosintezei cu plac; 14,2 sptmni la cei tratai prin osteosinteza cu tij centromedular zvort pe focar nchis.

Din totalul de 41 pacieni tratai n mod conservator complicaii am ntlnit la 3 bolnavi: 1 caz de infectare a flictenelor aprute n urma imobilizrii ghipsate atel brahio-palmar, rezolvat prin stabilizarea fragmentelor fracturii cu aparat tijat extern i sanarea esuturilor moi. 2 cazuri de pseudartroz, rezolvate prin osteosinteza osteoplastic.

Fig. 13. Incidena complicaiilor tratament conservator versus tratament chirurgical

Din totalul de 71 pacieni monitorizai dup tratament chirurgical, complicaii am ntlnit n 5 cazuri: 3 cazuri de infectare a plgii postoperatorii dup reducerea deschis i osteosinteza cu plac, rezolvate prin revizia plgilor. 2 cazuri de pseudartroz, rezolvate prin reosteosinteza osteoplastic.

DISCUII Analiza cazuisticii fracturilor de diafiz humeral internate i tratate in perioada 01.01.2013-31.12.2014 in Clinica de Ortopedie i Traumatologie din IMSP Institutul de Medicin de Urgen arat o inciden sczut a acestei afeciuni. Din literatur, datele epidemiologice vin s susin aceeai idee situndu-le pe locul 6, cele mai frecvente fiind fracturile de epifiz distal de radius, fracturile de col chirurgical humeral, fracturile de col femural, fracturile trohanteriene i fracturile maleolare. n Clinica de Ortopedie i Traumatologie din IMSP Institutul de Medicin de Urgen cele 112 de cazuri de fractur de diafiz humeral reprezint 3,9% din totalul numrului de fracturi din anii 2013-2014, ceea ce ntrete aceast afirmaie. Incidena cea mai mare a fracturilor apare n decada a cincia a asea atingnd un numr maxim n decada a aptea de via, cu o predominan mai mare la femei, datorit, n mare parte, a osteoporezei instalat n aceast perioad de vrst, dat fiind faptul c nainte de aceast perioad de vrst, incidena acestui tip de fractur n raport cu sexul fiind inversat, fiind mai frecvent la brbai. La vrste tinere, n perioada activ, incidena fracturilor de diafiz humeral este mai mare la brbai datorit vieii active i implicit datorit unui risc traumatic mai crescut. i accidentele au o inciden mai crescut n perioada vieii active att a brbailor ct i a femeilor. Cauza predominant ns a fracturilor rmne ns cderea de la acelai nivel. n acest caz vrsta la care poate apare o fractur din aceast cauz tinde spre decada a aptea i a opta . La vrstnici o cdere de la acelai nivel poate produce mai des o fractur dect la vrste mai tinere. Incidena mai crescut n mediul urban dect n cel rural se poate explica prin condiiile de via existente i o pondere mai crescut a accidentelor rutiere n aceast zon. n plus incidena osteoporozei este mult mai crescut n mediul urban dect n mediul rural, cauza principal fiind lipsa expunerii la radiaiile solare la populaia din mediul urban fa de cel din mediul rural. Predominana iernii ca i anotimp n incidena acestui tip de fractur se explic prin riscul traumatic mai crescut n acest anotimp fa de celelalte. Dei nvecinate ca i localizare anatomic fractura de diafiz humeral are o pondere cu mult mai mic dect fracturile de col chirurgical humeral, datorit unei rezistene mai sczute a colului i a participrii acestuia n mobilitatea unei articulaii cu o inciden destul de ridicat la fracturi i luxaii. De multe ori fractura de diafiz humeral i cea de col chirurgical humeral se pot asocia. Ca i localizare, incidena crescut a fracturii de diafiz humeral se nregistreaz n treimea medie a diafizei, datorit rezistenei mai sczute a acestei zone, iar cea mai sczut inciden n treimea distal. Tratamentul acestui tip de fractur se poate realiza att ortopedic ct i chirurgical. Iniial a fost preferat tratamentul ortopedic att pentru fracturile fr deplasare, ct i pentru fracturile cu deplasare. Aceast preferin se explica prin faptul ca se ncearc de prima intenie tratamentul conservator, excepie fcnd doar fracturile de diafiz humeral complicate: fracturi deschise, afectarea nervului radial, etc. Tratamentul ortopedic include reducerea fracturii i apoi imobilizare n diferite dispozitive, cum ar fi: atela humero-palmar, mneca funcional, ghipsul de atrnare