CASE REPORT SESSION (CRS)

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)SMF Ilmu Kesehatan Mata

Disusun oleh:

Natasha Annisa Putri 12100115105 Galuh Prasetiyo 12100115005

Preseptor:

Dr. Yanuar Zulkifli, Sp.M

SMF ILMU KESEHATAN MATAPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRUMAH SAKIT AL IHSAN, BANDUNG

2016

Identitas Pasien

• Nama : Ny. N

• Umur : 50 tahun

• Jenis kelamin : wanita

• Pekerjaan : buruh

• Alamat : GBO 3/3 Banjaran Kulon, Banjaran

• Tanggal Pemeriksaan : 29 Januari 2016

Anamnesa

• Keluhan utama : penglihatan buram di kedua mata

• Anamnesis khusus :

Sejak 3 minggu SMRS, pasien mengeluh penglihatan buram pada kedua mata, keluhannya dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin parah. Pasien merasa lebih nyaman saat berada di tempat yang redup dan memburuk saat berada ditempat yang terang ataupun jika kurang istirahat.

Keluhan disertai mata merah, nyeri pada mata, mata berair dan mata silau saat melihat terang namun pasien menyangkal adanya bengkak pada mata, gatal, rasa mengganjal, benjolan, sulit membuka mata, kotoran mata, adanya nanah dan darah pada matanya.

Pasien baru pertama kali merasakan keluhan seperti sekarang dan belum melakukan pengobatan. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien. Sebelum keluhan muncul pasien sering terpapar cahaya matahari dan debu. Riwayat pemakaian kacamata, riwayat operasi mata, trauma, nyeri-nyeri pada sendi, memelihara binatang (kucing, burung dsb), batuk-batuk lama > 3 minggu dan riwayat alergi disangkal oleh pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi namun pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit kencing manis, asma, dan penyakit kulit.

Riwayat Penyakit Sistemik , pengobatan dan operasi sistemik :

• Riwayat hipertensi (+), DM dan asma disangkal

• Pasien tidak sedang meminum obat-obatan

• Pasien tidak pernah melakuakan operasi

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Pasien adalah golongan ekonomi menengah kebawah

Riwayat Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dikeluhkan pasien.

• Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit berat seperti hipertensi, DM, Asma dsb.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Compos Mentis

• Vital Sign :

Tek. Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Laju Napas : 20 kali/ menit

Suhu : 36,9 ºC

STATUS OFTALMOLOGI

Pemeriksaan subjektif

Visus

VOD : 0,4 PH : tetap

VOS : 0,15 PH : 0,2

 No.  Pemeriksaan OD OS

1. Muscle balance Ortotropi Ortotropi

2. GerakanBola Mata Duksi,Versi baik Duksi,versi baik

3. Palpebra superior Tenang Tenang

4. Palpebra inferior Tenang Tenang

5. Silia Trikiasis (-) Trikiasis (-)

6. Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (+) Lakrimasi (+)

7. Konjungtiva tarsalis superior Hiperemis Hiperemis

8. Konjungtiva tarsalis inferior Hiperemis Hiperemis

9. Konjungtiva bulbi Injeksi siliar (+) Injeksi siliar (+)

10. Kornea Keratik Presipitat(+) Keratik Presipitat(-)

11. Camera Oculi Anterior (COA) Dalam, flare (+), sel (+)

Dalam, flare (+), sel (+)

12. Pupil Bulat Ø 3mm (midriatika)

RC +/+ (isokor)

Bulat Ø 3 mm (midriatika)

RC +/+ (isokor)

13. Iris Sinekia posterior (+), pigmen (+)

Sinekia posterior(+), pigmen (+)

14. Lensa Keruh Keruh

15. TIO palpasi Normal Normal

Resume

Pasien mengeluh penglihatan buram pada kedua mata secara terus menerus, dan dirasakan semakin lama semakin parah sejak 3 minggu yang lalu. Pasien merasa lebih nyaman saat berada di tempat yang redup dan memburuk saat berada ditempat yang terang ataupun jika kurang istirahat.

Keluhan disertai mata merah, nyeri pada mata, mata berair dan mata silau saat melihat terang. Sebelum keluhan muncul pasien sering terpapar cahaya matahari dan debu. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi.

Pemeriksaan fisik : keadaan compos mentis, VOD: 0,4 ; VOS: 0,15 PH:0,2, adanya lakrimasi yang banyak pada kedua mata, konjungtiva tarsalis superior dan inferior hiperemis, terdapat injeksi siliar pada konjungtiva bulbi, terdapat keraik presipitat pada kornea kanan, adanya flare dan sel radang pada COA kedua mata, iris terdapat sinekia posterior dan iris pigmen di kedua mata, dan lensa keruh pada kedua mata.

DIAGNOSA BANDING

o Uveitis Anterior kronik ODS + katarak komplikata

o Keratitis ODS

o Glaucoma ODS

USULAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan lab: darah rutin

2. Funduskopi

3. Tonometri

DIAGNOSA KERJA

Uveitis Anterior kronik ODS + katarak komplikata

PENATALAKSANAAN

• Tobroson 6x1 tts/hari ODS (anti-inflamasi)

• Sikloplegik co/: Scopolamine 0,25% 3x1 tts/hari. (untuk mencegah spasme dan sinekia posterior) ODS

• Steroid topikal co/: Prednison acetate 1% 1tts/1jam/hari ODS

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam