Gestación y Enfermedad Cardiovascular

Enfermedades Enfermedades Cardiovasculares en la Cardiovasculares en la

GestaciónGestación

Enfermedades Enfermedades Cardiovasculares en la Cardiovasculares en la

GestaciónGestación

Servicio de CardiologíaServicio de CardiologíaHospital Nacional “Daniel A. Carrión”Hospital Nacional “Daniel A. Carrión”

Servicio de CardiologíaServicio de CardiologíaHospital Nacional “Daniel A. Carrión”Hospital Nacional “Daniel A. Carrión”

Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades Cardiovasculares en la Gestaciónen la Gestación


GeneralidadesGeneralidades

La mayoría de anomalías cardiovasculares maternas están La mayoría de anomalías cardiovasculares maternas están presentes antes de la concepción.presentes antes de la concepción.

El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la El manejo preferentemente debe iniciarse antes de la concepción y mantenerse durante la gestación.concepción y mantenerse durante la gestación.

Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-Afecta directamente la salud de dos individuos: Madre-Niño.Niño.



ObjetivosObjetivos

1. Establecer prioridades de salud1. Establecer prioridades de salud

La seguridad materna es la máxima prioridad.La seguridad materna es la máxima prioridad.

El bienestar fetal debe considerarse, pero deben El bienestar fetal debe considerarse, pero deben

utilizarse los procedimientos y medicaciones utilizarse los procedimientos y medicaciones

necesarias para proteger a la madre.necesarias para proteger a la madre.



ObjetivosObjetivos

2. Proveer consejería: La mujer y su familia 2. Proveer consejería: La mujer y su familia deben entender su cardiopatía.deben entender su cardiopatía.

Casos en que la gestación debe evitarse o, si Casos en que la gestación debe evitarse o, si ocurrió, debe ser interrumpida.ocurrió, debe ser interrumpida.

Entender el potencial de pérdida fetal y de Entender el potencial de pérdida fetal y de anormalidades en el neonato.anormalidades en el neonato.

Limitar la actividad física ( menor de la que causa Limitar la actividad física ( menor de la que causa síntomas)síntomas)



ObjetivosObjetivos

3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios 3. Balancear los potenciales riesgos y beneficios de procedimientos diagnosticosde procedimientos diagnosticos

Seguros: EKG-EcocardiografíaSeguros: EKG-Ecocardiografía

Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo Diferidos: Radiológicos y Radionucleares (salvo

absolutamente necesarios)absolutamente necesarios)

Cambios Hemodinámicos durante el EmbarazoCambios Hemodinámicos durante el EmbarazoIncremento de la VolemiaIncremento de la Volemia

EstrogenosEstrogenos

ReninaRenina

Angiotensina IIAngiotensina II

~ 50%~ 50% Volumen Sanguíneo Total Volumen Sanguíneo Total

AldosteronaAldosterona Tono SimpáticoTono Simpático

Retención de NaRetención de Na++ y H y H22OO

Volumen plasmático (30-50%)Volumen plasmático (30-50%)

Eritrocitos (20-30%)Eritrocitos (20-30%)

ErEriitropoetinatropoetina SSomatomamotropinaomatomamotropina CorionicaCorionica HumanaHumana ProlactinaProlactina

Cambios Hemodinámicos durante el Cambios Hemodinámicos durante el EmbarazoEmbarazo

Incremento de la VolemiaIncremento de la Volemia

Cambios Hemodinámicos durante el EmbarazoCambios Hemodinámicos durante el Embarazo

Reducción de la Resistencia Vascular SistémicaReducción de la Resistencia Vascular Sistémica

Estrogenos, PGEstrogenos, PG

Producción de calorProducción de calor

Circulación Placentaria de Circulación Placentaria de

baja Resistenciabaja Resistencia

VasodilataciónVasodilatación

++

Resistencia Vascular Resistencia Vascular

sistémicasistémica



Semanas de EmbarazoSemanas de Embarazo00 1616 2424 3232 404088

Volumen Volumen

Sanguíneo Sanguíneo

TotalTotal

Resistencia Resistencia

Vascular Vascular

sistémicasistémica

Volumen SistólicoVolumen Sistólico

Crecimiento uterinoCrecimiento uterino

Obstrucción Vena Cava *Obstrucción Vena Cava *



10 – 15 % Frecuencia 10 – 15 % Frecuencia

CardiacaCardiaca

30 – 50 % 30 – 50 % incremento incremento

en Gasto en Gasto CardiacoCardiaco




Presión ArterialPresión Arterial


Presión ArterialPresión Arterial

PA media disminuye 10-15 mmHg Comienza en el 1er trimestre Nadir al final de 2o trimestre, y regresa a niveles

basales cerca al final Se debe a la disminución de la RVS PA Diastólica cae > PA Sistólica

Fisiología Cardiovascular durante el Embarazo

Elkayam, U., and Gleicher, N. (eds.): Cardiac Problems in Pregnancy: Diagnosis and Management of Maternal and Fetal Disease. 2nd ed. New York, Alan R. Liss, Inc., 1990, p. 5.

