1

Vng da s sinh

1

VNG DA DO TNG BILIRUBIN GIN TIP

TR S SINH ThS.BS. Hunh Th Thanh Thy Trng khoa: S sinh

Bnh vin Nhi Qung Nam

Mc tiu:

1. M t triu chng lm sng v xt nghim cn lm sng ca vng da s sinh.

2. Phn bit c vng da sinh l v vng da bnh l tr s sinh; chn on cc

nguyn nhn thng gp.

3. Trnh by nhng bin chng ca vng da s sinh.

4. Chn la c cc phng php iu tr thch hp.

1. SINH L CHUYN HA BILIRUBIN

1.1. Ngun gc v chuyn ha bilirubin trong c th

2

Vng da s sinh

2

S 1.1. Chuyn ha bilirubin

1.2. Gii phu sinh l gan mt s sinh

bo thai, thy gan tri to hn phi. Khi ra i, p lc mu qua tnh

mch rn gim nn gan phi to ra do mu, sau theo chc nng tun hon

thu phi dn to hn tri. Nhu m gan pht trin t nhng cc mch mu bn

trong pht trin nhiu; nn d c phn ng to ln r. Sau ct rn do thiu oxy,

mt s t bo gan b ph hu nn men transaminase tng trong ngy u sau

. Gan sau sinh mi l c quan chuyn ho nn cc men cha hot ng y

, c bit thiu men glucuronyl transferase nht l tr non. Ti mt s

sinh nh. Mt c bi tit t thng th 2 - 3 bo thai.

1.3. Chuyn ha bilirubin thai nhi

3

Vng da s sinh

3

Bilirubin khng kt hp c sn xut qua rau thai thi vo tun hon

mu m.

Kt hp bilirubin thai nhi b hn ch do ti mu gan km, thiu

ligandin v thiu UDPG-T. Mt lng nh bilirubin kt hp thi vo lng

rut thai nhi c thy phn v ti hp thu.

Bilirubin c trong nc i tun thai th 12 v bin mt tun thai 37.

Tng bilirubin nc i gp trong thiu mu huyt tn v tc rut (di ng

mt).

2. VNG DA DO TNG BILIRUBIN T DO

Bilirubin gin tip l cht hay gy vng da tr s sinh. Vng da xut

hin khi bilirubin mu > 7mg/dL. Lan t du mt thn (Bilirubin 14mg%

T chi Lng bn tay, bn chn (Bilirubin 20mg%). Vng da nhiu

mc , t nh n sm mu.

Triu chng vng da thng thy sm trong vng 10 ngy u sau sinh.

V bilirubin gin tip tan trong m nn thng ngm vo cc t chc c

nhiu cht bo nh: da, nim mc, ph tng, no...

2.1. Yu t thun li

Chim 25-50% tr s sinh thng v cao hn tr non.

Nguyn nhn:

1. Hng cu v phng thch Bilirubin :

- S lng hng cu / kg / s sinh > ngi ln.

- i sng hng cu ca thai nhi ngn (90 ngy).

- Tng to hng cu khng hiu qu v tng chuyn ha cc protein

cha heme khng t hemoglobin.

2. Vn chuyn Bilirubin vo gan gim:

- Ligandin (Protein Y) .

- Thiu nng lng trong 24 - 72 gi u.

3. Qu trnh kt hp Bilirubin ti gan cn hn ch:

- Hot ng men UDP G-T .

- Hot ng men UDP Glucose Dehydrogenase .

4. Bi tit Bilirubin gim:

- Vi khun rut km, nhu ng rut km > ti hp thu bilirubin (chu

4

Vng da s sinh

4

Bng 2.1. Nguyn nhn gy tng bilirubin tr s sinh

2.2. Vng da sinh l

Chim 45 - 60% s sinh thng v 60@ s sinh non.

S 2.2. Tng bilirubin sinh l tr s sinh

2.2. Vng da bnh l

2.2.1. Cc trng hp vng da bnh l

Vng da xut hin trc 24 - 36 gi tui.

Tc vng da nhanh: Nng bilirubin ton phn tng

>5mg/dL/ngy (>0,5mg/dL/gi).

