Tuberculosis y gestación

7/30/2019 Tuberculosis y gestacin

1/56

Tuberculosis y gestacin:


2/56

DEFINICIN

La Tuberculosis es una enfermedadinfectocontagiosa bacteriana producida por unamicobacteria del complejo Mycobacterium: M.

Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilode Koch), con diversas manifestaciones clnicas y

con amplia distribucin mundial.


3/56

GENERALIDADES

La tuberculosis (TBC) afecta a 1/3 de la poblacin mundial. > relacin con VIH SIDA.

La edad de mayor incidencia se encuentra en laadolescencia tarda y principios de la adultez.

La presentacin clnica en la paciente embarazada essimilar a la no gestante, pero el diagnstico es difcildebido.

Con tto: pronstico materno y fetal muy bueno.


4/56

TRANSMISIN DE LA INFECCIN

La tos, es el sntoma mas precoz y se presentaen mas del 90% de los casos.


5/56

Usualmente, despus de 2-12 semanas de lainfeccin inicial con M. tuberculosis, la respuestainmune limita la multiplicacin del bacilo y los test

inmunolgicos se vuelven positivos.

Algunos bacilos pueden permanecer viables en elcuerpo por muchos aos, condicin conocida comoinfeccin latente. Estos pacientes no transmiten lainfeccin8.


6/56

Las gotitas son inhaladas alcanzando los alvolos

activan los macrfagos alveolares

Destruccinde macrfago

Destruccinde bacilosasintomtica

Despus de 4 semanas

lesiones granulomatosas

Tuberculosis secundaria


7/56

Patogenia


8/56

CONTACTO M. TUBERCULOSIS

NO PRIMOINFECCION

RESISTENCIA NATURALPRIMOINFECCION

TUBERCULINA +3 semanas

95% LIMITACIONCURACION

ESPONTANEA

5 % TBC PRIMARIAPROGRESIVA

95% LATENCIADEFINITIVA

5% TBC DEREACTIVACION

ENDOGENAENFERMEDAD REINFECCION

EXOGENA

CURACION CRONIFICACION MUERTE

ESPONTANEA TERAPEUTICA

FIBROSIS; ENGROSAMIENTO PLEURAL;CALCIFICACIONES RESIDUALES

secuelas comunes

Enf clnica


9/56

Grupos de mayor riesgo decontraer la enfermedad:

Grupos de mayor riesgode enfermedad activa:

Inmigrantes de reas

endmicas Hacinamiento

Extrema pobreza

Trabajadores de lasalud

Prisioneros en crceles

Drogadictos

Inmunocomprometidos

Poblacin infantil Pacientes con DM.

Pacientes con hemofilia

Pacientes con ERC Pacientes con NM

FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO


10/56

Sntomas y Signos Examen fsico

Similar a la no gestante:

Fiebre Sudoracin nocturna Tos Hemoptisis

Prdida de peso Anorexia Decaimiento general y

cansancio

Piel caliente

Enflaquecimiento Estertores y roncus

pulmonar.

Hipocratismo digital

CLNICAHasta el 20% de los pacientes pueden presentar una formaasintomtica de la enfermedad5, al igual que los pacientes

con infeccin latente.


11/56

DIAGNSTICO

HC, EF, Rx de trax, test de tuberculina, as como labaciloscopa de expectoracin y el cultivo de secrecin

para Mycobacterium tuberculosis


12/56

El cultivo demora 2 o ms semanas en obtener elcrecimiento del bacilo.

Rx. de trax: Los hallazgos clsicos corresponden ainfiltrado o cavitacin en la zona apical de los lbulossuperiores, aunque puede ser normal, presentar ndulos,infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural,atelectasias o adenopatas mediastnicas.

En pacientes asintomticas se debe postergar surealizacin hasta las 12 semanas de gestacin, pero si

presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizarindependiente de la edad gestacional7,11


13/56


14/56

Rx de trax: 1ra aproximacin diagnstica

Normal: alto valor predictivo negativo si sospecha TBC activa.

Manifestaciones dependen de factores del husped: exposicin

previa, edad, estado inmune.

TBC primaria (p. progresiva) y postprimaria (react endgena).


