VİP: Tanım ve Epidemiyoloji

VİP: Tanım ve Epidemiyoloji

Doç. Dr. Metin ÖZKAN

Hastane Kökenli enfeksiyon?

Pratik olarak – bir enfeksiyonun hastane kaynaklı olduğunu söyleyebilmek için,

Şunlardan emin olmalıyız:

1. BU BİR ENFEKSİYON, basit bir kolonizasyon değil

2. Girişte ENFEKSİYON YOK

3. Enfeksiyon gelişmesi için YETERLİ ZAMAN VAR

Gerçek enfeksiyon – Kolonizasyon DEĞİL

Enfeksiyon sign ve semptomları:• Ateş, halsizlik

• Öksürük, pürülan balgam

Dikkat: İmmunsupresif hastalarda normal

hastalardaki enfeksiyon bulguları

saptanmayabilir. Nötropenik hastalarda (

500 nötrofil/mm3) piyüri, pürulan balgam

olmayabilir, infiltrasyon azdır ve akciğer

grafisinde geniş konsolidasyon beklenmez.

11

Girişte ENFEKSİYON YOKTU

Başlangıçta enfeksiyon olmadığının gösterilmesi gerekir

Hikayesini, semptomlarını ve bulgularını kontrol et.

Girişteki lab. bulguları ve akciğer grafisinde enfeksiyon yok- normal fizik muayene

- Sign ve semptom yok

- normal akciğer grafisi

- Negatif kültür veya kültür yok

22

Enfeksiyon gelişmesi için YETERLİ ZAMAN VARDI

Spesifik inkübasyon periyodu olan hastalıklar : hastanede kalış süresi inkübasyon periyodu

Birçok enfeksiyon ajanı için saptanmış inkübasyon periyodu yoktur (örneğin staphylococci, E.coli )

•Bu enfeksiyonlar nadiren 2 günden önce gelişir.

33

Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP)

Gelişmiş antimikrobial tedavi olanakları,

Daha iyi destek tedavileri İlerlemiş koruyucu tedavi

yaklaşımları

Halen çok önemli morbidite ve mortalite nedeni

TrakealKolonizasyon

TrakealKolonizasyon

Bozulansavunmasistemleri

Bozulansavunmasistemleri

ArtmışNozokomialPnömoniler

ArtmışNozokomialPnömoniler

EntübasyonEntübasyon

Endotrakeal entübasyondan 48 saat sonra gelişen hastane kökenli pnömonidir.

VİPHKP

Tanım

Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP)-1

Entübasyon > 48 saat• Erken : ilk 96 saat• Geç : Daha sonra

Modifiye CDC tanımlaması:• 48 saat sonra gelişen akciğer grafisinde yeni veya progresif

infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral effüzyon

ve aşağıdakilerden 2’si

Ateş 38oC veya 35oC WBC >10,000 /mm3 veya WBC <5,000/mm3

Pürulan balgam Endotrakeal aspirasyonla elde edilmiş patojen bakteri

Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP)-2

• Sensitif FAKAT spesifik DEĞİL

• Otopsiyle korelasyonu zayıf

• Akciğer dokusunun histolojisi ve kültürü halen altın satandart

• Balgam kültürü ve endotrakeal aspirasyon güvenilir DEĞİL

• Daha iyi:

“Protected Specimen brush” (PSB)

“Broncho-Alveolar Lavage” (BAL)

“Protected Broncho-Alveolar Lavage” (PBAL)

Klinik kriterlere göre tanının sakıncaları:

Tüm bu kriterler nonspesifik

Ateş; ilaç reaksiyonuna, ekstrapulmoner enfeksiyona, kan

transfüzyonuna veya ekstrapulmoner inflamasyona

Pulmoner infiltrasyonlar; pulmoner hemoraji, kimyasal aspirasyon,

plevral effüzyon, konjestif kalp yetmezliği veya tümör invazyonuna

Ateş ve pulmoner infiltrasyon birlikte ARDS’nin geç fibroprodüktif

dönemine, pulmoner tromboemboliye veya atelektaziye ait bulgular

olabilir.