Nng bilirubin ton phn trong mu >15mg/dL tr thng

(khng c nguy c) v >14mg/dL tr non.

Nng bilirubin trc tip >2mg/dL bt k lc no hoc >10%

bilirubin ton phn.

Vng da ko di trn 1 tun tr thng hoc trn 2 tun tr non.

TNG BILIRUBIN MU

THNG - nh: 6 - 8 mg%/N3 - Ti a: 12 mg% - Gim dn trong 1 tun

NON THNG - nh: 10 12 mg%/N5 - Ti a: 15 mg% - Gim dn trong 2 tun

5

Vng da s sinh

5

Vng da km cc du hiu khc: nn, ng lm, b km, st cn, ngng

th, nhp th nhanh, nhp tim chm, h thn nhit, xanh ti, gan to, lch to,

du thn kinh, tiu m mu, phn nht mu...

2.2.2. Yu t thun li gy vng da:

S sinh B m Cch sinh

- CNLS thp

- Sanh non

- Phi nam

- Ging dn: Chu

- Nhim trng

- B sa m

- Khng NL

- Chm tiu phn su

- Kp rn tr

- Lng Mg v Zn thp

- Bilirubin dy rn cao

- Tiu ng

- Cao huyt p

- Ung thuc nga thai

- XH trong 3 thng u

- Lng Zn thp

- Thuc:Diazepam, Oxytocin

- V i sm

- Sinh ht

- Sanh km

- Sanh ngi mng

Bng 2.2. Cc yu t thun li gy vng da tr s sinh

2.3. Chn on Nguyn Nhn Vng Da:

- Vim gan nhim trng: (*) + Nhim trng huyt. + Nhim trng bo thai.

- mt, tc mt (*). - Nui dng qua ng tnh mch ton b ko di (*). - Bnh l chuyn ho bm

Bilirubin / mu

- Tn huyt do khng th

Th Hct

Coombs Test

Tng Bilirubin GT ( Bili GT > 12 mg% v Bili TT < 2 mg%)

Tng c hai thnh phn Bili (Bili GT > 12 mg% v Bili

TT > 2 mg%)

Tng Bilirubin TT (Bili TT > 12 mg%

hoc > 15% Bilirubin TP

6

Vng da s sinh

6

(+) ()

Bng 2.3. Chn on nguyn nhn vng da

2.3. Vng Da Nhn :

Khi lng Bilirubin TP 20 mg % 340 mol/l, nht l trong 15 ngy

u sau sanh.

Triu chng lm sng: B b. Vt v, quy khc, li b. Trng lc c

tng tr thng. Trng lc c gim tr < 1500 g. Triu chng tng dn:

tr c th co git, ri lon thn kinh thc vt t vong. Nu sng di

chng thn kinh. S sinh non: triu chng ngho nn, d chn on nhm vi

bnh l khc.

2.3.1. Cc giai on ca vng da nhn

7

Vng da s sinh

7

1. Giai oan 1: 12 - 24 gi, giam trng lc, phan xa

2. Giai oan 2: 2 - 3 ngay, tang trng lc, gong ngi

3. Giai oan 3: giam tr lai trng lc va phan xa; roi loan trung tam ho

hap va van mach.

2.3.2. Nguyn nhn gy tn thng no:

- Bilirubin gin tip; tan trong m tm nhun vo nhn xm tn

thng ty th + h thng men t bo.

- Bilirubin + Albumin vn c th qua mng mu no nu mng tn

thng:

+ Tn thng mch mu, xo trn huyt ng hc.

+ Do ri lon chuyn ho.

+ Tn thng no, t bo thn kinh, nu trong vng 12 gi u

cn hi phc nhng sau s tn thng vnh vin.

- Tn thng khc: ic, m mt, lit, ng ngn km thng minh.

2.4. Vng da lin quan n sa m

2.4.1. Vng da do sa m

Chim 2% tr b m. Xut hin vng da mun, vo ngy th 4 sau

sinh, thay v vng da gim th li tng ln v t n mc 20 - 30mg% vo lc

14 ngy tui. Nu tip tc cho tr b m, vng da tip tc tng, v bt u

gim dn t tun th 2 v tr v bnh thng vo tun th 4 - 12.