15/56

PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA(TBC pulm no progresiva)

3- 6 sem: del ingreso del MT limitarlo o destruirlo

I) Manifestaciones clnicas:a) > cursan asintomticamente

b) Otras: MC


16/56

II) Manifestaciones radiolgicas :

+ fcte: un pequeo foco parenquimatoso de ocupacin

alveolar, fctemente redondeado, localizado > en los lbulos

inferiores (ndulo de Gohn) y acompaado de un foco decrecimiento ganglionar regional (complejo de Gohn).

Proceso autolimitado: focos seestabilizan y desaparecen en 6

sem

Las lesiones cicatrizan porfibrosis y/o calcificacin

aparentes a los 6 meses.

95% 5%


17/56

TUBERCULOSIS PRIMARIA PR0GRESIVA

I)Manifestaciones clnicas:FiebrePrdida de peso

Tos

Expectoracin purulenta de pocas semanas

varios meses de evolucin.Linfadenopata

Hepato y esplenomegalia

Poliserositis

Meningitis tuberculosa

Infecc primaria Enf clnica

Va de acceso: pulmn (pulmonar)

Diseminacin: hematgena y linftica (extrapulm)

Pulmones

Sist linforreticular

Serosas

SNC

huesos

Mdula sea


18/56

II) MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

Infiltrados alveolares c/ fcia de distribucin lobar (neumona)

Crecimiento ganglionar regional

La afeccin de los lbulos superiores no muy frecuente ( TBCde Rect endgena); pero muy comprometidos.

La cavitacin es menos comn o ms tarda (TBC de Rect

endgena). Atelectasias persistentes de lbulo medio TBC


19/56

Estos cambios se pueden resumir en:

a. Consolidacin.

b. Adenomegalias.c. Atelectasia.

d. Tuberculomas.

e. Derrame pleural.f. Diseminacin hematgena.


20/56


21/56


22/56


23/56


24/56

) S C O S C


25/56

II) MANIFESTACIONES en TAC

TC que confirma estos hallazgos mostrando mltiples adenopatas hipodensas. El estudioposterior confirm una tuberculosis


26/56

TUBERCULOSIS DE REACTIVACIONENDOGENA (o post 1ria)

Reacct de bacilos vivos ptes, en focos controlados, aos

atrs, q permanecieron latentes, hasta sist inmunol.

reaparicion de replicacion bacteriana.

Clnicamente + crnica.


27/56

Compromiso: > (80%) pulmonar.

Tos

Expectoracin purulenta

Fiebre

Diaforesis

Prdida de peso

Hemoptisis

predominio vespertino

I. MANIFESTACIONES CLINICAS:


28/56

TUBERCULOSIS DE REACTIVACIONENDOGENA (POST 1ria)

Exmen Fsico: Enflaquecido

Piel pardo- amarillenta

Estertores inspiratorios a predominio de los lbulos superiores. Disnea progresiva y retracciones intercostales unilaterales, matidez y

expansin (fibrotrax) {prd de vol}.

El compromiso extrapulmonar no es frecuente, pero pueden afectarse

ganglios linfticos, SNC, serosas, rin, gl. Suprarrenales, huesos y

articulaciones.

No linfadenopata


29/56

II. MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

Lesiones fibrocavitarias de localizacin apical.

Cavernas de paredes gruesas, acompaadas de infiltrados mixtos,

especialmente en los segmentos superiores y posteriores de los

lbulos superiores o en los segmentos superiores de los lb.

inferiores.

Engrosamiento pleural apical.

Fibrosis parenquimatosa.

Ausencia de linfadenopatas

Patrn ms comn: consolidacin


30/56

El compromiso radiolgico se puede resumir en:

a. Compromiso parenquimatoso apical c/ o s/ cavitacin.

b. Diseminacin broncgena.

c. TBC endobronquial.

d. Diseminacin hematgena.

e. El compromiso pleural es mucho menos frecuente en la TBC por

reactivacin.


31/56


32/56


33/56


34/56


35/56


36/56

II. MANIFESTACIONES en TAC


37/56


38/56


39/56

Test de tuberculina: El test de tuberculina se realiza

mediante la administracin intradrmica del derivado

proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12

semanas despus de la infeccin, adems de ser el

nico examen que puede detectar la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomticas7.

Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zonaindurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso ymayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3

meses.


40/56

Prueba de tuberculina

Antgenos proteicos deM.Tuberculosis

PPD: Sensibilidad para la infeccTBC

Intradrmica: antebrazo ointerescapular (edadavanzada)

Lectura: a las 72 h.

