VOLUMEN 38 | NÚMERO 2 | JULIO / DICIEMBRE 2011 8. …...Se diagnosticaron por estudio histopatológico 24 casos de granuloma secundario a material de relleno; 15 correspondientes

DermatologíaREVISTADOMINICANA DE

VOLUMEN 38 | NÚMERO 2 | JULIO / DICIEMBRE 2011

8. CASOS CLÍNICOS

Revista Dominicana de Dermatología | 39 | 1 | 39 | Enero - Junio 2012

INTRODUCCIÓNEl uso de material de relleno tiene su uso desde 1889 cuando Gersuny, inyectó parafina en el escroto de un joven que se le realizóorquidectomía. Por todas sus complicaciones, cayó en desuso.Posteriormente en 1940 se comenzó a usar silicona en Japón. Sakuraien Tokio, seis años más tarde mezcló esta sustancia, -ya que en suforma líquida, se desplazaba- con ácidos grasos de origen vegetal yanimal al 1% para producir una cápsula fibrosa, que lo fijara en elsitio inyectado; con muy buenos resultados, sin embargo a los añosaparecen los �siliconomas�. 1

En 1949 Akiyama usa la silicona en gel en 1962 Cronin y Gerow,

de la Universidad de Baylor, en Los Estados Unidos; implantaronbolsas de silicona por primera vez, a una paciente en los senos.1

La dermatología cosmética ha evolucionado con diferentes técnicaspara rejuvenecimiento; dentro de ellas, técnicas de material de relleno.Estas usadas para: aumentar tejidos blandos, rítides, corrección decicatrices atróficas, entre otras prácticas tanto dermatológicas comode cirugía plástica y cosmetica. 2, 3

El material de relleno ideal debería ser: no alergénico, no carcinogénico,no teratogénico, biocompatible, no migratorio, de costo accesible,efectos prolongados aunque reversibles; sin embargo actualmente no

Granuloma secundario a material de relleno: correlación clínico patológicay revisión de casuística en el Instituto Dermatológico Dominicano y Cirugíade Piel �Dr. Huberto Bogaert Díaz�, Enero 2000- Diciembre 2011.

JOSÉ MIGUEL CORTÉSMédico residente 3er año de dermatología, IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana.BEATRIZ YÁNEZMédico residente 4to año de dermatología, IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana.PATRICIA VELISMédico dermatólogo, IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana.MARIBEL POLANCOMédico dermatólogo, IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana.MARTHA MINIÑOMédico dermatólogo-patólogo, IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana.RAISA ACOSTAMédico dermatólogo-dermatopatólogo, IDCP-DHBD. Santo Domingo, República Dominicana.Correspondencia a: [email protected]

Resumen. Los materiales de relleno se vienen usando desde el siglo XIX. Desde entonces la dermatología cosmética ha crecido con diferentestécnicas para rejuvenecimiento; dentro de ellas, técnicas de material de relleno. El material de relleno ideal actualmente no existe. Agentes comocolágeno, ácido hialurónico, pueden inducir complicaciones, pero generalmente desaparecen; otros pueden llevar a reacciones adversas severas.En el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel �Dr. Huberto Bogaert Díaz�, de Enero del 2000 a Diciembre del 2011, se han diagnosticadopor biopsia 24 de estas complicaciones. Se presenta el caso de femenina de 56 años de edad con historia de aparición de granulomas en regiónfacial 9 años después de aplicación de material de relleno. Se presenta caso por los hallazgos histopatológicos, que se relacionan a granulomaspor reacción a la silicona, con respuesta adecuada al tratamiento. Palabras claves: material de relleno, granulomas, silicona.

Granuloma secondary to filler material: clinico-pathological correlation and review of case studies in the Instituto Dermatologico Dominicano"Dr. Huberto Bogaert Diaz", January 2000- December 2011.

Abstract. Fillers are being used since the XIXth century. Since then, Cosmetic Dermatology has grown with different techniques for rejuvenationincluding filler techniques. Actually the ideal filler material does not exist. Some agents such as collagen and hyaluronic acid may inducecomplications, but they usually disappear; others can lead to severe adverse reactions. From January 2000 to December 2011, at InstitutoDermatológico y Cirugía de Piel �Dr Huberto Bogaert Díaz�, we have been able to identify some of these complications in 24 patients by biopsy.We present the case of a 56 years old female, who presented granulomas in the facial region 9 years after filler application, with histopathologicalfindings related to granulomas in reaction to silicone, with adequate response to treatment. Keys Word: fillers, granuloma, silicone.