Khi ngng b m, bilirubin gim nhanh trong vng 48 gi. Nu cho b

li, bilirubin tng ln nhng khng tng cao nh lc ban u. Tr vn khoae

mnh, ln cn, chc nng gan bnh thng v khng c biu hin huyt tn.

C ch cha tht r, c th do:

- Hormon 3 20 pregnandiol sa m gy cn tr men UDPG-T, lm

gim kt hp.

- Lipoprotein lipase sa m nhiu v hot ng mnh lm tng phng

thch acide bo t do khi trigliceride.

- Tng chu trnh rut gan do tng hot ng men glucuronidase.

8

Vng da s sinh

8

- Gim bi tit bilirubin trong phn: Tr b m c t phn v t bilirubin

trong phn 3 ngy u sau sinh.

2.4.2. Vng da tr b m:

Vo ngy th 3 - 4 sau sinh, tr b m c bilirubin cao hn tr b sa

cng thc. Khong 13% tr b sa m c bilirubin tng cao (>12mg%) trong

tun u.

2.5. Xt nghim

Bilirubin ton phn, trc tip, gin tip.

Nhm mu, Rh.

Test Coombs.

Hiu gi khng th (khi test Coombs dng tnh.

Hematocrit.

Hnh thi hng cu v m hng cu li.

Cc xt nghim trong bnh gan mt, nhim trng, nhim virus, bnh

chuyn ha, men G6PD hay suy gip...

Albumin mu, pH mu.

3. iu tr vng da do tng bilirubin gin tip:

3.1. iu tr vng da:

Hai bin php hu hiu nht: Chiu n, Thay mu

Ch nh chiu n iu tr vd do tng br gin tip

Da vo lm sng: Vng da trong 7 - 14 ngy u sau sanh

QUI LUT KRAMER

Vng da Mc Bilirubin / mu

9

Vng da s sinh

9

S 3.1. Qui lut kramer

3.2. iu tr h tr:

- Trnh nhng yu t nguy c gy vng da nhn.

- Trnh to bn.

- Truyn Albumin.

- Thuc: Phenobarbital.

3.3. iu tr nguyn nhn: lu nhim trng.

4. Chiu n:

4.1. Loi n:

Trng> xanh> lc : Hiu qu Kinh t

Trng < xanh < lc : Hiu qu chiu n vng da

4.1.1. C ch tc dng:

Biliruin c ph hp thu trong vng c nh sng xanh ca nh sng thy

c, c di sng 420 - 480 nm, cc i 460nm.

Vng (1) 6 mg/dl

100 mol/L

Vng (2) 9 mg/dl

150 mol/L

Vng (3) 12 mg/dl

200 mol/L

Vng (4) 15 mg/dl

Vng (5) > 15 mg/dl

> 250

10

Vng da s sinh

10

nh sng bin i bilirubin gin tip tan trong m bilirubin tan

trong nc khng qua trung gian ca glycuronyl transferase.

4.1.2. Nguyn tc chiu n:

Bilirubin gin tip m k nht l di da chim 60% chu nh

hng ca nh sng xanh vi liu chiu sng l tng l 1,5 - 2mW/cm2.

Da cng bc l cng nhiu cng tt ch cn che kn mt, c quan sinh

dc.

Chiu lin tc 24 - 48 gi, sau chiu 3 gi, ngh 15 pht cho b b

Thi gian chiu n: 4 - 5 ngy.

Chn n: ng xanh TL 20W/52 ng trng TL 18W/86 (dn gm 8

ng). n Halogene rt hiu qu cho vic gim Bilirubin gin tip

Khi khng th c Bilirubin: Chiu n cho vng da trong tun u (tr

thng),

11

Vng da s sinh

11

Chng ch nh chiu n: Vng da do tng Bilirubin trc tip.

Ngng chiu n: khi Bilirubin di ngng (

12

Vng da s sinh

12

Tiu phn lng.

Hi chng da mu ng tr nh, 1 bin chng thng gp tr nh c

bnh nhu m gan c iu tr bng nh sng tr liu, che mt trnh h

vng mc.

