Trombofilní stavy

Trombofilní stavy

Úvod do problematikyÚvod do problematiky

Patrick Janicadis

Trombofilní stavTrombofilní stav

je charakterizovaný posunem je charakterizovaný posunem fluidokoagulační rovnováhy ve prospěch fluidokoagulační rovnováhy ve prospěch trombofility – tedy snadnější tvorby trombofility – tedy snadnější tvorby krevního koagulakrevního koagula

Trombofilní stav

Vrozený (geneticky podmíněný)Vrozený (geneticky podmíněný) Získaný Získaný

Význam diagnostiky trombofilního stavuVýznam diagnostiky trombofilního stavuRizikový faktor vzniku arteriálních (AKS, CMP) i Rizikový faktor vzniku arteriálních (AKS, CMP) i

žilních (TEN) tromboz. žilních (TEN) tromboz. Znalost vyšší trombofility pacienta umožňuje předcházet Znalost vyšší trombofility pacienta umožňuje předcházet

trombotickým příhodám aktivnější prevencí (obvykle trombotickým příhodám aktivnější prevencí (obvykle farmakologickou). farmakologickou).

Získaný trombofilní stav

trombofilní reakce patří do komplexní trombofilní reakce patří do komplexní zánětlivé a stresové odpovědí organismu, zánětlivé a stresové odpovědí organismu, součást fylogenetické adaptace ke zvládnutí součást fylogenetické adaptace ke zvládnutí předpokládaného budoucího poškození předpokládaného budoucího poškození organismu. organismu.


Při zánětlivé aktivaci se na některé buňky Při zánětlivé aktivaci se na některé buňky ((lleukocyty, endotel …) exprimují selektiny eukocyty, endotel …) exprimují selektiny (Selektin E, Selektin P) a integriny (ICAM (Selektin E, Selektin P) a integriny (ICAM 1, LFA 1; VCAM 1) které způsobují (přes 1, LFA 1; VCAM 1) které způsobují (přes další interakce) vzájemnou adhezi a aktivaci další interakce) vzájemnou adhezi a aktivaci s produkcí PAF (destičky aktivující faktor) s produkcí PAF (destičky aktivující faktor) s následnou adhezí destiček na endotel s následnou adhezí destiček na endotel uvolňující vWfuvolňující vWf. .


Do Do získaných trombofilních stavůzískaných trombofilních stavů patří patří kromě infekčních také také nádorová kromě infekčních také také nádorová onemocnění včetně hematologických onemocnění včetně hematologických malignit (nezřídka bývá první projev malignit (nezřídka bývá první projev onkologického onemocnění v podobě TEN)onkologického onemocnění v podobě TEN)


V plazmě lze určit sérové koncetrace V plazmě lze určit sérové koncetrace selektinu P a E a některých integrinů – selektinu P a E a některých integrinů – dosud se běžně nepoužívá. dosud se běžně nepoužívá.

Pro rutinní orientační odhad stupně Pro rutinní orientační odhad stupně trombofility pacienta stačí hladiny CRP, trombofility pacienta stačí hladiny CRP, fibrinogenu, trombocytů a D-dimérůfibrinogenu, trombocytů a D-dimérů

Laboratorní diagnostika

Virchowova trias

11/ / proud krveproud krve – neustále ředění koagulačních – neustále ředění koagulačních a fibrinolytických faktorůa fibrinolytických faktorů

2/2/ intaktnost endotelintaktnost endoteluu – který působí – který působí antitromboticky a antikoagulačně antitromboticky a antikoagulačně (endotelová dysfunkce působí trombofilně)(endotelová dysfunkce působí trombofilně)

3/ 3/ event. trombofilitaevent. trombofilita krve (zánětlivá reakce, krve (zánětlivá reakce, vrozený trombofilní stav)vrozený trombofilní stav)

Typy trombů

bílý trombus bílý trombus

arteriální (destičky – leukocyty - fibrinogen) s malouarteriální (destičky – leukocyty - fibrinogen) s malou účastí plazmatických koagulačních faktorů, krevní účastí plazmatických koagulačních faktorů, krevní proud je promývá a rozpouštíproud je promývá a rozpouští

Terapeutické ovlivnění antiagregační terapiiTerapeutické ovlivnění antiagregační terapii

ASA, Thienopyridiny, Indobufen, Dipyridamol, ASA, Thienopyridiny, Indobufen, Dipyridamol, blokátory GPIIbIIIa, LMWH, (Heparin)blokátory GPIIbIIIa, LMWH, (Heparin)

Typy trombů


Trombus může vzniknout i na intaktním Trombus může vzniknout i na intaktním endotelu při „endotelu při „smykové zátěžismykové zátěži“, která jej “, která jej stejně jako destičky aktivuje a vede stejně jako destičky aktivuje a vede k expresi adhezivních molekul s následnou k expresi adhezivních molekul s následnou kaskádou trombofilních reakcí. kaskádou trombofilních reakcí.

Typy trombů


Bílý trombus je spolupůvodcem např. Akutních Bílý trombus je spolupůvodcem např. Akutních Koronárních SyndromůKoronárních Syndromů (AKS) (AKS), arteriálních tromboz, , arteriálních tromboz, ischemických Cévních Mozkových Příhod ischemických Cévních Mozkových Příhod (CMP).(CMP).