PARAMETROSPARAMETROS 1er TRIMESTRE1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE3er TRIMESTRE

Volumen Volumen SanguíneoSanguíneo

Gasto CardiacoGasto Cardiaco aa aa

Volumen Volumen SistólicoSistólico

, , óó

Frecuencia Frecuencia CardiacaCardiaca óó

PA sistólicaPA sistólica

PA diastólicaPA diastólica

Presión de PulsoPresión de Pulso

RVPRVP

Modificaciones Hemodinámicas en el Modificaciones Hemodinámicas en el Embarazo durante el EjercicioEmbarazo durante el Ejercicio

El aumento del gasto cardiaco es limitado durante el El aumento del gasto cardiaco es limitado durante el ejercicioejercicio

Puede reducirse más de 20% respecto de la no Puede reducirse más de 20% respecto de la no embarazadaembarazada

Riego sanguíneo uterino puede reducirse hasta 25% Riego sanguíneo uterino puede reducirse hasta 25% en el 3er trimestre = hipoxia fetalen el 3er trimestre = hipoxia fetal

La actividad física extenuante afecta al fetoLa actividad física extenuante afecta al feto

Modificaciones Hemodinámicas durante el Modificaciones Hemodinámicas durante el Trabajo de Parto y PartoTrabajo de Parto y Parto

Modificaciones Hemodinámicas durante el Modificaciones Hemodinámicas durante el Trabajo de Parto y PartoTrabajo de Parto y Parto

Se triplica el consumo de O2Se triplica el consumo de O2 Aumenta PA durante cada contracciónAumenta PA durante cada contracción El GC aumenta en 35 % entre contracciones con un 15 El GC aumenta en 35 % entre contracciones con un 15

a 20 % adicionales durante contracciones, debido a:a 20 % adicionales durante contracciones, debido a:– Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de sangre Cambios del volumen sistólico (300 – 500 cc de sangre

“autotransfundida” con cada contracción).“autotransfundida” con cada contracción).

– Aumento de la FC durante cada contracciónAumento de la FC durante cada contracción

Estos cambios hemodinámicos se afectan por el tipo Estos cambios hemodinámicos se afectan por el tipo de anestesia y analgesia empleadosde anestesia y analgesia empleados

Modificaciones Hemodinámicas durante el Modificaciones Hemodinámicas durante el PospartoPosparto

Modificaciones Hemodinámicas durante el Modificaciones Hemodinámicas durante el PospartoPosparto

El Gasto Cardiaco aumenta 60 – 80 % El Gasto Cardiaco aumenta 60 – 80 % inmediatamente pospartoinmediatamente posparto– Aumento del retorno venosoAumento del retorno venoso– Autotransfusión Autotransfusión – Puede haber deterioro clínico en el periodo Puede haber deterioro clínico en el periodo

posparto inmediato (edema pulmonar)posparto inmediato (edema pulmonar) Los cambios hemodinámicos se normalizan Los cambios hemodinámicos se normalizan

entre 1 – 2 semanas, en algunos casos hasta 2 entre 1 – 2 semanas, en algunos casos hasta 2 a 4 semanas.a 4 semanas.

Modificaciones Hemodinámicas durante el Modificaciones Hemodinámicas durante el parto y pospartoparto y posparto

Modificaciones Hemodinámicas durante el Modificaciones Hemodinámicas durante el parto y pospartoparto y posparto

Consideraciones Adicionales en Cesárea:Consideraciones Adicionales en Cesárea:

– Intubación y extubaciónIntubación y extubación

– Tipo de anestesia, fármacos anestésicos y analgésicosTipo de anestesia, fármacos anestésicos y analgésicos

– Grado de pérdida de sangreGrado de pérdida de sangre

– Cirugía abdominalCirugía abdominal

– Alivio de la compresión vagalAlivio de la compresión vagal

– El retorno al estado hemodinámico normal puede tomar El retorno al estado hemodinámico normal puede tomar

hasta 6 semanas.hasta 6 semanas.

Cambios en Sistema de Coagulación Cambios en Sistema de Coagulación durante el Embarazodurante el Embarazo

MMayor viscosidad plasmáticaayor viscosidad plasmática

Incremento Incremento de factores de coagulación II, VII, VIII,de factores de coagulación II, VII, VIII,

IX y XIX y X

MMayores concentraciones de fibrinógeno séricoayores concentraciones de fibrinógeno sérico

MMayor ayor turnover turnover plaquetarioplaquetario

AActividad fibrinolíticactividad fibrinolítica plasmática disminuida.plasmática disminuida.