Tamao: x dimetro transv. dela induracin. No del eritema

C it i d iti id d l b d


41/56

Criterios de positividad para la prueba detuberculina:

Induracin de 5 mm o mayor: Persona infectada con VIH Contacto reciente de persona con tuberculosis Hallazgos radiolgicos consistentes con tuberculosis

Induracin de 10 mm o mayor: Inmigrante de rea endmica de tuberculosis Pacientes con riesgo de enfermedad tuberculosa activa Trabajadores de la salud Usuarios de drogas endovenosas

Induracin de 15 mm o mayor: Persona con condiciones de bajo riesgo de enfermedad tuberculosa


42/56

COMPLICACIONES

Irespiratoria

Empiema

Fibrotrax Atelectasia

Bronquiectasias

Hemoptisis

Laringitis tuberculosa

Cor pulmonale y la aspergilosis colonizante, la cual sepresenta principalmente en las cavernas

Las complicaciones de latuberculosis dependen del

rgano afectado.

En el caso de la tuberculosis pulmonar


43/56

TRATAMIENTO

Diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg(hasta un mximo de 2 g) una vez al da.

Definiri: (PPD + solo o enfermedad activa)Perfil de resistencia a las drogas.

6 a 9 mesesPRIMERA LNEA

Isoniazida:Diario o 2-3 x sem, 6-9 meses 5mg/kg/da ( mx 300 mg/da).

Rifampicina: Diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/da VOo EV una vez al da. (mx 600 mg/da).

Etambutol:Diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/da.

Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento

de 50 mg/kg/da 2/sem o 25-30 mg/kg/da 3/sem.

Pirazinamida:


44/56

Medicamento RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL

DOSIS 10 mg/kg. 5 mg/kg. 25 mg/kg. 20 mg/kg.

Dosis mxima 600 mg/da 300 mg/da 1.5 gr/da 1.2 gr/da

Paciente con TB < 50 kg. De peso, administras en relacin al peso

< de 7 aos, valorar riesgo beneficio del Etambutos (riesgo de producir neuritis optica).Estreptomicina como medicamento alterno.

Tratamiento Esquema uno

2RHEZ/4R2H

Duracin 6 meses

FASES DURACION FRECUENC

IA

MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR

ENFERMO

1ra.02 meses(50 dosis)

Diario,exceptodomingo yferiados

RIFAMPICINA X 300 mg 2 cpsulas

ISONIACIDA X 100mg 3 tabletas

PIRAZINAMIDA X 500mg 3 tabletas

ETAMBUTOL X 400mg 3 tabletas

R X 300 mg 164 cp.

H X 100mg 406 tabl

Z X 500mg 150 tabl

E X 400mg 150 tabl

2da.04 meses(32 dosis)

Dos vecespor semana

RIFAMPICINA x 300mg 2 cpsulas

ISONIACIDA X 100mg 8 tabletas


45/56

Isoniazida: Cruza la placenta, obtenindose nivelessanguneos similares tanto en la madre como en el feto.Estudios en animales no han mostrado un aumentosignificativo de retardo en el crecimiento fetal ni mayor

incidencia de malformaciones. Puede tener un efectodesmielinizante en el feto, lo cual puede ser bloqueadomediante la administracin conjunta de piridoxina(Vitamina B6) 50 mg/ da.

El principal efecto adverso de esta droga es la hepatitis, porlo cual se recomienda un seguimiento con pruebashepticas durante el tratamiento12.


46/56

Rifampicina: Diversos estudios tanto en animales como enmujeres embarazadas (incluyendo gestantes del primertrimestre) no han mostrado aumento en la incidencia deanomalas fetales, aunque un estudio mostr una incidencia

de 4,4% de malformaciones en ratas, mayor a lo encontradoen otras publicaciones5,11.

Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos reportes deteratogenicidad en animales expuestos. Un estudio mostr

una incidencia de 2,2% de malformaciones fetales enmadres que recibieron el medicamento durante la gestacin(la mitad de las gestantes lo recibi en el primer trimestre).


47/56

Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que hayestudios contradictorios en el potencial efecto teratognicode esta droga, sin embargo, la mayora de los autoresrecomienda su uso para tratar la tuberculosis durante la

gestacin.


