Sinh lý Phát triển Sơ sinh

Sơ sinh đủ tháng (Mature newborn/ Fullterm Birth)

BS Trần Thị Hoa

Ghi chú: bài này chỉ trích những điểm cốt yếu mà thôi. Bạn đọc có gì thắc mắc xin hãy không ngại để đặt câu hỏi.

Học sinh lý phát triển sơ sinh là để ứng dụng vào học lâm sàng sơ sinh nhằm:

Hiểu được trẻ sơ sinh như thế nào là bình thường từ đó mới có cơ sở để phát hiện ra trẻ như thế nào là bất thường, là có dị tật, là bị bệnh.

Có kiến thức để hỏi bệnh sử và khám thực thể phát hiện bất thường và chẩn đoán đúng bệnh.

Nhận biết phải chăm sóc như thế nào cho đúng và để hiểu để mà phòng và điều trị thích hợp cho bé.

Sơ sinh đủ tháng là kết thúc một quá trình mang thai bình thường, giữa 37 tuần đến 40 tuần mang thai hoặc khoảng 280 ngày kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng 

Thời kỳ Sơ sinhThời kỳ sơ sinh được xác đinh là 28 ngày đầu tiên sau sinh. Dựa trên phát triển sinh lý cho thấy sơ sinh thay đổi rất nhanh, người ta đã chia 3 thời kỳ: • Rất sớm: ngay sau sinh cho tới < 24 giờ• Sớm: tại lúc sinh cho tới < 7 ngày • Muộn: sau 7 ngày cho tới <28 ngàyTheo Waldemar A. Carlo: The Fetus and the Neonatal Infant, Nelson’s Pediatrics 19th Edition

Thời kỳ rất sớm: ngay sau sinh cho tới ít hơn 24 giờChỉ số Apgar biểu hiện qua 5 chức năng sinh lý (xem bảng kế tiếp) Những biểu hiện chung:

•Tứ chi cựa quậy hoặc co/cong, hai bàn tay nắm lại•Thể hiện cần ăn: môi trên và dưới tóp tép (phản xạ mút), •Nhìn: bà mẹ nhìn nó nhìn đáp lại, nhìn trong phạm vi từ vú cho tới mắt của mẹ (chiều dài tập trung cố định 20-30cm) và cho thấy trẻ thích nhìn các khuôn mặt. •Nghe phát triển rất tốt, hướng tới âm thanh của nữ Thời kỳ tương tác thường kéo dài chừng 40 phút, tiếp đến bé mơ màng rồi chuyển sang hưng phấn xen lẫn với ngủ. Ghi chú: nếu bà mẹ bỏ qua thời kỳ tương tác này với con thì bé sẽ im lìm trong vài ngày đầu.

Chỉ số Apgar Bảng 88-2: Đánh giá chỉ số Apgar trên trẻ sơ sinh

Dấu hiệu 0 1 2

Nhịp tim Không có <100 >100

Hô hấp gắng sức Không có Chậm, không đều Tốt, trẻ khóc

Trương lực cơ Nhão

Một vài động tác co

duỗi

chân tay

Cử động mạnh

Phản ứng khi

nhét dầu ống

sonde vào mũi

Không đáp ứng Nhăn mặt Ho hoặc hắt hơi

Màu da Xanh, tái Thân hồng, tứ chi xanh Hồng toàn thânCần đánh giá ngay năm dấu hiệu trong bảng trên sau khi sinh được 60 giây (bất kể cắt rốn hoặc nhau đã bong hết hay chưa) và mỗi dấu hiệu được biểu thị qua chỉ số từ 0,1, hoặc 2. Điểm tổng cộng của các dấu hiệu là 10 cho thấy trẻ sơ sinh trong điều kiện tốt nhất. Đối với trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar trong giới hạn từ 0-3 th ì phải mang trẻ tới phòng hối sức cấp cứu ngay. Bảng trên là tham khảo có chính sửa từ bản Apgar gốc đã được để xuất là phương pháp để đánh giá trẻ sơ sinh vào 1953.

Bang 88-3: NHƯNG YÊU TÔ ANH HƯƠNG CHI SÔ APGARDương tính giả (không nhiễm acid hay giảm oxy bàothai; điểm số Apgarthấp)Sơ sinh thiếu thángThuốc giảm đau, thuốcmêMagie sulfateChấn thương não cấpSinh trước ngày dự kiếnBệnh cơ bẩm sinhBệnh lý thần kinh bẩm sinhChấn thương tủyDị tật hệ thống thần kinh trung ươngDị tật phổi (thoát vị cơ hoành)Tắc nghẽn đường thởViêm phổi bẩm sinhNgạt thai từ trước (đã hồi phục)Băng huyết- Giảm thể tích máu

Âm tính gia ( Nhiễm acid; điểm sô Apgar bìnhthường)

Mẹ bị nhiễm acidTăng nồng độ catecholamine bào thaiMột vài trẻ sơ sinh đủ tháng

Những yếu tố ảnh hưởng tới chỉ số Apgar

*Không liên quan đến cơ chế bệnh sinh, trẻ sơ sinh có điểm số Apgar thấp do ngạt thở, sơ sinh thiếu tháng, suy

yếu hệ thống thần kinh trung ương hoặc tắc nghẽn đường thở cần được hồi sức ngay lập tức.