EEstado de stado de HHipercoagulabilidadipercoagulabilidad



EpidemiologíaEpidemiología

Aproximadamente el 2 % de embarazos ocurren en Aproximadamente el 2 % de embarazos ocurren en

mujeres con anomalías cardiovasculares.mujeres con anomalías cardiovasculares.

Se considera que la cardiopatía en el embarazo es laSe considera que la cardiopatía en el embarazo es la

primera causa de morbiprimera causa de morbi--mortalidad materna de causa mortalidad materna de causa

nono obstétrica.obstétrica.

Las cardiopatías congénitas son la forma mas Las cardiopatías congénitas son la forma mas

frecuente de cardiopatía en países desarrollados, y la frecuente de cardiopatía en países desarrollados, y la

cardiopatía Reumática en países en desarrollo.cardiopatía Reumática en países en desarrollo.

Enfermedades Cardiovasculares en la GestaciónEnfermedades Cardiovasculares en la GestaciónEnfermedades Cardiovasculares en la GestaciónEnfermedades Cardiovasculares en la Gestación

1.1. Enfermedades valvularesEnfermedades valvulares

2.2. Cardiopatías congénitasCardiopatías congénitas

3.3. Hipertensión arterial esencial – Cardiopatía HipertensivaHipertensión arterial esencial – Cardiopatía Hipertensiva

4.4. Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

5.5. Arritmias cardiacas y trastornos de conducciónArritmias cardiacas y trastornos de conducción

6.6. Miocardiopatías Miocardiopatías (periparto) (periparto) e insuficienciae insuficiencia cardiacacardiaca

7.7. Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar

8.8. EndocarditisEndocarditis

9.9. Enfermedad pericárdicaEnfermedad pericárdica

10.10. Transplante cardiacoTransplante cardiaco

PPatologia atologia CCardiovascular mas Frecuenteardiovascular mas FrecuentePPatologia atologia CCardiovascular mas Frecuenteardiovascular mas Frecuente

Examen Físico Cardiaco durante el Examen Físico Cardiaco durante el Embarazo NormalEmbarazo Normal

Hiperventilación debida a incremento en el Volumen Tidal Hiperventilación debida a incremento en el Volumen Tidal (40 %), no en la Frecuencia Respiratoria.(40 %), no en la Frecuencia Respiratoria.

Rales pulmonares debidos a atelectasias basilares en el 3er Rales pulmonares debidos a atelectasias basilares en el 3er Trimestre. La PVC se mantiene normal o mínima elevación.Trimestre. La PVC se mantiene normal o mínima elevación.

Circulación Hiperdinámica:Circulación Hiperdinámica:– Pulsos amplios y Pulso capilarPulsos amplios y Pulso capilar

– Soplos funcionales.Soplos funcionales.

El ruido V de Korotkoff puede ser muy débil o ausente:El ruido V de Korotkoff puede ser muy débil o ausente:– Deben usarse máquinas manuales para medir la PA.Deben usarse máquinas manuales para medir la PA.

Edema periférico.Edema periférico. Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD Impulso apical intenso, sostenido, desplazado Impulso VD

palpable.palpable.

Examen Físico Cardiaco durante el Examen Físico Cardiaco durante el Embarazo NormalEmbarazo Normal

S1 con frecuencia ampliamente desdoblado y puede ser confundido con S4

S3 puede ocurrir normalmente y si es suave, intermitente y aislado, no requiere estudio

Soplos Sistólicos:– Se encuentran en 96% de pacientes, todos grado 1-2– Meso sistólicos, tipo “eyectivos”– Se auscultan mejor en el Borde para esternal izquierdo.

Soplos Diastólicos:– Se encuentran en 18 % de pacientes.– Suaves, transitorios que se auscultan en el Borde esternal izquierdo.– Probalemente debidos a flujo a través de la Valvula Tricuspide.

Soplos sistólicos > Grado 2, soplos holosistólicos y soplos diastólicos sostenidos deben ser investigados.

Evaluación de los SoplosEvaluación de los Soplos

PRESENCIA DE SOPLO CARDIACOPRESENCIA DE SOPLO CARDIACO

Soplo sistólicoSoplo sistólico Soplo diastólicoSoplo diastólico

Grado 1 a 2 y Grado 1 a 2 y mesosistólicomesosistólico

Grado 3 a >, y holo o Grado 3 a >, y holo o telesistólicotelesistólico

Asintomático y no Asintomático y no hallazgos asociadoshallazgos asociados

Otros signos/síntomas Otros signos/síntomas de enf. cardiacade enf. cardiaca

No mayores No mayores estudiosestudios

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

Cateterismo y angiografía si es Cateterismo y angiografía si es apropiadoapropiado

EKG o Rx de tóraxEKG o Rx de tórax

A. A. Manejo Prenatal:Manejo Prenatal: Contraindicar o interrumpirContraindicar o interrumpir lala GestaciónGestación

AAnormalidades normalidades CCardiovasculares con ardiovasculares con RRiesgo iesgo MMaterno y aterno y FFetal etal EExtremadamente xtremadamente AAltolto

Enfermedades Cardiovasculares en la Enfermedades Cardiovasculares en la GestaciónGestación


Cardiopatías congénitas cianóticCardiopatías congénitas cianóticaas.s.

Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar

Cardiomiopatía dilatada con I.C.C.Cardiomiopatía dilatada con I.C.C.

Síndrome de Marfan Síndrome de Marfan ++ dilatación de dilatación de Raiz Aortica.Raiz Aortica.

Lesiones obstructivas sintomáticos.Lesiones obstructivas sintomáticos.

B. B. Manejo Prenatal:Manejo Prenatal: Consejería y Seguimiento CercanoConsejería y Seguimiento Cercano

AAnormalidades normalidades CCardiovasculares con ardiovasculares con RRiesgo iesgo MMaterno y aterno y FFetal etal EExtremadamente xtremadamente AAltolto



Válvulas protésicasVálvulas protésicas

Coartación de AortaCoartación de Aorta

Síndrome de MarfanSíndrome de Marfan

Cardiomipatia dilatada en mujeres asintomáticasCardiomipatia dilatada en mujeres asintomáticas

Lesiones obstructivas.Lesiones obstructivas.


Manejo Obstétrico:Manejo Obstétrico: Control en la gestaciónControl en la gestación

1.1. ReReeevaluación de la cardiopatíavaluación de la cardiopatía: : EEnfoque multidisciplinario.nfoque multidisciplinario.

VValorar laalorar la situación funcional csituación funcional c// 2-4 semanas 2-4 semanas

MMayoresayores sobrecargas entre las 28-32 semanassobrecargas entre las 28-32 semanas

MMortalidad materna aumenta en proporción directa aortalidad materna aumenta en proporción directa a la la clase funcional.clase funcional.

2. 2. Actividad física.Actividad física.

DDisminuisminuirir la sobrecarga física, manteniendo una la sobrecarga física, manteniendo una actividadactividad que evite la estasis venosa y la atrofia que evite la estasis venosa y la atrofia muscular.muscular.


Manejo Obstétrico:Manejo Obstétrico: Control en la gestación

3. 3. Dieta.Dieta.

Deberá ser hiposódica Deberá ser hiposódica ((eliminaeliminarr la sal la sal de mesade mesa)), o , o asódica asódica ((insuficiencia cardíacainsuficiencia cardíaca congestivacongestiva).).

LLimitar la ganancia ponderal a 7-9 kg.imitar la ganancia ponderal a 7-9 kg.

AAdministrar suplementodministrar suplementoss de hierro de hierro ((30 30 aa 60 mg de 60 mg de hierro elementalhierro elemental)), ácido fólico, ácido fólico y calcio.y calcio.

4. 4. Medicación.Medicación.

PProfilaxis antibióticarofilaxis antibiótica (penicilina/gentamicina) en (penicilina/gentamicina) en situaciones de riesgo.situaciones de riesgo.

Efecto de la Enfermedad Valvular Cardiaca durante Efecto de la Enfermedad Valvular Cardiaca durante el Embarazo en la evolución Materna y Fetalel Embarazo en la evolución Materna y Fetal

Evolución comparada con 66 embarazos en mujeres sin EV Evolución comparada con 66 embarazos en mujeres sin EV

Hameed et al. JACC 2001; Hameed et al. JACC 2001; 37-3:893-937-3:893-9

ICCICC

Con EVCon EV Sin EVSin EV

38%38% 0%0%

ArritmiasArritmias 15%15% 0%0%

Inicio o aumento de medicaciónInicio o aumento de medicación 41%41% 2%2%

HospitalizaciónHospitalización 35%35% 2%2%

Mortalidad maternaMortalidad materna 2%2% 0%0%

Parto prematuroParto prematuro 23%23% 6%6%

Retardo crecimiento fetalRetardo crecimiento fetal 21%21% 0%0%

Bajo peso al nacerBajo peso al nacer 2897 g.2897 g. 3366 g.3366 g.

