Mở đầu - drthuthuy.com · Mở đầu. 03/05/2016 2 EASL 2015 GUIDELINES Thải trừ HCV và ngăn ngừa xơ gan, xơ gan mất bù, ung thư gan và tử vong. Đạt đáp

03/05/2016

1

TS. BS. PHẠM THỊ THU THỦYBS. HỒ TẤN ĐẠTTRUNG TÂM Y KHOA MEDIC TP HCM

HiỆU QuẢ CỦA PHÁC ĐỒ SOFOSBUVIR KẾT HỢP RIBAVIRIN ± PegIFN Ở BỆNH NHÂN

VIÊM GAN C MẠN TÍNH KiỂU GEN 1& 6

Mở đầu

03/05/2016

2

EASL 2015 GUIDELINES

Thải trừ HCV và ngăn ngừa xơ gan, xơ gan mất bù, ung thư gan và tử vong.

Đạt đáp ứng virus bền vững: không phát hiện HCVRNA (<15 UI/mL) 12 tuần và 24 tuần sau khi chấm dứt điều trị.

MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ

EASL 2015

03/05/2016

3

Tất cả bệnh nhân viêm gan virus C mạn chưa từng điều trị hay đã qua điều trị thất bại nên xem xét điều trị.

Điều trị nên ưu tiên cho bệnh nhân xơ hóa nặng (Metavir F3,F4).

Điều trị nên cân nhắc đối với xơ hóa vừa

( Metavir F2).

Bệnh nhân không xơ hóa hay xơ hóa nhẹ (Metavir F0 hay F1)xem xét điều trị và thời gian điều trị tùy từng trường hợp bệnh nhân.

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

EASL 2015

EASL 2015: BN CHƯA HAY ĐÃ TRỊ IFN+RBV GENOTYPE 1, 4, 5, 6 KHÔNG XƠ GAN

RegimenHCV Genotype

1a 1b 4 5 or 6

SOF + PR 12 wks 12 wks 12 wks

SMV + PR 12 wks (naive or relapse)24 wks (partial/null)

12 wks (naive or relapse)24 wks (partial/null)

Not recommended

LDV/SOF 8-12 wks,† no RBV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV

OBV/PTV/RTV + DSV

12 wks + RBV

12 wks, no RBV

Not recommended Not recommended

OBV/PTV/RTV Not recommended 12 wks + RBV Not recommended

SOF + SMV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV Not recommended

SOF + DCV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV 12 wks, no RBV

EASL HCV Guidelines April 2015

03/05/2016

4

EASL 2015: BN CHƯA HAY ĐÃ TRỊ IFN+RBV GENOTYPE 1, 4, 5, 6 XƠ GAN CÒN BÙ

RegimenHCV Genotype

1a 1b 4 5 or 6

SOF + PR 12 wks 12 wks 12 wks

SMV + PR 12 wks (naive or relapse)24 wks (partial/null)

12 wks (naive or relapse)24 wks (partial/null)

Not recommended

LDV/SOF 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV or 24 wks + RBV

if negative predictors

12 wks + RBV or 24 wks, no RBV or 24 wks + RBV if

negative predictors

12 wks + RBV or 24 wks, no RBV or 24 wks + RBV if

negative predictors

OBV/PTV/RTV + DSV

24 wks + RBV

12 wks + RBV

Not recommended Not recommended

OBV/PTV/RTV Not recommended 24 wks + RBV Not recommended

SOF + SMV 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV

12 wks + RBV or 24 wks, no RBV

Not recommended

SOF + DCV 12 wks + RBV or 24 wks, no RBV




EASL 2015: BN CHƯA HAY ĐÃ TRỊ IFN+RBV GENOTYPE 2 HAY 3

Regimen

No Cirrhosis Compensated Cirrhosis (Child-Pugh A)

GT2 GT3 GT2 GT3

SOF + PR 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks

SOF + RBV† 12 wks 24 wks 16-20 wks Not recommended

SOF + DCV 12 wks, no RBV

12 wks, no RBV

12 wks, no RBV

24 wks + RBV


03/05/2016

5

AASLD-IDSA GUIDELINES2/2016

2/2016

03/05/2016

6

Elbasvir/Grazoprevir

LED/SOF OBV/PTV/RTV+ DSV

SMV+SOF SOF+DCV

1a, không xơ gan

12 tuần16 tuần*

12 tuần 12tuần+RBV

12 tuần 12 tuần

1a, xơ gan 12 tuần16 tuần*+ RBV

12 tuần 24 tuần+RBV

± RBV 24 tuần(không Q80K)