Nozokomial ateş nedenleri

ARDS: Non-kardiojenik pulmoner ödem Ayırıcı özellikler: Normal kalp boyutu, plevral effüzyon yokluğu

Wegener’s granulomatozis.

Pulmoner hemoraji öncesi Pulmoner hemoraji

Pseudomonas kaynaklı VİP

Tanım

1. Yeni, persistan veya progresif infiltrasyon

2. Pürülan trakeal aspirat

3. Ateş>38.20C veya <35.50C

4. Lökositoz >10x109 veya <4.0x109

5. Trakeal aspirat kültürü >105 ppm/ml

European Task Force on Ventilator-associated pneumonia. Ventilator associated

pneumonia. Eur Respir J 2001;17:1034-1045

Entübasyonun ilk 48 saatinde gelişen pnömoniler• Orofaringeal veya gastrointestinal içeriğin aspirasyonu

• Bir kaza veya stroke, intoksikasyon gibi nedenlerle sekresyonların akut retansiyonu

• Aspirasyon genellikle fazla miktardadır.

• Entübasyonun ilk 48 saatinde : 250 entübe hastanın %13’ünde pnömoni gelişmiş.

• Risk factörleri:

• CPR

• Sedasyon

Antibiyotikler koruyucu

Rello J. Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1742-6.

“Early-onset” ve "late onset pneumonia" Erken-Geç VİP

Langer ve ark. VİP vakalarının yarısının ilk 4 gün içinde geliştiğini gösterip "early onset pneumonia" ve "late onset pneumonia" olarak sınıfladılar. Langer M et al. Intens Care Med 1987;140:342-6.

Erken VİP’de %54 olguda:• Staphylococcus aureus, • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae• Kombinasyonları

Geç VİP’de %66 Gram-negatif organizmalar.• MRSA • Pseudomonas aeruginosa, • Acinetobacter baumanii • Stenotrophomonas maltophilia

Prod´hom G. Ann Intern Med 1994;120:653-62.

Önceden antibiyotik kullanımı veya son 90 gün içinde hospitalizasyon hikayesi olan “Erken VİP” olguları da MDR patojen kolonizasyon riski yüksek olması nedeniyle Geç VİP olguları gibi kabul edilip tedavi edilmelidir.

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

ARDS hastalarının sadece %10’unda ilk 7günde VİP gelişmekte, ARDS olmayanlarda %40

ARDS’li olgular genellikle başlangıçta antibiyotik kullandıkları için VİP’in başlangıcı gecikir, olduğunda da MRSA ve diğer multi-rezistan mikroorganizmalar saptanır

Chastre J et al. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1165-72.

Problemin boyutları-1

VİP sık ve en tehlikeli hastane enfeksiyonu

•MV’deki hastaların 1/3’ünde VİP

•Bunların yaklaşık 1/3’ü ölmekte

VİP insidansı hasta popülasyonu ve tanı kriterlerine göre değişir.

Problemin boyutları-2

İnsidans•Entübe edilen hastaların %9-27

•Yogun bakımda gelişen HKP’lerin %90’ı MV süresince gelişir

•İnsidans ventilasyon süresiyle birlikte artar.

•ilk 5 günde yaklaşık %3/gün

•5–10 gün içinde %2/gün

•10-15 gün %1/gün şeklinde saptanmıştır

Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

İnsidans

Hasta popülasyonuna ve tanı kriterlerine göre farklılık gösterir.

1417 yoğun bakım servisi 10.038 hasta 2642’ünde (%21) hastane enfeksiyonu 967’si pnömoni (%47) Toplam pnömoni prevalansı %10

Vincent JL ve ark. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA 1995;274:639–644.

İnsidans Avrupa ülkelerinden 107 yoğun bakımda pnömoni oranı %9

saptanmış. Nonventile/ ventile pnömoni oranı 1/3Chevret S ve ark. Intensive Care Med 1993;19:256–264.