Caldwell, aparatul de abducie toraco-brahial sau bandajul Dessault. Aceste metode sunt de fapt succesive i complementare. Prima msur terapeutic aplicat dup reducerea fracturii este atela humero-palmar care asigur o bun imobilizare a focarului de fractur. Dezavantajul procedeului este consolidarea vicioas unul dintre fragmente putnd fi rotat, angulat sau decalat. n acest caz celelalte metode de tratament vin s suplineasc acest deficit. Dup o imobilizare de cteva sptmni a fracturii cu o atel humero-palmar se poate aplica un gips de atrnare Caldwell pentru o axare mai bun a focarului de fractur sau prevenirea scurtrii, sau un aparat de abducie pentru a combate o eventual angulare n varus i a preveni astfel o evoluie nesatisfctoare n consolidarea acesteia. Dimpotriv n cazul unei consolidri mulumitoare a linei de fractur se poate aplica ulterior un bandaj Deassault, eventual cu imobilizarea doar a braului de torace, lsnd liber antebraul, acesta avnd o oarecare libertate de micare prevenindu-se redoarea cotului. Tratamentul conservator are urmtoarele avantaje: reducerea riscului de infecie i al celui de pseudartroz. Tratamentul conservator, dei d rezultate bune, implic o evoluie recuperatorie de lung durat i consultaii ulterioare numeroase pentru stabilirea cert a evoluiei mulumitoare a consolidrii fracturii. De asemenea, o imobilizare de lung durat este neplcut i pentru bolnav, care acuz deseori dup ndeprtarea aparatelor de imobilizare, redoarea articulaiilor nvecinate. Metodele de imobilizare nu sunt perfecte, ceea ce poate duce la consolidri vicioase a fracturii, cu urmri funcionale negative ale membrului afectat. Capacitatea de munc i activitatea sunt de asemenea mult diminuate pe o perioada ndelungat la un astfel de bolnav tratat conservator pe perioada tratamentului, ceea ce reprezint un punct important de notat n detrimentul bolnavului. inndu-se cont de aceste minusuri ale tratamentului conservator, tendina actual de abordare a fracturilor de diafiz humeral este chirurgical, chiar i la vrste naintate, unde structura osoas sufer modificri importante. Totui alegerea unei metode moderne de tratament i o bun colaborare cu serviciul ATI poate depi acest impediment. Dintre metodele chirurgicale de tratament o atenie deosebit se acord osteosintezei cu plac i uruburi, metod cu multiple avantaje certe, precum: reducerea anatomic a liniei de fractur, stabilitate bun cu reabilitarea rapid, posibilitatea explorrii nervului radial, nu necesit imobilizare complementar, rata nalt de consolidare, n medie de 96,7 i risc sczut de complicaii. i pentru bolnav metoda aceasta de tratament aduce beneficii importante, ele fiind reprezentate de o reeducare funcional precoce a regiunii i absena redorii articulare dup tratament. O alt metod eficient de tratament chirurgical este osteosinteza centromedular zvort pe focar nchis. Aceast metod are o serie de avantaje: este o tehnic de osteosintez biologic prin meninerea hematomului postfracturar, nu necesit deperiostri masive, asigur stabilitate rotaional i axial, este o metod de elecie n fracturile bifocal i patologice, i faptul c nu necesit imobilizare postoperatorie. Mai nou este i tehnica de Osteosinteza minim invaziv cu plac (MIPO) a fracturilor diafizare ale humerusului. Aceasta la fel este o tehnic a osteosintezei biologice, de data aceasta cu plac, special conceput pentru limitarea diseciei prilor moi i deperiostrilor considerabile, n vederea mbuntirii consolidrii. Din punct de vedere biomecanic, implanturile acioneaz ca plci de sprijin (bridge-plate), funcionnd ca atele interne. Placa ponteaz focarul de fractur i este fixat numai la extremiti cu 2 sau 3 uruburi n fragmentele osoase principale. Deci, se poate spune c aceste metode de tratament rezolv sigur i repede o fractur de diafiz humeral cu rezultate ulterioare foarte bune. Recuperarea bolnavului postoperator este rapid cu posibilitatea integrrii acestuia n activitate n cel mai scurt timp posibil, ceea ce explic tendina actual tot mai accentuat spre un tratament rapid, eficient att pentru medic ct i pentru bolnav tratamentul chirurgical.