Thời kỳ sớm: tại lúc sinh cho tới < 7 ngàyPhản xạ mút (phản xạ nguyên thủy): chạm đầu vú hoặc ngón

tay vào môi của trẻ cho thấy môi và đầu lưỡi hướng theo điểm chạm rồi mút, động tác này mạnh dần theo thời gian.

Ba cơ quan ngay lập tức đòi hỏi thay đổi về sinh lý nhanh và sâu để thích nghi với môi trường sống ngoài tử cung: Hô hấp: thông khí phổi bằng động tác hô hấp gắng sức qua khóc thét

lúc vừa sinh ra. Tim mạch: định vị lại vòng tuần hoàn Tiêu hóa: kích hoạt ống tiêu hóa, đánh hơi, tống phân su

Trạng thái tinh thần: Bé đáp lại bằng sự kich thích cảm giác ĐÁNH THỨC bằng sờ mó, vuốt ve nhẹ nhàng

Có 6 trạng thái: ngủ yên lặng (quite sleep), ngủ hoạt động (active sleep), mơ màng, thức, om sòm và khóc

Thời kỳ muộn: sau 7 ngày cho tới <28 ngày

Trong thời kỳ này các chức năng của những cơ quan trong cơ thể phát triển tăng dần theo chiều sâu, điển hình là các cơ quan:

• Hô hấp: thở khỏe hơn Tuần hoàn: tim đập rõ hơn,

có thể nghe tiếng murmur,

80 % sơ sinh có tiếng tim này thoáng

qua Tiêu hóa: khả năng mút,

nuốt mạnh hơn; dung tích dạ dày

lớn dần lên, tiêu hóa hấp thu

ngày càng được nhiều lên.

Thời kỳ muộn (tt)Hệ thần kinh trung ương cũng phát triển dần thể hiện qua khả năng NHÌN và NGHE phát triển sâu hơn: Biết dõi theo các đồ vật Thích nhìn các hình có những khuôn mặt, lúc đầu nhìn theo chiều ngang đến khi trẻ được 1 tháng tuổi thì theo chiều dọc. Không những hướng theo một âm thanh lạ mà còn tìm kiếm nơi phát ra tiếng động

Chú ý:

1) Sự phát triển trên chỉ có khi mà người lớn kích thích trẻ

2) Nếu trẻ bị kích thích quá ngưỡng, trẻ sẽ có phản ứng thích nghi bằng nhìn đi nơi khác, ngáp hoặc mút tay, cắn môi do đó làm tăng hoạt động phó giao cảm và giảm hoạt động giao cảm.

3) Ở trạng thái ngủ hoạt động, trẻ có vẻ ít đạp gót chân lặp lại (thói quen), bất cứ lúc nào trẻ ở trong tình trạng mơ màng nếu bị kích thích tương tự thì trẻ sẽ om sòm hoặc khóc.

Phát triển thể chấtCân nặng: >2,5 – 3,4 kgChiều cao: 50cmVòng đầu: 35cm Mức tăng cân /tuần: 155,9g – 241,4g, mức tăng trung bình: 175g Bé nam thường có 3 chỉ số trên cao hơn nữ KHÔNG có sự khác biệt giữa chủng tộc và tình trạng kinh tế xã hội.

Quan sát toàn trạng trẻ sơ sinh BiỂU HiỆN CHUNG DA MẮT HỘP SỌ MẶT TAI MŨI HỌNG CỔ LỒNG NGỰC PHỔI TIM BỤNG BỘ PHẬN SINH DỤC HẬU MÔN TỨ CHI HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG THÂN NHIỆT

BiỂU HiỆN CHUNG

Khi trẻ thức và chơi thì tay chân cử động lung tung, rung giật cơ hàm và mắt cá chân động đậy/rung giật

DA•Đỏ lỏm/hồng•Hồng hào và mịn màng sau khi đã bong hết chất gây•Xanh tím vô hại (Harmless cyanosis ) hoặc đỏ rân khi trẻ khóc

