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HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL “PABLO ARTURO SUÁREZ”
PROTOCOLO MEDICO PEDIATRIA CÓDIGO
TRIAGE SERVICIO DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS PMP-001
Fecha Implantación: No. Rev. Fecha Revisión Revisado por: Aprobado por: Pág.
--/---/2015 00 23/JULIO/2015 / 1 16
1. DEFINICIÓN:
Proceso de recepción, acogida y valoración clínica que ordena a los pacientes en niveles de urgencia y determina la prioridad en la atención antes de la valoración diagnóstica y terapéutica en la Sala de Emergencia Pediátrica.
Todos los niños/niñas y adolescentes deben ser evaluados y clasificados según gravedad dentro de los primeros 10 minutos de su llegada.
2. OBJETIVO GENERAL:
✓ Atención al paciente según su categoría y prioridad en el tiempo establecido
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
✓ Evitar la demora en la atención de aquellos pacientes que presenten patologías graves y necesitan atención rápida.
✓ Disminuir la congestión del servicio, facilitando el flujo de pacientes en la sala de emergencia.
✓ Proporcionar la información a familiares del paciente sobre su situación real durante la espera.
✓ Asignar el área apropiada para atender un paciente que acude a emergencia.
4. RESPONSABLES:
✓ Jefe de servicio de Pediatría ✓ Medico tratante ✓ Médico residente ✓ Enfermera de turno
5. POLITICAS DE TRIAGE
Los pacientes con clasificación I-II:
✓ Ser conducidos inmediatamente al área de emergencia y recibir asistencia inmediata, deben ser evaluados por el médico y estabilizarse con los recursos con los que se cuente en el servicio de emergencia.
✓ Ser referidos a Hospital Pediátrico ✓ Activar la red si no se dispone de cama en el hospital de referencia
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✓ Cuando se encuentren más de 3 pacientes clasificados con un mismo nivel, el profesional clasificador debe priorizar la atención de los mismos dando prioridad en su orden a pacientes remitidos, niños menores de 5 años, niños con capacidades especiales.
✓ En ningún momento se podrá delegar el triage a vigilantes, auxiliares de enfermería, ni otro profesional diferente a médico o enfermera entrenados en triage
✓ El Triage no debe convertirse en una consulta rápida e incompleta ya que esto aumenta el tiempo de triage y lleva a fallos en la atención e insatisfacción del paciente.
6. ESCALA DE VALORACION DE TRIAGE
✓ Escala Pediátrica Canadiense de Triage y gravedad (Soporte vital avanzado pediátrico APLS 2013)
NIVEL TIEMPO DE ATENCION
I Reanimación Inmediato
II Emergencia Inmediato
III Urgente 30 minutos
IV Menos urgente 60 minutos
V No urgente 120 minutos
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6. PROBLEMA PRINCIPAL- MOTIVO DE CONSULTA
I RESUCITAC
IÓN
II EMERGEN
CIA
III
URGENCIA
IV SEMI-URGENC
IA
V NO URGENC
IA
Respiratorio Compromiso vía aérea
DR severa
Asma crítico
Trauma torácico con DR
Estridor grave
DR moderada
Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable)
Aspiración CE con DR
Inhalación tóxico
Estridor leve
DR leve
Asma moderado (tiraje intercostal y supraesternal, palidez)
Aspiración CE sin DR
Tos persistente
Asma leve (AP asma con tos, no tiraje)
Posible aspiración CE sin DR
Traumatismo torácico menor sin DR
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Neurológico
SNC
TCE grave CGS<10
Arreactivo
Convulsión (activa)
TCE moderado CGS<13
Alteración nivel conciencia
Cefalea severa aguda
Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia)
Trastorno agudo del sist nervioso
TCE leve CGS<15
Hª de pérdida conciencia
Cefalea moderada
Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15)
Convulsión (resuelta)
TCE leve
Nivel conciencia normal
Cefalea crónica
Cardiovascular
Circulación
Parada cardiaca
Shock/Hipotensión
Hemorragia (exanguinating)
Taquicardia
Bradicardia
DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia)
Hemorragia
severa incontrolable
Taquicardia
DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos)
Hemorragia menor incontrolable
FC normal
Dolor torácico
Bien hidratado
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Músculo esquelético
Trauma severo
Amputación extremidad
Hipotermia
Amputación dedo
Fractura abierta/ con déficit nmusc
Dolor espalda +sint neurol.