existe y se dispone de cientos de rellenos en todo el mundo. 4, 5 Agentescomo colágeno, ácido hialurónico pueden inducir complicaciones,pero generalmente desaparecen espontáneamente en periodos variablesde tiempo; otros materiales de rellenos pueden llevar a reaccionesadversas severas, con poca o ninguna tendencia a la mejoría.6

No hay base científica para ninguna asociación con enfermedadesautoinmunes, sin embargo en la literatura hay controversias entreesclerodermia sistémica y otras enfermedades del tejido conectivo enimplantes de seno con silicona. 1, 7

Coiffman en el 2008 englobó estascomplicaciones y las nombró �alogenosis iatrogénica� reportando quese producen más de un millón de víctimas al año.1 Las mismasaparecen años después de la inyección, por lo general el paciente norecuerda el producto colocado, por ende el tratamiento es usualmenteinefectivo.2

En la historia clínica se le debe indagar al paciente: la fecha decolocación del implante, tipo de producto, áreas tratadas, tiempo deaparición de las lesiones, los tratamientos recibidos. Aunado a suexamen físico, realizar sonografía de partes blandas, radiografía (sihay sospecha de lesión ósea), exámenes de laboratorio para descartarcolagenopatías.2, 3 Siendo necesario en ocaciones TAC y RM.

Se hace necesario un estudio dermatopatológico para determinar eltipo de reacción inflamatoria adversa del espécimen y asociar elhallazgo histopatológico con cada material de relleno para un óptimotratamiento.2

Se han clasificado histopatológicamente las reacciones a cuerpo extrañopor material de relleno en cuatro grados: Grado I, reacción leve, conalgunas células inflamatorias; grado II, clara reacción inflamatoria,presencia de una ó más células gigantes multinucleadas; grado III,tejido fibroso con células inflamatorias, linfocitos y células gigantes;grado IV, granuloma con implante encapsulado, clara reacción a cuerpoextraño. Sin embargo es difícil aplicar este sistema de clasificacióna un caso específico, ya que la intensidad de la respuesta inflamatoriavaría de una sección histopatológica a otra.8

Los materiales de relleno se clasifican en dos principales categoría:reabsorbibles y permanentes o no reabsorbibles. Reabsorbible enmeses: Colágeno bovino, colágeno derivado de humanos, ácidohialurónico; reabsorbible dentro de años: ácido hialurónico másmicropartículas de dextranómero, ácido poliláctico más sodio,hidroxipatita de calcio más carboximetilcelulosa, glicerina; permanente:silicona gel (Medical grade), polimetilmetacrilato y colágeno bovino,parafina, silicona aceite, entre otros.2

CASO CLÍNICOFemenina de 56 años de edad, casada, ama de casa, procedente yresidente en Santo Domingo, República Dominicana quien acudiópor dermatosis que afecta entrecejo y frente, con antecedente de 9años de haberse colocado material de relleno (el cual desconoce) enlas áreas descritas, de cinco meses de evolución de presentar laslesiones, asintomáticas. Refiere además: en 1996 se colocó hilos rusosen la frente.

Antecedentes personales patológicos: hipertensión arterial tratada conenalapril 20mg VO cada día, amlodipina 10 mg VO cada día, ácidoacetilsalicílico de 81mg VO cada día, resto no contributorios.

Al examen físico: nódulos, cubiertos por piel normal, indurados,ligeramente móviles de tamaños y formas diversas. Figura 1 y 2.

Exámenes de laboratorios incluidos el ANA y anti-DNA dentro de losparámetros normales.

Se realiza biopsia que reporta: dermatitis granulomatosa, Figura 3,que muestra abundantes vacuolas a modo de queso gruyere,mononucleares y numerosas células gigantes multinucleadas de tipocuerpo extraño, Figura 4, presencia de cuerpos asteroides. Figura 5.


Fig. 1. Nódulos, cubiertos por piel normal, indurados, ligeramentemóviles de tamaños y formas diversas.

Fig. 2. Frontal temporal derecha: (nódulos, cubiertos por piel normal,indurados, ligeramente móviles de tamaños y formas diversas.

Fig. 3. Tejido celular subcutáneo y músculo estriado, se aprecia densoinfiltrado granulomatoso y vacuolas �vacías�, dando es aspecto dequeso �suizo�. HE 10x.




Paciente tratada con: prednisona 20 mg V.O. cada día dosis decreciente,limeciclina (tetralysal ®) 150 mg V.O. cada 12 horas por 20 días,posteriormente 150 mg V.O. cada día, por 20 semanas.