MẮT, TAI MŨI HỌNG & CỔMẮT: chức năng nhìn phát triển sớm đã trình

bày ở trênMẮT & HỌNG có các vấn đề lâm sàng sẽ

trình bày bên dướiMŨI: không thể hiện chức năng sinh lý trong

thời kỳ nàyTAI: chức năng nghe phát triển sớm đã trình

bày ở trênCỔ: ngắn

LỒNG NGỰC, PHỔI VÀ TIMLỒNG NGỰC: vú to sẽ trình bày bên dướiPHỔI: sự khác nhau về tỉ lệ và nhịp là biến động và tùy

theo hoạt động thể lực, thức hay ngủ và khóc.Nhịp thở nên tính đầy phút do sự biến động rất nhanhBình thường nhịp thở của trẻ đủ tháng dao động từ

30-60 lần/phút. Thở bụng.TIM: Kích thước và hình dạng là rất khó xác địnhNhịp tim dao động từ 90l/phút lúc ngủ và 174

lần/phút lúc hoạt động Huyết áp:

Biểu đồ huyết áp của sơ sinh ở tuổi thai 23 -43 tuần

Biểu đồ huyết áp trung bình ở trẻ sơ sinh tuổi thai từ 23-43 tuần được thiết lập từ việc kiểm tra liên tục huyết áp động mạch của 103 trẻ sơ sinh nhập khoa Hồi sức cấp cứu. Biểu đồ chỉ ra trị số huyết áp khác nhau của mỗi tuổi thai trong 72giờ đầu tiên. Mỗi đường kẻ biểu diễn giới hạn dưới giá trị HA trung bình của các nhóm tuổi thai với độ tin cậy 80%. Kết quả mong muốn 90% trẻ sơ sinh có HA trung bình bằng hoặc cao hơn giá trị HA thể hiện trên đường kẻ tương ứng trong biểu đồ. (Theo Nantnarumit P,Yang W, BadaEllzeySB:Blood Pressure measurements in the newborn. Clin Perinatol 26:976-996,1999)

BỤNGThành bụng mỏng, trương lực cơ yếuRốn lồi vừa phảiỐng tiêu hóa có hơi, thoát ra trong vòng 24 g đầu (đánh rấm), phân su trong ngày đầu tiên, màu sắc và tính chất phân những ngày kế tiếp: loảng tới đặc dần nhưng ko thành khuôn, màu vàng đôi khi xen lẫn xanh của mậtGan sờ được 2 cm dưới bờ sườn.Gan của trẻ ngay trong bào thai đã tạo ra glycogen và iron. Khi sinh ra gan có những chức năng sau: tạo coalagen, bắt đầu có chức năng phá hủy các sản phẩm thừa như là tế bào hồn, tạo ra protein giúp phân hủy bilirubin. Nếu cơ thể bé không phân hủy tốt bulirubin có thể dẫn tời vàng da.

Lách: vài trường hợp hãn hữu có thể sờ được đỉnh của láchThận cũng có thể sờ được nhưng nén tay sâu hơn.

BỘ PHẬN SINH DỤC, HẬU MÔN & TỨ CHI

SINH DỤC: có 2 vấn đề lâm sàng Vú to & Tiết sữa sẽ trình bày bên dưới

HẬU MÔN: có phân su 99% ở sơ sinh đủ tháng 12 giờ đầu sau sinh và 97% ở sơ sinh thiếu tháng 48 giờ

TỨ CHI: chân tay co quắp giống hình dạng thai những tháng cuối trong tử cung, càng về sau sẽ thẳng dần

HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

SỌĐầu tròn gặp ở bé sinh mổ hoặc ngôi mông/vai Đầu móp/dài ra/lồi một cục/có ngấn gặp ở trẻ thai to, sinh lần đầu, chuyển dạ khó, sinh có hỗ trợ hoặc forcep/giác hútThóp hở cho tới 12 -18 tháng mới kín Những vấn đề lâm sàng sẽ trình bày bên dưới

CỘT SỐNG: có 1 vấn đề lâm sàng sẽ trình bày bên dưới

Ước tính tỉ lệ mất nhiệt ở sơ sinh gần gấp bốn lần ở người lớn .

Trẻ sơ sinh có nguy cơ mất nhiệt và hạ nhiệt do nhiều lí do.

Có 4 cơ chế gây ra mất nhiệt: 1.Đối lưu của năng lượng nhiệt tới không khí chung

quanh lạnh hơn2. Sự truyền nhiệt tới những vật mát hơn chạm vào bé 3. Bức xạ nhiệt từ trẻ tới bà mẹ cạnh những đồ vật mát

hơn 4. Sự bay hơi từ da và phổi Vùng bề mặt của sơ sinh xấp xỉ gấp ba lần người lớn.Thân nhiệt phụ thuộc vào phần lớn trọng

lượng cơ thể nhưng mất nhiệt phụ thuộc trên vùng bề mặt. trẻ LBW và sinh non khả năng chịu nhiệt kém hơn. Mất nhiệt ước tính 200 kcal/kg.