Avulsión diente definitivo
Fractura sin déficit nmusc. (deformidad pulso+, movilidad distal+)
Yeso apretado
Dolor articular/cojera +fiebre
Trauma dental (fractura, luxación)
Dolor intenso localizado sin deformidad (Fractura en tallo verde)
Esguince, contusión
Inflamación extremidad (afebril)
Piel Quemadura >25% SCQ ó implica vía aérea
Quemadura >10% SCQ
Quemadura cara/mano/pie química/eléctrica
Exantema purpúrico febril
Quemadura <10% SCQ
Congelación
Celulitis+
Fiebre
Herida complicada: profunda/genitales/afecta vasos o tendones
Quemadura leve
Lesión por frio leve
Celulitis local
Herida simple: superficial, <10cm,
Quemadura superficial
Abrasión, (no precisa sutura), contusión
Exantema localizado
Picadura
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Digestivo Trauma penetrante/ contuso+shock
Dificultad tragar+ compromiso vía aérea
Hematemesis/ rectorragia
Dolor abdominal+ vómitos/diarrea/ alteración constantes
Vómitos persistentes/ biliosos
Vómitos/diarrea <2 años
Sospecha apendicitis (dolor moderado FID+/-vómitos+/-febrícula)
Estreñimiento
Dolor abdominal
Vómitos/diarrea >2 años
Vómitos/diarrea
No dolor, no DH
Genitourinario
Ginecológico
Metrorragia-inestable
Dolor testicular severo
Retención urinaria >24h
Parafimosis
Metrorragia severa
Dolor / inflamación testicular moderado
Masa inguinal/dolor
Retención urinaria>8h
Metrorragia
Trauma escrotal
Sospecha ITU
(alteración en orina en ambulatorio, disuria, polaquiuria)
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ORL Compromiso vía aérea
Amputación oreja
Epistaxis no controlada
Hemorragia postquirúrgica
Dolor de garganta con babeo/estridor
Dificultad tragar/dolor garganta posttrauma
CE nasal
Epistaxis controlada
Exudados amigdalares con dificultad para tragar
Sordera aguda
Hemorragia post IQ ORL
Otorrea
Dolor de oído
Dolor de garganta
Congestión nasal
Dolor de boca
Tos ronca afonía, sin estridor (laringitis leve)
Ojo Exposición química
Herida penetrante
Celulitis orbitaria (no abre ojo, dolor al moverlo, protusión del ojo)
Alteración visión
Celulitis periorbitaria (edema palpebral y eritema, no duele al moverlo, ,puede abrirlo parcialmente)
Lagrimeo, secreción que afecta función
CE corneal.
Conjuntivitis
Hematología inmunología
Anafilaxia Trastorno hemorrágico
Fiebre-neutropenia
Reacción alérgica moderada (edema de labios y cara, no dif respiratoria)
Reacción alérgica localizada (urticaria sin afectación facial, no DR, edema conjuntiva)
Endocrino Diabético-alteración nivel conciencia
Diabético-cetoacidosis/ hipoglucemia
Diabético- hiperglucemia
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*Abreviaturas: DR: dificultad respiratoria,SNC: sistema nervioso central,TCE: traumatismo craneoencefálico,CE: cuerpo extraño,DH: deshidratación,IQ: intervención quirúrgica,SCQ: superficie corporal quemada,CGS: escala de coma de Glasgow,DVP: derivación ventrículo peritoneal,AP: antecedentes personales
Psiquiátrico Intoxicación con síntomas
Riesgo elevado autolesión/agresión
Comportamiento agresivo
Intoxicación sin síntomas
Riesgo moderado autolesión/ agresión
Agitado
Bajo riesgo de autolesión/ agresión
Depresión
Síntomas crónicos
Alteración comportamiento
Coma Letargia
RN<7 días
Irritable-inconsolable
Rechazo de tomas (lactante)
Irritable-consolable
Comportamiento anormal
Infección Shock séptico Tª<36º/>38º <3m
Aspecto séptico
Fiebre>38,5ºC lactante 3-36m
Fiebre >36m
Abuso Situación o conflicto inestable
Riego actual Agresión física
Abuso sexual<48h
Hª o signos de violencia familiar
Dolor Severo
8-10/10
Moderado 4-7/10 Leve
1-3/10
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7. PROCESO DE TRIAJE:
• La categorización se realiza en 3 pasos:
o Impresión inicial: TRIÁNGULO DE VALORACIÓN PADIATRICA (ANEXO 2)
• 1º paso: TEP:
o Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I
o Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II
o Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III
o Ningún lado alterado: niveles IV-V
• Los pacientes de niveles I-II son derivados al área correspondiente de
tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la
evaluación la médico que brinda la atención completa
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• 2º paso: motivo de consulta:
o Breve historia relatada por la familia o el niño
o Historia clínica orientada utilizando la nemotecnia SAMPLE (S: Signos y
síntomas; A: Alergias; M: Medicamentos; P: Patológicos (historia
médica pasada y actual); L: último alimento ingerido; E: Eventos
relacionados con la enfermedad o accidente (que estaba realizando
antes del accidente o enfermedad)
o La asignación a determinado problema es el resultado de la
interpretación de lo referido por la familia, más la valoración por
parte del personal de triaje.