Khng nn s dng nh sng tr liu cho tr mc bnh gan, vng da tc

mt.

Tc dng trn ni tit.

Ph hu vitamin A, B2, prostaglandine.

Gim tiu cu.

Tn huyt.

Xo trn nhp sinh hc, h hi axit nhn.

* Sam da

* Ton thng vong mac

* Ton thng te bao mam

Lu : nh sng trng gip nhn r tnh trng tm ti ca tr, nh sng

xanh (450 - 500 nm) c hiu qu lm gim Bilirubin nhanh hn.

+ Cn chn on ng trc khi tin hnh nh sng tr liu.

+ Che c 2 mt tr v c quan sinh dc.

+ Phi chc rng mi dng in thot ra u tip xc vi t.

+ Dng bao che Plexiglass hay tm chn ngn nga lm tn thng

tr trong cc trng hp n b nt v v loi b cc bc sng di 300

nm, bo v tr khi nh sng cc tm.

+ Theo di nhit mi 2 gi, nu cn dng b phn bo ng kim

tra.

+ Cn tr hng ngy, hoc 2 ngy 1 ln i vi tr t cn v cung cp

nc thm nu cn thit.

+ Khng nn da vo mu da nh gi tnh trng tng Bilirubin mu

tr c iu tr bng nh sng liu php m thay vo theo di Bilirubin

t nht l 12 gi 1 ln.

13

Vng da s sinh

13

+ Thay n sau thi gian s dng 2000 gi (lun phin thay n mi

3 thng) gi 2 lung nh sng pht ra trong phm vi 425 - 475 nm s gip xc

nh chnh xc v nng lng pht ra.

4.1.5. Cc yu t nh hng hiu qu chiu n:

S 3.4. Cc yu t nh hng n hiu qu chiu n

4.1.6. nh gi u th ca chiu n

Chiu n Thay mu

K thut D thc hin Cao

Xm ln () (+)

Phng tin, dng c n chiu Mu ph hp, an ton

HIU QU CHIU N

Bc sng: 400 - 500 nm AS xanh > AS trng

Khong cch t n n BN: 30 - 40 cm (4-6 w/cm2/nm)

Cht lng nh sng: bng thay mi 2000 gi

(# 3 thng)

Din tch tip xc ca da - nh sng: 2 dn

n > 1 dn n

Liu lng nh sng: lin tc > gin on

14

Vng da s sinh

14

Hiu qu Bilirubin GT (+++), gim nhanh (+++), gim tc th,

c hin tng rebound

iu tr d phng (+) ()

Tc dng ph, bin

chng Him gp Nhiu, nguy him

u tin la chn iu tr (+++) (+)

Bng 4.1. u th ca chiu n so vi thay mu

4.1.7. Chn la phng php iu tr vng da:

Bilirubin gin tip (mg/dl) Cn nng (gam) 5 6 7 9 10 12 12 15 15 20 > 20 < 1000

Chiu n Thay mu

1000 1500

Chiu n Thay mu

1500 2000

Chiu n Thay mu

>2000

Chiu n Chiu n Thay mu (< 2500) (> 2500)

Bng 4.1. Chn la phng php iu tr

Ngng thay mu = Bilirubin GT (mg%) 1/100 cn nng (gam).

Ngng chiu n = 1/2 ngng thay mu.

V d: Tr nng 2500g, ngng thay mu khi Bilirubin GT 25 mg%,

ngng chiu n khi Bilirubin GT 12.5 mg%.

5. IU TR D PHNG:

Cho tr b m sm: Qu trnh tng xut phn su xy ra sm, khng lm

gia tng chu trnh rut gan. Mt khc, n sm s cung cp sm mt lng

15

Vng da s sinh

15

protein cn thit cho nhu cu gn bilirubin vi albumin huyt thanh. Cho b

m sm, hoc nui dng qua sonde, qua ng tnh mch

ASLP ( chiu n)

Truyn albumin

Nhng cht ti bilirubin rut

Thuc gia tng s kt hp glycuronyl v bilirubin.