Đặc điểm thân nhiệt

Những vấn đề lâm sàng gặp trong thời kỳ sơ sinh

Ghi chú: Được gọi là “vấn đề lâm sàng” vì các bà mẹ mang bé đi khám. Nhưng không gọi là bệnh vì KHÔNG cần chữa trị gì cả mà hầu hết các vấn đề lâm sàng đều tự khỏi, chỉ có một vài (sẽ được trình bày bên dưới ) là cần theo dõi sát nếu tình hình tiến triển xấu hơn thì mới can thiệp y khoa

Milia

Milia are pearly white bumps on a baby's nose, chin or cheeks. Baby acne is more pronounced. You may notice small red or white bumps on your baby's forehead or cheeks. Souce: photo by Janelle Aby, MD- Standford School of Medicine

Stork bites & Scattered petechiae Souce: photo by Janelle Aby, MD- Standford School of Medicine

Salmon Patch Souce: photo by Janelle Aby, MD- Standford School of Medicine

Salmon Patch

D

The pink patches in the middle of the forehead and over the left eye are salmon patches. Also known as nevus simplex or "angel kisses", these are a common capillary malformations that are present at birth. Eyelid spots generally fade over several months. Lesions on the glabella may take several years to resolve, and occasionally the outlines can be seen into adulthood, especially when the face is flushed. photo by Janelle Aby, M

Butter fly

Port wine stainsThese congenital pink patches are port wine stains. They are typically more intense and purple-red in color than salmon patches. In some cases, as seen here, a port wine stain may affect a large surface area. The discoloration is not, of itself, a problem, but it may be a clue to an underlying condition. Port wine stains on the face may be associated with Sturge-Weber syndrome, and those on the extremities may be associated with Klippel-Trenaunay-Weber syndrome, in which overgrowth of an extremity may occur. Photo provided by parents. Source: Standford School of Medicine

Epstein Pearls Souce: photo by Janelle Aby, MD- Standford School of Medicine

Hồng ban (Erythema toxicum)

A 5-day-old newborn with erythematous papules with surrounding indistinct blotchy erythema visible on the abdomen. Source: Image courtesy of Jining I. Wang, MD , Standford School of Medicine

Các vết Mongolia

Cephalohematoma Souce: photo by Janelle Aby, MD- Standford School of Medicine

Các vấn đề LS ở đầu/hộp sọCaput Succedaneum

Phân biệt vùng thương tổn của Caput succedaneum & Cephalohematoma

Những vấn đề khác ở đầu

Molding

Bleech molding

Bleech head

Bruising

Lúm đồng tiền ở vùng cột sống cùng (Sacral dimples)

MẮT Xuất huyết võng mạc/kết mạc: 75% trong trường hợp sinh bằng vacuum; 7% gặp trong trường hợp sinh mổ.Sau 2-4 tuần là biến mất Phản xạ đồng tử xuất hiện vào lúc thai 28-30 tuần*

Những vấn đề lâm sàng khác• Chảy máu âm đạo: ngày thứ 3 – 7 sau sinh• Vú to: ngày thứ 3-4 sau sinh• Tróc da/bong vảy

• Vàng da sinh lý

Kết luận Sơ sinh đủ tháng cho thấy một cơ thể toàn vẹn phát triển sinh lý người. Chỉ cần

nuôi dưỡng đúng cách và chăm sóc sức khỏe thích hợp theo sinh lý phát triển của từng thời kỳ thì sẽ làm nền tảng cho sự tăng trưởng và phát triến tiếp tục để thành người lớn hoàn hão cả về thể chất và tinh thần.

Thay đổi môi trường sống từ việc được nuôi dưỡng gián tiếp và được ôm ấp che chở trong môi trường an toàn (mt trong tử cung) chuyển sang tự điều chỉnh mọi nhu cầu sống nên cần được hỗ trợ tối đa, đó là:

Dinh dưỡng: cho bé bú mẹ ngay sau sinh, bú théo nhu cầu, đảm bảo hoàn toàn bằng sữa mẹ.

Đảm bảo nhiệt độ sinh lý: giữ ấm Tình cảm: nâng niu, che chở

Có một số vấn đề lâm sàng và bẩm sinh mà KHÔNG phải là bệnh, có nghĩa sẽ tự khỏi trong vài ngày, vài tuần vài tháng hoặc thậm chí vài năm. Tuy nhiên có một số vấn đề có thể sinh ra biến chứng cho nên cần theo dõi chặt chẽ và điều trị kịp thời nếu chúng không thuyên giảm.

Tài liệu tham khảo (References)

1. The Newborn, The Fetus & The Neonatali Infant; The Newborn Infant, The prematurity

2. The Preterm Birth3. The Newborn Care

Photo References

Xin cảm ơn!