• 3º paso: Constantes vitales: El personal de triaje debe conocer los rangos de
normalidad de los signos vitales pediátricos y el significado de sus valores por
encima o debajo.(ANEXO 1)
Constantes normales Niveles IV-V
Constantes discretamente alteradas Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I
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7. FLUJOGRAMA:
TRIAGE PEDIÁTRICO
NIVEL I - II
CUARTO CRITICO
EMERGENCIA TRIAGE
NIVEL III -IV
CONSULTA EXTERNA - REFERENCIA CS O
SUBCENTROS
NIVEL V
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8. BIBLIOGRAFIA
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www.medicalert.ca/education/en/education/trainingposters/Paediatric%20Triage
%20Poster.pdf
2. Warren D., Jarvis A., LeBlanc L., Gravel J., and the CTAS National Working Group
(NWG). Revisions to the Canadian Triage and Acuity Scale Paediatric Guidelines
(PaedCTAS). CJEM 2008; 10(3):224-32. Disponible en: http://www.cjemonline.ca/
sites/default/files/CJEM_Vol_10,_No_3,_p224.pdf
3. Socota J.V, Martínez A; Motivos de Consulta en Urgencias Pediátricas, Editorial
Ergón, Madrid, 2011
4. Robertson-Steel. Evolution of triage systems Emerg Med J. 2012 February; 23(2):
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5. Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The pediatric assessment triangle:
a novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care. 2012 Apr;
26(4):312-5.
6. Gravel J, Manzano S, Arsenault M. Validity of the Canadian Paediatric Triage and
Acuity Scale in a tertiary care hospital. CJEM. 2013 Jan;11(1):23-8.
7. Manchester Triage Group Staff; Windle Jill, Mackway-Jones, Kevin; Marsden,
Janet (2013. Emergency triage. Cambridge, MA: Blackwell Pub. ISBN
0-7279-1542-8.
8. World Health Organisation Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT)
Course http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9241546875/
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9. Canadian Pediatric Triage and Assessment Scale. http://caep.ca/resources/ctas
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10. Berges Casas E.,Hierro Guilman FJ, Cebaloos JM y cols. Estudio para la aplicación
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11. Browne GJ, Paediatrics emergency departments. Old needs,new challenges and
future opportunities.Emerg.Med. 2001;13:409-417.
12. Casanova Matutano C, Gascon Romero P, Calvo Rigual F. y cols “ Utilización
Inapropiada de la hospitalización pediátrica”. An.Esp.Pediatr. 1999; 51(3):
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13. Concheiro A, García JJ Diaz EP,Kuaces C, Pou J. Aplicación de criterios de
atención preferente ( Triage) en un servicio de urgencias). An.Esp.Pediatr.
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9. ANEXOS
1. TABLA DE CONSTANTES VITALES (Asociación Española de Pediatría)
FORMULA PARA CALCULO DE PRESION SISTOLICA:
(Edad x 2) + 80
FORMULA DE PESO ESTIMADO ( Soporte vital avanzado pediátrico APLS):
Peso en kg = 2 x (edad en años + 4)
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2. TRIANGULO DE VALORACIÓN PEDIATRICA
1. APARIENCIA
2.RESPIRACION
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3. CIRCULACIÓN
Realizado por Revisado por F e c h a Revisión
Aprobado por
Dra. Monica Cevallos Dra. Janina Ullauri
Staff Pediatría 24-05-2015