6. CHM SC SC KHE BAN U:

6.1. Cp 0:

Gio dc cc b m nn ng k qun l thai nghn tt trnh sinh non,

trnh suy dinh dng bo thai, thiu oxy mu, toan mu, h ng huyt, tr

b i, sinh non, sinh thiu cn

iu tr bnh l m trong thi gian mang thai trnh cc bnh l bo

thai con.

6.2. Cp 1:

p dng cc bin php nhm nng cao th trng cho m v bnh nhi, hn

ch s tip xc ca cc yu t nguy c cho tr s sinh.

Cn phi nng cao iu kin sng, ch chm sc y t v m bo tnh

d dng trong bo him y t cho ngi dn, bi dng kin thc y t thng

thc v nui con cho cc b m, m bo v sinh mi trng sng.

Sa m l ngun dinh dng tt nht cho tr em nn vn phi lun khuyn

khch b m nui con bng chnh sa mnh, tn dng sa non. Chng nga

y theo lch tr.

6.3. Cp 2:

Pht hin sm cc du chng, triu chng nguy c nhm iu tr kp thi,

thch hp bnh l tr s sinh.

Theo di v hng x tr vng da ti c s y t:

1. Vng da + du hiu tr bnh (th bt thng, b yu hoc b b, nn tt

c mi th, li b hn m, co git, thn nhit khng n nh. ).

16

Vng da s sinh

16

2. Tr vng da nng cn phi c chuyn n Bnh vin.

3. Tr khng c du hiu vng da nng khng c du hiu ca tr bnh:

c theo di ti nh, ti khm mi ngy cho n khi ht vng da, hng dn

b m chm sc & theo di tr ti nh.

Bi dng kin thc bnh hc cho cn b y t trn mi tuyn iu tr v

nguyn nhn gy vng da tng bilirubin gin tip, m bo tt cng tc qun

l thai nghn s gip cho ngi thy thuc theo di cht ch thai k, pht hin

sm cc bt thng (v d: bt ng nhm mu m con, nguy c sinh non, a

thai, sinh kh ). Cn v c thi x tr sm, tch cc v thch hp khi c

vng da: chiu n, thay mu, cho n sm, phi nng

6.4. Cp 3: Nu c iu tr tch cc (thay mu) c th gim c t l t

vong do vng da nhn nhng di chng thn kinh, tinh thn vn cn cao (ic,

lit 1 hoc nhiu chi, km thng minh, ni ngng), cn phi tng cng cc

bin php phc hi chc nng bi cc di chng ca bnh l mc phi v v

lu di cn phi c ch gio dc cng nh hng nghip thch hp cho

nhng tr b di chng tm thn kinh.

TI LIU THAM KHO

1. Whit Walker(2006)International Perspective Hyperbilirubinemia.

2. The Childrens Hospital at Westmead Handbook((2004). The McGraw-

Hill Companies. p92-96.

3. Whit Walker. (2006)Hematological Emergencies in the Neonatal ICU:

Maternal Immune-Mediated Phenomena.

4. Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. Avroy A.

Fanaroff, Richard J.Martin. 7th Edition. Mosby 2002. p 1309-1346

5. Nelsons Textbook of Pediatrics. 17th Edition. Saunders. 2004. p. 592-

598

17

Vng da s sinh

17

6. Phc iu tr Nhi khoa. Bnh vin Nhi ng 1. Lu hnh ni b. Xut

bn ln th 4. 2005. Trang 163-169.

7. Neonatal Hyperbilirubinemia Manual of Neonatal Care Boston

2000.

8. Neonatal Jaundice Guidelines Neonatal Intensive Care The Journal of

Perinatology-Neonatology Vol.13 No.3 May/June 2000.

9. H.William Taeusch,MD Roberta A.Ballard MD Averys Diseases of the

newborn ( 1998 )Part XII Bilirubin ( pp 995-1033)

10. TS Hunh Th Duy Hng (2013) - Bi ging vng da sau H , Trng

HYD HCM.

11. Ths. Hong Th Minh Tr(2007) Vng da tr s sinh Gio trnh

Nhi khoa sau i hc.

12. Janet S. Soul (2008). Intracrainal Hemorrhage. In John P. Cloherty, Eric

C. Eichanwald, Ann R. Stark. Manua of neotanal Care, 6th edition, pp (

499 517 )