CONCLUZII: n urma analizei literaturii de specialitate am relevat faptul c muli autori se menin de metode conservatoare, dar ele nu ofer ntotdeauna reducere satisfctoare a fragmentelor osoase precum i imposibilitatea de a preveni deplasrile secundare, prin urmare tot mai mult se apeleaz la metode chirurgicale. Pn n prezent, nu exist un consens n ceea ce privete o strategie special conceput de tratament pentru astfel de pacieni.

Fracturile de diafiz humeral sunt destul de rare, incidena maxim fiind la vrsta a II-a. n perioada activ sexul masculin este mai expus la producerea fracturilor de diafiz humeral, iar la vrste naintate sexul feminin.

Metodele contemoporane de tratament chirurgical au atins succesele deosebite, cu toate acestea, rata consolidrii fracturilor tratate conservator nu este mai mic, deci tratamentul conservator mai are valoare i in zilele de azi, iar atela de coaptare i ortezele funcionale dup pricipiile lui Sarmiento ofer ratele cele mai ridicate de rezultate funcionale favorabile.

Bibliografie1. Apivatthakakul T, Arpornchayanon O, Bavornratanavech S. Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is it possible? A cadaveric study and preliminary report. Injury 2005;36: 530-8. doi:10.1016/j.injury.2004.05.0362. Balfour G, Mooney V, Ashby M. Diaphyseal fractures of the humerus treated with a ready-made fracture brace. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:11-3.3. Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch EH. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures da meta-analysis. Acta Orthop 2006;77:279-84.4. Bleeker WA, Nijsten MW, ten Duis HJ. Treatment of humeral shaft fractures related to associated injuries. A retrospective study of 237 patients. Acta Orthop Scand 1991;62:148-53.5. Brien W, Gellman H, Becker V, Garland D, Waters R, Wiss D. Management of fractures of the humerus in patients who have an injury of the ipsilateral brachial plexus. J Bone Joint Surg Am 1990; 57:1208-106. Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG. Skeletal trauma. Philadelphia: Saunders; 1998.7. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A. Intramedullary fixation of humeral shaft fractures in patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Am 1986;68:960-9.8. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma 2000;14:162-6.9. Chiu FY, Chen CM, Lin CF, Lo WH, Huang YL, Chen TH. Closed humeral shaft fractures: a prospective evaluation of surgical treatment. J Trauma 1997;43:947-51.10. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas M, Panagopoulos A, Lambiris E. Modified extra rotator-cuff entry point in antegrade humeral nailing. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:27-32. doi:10. 1007/s00402-004-0757-3.11. Dougherty PJ, Silverton C, Yeni Y, Tashman S, Weir R. Conversion from temporary external fixation to definitive fixation: shaft fractures. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:S124-7.12. Ekholm R, Ponzer S, Tornkvist H, Adami J, Tidermark J. Primary radial nerve palsy in patients with acute humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2008;22:408-14. doi:10.1097/BOT.0b013e31817 7eb06.13. Epps CH Jr, Grant RE. Fractures of the shaft of the humerus. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, editors. Rockwood and Greens fractures in adults. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams; 1991.14. Farragos AF, Schemitsch EH, McKee MD. Complications of intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft: a review. J Orthop Trauma 1999;13:258-67.15. Hee HT, Low BY, See HF. Surgical results of open reduction and plating of humeral shaft fractures. Ann Acad Med Singapore 1998;27: 772-5.16. Heineman DJ, Poolman RW, Nork SE, Ponsen KJ, Bhandari M. Plate fixation or intramedullary fixation of humeral shaft fractures. Acta Orthop 2010;81:216-23. doi:10.3109/17453671003635884.17. Ingman AM, Waters DA. Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results. J Bone Joint Surg Br 1994;76:23-9.18. Kobayashi M, Watanabe Y, Matsushita T. Early full range of shoulder and elbow motion is possible after minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2010;24:212-6. doi:10.1097/BOT.0b013e3181c2fe49.19. Koch P, Gross D, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002;11: 143-50. doi:10.1067/mse.2002.121634.20. Livani B, Belangero W (2004) Bridging plate osteosynthesis of humeral shaft fractures. Injury; 35:587595.21. Patologia aparatului locomotor; Dinu M. Antonescu; vol. I; Bucureti 2008; Fracturile diafizei humerale; p- 873.22. Putti AB, Uppin RB, Putti BB. Locked intramedullary nailing versus dynamic compression plating for humeral shaft fractures. J Orthop Surg (Hong Kong) 2009;17:139-41.23. Rommens PM, Verbruggen J, Broos PL. Retrograde locked nailing of humeral shaft fractures. A review of 39 patients. J Bone Joint Surg Br 1995;77:84-9.24. Rutgers M, Ring D. Treatment of diaphyseal fractures of the humerus using a functional brace. J Orthop Trauma 2006;20:597-601. doi:10. 1097/01.bot.0000249423.48074.82.25. Sarmiento A, Zagorski J, Zych G, Latta L, Capps C. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am 2000;82:478-86.26. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME, Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthopedics. J Trauma 2000;48:613-21. discussion 21e23.27. Shao Y, Harwood P, Grotz M, Limb D, Giannoudis P. Radial nervepalsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1647-52. doi:10.1302/0301- 620X.87B12.16132.28. Singisetti K, Ambedkar M. Nailing versus plating in humerus shaft fractures: a prospective comparative study. Int Orthop 2010;34:571-6. doi:10.1007/s00264-009-0813-2.29. Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen M. The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 1998;80:249-53.30. Wagner MS, Gregory P, DiPasquale T, Sanders R, Herscovici D. A comparison of intramedullary fixation techniques for humeral shaft fractures in the multiply injured patient. Presented at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association. Boston: Massachusetts; 1995.31. Zhiquan A, Bingfang Z, Yeming W, Chi Z, Peiyan H. Minimally invasive plating osteosynthesis (MIPO) of middle and distal third humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2007;21:628-33. doi:10. 1097/BOT.0b013e31815928c2.32. Zlotolow DA, Catalano LW III, Barron OA, Glickel SZ. Surgical exposures of the humerus. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:754-65.

51