Efecto de la Enfermedad Valvular Cardiaca durante Efecto de la Enfermedad Valvular Cardiaca durante el Embarazo en la evolución Materna y Fetalel Embarazo en la evolución Materna y Fetal

Un incremento de la morbilidad materna y alteración en el Un incremento de la morbilidad materna y alteración en el desarrollo fetal estuvo asociado en forma mas frecuente desarrollo fetal estuvo asociado en forma mas frecuente con moderada a severa estenosis mitral y aórticacon moderada a severa estenosis mitral y aórtica

La morbilidad materna y fetal esta relacionada a la La morbilidad materna y fetal esta relacionada a la severidad de la enfermedad severidad de la enfermedad

ConclusiónesConclusiónes

Hameed et al. JACC 2001; Hameed et al. JACC 2001; 37-3:893-937-3:893-9

ENFERMEDADESENFERMEDADES VALVULARESVALVULARES

ObjetivosObjetivos

•Profilaxis de Endocarditis.Profilaxis de Endocarditis.

•Profilaxis de fiebre reumática.Profilaxis de fiebre reumática.

•Anticoagulación (Si requiere).Anticoagulación (Si requiere).

•Manejo de las complicaciones.Manejo de las complicaciones.

ENFERMEDAD VALVULARENFERMEDAD VALVULARLesiones Valvulares asociadas con alto riesgo materno y/o Lesiones Valvulares asociadas con alto riesgo materno y/o

fetal durante el embarazofetal durante el embarazo

1.1. Estenosis aórtica severa con o sin síntomas.Estenosis aórtica severa con o sin síntomas.

2.2. Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional III-IV de la Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional III-IV de la NYHA.NYHA.

3.3. Estenosis mitral con síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA.Estenosis mitral con síntomas de clase funcional II-IV de la NYHA.

4.4. Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional III-IV de la Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional III-IV de la NYHA.NYHA.

5.5. Enfermedad valvular mitral y/o aórtica que resulta en hipertensión Enfermedad valvular mitral y/o aórtica que resulta en hipertensión pulmonar severa (Presión pulmonar > 75 % de presiones sistémicas.pulmonar severa (Presión pulmonar > 75 % de presiones sistémicas.

6.6. Enfermedad valvular mitral y/o aórtica con disfunción VI severa Enfermedad valvular mitral y/o aórtica con disfunción VI severa (Fracción de eyección < 0.40).(Fracción de eyección < 0.40).

7.7. Valvulas protésicas mecánicas que requieran anticoagulación.Valvulas protésicas mecánicas que requieran anticoagulación.

8.8. Insuficiencia aórtica en el Sindrome de Marfan.Insuficiencia aórtica en el Sindrome de Marfan.

ENFERMEDAD VALVULARENFERMEDAD VALVULARLesiones Valvulares asociadas con bajo riesgo materno Lesiones Valvulares asociadas con bajo riesgo materno

y/o fetal durante el embarazoy/o fetal durante el embarazo

1.1. Estenosis aórtica asintomática con gradiente medio bajo (50 mm Hg) Estenosis aórtica asintomática con gradiente medio bajo (50 mm Hg) en presencia de función sistólica de VI normal (FE > 0.50).en presencia de función sistólica de VI normal (FE > 0.50).

2.2. Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional I - II de la Regurgitación aórtica con síntomas de clase funcional I - II de la NYHA.NYHA.

3.3. Estenosis mitral leve a moderada (area VM > 1.5 cm2, gradiente < 5 Estenosis mitral leve a moderada (area VM > 1.5 cm2, gradiente < 5 mm Hg), sin hipertensión pulmonar severa.mm Hg), sin hipertensión pulmonar severa.

4.4. Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional I-II de la Regurgitación mitral con síntomas de clase funcional I-II de la NYHA, con función VI normal.NYHA, con función VI normal.

5.5. Prolapso valvular mitral sin regurgitación mitral o con regurgitación Prolapso valvular mitral sin regurgitación mitral o con regurgitación mitral leve a moderada y con función sistólica VI normal.mitral leve a moderada y con función sistólica VI normal.

6.6. Estenosis valvular pulmonar leve a moderada.Estenosis valvular pulmonar leve a moderada.

Cambios ecocardiográficos con la gestaciónCambios ecocardiográficos con la gestaciónEstenosis MitralEstenosis Mitral

Cambios ecocardiográficos con la gestaciónCambios ecocardiográficos con la gestaciónEstenosis AórticaEstenosis Aórtica

ENFERMEDAD VALVULARENFERMEDAD VALVULARTratamientoTratamiento

Valvulopatías EstenóticasValvulopatías Estenóticas La terapéutica está dirigida a reducir la frecuencia cardiaca y disminuir La terapéutica está dirigida a reducir la frecuencia cardiaca y disminuir

el volumen sanguíneoel volumen sanguíneo BB (atenolol, metoprolol), diuréticosBB (atenolol, metoprolol), diuréticos Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico

(valvuloplastía con balloom)(valvuloplastía con balloom) Parto vaginal con monitoreo hemodinámicoParto vaginal con monitoreo hemodinámico