El tamaño de las lesiones fueron disminuyendo progresivamente, alas 20 semanas posterior al tratamiento no se evidencia ni palpan laslesiones mencionadas. Figuras 6 y 7. Se le realiza sonografía de partesblandas de la región anterior y lateral derecha de la frente que reporta:pequeños y escasos granulomas seculares en región frontal y fronto-temporal derecha en espesor de la región profunda del tejido celularsubcutáneo. Figuras 8, 9 y 10.

Fig. 4. Denso infiltrado granulomatoso, tipo cuerpo extraño, constituídopor macrófagos espumosos, linfocitos y abundantes células gigantesmultinucleadas. HE 20x.

Fig. 5. En detalle vacuolas �vacías� rodeadas por macrófagosespumosos. Hacía el centro se aprecia célula gigante multinucleadacon cuerpo cuerpo asteroide. HE 40x.

Fig. 6. Frontal (anterior): 20 semanas posterior al tratamiento no seevidencia ni palpan nódulos.

Fig. 7. Frontal temporal derecha: 20 semanas posterior al tratamientono se evidencia ni palpan nódulos.


VOLUMEN 39 | NÚMERO 1 | ENERO / JUNIO 2012

MATERIALE Y MÉTODOSe realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal,de los casos diagnosticados por biopsia de granuloma secundario amaterial de relleno en el Instituto Dermatológico y Cirugía de Piel�Dr. Huberto Bogaert Díaz�, durante el período enero 2000 � diciembre2011, utilizando los archivos del laboratorio de histopatología. Seregistraron las variables de sexo, edad y topografía.

RESULTADOSSe diagnosticaron por estudio histopatológico 24 casos de granulomasecundario a material de relleno; 15 correspondientes al sexo femeninoy 9 al sexo masculino para un 63% y 37% respectivamente. Tabla ygráfico No. 1. El promedio de edad predominante fue entre los 41 a50 años, con una frecuencia del 29.17%; seguido por el rango de 10a 20 años y de 31 a 40 años con una frecuencia 16.67% para cadacual. Tabla y gráfico No. 2. La topografía más frecuente fue en laregión facial -dentro de ésta las mejillas-, seguida por el área deltronco. Tabla y gráfico No. 3.

TABLA 1Distribución por sexo

SexoCantidad de

pacientesF%

Fuentes: Archivos del departamento de histopatología. Enero 2000-diciembre 2011

Masculino

Femenino

Total

9

15

24

37.50%

62.50%

100.00%

TABLA 2Distribución por grupo etario

Edad (años)Cantidad de

pacientesF%

< 10

10-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

³ 71

Total

0

4

2

4

7

3

3

1

24

0%

16.67%

8.33%

16.67%

29.17%

12.50%

12.50%

4.17%

100%



Fig. 8, 9, 10. Se observan pequeñas imágenes nodulareshipoecogénicas planas en el espesor de la región profunda del tejidocelular subcutáneo. Fig 8: Fronto temporal derecha nódulos (2): 3.3x 1.5 y 3.4 x 1.5 mms de diámetro. Fig 9: Frontal media derechanódulos (2) 8 x 2 y 10 x 0.25 mms de diámetro. Fig 10: Frontalinferior izquierda nódulos coalescentes formando nódulo único de9.7 x 2.5 mms de diámetro.


VOLUMEN 39 | NÚMERO 1 | ENERO / JUNIO 2012

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Coiffman F. Alogenosis iatrogénica una nueva enfermedad.Cirugía plástica Iberolatinoamericana. 2008. 34(1): 1-10.

2. Requena et al. Adverse reactions to injectable soft tissuefillers. Journal Academy of Dermatology January 2011, 64(1):1-25.

3. Lisa M. Donofrio. Aumento de los tejidos blandos. WolffK, Goldsmith L, Katz S, et al. Fitzpatrick Dermatología enMedicina General 7

a ed. Buenos Aires:Médica Panamericana

2010. 4:2380-2387.

4. Lemperle G, Morhenn V, Charrier U. Human histology andpersistence of various injectable filler substance for soft tissueaugmentation. Aesthetic Plast Surg 2003; 27:354-356.

5. Sanchez-Guerrero J, Colditz G, Karlson E, Hunter D,Speizer F, Liang M. Silicone breast implants and the risk of

connective tissue diseases and symptoms. N Eng J Med 1995;332:1666-70.

6. Oliver DW, Walker MS, Walters AE, Chatrath P, LambertiBGH. Antisilicone antibodies and silicone containing breastimplants. Br J Plast Surg 2000; 53:410-4.

7. Hölmich LR, Lipworth L, McLauglin JK, Fris S. Breastimplant rupture and connective tissue disease: a review of theliterature. Plast Reconstr Surg 2007; 120(7 suppl. 1):62S-9S.