± RBV 24 tuần

1b, không xơ gan

12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần

1b, xơ gan 12 tuần 12 tuần 12 tuần ± RBV 24 tuần

± RBV 24 tuần

VIÊM GAN C KIểU GEN 1- CHƯA TỪNG ĐIỀU TRỊ

*NS5A RAVs đối với Elbasvir

Elbasvir/Grazoprevir

LED/SOF OBV/PTV/RTV+ DSV

SMV+SOF SOF+DCV

1a, không xơ gan

12 tuần 12 tuần 12tuần+RBV

12 tuần 12 tuần

1a, xơ gan 12 tuần+ RBV 16 tuần*

24 tuần+RBV 12 tuần

24 tuần+RBV

±RBV 24 tuần

± RBV 24 tuần

1b, không xơ gan

12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần 12 tuần

1b, xơ gan 12 tuần 12 tuần+ RBV24 tuần

12 tuần ± RBV 24 tuần

± RBV 24 tuần

VIÊM GAN C KIểU GEN 1- ĐÃ THấT BạI ĐIỀU TRỊ

*NS5A RAVs đối với Elbasvir

03/05/2016

7

SOF+RBV SOF+DCV PegIFN+SOF+RBV

CHƯA ĐiỀU TRỊ

KHÔNG XƠ GAN 12 Tuần 12 Tuần Không khuyến cáo

XƠ GAN 16-24 Tuần 16-24 tuần Không khuyến cáo

THẤT BẠI ĐiỀU TRỊ


XƠ GAN 16-24 Tuần 16-24 tuần 12 Tuần

THẤT BẠI ĐiỀU TRỊ SOF+RBV xơ gan và không xơ gan

Không khuyến cáo

±RBV 24 tuần 12 tuần

HCV KIểU GEN 2 CHƯA HAY ĐÃ THấT BạI ĐIềU TRị

SOF+DCV PegIFN+SOF+RBV SOF+RBV

CHƯA ĐiỀU TRỊ

KHÔNG XƠ GAN 12 Tuần 12 Tuần 24 Tuần (PD thay thế)

XƠ GAN ±RBV 24 tuần 12 tuần 24 Tuần (PD thay thế)



XƠ GAN ±RBV 24 tuần 12 tuần 12 Tuần

THẤT BẠI ĐiỀU TRỊ phác đồ có SOF xơ gan và không xơ gan

+RBV 24 tuần 12 tuần


03/05/2016

8

SOF/LED PegIFN+SOF+RBV(Phác đồ thay thế)

CHƯA ĐiỀU TRỊ

Không xơ gan và xơ gan 12 tuần 12 tuần


Không xơ gan và xơ gan 12 tuần 12 tuần


* Nhiều thuốc mới VN chưa có.

* Giá thuốc ?

* Ứng dụng những thuốc đã có tại

VN.

03/05/2016

9

PegIFN

Ribavirin

Sofosbuvir (Ấn độ)

Sofosbuvir+ Ledipasvir (Ấn độ): mới có, giá thành?

NHỮNG THUỐC ĐANG CÓ Ở VN

An toàn và khả năng dung nạp của phác đồ Sofosbuvir + Ribavirin ± PegIFN

Đáp ứng virus 12 tuần sau khi ngưng điều trị

Yếu tố ảnh hưởng hiệu quả điều trị nếu có: tuổi, phái, BMI, kiểu gen, lượng virus, FibroScan, IL28B, mới điều trị hay đã từng thất bại PegIFN+Ribavirin

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

03/05/2016

10

Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên

4 nhóm:

IA: kiểu gen 1, điều trị PegIFN+Sof+RBV: 12 tuần

IB: kiểu gen 1, điều trị Sof+RBV: 24 tuần

IIA: kiểu gen 6, điều trị PegIFN+Sof+RBV: 12 tuần

IIB: kiểu gen 6, điều trị Sof+RBV: 24 tuần

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

≥ 18 tuổi Viêm gan C mạn, kiểu gen 1& 6 Chưa điều trị hay thất bại điều trị

PegIFN+RBV AST,ALT<10 ×ULN Bili TT<1,5 ×ULNTiểu cầu> 90.000 µL (có dùng PegIFN) Tiểu cầu> 50.000 µL (không có dùng

PegIFN) Độ thanh thải creatinin ≥50 mL/phút

TIÊU CHUẩN CHọN

03/05/2016

11

Đồng nhiễm HBV, HIV

Đã từng điều trị DAA trước đó

Xơ gan mất bù

Viêm gan tự miễn

Thai kỳ

Suy thận, thalassemia, HCC

Tâm thần, nghiện rượu, ma túy

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

- HCV genotype: Sequencing NS5B (Phân loại tốt kiểu gen 1 & 6).

- FibroScan.

- HCV quantity: COBAS® AmpliPrep/COBAS® TaqMan®.

- SNP rs 12979860 of IL28B ( real time PCR, LightCycler 2.0 of Roche with chemicals LightMix® Kit IL28B of TIB MOLBIOL GmbH, Berlin, Germany).