Valvulopatías RegurgitantesValvulopatías Regurgitantes Diuréticos y vasodilatadores (nitritos, Ca antagonistas tipo Diuréticos y vasodilatadores (nitritos, Ca antagonistas tipo

dihidropiridinas, hidralazina)dihidropiridinas, hidralazina) Considerar cirugía solo cuando falla el tratamiento médicoConsiderar cirugía solo cuando falla el tratamiento médico Parto vaginalParto vaginal

ENFERMEDAD VALVULARENFERMEDAD VALVULAR

Embarazo en mujeres con prótesis valvularEmbarazo en mujeres con prótesis valvular

Toleran bien el embarazoToleran bien el embarazo

El problema es la necesidad de terapia El problema es la necesidad de terapia

anticoagulante:anticoagulante:

Existe un estado de hipercoagulabilidad Existe un estado de hipercoagulabilidad

durante el embarazodurante el embarazo

Cumadina cruza la barrera Cumadina cruza la barrera

hematoencefálica y aumentan el riesgo de hematoencefálica y aumentan el riesgo de

aborto, embriopatía y prematuridadaborto, embriopatía y prematuridad

Anticoagulación en mujeres gestantes con Protesis Anticoagulación en mujeres gestantes con Protesis Valvulares Cardiacas MecánicasValvulares Cardiacas Mecánicas

Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26Meschengieser et al. Heart 1999;82:23-26

61

34

12

15

2

45

1

31

11

14

6

4

25

0

0 10 20 30 40 50 60 70

Embarazos

Parto Vaginal

Cesárea

Abortos

Episodio Embólico

Nacidos Sanos

Hidrocefalia

Corrección con HeparinaCorrección con HeparinaAnticoagulación OralAnticoagulación Oral

Tratamiento anticoagulante en gestaciónTratamiento anticoagulante en gestación

Información previa al embarazo de Información previa al embarazo de Riesgo Fetal y MaternoRiesgo Fetal y Materno

Valoración de opciones Valoración de opciones maternasmaternas

Heparina 6–12 semanasHeparina 6–12 semanasDicumarínicos 13–35 semanasDicumarínicos 13–35 semanas

Al término (36 semanas):Al término (36 semanas):Suspender dicumarínicos y empezar HeparinaSuspender dicumarínicos y empezar Heparina

PartoPartoSuspender HeparinaSuspender Heparina

Posparto Comenzar Heparina y Posparto Comenzar Heparina y CumarinicosCumarinicos

DicumarínicosDicumarínicos HeparinaHeparina

Terminación del Terminación del embarazoembarazo

SÍNDROME DE MARFANSÍNDROME DE MARFAN

Evitar la gestación:Evitar la gestación:– Mortalidad materna varía del 4 al 50 %.Mortalidad materna varía del 4 al 50 %.– El niño tiene 50 % de posibilidades de tener la El niño tiene 50 % de posibilidades de tener la misma anomalía.misma anomalía.

Considerar la interrupción:Considerar la interrupción:– Si se diagnostica con gestación, especialmente Si se diagnostica con gestación, especialmente con Raíz aórtica > 40 mm.con Raíz aórtica > 40 mm.– Si no se acepta:Si no se acepta:

» Actividad estrictamente limitada.Actividad estrictamente limitada.» Buen control de la PA.Buen control de la PA.» Terapia beta bloqueante.Terapia beta bloqueante.» Preferible cesárea.Preferible cesárea.

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca y Sindromes de y Sindromes de Bajo GastoBajo Gasto

Principios de tratamientoPrincipios de tratamiento

Usualmente: Prevenir exceso de volumenUsualmente: Prevenir exceso de volumen Durante gestación: Especial sensibilidad a la Durante gestación: Especial sensibilidad a la reducción de precarga.reducción de precarga. Pérdida brusca o depleción de volumen Pérdida brusca o depleción de volumen intravascular es más peligrosa (hipotensiintravascular es más peligrosa (hipotensióón- n- sincope)sincope)

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca y Sindromes de y Sindromes de Bajo Gasto Bajo Gasto

Tratamiento estandarTratamiento estandar

Medidas generales:Medidas generales: Restricción de Sodio.Restricción de Sodio. Restricción de actividad.Restricción de actividad.

Tratamiento específico:Tratamiento específico: MedicamentosMedicamentos (prudencial) (prudencial) ICC con Causas corregibles (lesiones ICC con Causas corregibles (lesiones anatómicas): Realizar Qx o intervensionismo.anatómicas): Realizar Qx o intervensionismo.

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca y Sindromes de y Sindromes de Bajo GastoBajo Gasto

GESTANTE DE ALTO RIESGOGESTANTE DE ALTO RIESGO Monitoreo invasivo durante la labor hasta 24-Monitoreo invasivo durante la labor hasta 24-48 horas post parto.48 horas post parto.