8. Duranti F, Salti G, Bovani B, Calandra M, Rosati M.Injectable hialuronic acid gel for soft tissue augmentation.Dermatol Surg 1998; 24:1317-25.

9. Sánchez-Carpintero I, Candelas D, Ruiz-Rodríguez R.Materiales de relleno: tipos, indicaciones y complicaciones.Actas Dermosifiliogr 2010; 101(5):381�393.

10. Lasprilla G, Navarro A. Rellenos faciales inyectables:revisión de la literatura. Acta de Otorrinolaringología &Cirugía de Cabeza y Cuello 2008:36(2):73-94.

11. Krayenbühl BH, Panizzon RG. Silicone granuloma.Dermatology 2000; 200:360-2.

12. Bellman B. Immediate and Delayed HypersensitivityReactions to Restylane. Aesthetic Surgery Journal 2005; 25:489-491.

13. Christensen L. Complications induced by polyacrylamidehydrogen injection. Plast Reconstr Surg 2005; 15 (116): 1168-1169.

14. Hayes B, Gladstone C, and Cohen J. Adverse EffectsWhen Injecting Facial Fillers. Semin Cutan Med Surg 2007;26: 34-39.

DISCUSIÓNLas reacciones secundarias a material de relleno van desde las primerashoras hasta 25 años, pasando por reacciones tempranas menores comoedema, inflamación, equimosis limitada al sitio de inyección; en lastempranas mayores se encuentran irregularidades y asimetría en elsitio de aplicación, hematoma secundario a la laceración de un vasosanguíneo y anafilaxia. Las reacciones tardías son menos comunes,dentro de las menores está la aparición de nódulos, debido a la inyecciónsuperficial del material del relleno (ésta es la más común, con laaplicación de ácido hialurónico). Entre las tardías mayores está laaparición de granulomas, complicación que se presenta en menos del0,1% de los pacientes y las infecciones, que en este periodo sonocasionadas por gérmenes anaerobios.

Las complicaciones mencionadas arriba son locales, sin embargo sepresentan reacciones generales como: fiebre, dolor generalizado,artralgia, entre otras poco comunes. 9,10

Los hallazgos histopatológicos varían según el material de relleno;en el caso específico de la silicona induce una reacción granulomatosaa cuerpo extraño en dermis y tejido celular subcutáneo con abundantescélulas gigantes mutinucleadas, algunas de ellas contienen cuerposasteroides y aparecen vacuolas y espacios quísticos de tamañosdiversos con un patrón histopatológico que ha sido llamado �quesosuizo�.11 Estos hallazgos son compatibles con la histopatología reportadaen nuestro caso.

No se cuenta con muchos datos estadísticos. Los estudios realizadoscon el empleo de ácido hialurónico reportan baja frecuencia en susestadísticas de complicaciones. Sin embargo los que analizan otrosmateriales de rellenos; mencionan las complicaciones, pero sin realizaranálisis estadístico.12, 13 El seguimiento es difícil debido a la posibilidadde pérdida del paciente y a la reintervención por otro tratante.14

CONCLUSIONESExiste una gran variedad de materiales de relleno y una gran cantidadde efectos indeseados, principalmente por el uso de materiales nobiodegradables, materiales de mala calidad y la aplicación de estospor personas no calificadas. Es de mucha importancia realizar unacorrelación clínico- patológica para un tratamiento eficaz de lascomplicaciones. La sonografía permite visualizar la evolución delgranuloma y la respuesta al tratamiento. Las complicaciones por logeneral no ponen en riesgo la vida del paciente, pero afectan de maneraconsiderable la autoestima y la calidad de vida. Es necesario educara la población y alertar a las autoridades de salud en cuanto al usoinadecuado de implantes de tejido blando y realizar más estudios alargo plazo para evidenciar efectos secundarios.

TABLA 3Distribución por topografía

Cara

Extremedidadessuperiores

Tronco

ExtremedidadesInferiores

Cejas

Nariz

Párpados

Mejillas

Cuello

Mano

Tórax

anterior

Espalda

Genitales

masculinos

Glúteos

Muslos

Pierna

Total

1

1

2

6

1

1

4

2

2

2

1

1

24

4%

4%

8%

25%

4%

4%

17%

8%

8%

8%

4%

4%

100%


LocalizaciónCantidad de

pacientesF%


Documents

VOLUMEN 38 | NÚMERO 2 | JULIO / DICIEMBRE 2011 8. …...Se diagnosticaron por estudio histopatológico 24 casos de granuloma secundario a material de relleno; 15 correspondientes