Cross ve Roup bu oranı 10 kat saptamışlarCross AS, Roup B. Role of respiratory assistance devices in endemic nosocomial pneumonia. Am J Med 1981;70:681–685

ABD’de ülke genelinde yapılan bir çalışmada oran 24Horan TC ve ark. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986–June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:73–80

İnsidans Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi’nde Ocak

2000-Aralık 2003 tarihleri arasında HKP tanısıyla izlenen 40-65 (n=44) ve 80 yaşlar arasındaki (n=30) toplam 74 hasta çalışmaya alınmış.

80 yaş ve üstü grupta saptanan HKP’lerin %66.7’sini, 40-65 yaş grubundaki HKP’lerinse %72.7’sini VİP oluşturmakta

Özgür Karacan ve ark. Toraks Dergisi, 2005;6(2):109-114

İnsidans

Kanada 16 YB 1014 MV hastası BAL/PSB 177 (%18) olguda pnömoni

Cook DJ ve ark. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med1998;129:433–440

İlk yazar Yayın tarihi Hasta sayısı İnsidans (%) Tanı kriteri Mortalite oranı (%)

Yoğun Bakımdaki Hastalar

Salata 1987 51 41 Klinik-otopsi 76

Craven 1986 233 21 Klinik 55

Langer 1989 724 23 Klinik 44

Fagon 1989 567 9 PSB 71

Kerver 1987 39 67 Klinik 30

Driks 1987 130 18 Klinik 56

Torres 1990 322 24 Klinik-PSB 33

Baker 1996 514 5 PSB/BAL 24

Kollef 1993 277 16 Klinik 37

Fagon 1996 1118 28 PSB/BAL 53

Timsit 1996 387 15 PSB/BAL 57

Cook 1998 1014 18 Klinik, PSB/BAL

24

Tejeda Artigas

2001 103 22 PSB 44

ARDS’li Hastalar

Sutherland 1995 105 15 PSB/BAL 38

Delclaux 1997 30 60 PTC/BAL 38

Chastre 1998 56 55 PSB/BAL 78

Meduri 1998 94 43 PSB/BAL 52

Markowicz 2000 134 37 PSB/BAL 57

OrtalamaVİP oranı %8-28

Jean Chastre. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 867-903.

İnsidans PSB/BAL ile Düşük

ARDS’de yüksek

Prospektif çalışma, İtalya YB servisleri 724 uzamış MV’ye (>24 saat) bağlı pnömoni oranı %23

• Bir gün bağlı kalanlarda %5

• 30 gün ve üstünde bağlı kalanlarda %69

Langer M. Intensive Care Med 1987;13:342–346

%67’si ventile 124 travmalı hastailk 96 saat içinde 41’inde (%63) pnömoni Baker AM. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:343–349

24 tıbbi, cerrahi veya travma nedeniyle ventile edilmiş hastadan 53’ünde (%22) erken VİP geliştiği gösterilmişProd’hom G. Ann Intern Med 1994;120:653–662.

Korunmuş fırçanın tanı amaçlı kullanıldığı 567 ventile hastada VİP oranı %9 olarak saptanmıştır Fagon JY. Am Rev Respir Dis 1989;139:877–884.

• 10. günde risk %7 • 20. günde %19 saptanmış. • Risk %1/gün

1014 vakalık geniş bir seride VİP gelişme riski çalışılan popülasyona göre değişim göstermekte • Yanık risk oranı [RR], 5.1; %95 güvenlik aralığı [CI], 1.5 -

17.0) • Travmada RR, 5.0; %95 CI, 1.9 - 13.1 • SSS hast. RR, 3.4; %95 CI, 1.3 - 8.8 • Respratuar hastalıkta RR, 2.8; %95 CI, 1.1 - 7.5• Kardiyak hastalıkta RR, 2.7; %95 CI, 1.1 - 7.0 • MV’nun ilk 24 saatinde RR, 2.3; 95% CI, 1.1 - 4.7 • Şahitli aspirasyonda RR, 3.2; 95% CI, 1.6 - 6.5 • Paralitik ajanlara maruziyette RR, 1.6; 95% CI, 1.1 -2.4 • Antibiyotik kullananlarda RR, 0.4; 95% CI, 0.3 to 0.5Cook DJ. Ann Intern Med1998;129:433–440

VİP-ARDS

ARDS’li hastalarda %34-70 arasında VİP geliştiği ve bunun da sepsis, multiorgan yetmezliği ve ölümle sonuçlandığı gösterilmiştir.

