1. ชอสถาบนการศกษาทเปนคลนกเทคโนโลยเครอขาย : 2. ชอโครงการ : 3. ชอผเสนอโครงการและผรวมโครงการ :

(คำ�อธบ�ย : โปรดระบ ชอ น�มสกล – / ตำ�แหนง /สถ�นทตดตอ / หม�ยเลขโทรศพท / โทรส�ร / e-mail)

(ประวตก�รศกษ� ประวตก�รทำ�ง�น ผลง�น ประสบก�รณก�รทำ�ง�น ของผเสนอโครงก�ทเปนหวหน�โครงก�รและผรวมโครงก�รใหเปนเอกส�รแนบท�ยโครงก�ร)

4.ความสอดคลองกบแผนงาน : ก�รวจยและพฒน�ตอยอด เทคโนโลย

5.ลกษณะโครงการ : โปรดใสเครองหม�ย ใน ทตองก�รและกรอกขอมลใหครบถวน

5.1 เปนคว�มตองก�รของชมชน (เกษตรกร แมบ�นเปนร�ยบคคลหรอเปนกลม หรอ วส�หกจชมชน โดยไดแนบหลกฐ�นต�มแบบสำ�รวจคว�มตองก�ร (แบบ สส. 002 - 2 (1))

5.2 เปนขอเสนอคว�มตองก�รของจงหวด หนวยง�นองคกรปกครองสวนทองถน หรอสม�ชก อสวท. โดยไดแนบหนงสอขอคว�มชวยเหลอท�งวช�ก�ร (แบบ สส.002 - 2 (2))

5.3 อนๆ โปรดระบ 6. หลกการและเหตผล :

(ชแจงเหตผลคว�มจำ�เปนทตองมวจยและพฒน�ตอยอด โดยแสดงร�ยละเอยดและสถ�นภ�พปญห�ของเทคโนโลยเดม)

7.วตถประสงค :(ระบว�โครงก�รมงหวงใหบรรลอะไร หลกๆ ไมเกน 3 ขอ)

2 - 1

1. 2. 3.

8. กลมเปาหมาย : (อธบ�ย :โปรดระบ กลมเป�หม�ยทค�ดว�จะเปนผใช/รบก�รถ�ยทอดฯ เมอผลง�

นวจยฯ แลวเสรจ)

9. พนทดำาเนนการ : (อธบ�ย :โปรดระบ พนทตงทจะดำ�เนนก�รวจยและพฒน�ตอยอดและพนทของกลมเป�

หม�ยทเปนผใชเทคโนโลย)

10. ระยะเวลาดำาเนนการ : (วนเรมตน -สนสดโครงก�รตองอยภ�ยในปงบประม�ณวนท 1 ตล�คม 59 - 30 กนย�ยน 60)

11. การดำาเนนโครงการ : 11.1 กระบวนก�รและวธก�รวจยและพฒน�ตอยอดฯ มร�ยละเอยด

ต�มหวขอ ดงน ขอบเขตก�รวจยและพฒน�ตอยอดฯ

ระเบยบวธก�รวจยและพฒน�ตอยอดฯ ขนตอนก�รวจยและพฒน�ตอยอดฯ คว�มค�ดหวงและผลประโยชนทไดรบจ�กก�รวจยและพฒน�

ตอยอดฯ แผนก�รถ�ยทอดฯ

11.2แผนก�รดำ�เนนก�รวจยฯ และแผนก�รถ�ยทอดฯ (ต�มต�ร�งด�นล�ง) โดยสอดคลองกบ ขอ 11.1

2 - 2

12.ผลผลต

ตวชวดผลผลตคาเปาหมาย (หนวยนบ) ขอมลทตองจดเกบ

1) ผลง�นวจยและพฒน�ตอยอดเทคโนโลยแลวเสรจต�มแผน

แลวเสรจต�มแผน

ภ�ยในปงบประม�ณ

1)ร�ยง�นก�รวจยและพฒน�ตอยอดเทคโนโลยฉบบสมบรณ

2) จำ�นวนผรบก�รถ�ยทอดเทคโนโลย (คน)

2)ก�รร�ยง�นคว�มก�วหน�ในระบบ CMO3) รอยละผรบก�ร

ถ�ยทอดเทคโนโลยมคว�มพงพอใจผลง�นฯ

13. ผลกระทบ:(โปรดใสเครองหม�ย และแสดงผลกระทบทเกดขนจ�กโครงก�รทงทเปนตวเงนและไมส�ม�รถระบเปนตวเงน ขอใดขอขอหนง หรอทงสองขอ)

ท�งเศรษฐกจ โปรดอธบ�ย ท�งสงคม โปรดอธบ�ย

2 - 3

กจกรรม

2559 2560

รวมเงน(บาท)

ไตรม�สท 1 ไตรม�สท 2 ไตรม�สท 3 ไตรม�สท 4ต.ค.

พ.ย

ธ.ค.

ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย

พ.ค

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

แผนง�น1.2.3.4.5.แผนเงน

14.งบประมาณขอรบการสนบสนน จำ�นวน บ�ท มร�ยก�ร ดงน

(คำ�อธบ�ย :ใหแจกแจงร�ยละเอยดค�ใชจ�ยทจะใชในก�รดำ�เนนโครงก�รทกขนตอนเปนงบตวคณ [ราคาตอหนวย: จำานวนคน/ครง/วน/ชน] โดยใชระเบยบและอตร�ของท�งร�ชก�ร)

15. การตดตาม ประเมนผลและรายงานผล : ร�ยง�นคว�มก�วหน�กบสำ�นกง�นปลดกระทรวงวทย�ศ�สตรฯ โดย

ร�ยง�นผลก�รดำ�เนนง�นและจดสงขอมลต�มแบบฟอรมฯ ทกำ�หนด เปนร�ยไตรม�ส รวมไมนอยกว� 3 ครง/ป โดยร�ยง�นในระบบตดต�มโครงก�รคลนกเทคโนโลยออนไลน (Clinic Monitor Online : CMO)ทเวบไซตwww.clinictech.most.go.th และสงร�ยง�นฉบบสมบรณพรอมไฟลเอกส�ร ภ�ยใน 30 วนหลงสนสดปงบประม�ณ

แบบสำารวจขอมลความตองการเทคโนโลยโดย คลนกเทคโนโลย

สวนท 1 ขอมลชมชน 1.1 ชอชมชน/หมบ�น หมท ตำ�บล อำ�เภอ จงหวด 1.2 ชอผนำ� 1.3 จำ�นวนสม�ชกในชมชน ครวเรอน/คน1.4 อ�ชพของสม�ชก

- อ�ชพหลก คดเปนรอยละ

- อ�ชพรอง คดเปนรอยละ

2 - 4

( )

ผเสนอโครงก�รตำ�แหนง** (** ตำ�แหนงในสถ�บนก�รศกษ�)

- อ�ชพเสรม คดเปนรอยละ 1.5 ร�ยไดเฉลย/ เดอน ของสม�ชกและครวเรอนนอยกว� 5,000 บ�ทม�กกว� 5,000 บ�ท แตไมเกน 10,000 บ�ทเกนกว� 10,000 บ�ท1.6 ปจจยพนฐ�นในก�รดำ�รงชพของชมชนนำ�เพอก�รอปโภคบรโภคม ไมมไฟฟ� ม ไมม1.7 อธบ�ยลกษณะทรพย�กรของชมชน 1.8 หนวยร�ชก�รทดแลชมชนในปจจบน 1.9 ผลตภณฑของชมชน(ถ�ม)

สวนท 2 ความตองการเทคโนโลย2.1 ชอกลม (ใสเครองหม�ย ใหตรงต�มสถ�นภ�พของกลมพรอมชอ)ชอชมชน ชอวส�หกจชมชน อตส�หกรรมในครวเรอน/ขน�ดกล�ง/ยอม ทอย 2.2 ชอหวหน�กลม/ผนำ� หม�ยเลขโทรศพท 2.3 จำ�นวนสม�ชกในกลมทตองก�รเทคโนโลย คน(แนบร�ยชอสม�ชกพรอมทอยและหม�ยเลขโทรศพทตดตอ)2.4 ประเดนปญห�/ คว�มจำ�เปนทตองก�รเทคโนโลย หรอคว�มชวยเหลอท�งเทคโนโลย 2.5 เทคโนโลยทตองก�ร หรอปญห�ท�งเทคโนโลยทตองก�รใหชวยเหลอ

ก) ตองก�รคำ�ปรกษ� เรอง

ข) ตองก�รใหฝกอบรม เรอง

ค) อนๆ (ระบ)

2 - 5

2.6 คว�มตองก�รหรอปญห�ฯต�มขอ 2.5 เคยขอรบคว�มชวยเหลอจ�กหนวยง�น (ระบชอ) แตยงไมไดรบคว�มชวยเหลอ

ชอหนวยง�น/ชมชน

ทอย

วนท เดอน พ.ศ.

เรอง ขอคว�มชวยเหลอท�งวช�ก�รหรอเทคโนโลย

เรยน ปลดกระทรวงวทย�ศ�สตรและเทคโนโลย

สงทสงม�ดวย 1.หลกฐ�นก�รประชม ก�รจดเวทเสวน� ทแสดงถงก�รไดม�ถงประเดน

ทตองก�รขอคว�มชวยเหลอ(เฉพ�ะกรณเปนคว�มตองก�รของสม�ชกอ�ส�สมครวทย�ศ�สตรและเทคโนโลย)

ดวย (น�ย/น�ง/น�งส�ว) มคว�มประสงคใหกระทรวงวทย�ศ�สตรฯชวยเหลอในเรอง . (ระบประเดนปญห�/พนท/จำ�นวนผไดรบคว�มเดอดรอน)และเคยขอรบคว�มชวยเหลอจ�กหนวยง�น (ระบชอ) เมอป พ.ศ. แตยงไมไดรบคว�มชวยเหลอ/แกไขปญห�โดยชมชน/จงหวด/หนวยง�นในทองถน (ระบชอ) ยนดจะใหคว�มรวมมอและก�รสนบสนน(โปรดระบ สมทบงบประม�ณบ�งสวน จำ�นวน บ�ท สร�งโรงเรอน

2 - 6

ลงชอ (ตวบรรจง)หม�ยเลขโทรศพท

ผสำ�รวจขอมลวนท / / .

ลงชอ (ตวบรรจง)

หม�ยเลขโทรศพท

จดห�เครองมอ/เครองจกร สถ�นทอบรม อนๆ (โปรดระบ) โดยห�กตองก�รขอมลเพมเตมโปรดตดตอ(ชอ สกล– ) หม�ยเลขโทรศพท

จงเรยนม�เพอโปรดพจ�รณ�

2 - 7

ขอแสดงคว�มนบถอ

( )ผบรห�รองคก�รบรห�รสวนทองถน

/สม�ชกอสวท.**ใหขดฆา

ขอความทโท