Typy trombů

červenýčervený trombus trombus žilní (fibrin - erytrocyty). žilní (fibrin - erytrocyty).

Jedna z častých spolupodílejících se příčin vzniku Jedna z častých spolupodílejících se příčin vzniku červeného trombu je (kromě trombofilních stavů červeného trombu je (kromě trombofilních stavů vrozených či získaných) oblenění žilního vrozených či získaných) oblenění žilního krvevního proudu.krvevního proudu.

Typy trombů

červenýčervený trombus trombus žilní (fibrin - erytrocyty). žilní (fibrin - erytrocyty).

Klinicky se vznik červeného trombu v žilním řečišti Klinicky se vznik červeného trombu v žilním řečišti může manifestovat např. TEN (flebotrombozou, může manifestovat např. TEN (flebotrombozou, plicní embolií).plicní embolií).

Terapeutické ovlivnění antikoagulační terapiiTerapeutické ovlivnění antikoagulační terapii

Heparin, LMWH, antagonisté vitaminu K, gatrany - Heparin, LMWH, antagonisté vitaminu K, gatrany - ximelagatran, hirudin a jeho analoga, fondaparinuxximelagatran, hirudin a jeho analoga, fondaparinux

Klinicky významné trombofilní stavy

APC rezistence

Vrozený (Homo/Heterozygotní)Vrozený (Homo/Heterozygotní) Leidenská mutace faktoru V Leidenská mutace faktoru V Cambridge mutace faktoru VCambridge mutace faktoru V Nižší hladina faktoru VNižší hladina faktoru V

Vyšetření: Vyšetření: 1/ koagulační aPTT +aPC/ aPTT 1/ koagulační aPTT +aPC/ aPTT 2/ PCR – Leidenská mutace2/ PCR – Leidenská mutace

Hyperhomocysteinemie

vrozenvrozenáá Získaná (nutriční karence folátů a B vit)Získaná (nutriční karence folátů a B vit)

Homocystein je intermediální meziprodukt Homocystein je intermediální meziprodukt metabolismu eseciální AMK methioninu. metabolismu eseciální AMK methioninu.

Rizikový faktor pro vznik arteriální i žilní trombozyRizikový faktor pro vznik arteriální i žilní trombozy

Terapie: Foláty+B vitaminyTerapie: Foláty+B vitaminy

Antifosfolipidový syndrom (získaný)

(Lupus antikoagulans) Primární – ACLA protilátky s klinickým obrazem Primární – ACLA protilátky s klinickým obrazem

bez zjištěné příčinybez zjištěné příčiny Sekundární – při jiném onemocnění (SLE, jiné Sekundární – při jiném onemocnění (SLE, jiné

autoimunitní choroby, leukemie, lymfomy)autoimunitní choroby, leukemie, lymfomy) Prodloužené aPTTProdloužené aPTT Tendence k trombotickým příhodámTendence k trombotickým příhodám

Další trombofilní stavy

Deficit proteinu C (vrozený)Deficit proteinu C (vrozený)

Deficit proteinu S (vrozený) Deficit proteinu S (vrozený)

Deficit AT III (vrozený)Deficit AT III (vrozený)

Vyšší hladina protrombinu (vrozený)Vyšší hladina protrombinu (vrozený)

Deficit trombomodulinu (vrozený)Deficit trombomodulinu (vrozený)

Zvýšení hladiny faktoru VIII, IX, XI, Zvýšení hladiny faktoru VIII, IX, XI, fibrinogenu (vrozený)fibrinogenu (vrozený)

Antitrombogenní mutace Existují také mutace, které působí protisrážlivě (např mutace Anexinu V)Existují také mutace, které působí protisrážlivě (např mutace Anexinu V)

Antitrombotická mutace v klinické praxi může doplnit trombofilní Antitrombotická mutace v klinické praxi může doplnit trombofilní mutaci a neutralizovat její trombofilní působení.mutaci a neutralizovat její trombofilní působení.

Trombofilní stavy

V praxi se často manifestují v podobě TEN u V praxi se často manifestují v podobě TEN u pacienta se souběhem dalšího trombofilního pacienta se souběhem dalšího trombofilního působení (onemocnění, operace, působení (onemocnění, operace, hormonální antikoncepce).hormonální antikoncepce).

Screening Screening

Dle typu event. poruchy je určena další Dle typu event. poruchy je určena další terapieterapie

Trombofilní mutace

Značnou část Značnou část vrozených vrozených ttrombofilníchrombofilních/ / antitrombogenníchantitrombogenních stavů lze stavů lze tedy zřejmětedy zřejmě chápat jako chápat jako součást součást polymorfismu polymorfismu genofondu lidské populace, genofondu lidské populace, umožňující se lépe adaptovat na měnící se prostředí.umožňující se lépe adaptovat na měnící se prostředí.

Dá se předpokládat, že nositelé některých trombofilních Dá se předpokládat, že nositelé některých trombofilních stavů jsou např. ve výhodě rychlejší hemostatickoustavů jsou např. ve výhodě rychlejší hemostatickou reakci traumatických poškození organismu.reakci traumatických poškození organismu.

Documents

Trombofilní stavy