Craven DE. Am Rev Respir Dis 1986;133:792–796. Andrews CP. Chest 1981; 80:254–258

Tanı oldukça zor. Sadece klinik kriterler yetersiz. Sutherland ve ark. PSB/BAL, 105 ARDS olgusunda yüksek bir

rakam saptamamışlardır. Üçüncü günle 21. gün arasında 16 olguda (%15.2) pnömoni saptanmış

Sutherland KR. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:550–556

VİP-ARDS 56 ARDS olgusunda PSB/BAL %55 VİP 187 olguluk non-ARDS olgusunda %28 ARDS’li olgularda erken VİP (<7gün) rölatif olarak daha düşük

saptanmış: ilk VİP episodlarının sadece %10’u, buna karşın non-ARDS’li olgularda %40. Bu gözlemler diğer bazı çalışmalarla da teyid edilmiştir. Chastre J, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1165–1172

Prospektif çok merkezli çalışmada VİP 134 vakanın %37’sinde ventile non-ARDS’li hastalarda %23 (p<0.002)Markowicz P, ARDS Study Group. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1942–1948

VİP-ARDS

ARDS’li hastalarda neden VİP daha fazla? ARDS’li hastalarda alveoler makrofajlar ve

nötrofillerin fagositik fonksiyonlarının bozulduğu ve/veya maksimal aktivitelerinin azaldığı gösterilmiş

Martin TR. Am Rev Respir Dis 1991;144:254–262

MV’nin 30. gününden sonra ARDS’si olan veya olmayan olgularda VİP gelişme olasılığı çok değişmemekte. O halde bu vakalarda daha sık VİP gelişmesi MV’nin uzun süreli olmasına bağlı olabilir.

Chollet-Martin S. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:594–601

İlk yazar Klinik şüpheli VİP (sayı)

Bakteriyolojik Teyid Sayı %

FagonCroceRodriguez de CastroLunaBontenKollefSanchez-NiettoRulizFagonTejada Artigas

84136110

1321381305176204103

27 46 45 65 72 60 36 42 90 23

32 34 41 49 52 46 71 55 44 22

Aynı vakalarda klinik tanı bakteriyolojik tanının hemen hemen iki katı oranındadır.


mortalite

Faklı ünitelerde mortalite oranları %24-76 Yoğun bakımlarda ventile edilen ve pnömonisi

olan olgularda ölüm oranları pnömoni olmayan olgulara göre 2-10 kat daha fazla

VİP olan ve olmayan olgulardaki mortalite oranları: %55’e %25 (Craven DE. Am Rev Respir Dis 1986;133:792–796.)

%71’e %28 (Fagon JY. Am Rev Respir Dis 1989;139:877–884.)

%44’e %19 (Tejada Artigas A. Crit Care Med 2001;29:304–309.)

Mortaliteyi etkileyen faktörler-1

VİP’in prognozunu etkileyen faktörler: • solunum yetmezliğinin ilerlemesi

• progresif veya ölümcül altta yatan hastalık

• Şok,

• uygunsuz antibiyotik kullanımı

• yoğun bakımın tipi.