48/56

RESULTADO PERINATAL

Se ha visto un aumento en la incidencia de abortos ypre-eclampsia16, adems de un aumento en laincidencia de mortalidad perinatal (hasta seis vecesmayor), prematuridad, retardo del crecimiento

intrauterino y test de Apgar bajo. Se tiene evidencia de: una mortalidad neonatal del

18,7% cuando el diagnstico y tratamiento se realiztardo en el embarazo (segundo y tercer trimestre),

mientras que el resultado perinatal fue similar a lasembarazadas no enfermas cuando el tratamiento fuerealizado en el primer trimestre.


49/56

TUBERCULOSIS CONGNITA

La TBC congnita es poco frecuente, siendo ms frecuentela tuberculosis neonatal.

La mayora secundario a tuberculosis endometrial y miliarcon una mortalidad neonatal que llega a 46%.

Se puede transmitir al feto a travs de la placenta, venaumbilical (complejo primario en el hgado) y lquidoamnitico (mltiples focos primarios en pulmn eintestino).

La presentacin clnica ms frecuente corresponde DRA, fiebre, hepato-esplenomegalia, alimentacin

deficiente, letargia y adenopatas.


50/56

Los criterios diagnsticos incluyen las lesionestuberculosas ms uno de los siguientes:

a) Lesiones en la primera semana de vida

b) Complejo primario heptico

c) TBC documentada en placenta o endometrio

d) Exclusin de infeccin tuberculosa adquirida en periodopostnatal.

El test de tuberculina puede ser negativo inicialmente, aligual que las lesiones clsicas en la radiografa de trax, locual hace muy importante un alto nivel de sospecha.


51/56

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

La TBC extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobretodo por su asociacin con la infeccin por VIH.

Los linfonodos, seguidos por la pleura son los sitios deubicacin extrapulmonar ms frecuente.

La TBC pulmonar se asocia en 3-4% con TBCgenitourinaria, siendo rara la tuberculosis genital primariaen la mujer. Ms frecuente es la diseminacin hematgenao linftica del bacilo al aparato genital.


52/56

La TBC genital femenina comienza en elendosalpinx y se puede extender al peritoneo,endometrio, ovarios, cervix y vagina. Constituyeuna causa importante de infertilidad, pudiendopresentar, dolor abdominal y pelviano crnico,alteraciones menstruales y sangramiento genitalanormal. La respuesta a la terapia antituberculosa

es excelente, requiriendo ciruga solo en los casosde grandes abscesos tuboovricos.


53/56

FACTORES DE PROTECCIN

Cortar la cadena de transmisin de enfermo a sanomediante la bsqueda, localizacin precoz de las fuentes deinfeccin y su tratamiento hasta obtener su curacin.

La vacunacin BCG a menores de un ao, con nfasis en el

recin nacido, evita las formas progresivas, diseminadas ygraves de la enfermedad en el nio. El efecto preventivo dela vacunacin con BCG en la Tuberculosis infecciosas de losadultos, y por lo tanto en la transmisin de la tuberculosis,

es limitado. Mientras dure el periodo de transmisibilidad (Hasta 2-3

semanas de iniciado el tratamiento), el paciente debecubrirse la boca con un pauelo al toser.


54/56

CONCLUSIN A pesar que la incidencia de TBC en el embarazo es

similar a la poblacin general, es importante estar alerta,ya que en el ltimo tiempo se ha visto un aumento de la

infeccin en todo el mundo, en especial por su relacincon el VIH/ SIDA, no quedando exenta la embarazadadel problema. Por esta razn es importante tener un altonivel de sospecha para realizar un diagnstico precoz en

la mujer gestante, ya que si la enfermedad esdiagnosticada y tratada oportuna y adecuadamente, elpronstico materno y fetal es muy bueno.

TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO


55/56

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Enlaces electrnicos: BONILLA ASALDE, Cesar. Situacin de la tuberculosis en el Per:

current status. Acta md. peruana. [online]. jul./set. 2008, vol.25,no.3 [citado 04 Abril 2012], p.163-170. Disponible en la World WideWeb:

. ISSN 1728-5917.

Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb, Julio Jimnez Ga. Tuberculosis enel embarazo REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGOORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2006 . [online]. ; VOL 1 (2):

[citado 04 Abril 2012]140-144 Disponible en la World Wide Web:http://www.revistaobgin.cl/files/pdf/articulosde_revision_140a1440.pdf


56/56

Situacin actual de la TBC . MINSA (en lnea). Fechade consulta: 03 de abril de 2012. disponible en URL:http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/145_construy2.pdf

Documents

Tuberculosis y gestación