Presión de la arteria pulmonarPresión de la arteria pulmonar Línea arterialLínea arterial OximetríaOximetría Diuresis horariaDiuresis horaria

INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVACONGESTIVA

EEdemadema P Pulmonarulmonar A Agudogudo

Emergencia aún mayor durante gestación.Emergencia aún mayor durante gestación. Terapia: Oxigeno, diuréticos, sulfato de Morfina y Terapia: Oxigeno, diuréticos, sulfato de Morfina y reductores de Pre y Post cargareductores de Pre y Post carga Drogas antiarrítmicas: Si son necesarias.Drogas antiarrítmicas: Si son necesarias. Ocasionalmente causado por Tocoliticos Ocasionalmente causado por Tocoliticos (Ritodrina, Terbutalina) detener la droga y usar (Ritodrina, Terbutalina) detener la droga y usar diuréticos.diuréticos.

AARRITMIASRRITMIAS CARDIACA CARDIACASS

Tratamiento no se altera significativamenteTratamiento no se altera significativamente Mayor urgencia de terapia para evitar Mayor urgencia de terapia para evitar trastornos hemodinámicos que comprometan al trastornos hemodinámicos que comprometan al feto.feto. Evitar fármacos en lo posible: Cruzan barrera Evitar fármacos en lo posible: Cruzan barrera placentaria.placentaria. Valorar riesgo – beneficio.Valorar riesgo – beneficio. No tratamiento antes de documentar y definir el No tratamiento antes de documentar y definir el Dx.Dx. CV electrica es seguraCV electrica es segura

HIPERTENSION PULMONARHIPERTENSION PULMONAR Mortalidad materna: Cercana al 50 %.Mortalidad materna: Cercana al 50 %. La mitad de las muertes ocurren al momento de la La mitad de las muertes ocurren al momento de la interrupción del embarazo o del parto.interrupción del embarazo o del parto. Contraindicación para la gestación.Contraindicación para la gestación.

Si se diagnostica durante la gestación: Se recomienda Si se diagnostica durante la gestación: Se recomienda interrupción.interrupción.

Si no se acepta interrupción:Si no se acepta interrupción: Seguimiento cercano.Seguimiento cercano. Actividad mínima.Actividad mínima. Evitar estados hipovolémicos.Evitar estados hipovolémicos. Monitoreo invasivo durante el parto y 24 – 48 horas desp.Monitoreo invasivo durante el parto y 24 – 48 horas desp. Anestesia: Evitar estasis venosa.Anestesia: Evitar estasis venosa.

CARDIOPATIAS CONGENITASCARDIOPATIAS CONGENITAS

Shunts intracardiacos: CIA, CIV, PCAShunts intracardiacos: CIA, CIV, PCA..

• Generalmente bien tolerados por la madre.Generalmente bien tolerados por la madre.

• Similar caída en la resistencia vascular sistémica y pulmonar:Similar caída en la resistencia vascular sistémica y pulmonar:

No cambios en shunt.No cambios en shunt.

• Se prefiere la corrección quirúrgica antes del parto.Se prefiere la corrección quirúrgica antes del parto.


Shunts intracardiacos: Shunts intracardiacos: Derecha a IzquierdaDerecha a Izquierda

• Generalmente asociados con cardiopatias complejas o Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión pulmonar, y cianosishipertensión pulmonar, y cianosis

• Asociados con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal.Asociados con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal.

• Evitar gestación hasta su corrección y aconsejar su Evitar gestación hasta su corrección y aconsejar su interrupción si ocurre.interrupción si ocurre.

• Tetralogía de Fallot:Tetralogía de Fallot: Causa mas común.Causa mas común.

• Gestaciones post corrección prácticamente sin mortalidad Gestaciones post corrección prácticamente sin mortalidad materna y con poca incidencia de abortos espontáneos (10 a materna y con poca incidencia de abortos espontáneos (10 a 20 %).20 %).


Lesiones Obstructivas del Tracto de SalidaLesiones Obstructivas del Tracto de Salida(Izquierdo y Derecho)(Izquierdo y Derecho)

• Asociadas con mortalidad materna y fetal elevadas.Asociadas con mortalidad materna y fetal elevadas.

• La corrección quirúrgica previa a gestación reduce el problema.La corrección quirúrgica previa a gestación reduce el problema.

• Diagnosticada con gestación:Diagnosticada con gestación:

• Limitar actividad (sin síntomas)Limitar actividad (sin síntomas)

• Si empeoran síntomas: Interrupción del embarazo.Si empeoran síntomas: Interrupción del embarazo.