Başlangıçtaki antibiyotik tedavilerine göre mortalite oranları

İlk yazar Uygunsuz antibiyotik

Uygun antibiyotik

P değeri

Luna %92 (n=34) %37.5 (n=15) < 0.001

Alvarez-Lerma %34.9 (n=146) %32.5 (n=284) NS

Rello %63 (n=27) %41.5 (n=58) 0.06

Kollef %60.8 (n=51) %26.6 (n=79) 0.001

Sanchez-Nieto %42.9 (n=14) %25 (n=24) NS

Ruiz %60.7(n=56) %43.7 (n=55) NS

Dupont %60.7 (n=56) %47.3 (n=55) NS

Kısaltmalar: NS=not significant.


Mortaliteyi etkileyen faktörler-Antibiyotik seçimi

Pseudomonas pnömonisinde mortalite oranı %70-80 arasında saptanmıştır (Fagon JY. Am Rev Respir Dis 1989;139:877–884.)

Yüksek riskli patojenlerle gelişen pnömonilerde (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. ve Stenotrophomonas maltophilia ) mortalite oranı %65 diğerleinde %37 saptanmış (Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia. A multivariate analysis. JAMA 1993;270:1965–1970)

Mortaliteyi etkileyen faktörler-Etken

Gram-pozitif patojenler: MRSA - MSSA karşılaştırılmış mortalite oranı %86 - %12. Cook DJ. Ann Intern Med 1998;128:440.

EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care) çalışmasının lojistik regresyon analizine göre yoğun bakım kaynaklı pnömoni ölüm riskini klinik sepsis ve kan akımı enfeksiyonlarından bağımsız olarak ciddi oranda artırmakta;OR:1.91 (%95 CI, 1.6-2.3). Vincent JL. JAMA 1995;274:639–644.

Diğer bir çalışmada 1118 ventile hastada: • Hastalığın ciddiyeti

• Organ disfonksiyon(ları) varlığı,

• nosokomial bakteriyemi

• nosokomial pnömoni mortalitede rol oynamakta Craven DE. Am Rev Respir Dis 1986;133:792–796.

Vaka-kontrol Çalışmalarında Hastane kaynaklı pnömonilere atfedilen ölüm oranları ve risk oranları

İlk yazar Tanı kriteri

Hasta tipi

Vaka sayısı

Kaba mortalite (%)

Vakalar Kontrol

Atfedilen mortalite(%)

Risk oranı

P değeri

Craig Klinik YB 54 20.4 5.6 14.8 3.6 <0.01

Fagon PSB+BAL Ventile 48 54.2 27.1 27.1 2.0 <0.01

Cunnion Klinik Cerrahi YB

2020

55.055.0

5.07.5

50.047.5

23.2*15.1*

<0.002<0.002

Baker PSB/BAL Medikal 62 24.0 24.0 0 1 NS

Papazian PSB YB 85 40.0 8.8 1.2 1.3 NS

Heyland PSB/BAL Travma 177 23.7 17.9 5.8 1.3 NS

Bercault PSB Ventile 135 41.0 14.0 27.0 2.7* 0.03


Morbidite ve maliyet

Morbidite = VİP’e bağlı hastanede kalış süresinin uzaması

Bir çalışmada VİP’in, MV süresini 10-32 gün arasında uzattığı gösterilmiş. Fagon JY. Am J Med 1993;94:281–288.

Maliyet

Maliyet hesaplarını yapmak oldukça zor. Bu konuyla ilgili veriler çok kısıtlı. 1982 yılında nozokomial pnömoninin ek getirisi

1255 dolarPinner RW. High cost nosocomial infections. Infect Control 1982;3:143–149.

Hasta başına hastane masrafları ortalama > 40,000 $ artmakta (104,983 $ ± 91,080 $ _ 63,689 $ ± 75,030 $, p < 0.001).

CHEST 2002; 122:2115–2121)

Hastalığın önemi

➥ Atfedilen mortalite oranı %20-33➥ YB’da kalışı ortalama 4.3-6.1 gün ve

hastanede kalışı ortalama 4-9 gün uzatmakta

➥ Ek masraf ~40,000$/hasta

Tablan OC. MMWR Recomm Rep. Mar 26 2004; 53(RR-3): 1-179.

Documents

VİP: Tanım ve Epidemiyoloji