((Generalmente asociados con cardiopatias complejas o Generalmente asociados con cardiopatias complejas o hipertensión pulmonar, y cianosishipertensión pulmonar, y cianosis))

CARDIOPATIAS CONGENITAS EN HIJOS DE CARDIOPATIAS CONGENITAS EN HIJOS DE PADRES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS PADRES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS

Cardiopatía Congénita en el padre. Riesgo de C.C en el hijo (%)Cardiopatía Congénita en el padre. Riesgo de C.C en el hijo (%)

a.- Shunts intracardiacosa.- Shunts intracardiacos CIACIA 3-113-11

CIV CIV 4-224-22

PCAPCA 4-114-11

b.- Lesiones Obstructivasb.- Lesiones Obstructivas IzquierdasIzquierdas 3-263-26

DerechasDerechas 3-3-2222

c. Anomalías Complejasc. Anomalías Complejas Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot 4-154-15

Anomalía de EAnomalía de E InciertaIncierta

Transposición de grandes vasosTransposición de grandes vasos InciertaIncierta

McAnulty JH et al: Cardiovascular disease. In: Burrow GN y Ferris TF eds. McAnulty JH et al: Cardiovascular disease. In: Burrow GN y Ferris TF eds. Medical complications during pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988.Medical complications during pregnancy. Philadelphia: WB Saunders, 1988.

Efectos de las drogas cardiovasculares durante el embarazoEfectos de las drogas cardiovasculares durante el embarazo


Manejo Obstétrico:Manejo Obstétrico: Parto

En general,En general,

se permite parto vaginal con estrictos se permite parto vaginal con estrictos

controles de la situación hemodinámica y controles de la situación hemodinámica y

considerándose solamente la indicación de considerándose solamente la indicación de

cesárea por motivos obstétricos,cesárea por motivos obstétricos,

no cardíacos.no cardíacos.

Indicaciones para Parto por Cesarea Indicaciones para Parto por Cesarea en Mujeres con Enfermedad en Mujeres con Enfermedad

CardiovascularCardiovascular

Indicaciones para Parto por Cesarea Indicaciones para Parto por Cesarea en Mujeres con Enfermedad en Mujeres con Enfermedad

CardiovascularCardiovascular

Razones obstétricasRazones obstétricas Anticoagulación con WarfarinaAnticoagulación con Warfarina Lesiones Cardiacas con obstrucción fijaLesiones Cardiacas con obstrucción fija Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonar Aorta dilatada o inestable.Aorta dilatada o inestable.



Sustituir los dicumarínicos por heparina sódica (días Sustituir los dicumarínicos por heparina sódica (días antes del parto).antes del parto).

Inducción electiva del parto: permite presencia del Inducción electiva del parto: permite presencia del equipo multidisciplinario.equipo multidisciplinario.

Infusión de oxitocina con bomba de infusión (control Infusión de oxitocina con bomba de infusión (control exacto de los líquidos evitando edema pulmonar).exacto de los líquidos evitando edema pulmonar).

Profilaxis antibiótica de la endocarditis y Profilaxis antibiótica de la endocarditis y monitorización materno fetal.monitorización materno fetal.



Se recomienda analgoanestesia: Disminuir el dolor y Se recomienda analgoanestesia: Disminuir el dolor y ansiedad. Vigilar cambios hemodinámicos de la misma ansiedad. Vigilar cambios hemodinámicos de la misma (hipotensión en la epidural).(hipotensión en la epidural).

Acortar el período expulsivo: Intentar evitar el esfuerzo Acortar el período expulsivo: Intentar evitar el esfuerzo materno mediante instrumentación adecuada.materno mediante instrumentación adecuada.

Vigilar la función cardíaca (incluso con catéter de Vigilar la función cardíaca (incluso con catéter de Swan-Ganz): En los primeros minutos del posparto se Swan-Ganz): En los primeros minutos del posparto se produce un aumento brusco del retorno venoso.produce un aumento brusco del retorno venoso.

Valorar con cuidado la pérdida hemática, (en especial Valorar con cuidado la pérdida hemática, (en especial en pacientes anticoaguladas), y hemostasia escrupulosa.en pacientes anticoaguladas), y hemostasia escrupulosa.



Vigilancia intensivaVigilancia intensiva en PO inmediato: Pacientes en en PO inmediato: Pacientes en clase funcional III y IV de la NYHA.clase funcional III y IV de la NYHA.

Insistir en deambulación temprana y recomendar uso Insistir en deambulación temprana y recomendar uso de medias de compresión durante los primeros días.de medias de compresión durante los primeros días.

No contraindicaciones para la lactancia materna, (la No contraindicaciones para la lactancia materna, (la mayoría de los autores la desaconsejan en anticoagulación mayoría de los autores la desaconsejan en anticoagulación con cumarínicos.con cumarínicos.

Citar a la 1-2 semanas posparto para control obstétrico, Citar a la 1-2 semanas posparto para control obstétrico, revaluar la cardiopatía y planear la anticoncepción.revaluar la cardiopatía y planear la anticoncepción.

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Gestación y Enfermedad Cardiovascular