PHƯƠNG PHÁP

03/05/2016

12

Đặc điểm Nhóm IA (n=30)PegIFN+Sof+RBV

Nhóm IB (n=15)Sof+RBV

Phái: nam/nữ 17/13 (56,7%/43,3%) 3/12 (20%/80%)

Tuổi ± SD≤40>40

50,5±12,296 (20%)

24 (80%)

58±9,281 (6,7)

14 (93,3%)

BMI ± SD≤25>25

22,35± 2,0129 (96,7%)

1 (3,3%)

24± 2,3310 (66,7%)5 (33,3%)

HCV RNA (IU/mL)≤800.000>800.000

2.215.000± 4.644.7877 (23,3%)

23 (76,7%)

1.490.000± 16.959.8844 (26,7%)11(73,3%)

FibroScan (kPa)F1-F3

F4

10,5± 10,5218 (60%)12 (40%)

17± 13,065 (33,3%)

10 (66,7%)

CCCT

26 (86,66%)4 (13,33%)

14 (93,33%)1 (6,66%)

BN mớiBN đã từng điều trị

20 (66,66%)10 (33,33%)

8 (53,33%)7 (46,66%)

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN KIểU GEN 1

KẾT QUẢ

Đặc điểm Nhóm IIA (n=30)PegIFN+Sof+RBV

Nhóm II B (n=15)Sof+RBV

Phái: nam/nữ 17/13 (56,7%/43,3%) 4/11 (26,7%/73,3%)

Tuổi ± SD≤40>40

56,5±10,834 (13,3%)

26 (86,7%)

59±9,861 (6,7)

14 (93,3%)

BMI ± SD≤25>25

22,35± 2,2327 (90%)3 (10%)

23± 3,1612 (80%)3 (20%)

HCV RNA (IU/mL)≤800.000>800.000

2.225.500± 3.415.3276 (20%)

24 (80%)

4.450.000± 15.124.2685 (33,3%)10(66,7%)

FibroScan (kPa)F1-F3

F4

9,2± 7,9319 (63,3%)11 (36,7%)

8± 13,4310 (66,7%)5 (33,3%)

CCCT

25 (83,33%)5 (16,66%)

13 (86,66%)2 (13,33%)

BN mớiBN đã từng điều trị

18 (60%)12 (40%)

10 (66,66%)5 (33,33%)

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN KIểU GEN 6

03/05/2016

13

Nhóm 2 tuầnĐiều trị

4 tuầnĐiều trị

12 tuần điều trị

24 tuần điều trị

4 tuần sau điều trị

12 tuần sau điều trị

p

IA 21/30 70%

30/30100%

30/30100%

30/30100%

30/30100%

0.71

IB 9/1560%

14/1593,3%

15/15100%

15/15100%

14/1593,3%

14/1593,3%

IIA 23/30 76,7%

30/30100%

30/30100%

30/30100%

30/30100%

IIB 9/1560%

14/1593,3%

15/15100%

15/15100%

15/15100%

15/15100%

HCV RNA ÂM TÍNH TRONG VÀ SAU ĐIềU TRị

BN tái phát: nam 56 tuổi, BMI=25,1 , đã thất bại PegIFN+RBV , 1b, CC, FibroScan= F4 , HCV RNA= 5.800.000 IU/mL

NHóm Trước điều trị 12 tuần sau điều trị p

IA FibroScanF1-F3

F4

10,5± 10,5218 (60%)12 (40%)

9,3± 8,7218 (60%)12 (40%)

0.93

IA FibroScanF1-F3

F4

17± 13,065 (33,3%)

10 (66,7%)

14± 11,125 (33,3%)

10 (66,7%)

IB FibroScanF1-F3

F4

9,2± 7,9319 (63,3%)11 (36,7%)

7,13± 8,1520 (63,66%)10 (33,33%)

IIB FibroScanF1-F3

F4

8± 13,4310 (66,7%)5 (33,3%)

7,1± 11,4510 (66,7%)5 (33,3%)

THAY ĐổI FIBROSCAN

03/05/2016

14

BÀN LUẬN

Tác dụng phụ NC Neutrio (n=327)

Medic(n=60)

Ngưng DT do tác dung phụ 5 (2%) 0

Mệt mỏi 192 (59%) 9 (15%)

Nhức đầu 118 (36%) 7 (11,6%)

Nôn ói 112 (34%) 0

Nổi mẩn đỏ 59 (18%) 1 (1,66%)

Hb<10 g/dL 74 (23%) 11 (18,33%)

Giảm bạch cầu 54 (17%) 5 (8,33%)

Giả cúm 51 (16%) 6 (10%)

Trầm cảm 31 (9.5%) 0

Mất ngủ 81 (41%) 1 (1,66%)

SOFOSBUVIR +PEG+RBVKếT QUả NEUTRIO: TÁC DỤNG PHỤ

Lawitz E, et al, N Eng J Med, 2013;368:1878-87

03/05/2016

15

Tác dụng phụ NC Neutrio (n=998)

Medic(n=30)

Mệt mỏi 369 (37%) 2 (6,66%)

Nhức đầu 259(26%) 3 (10%)

Nôn ói 190 (19%) 0

Mất ngủ 169(17%) 0

Hb<10 g/dL 80 (8%) 1(3,33%)

SOFOSBUVIR +RBVKếT QUả NEUTRIO: TÁC DỤNG PHỤ

Lawitz E, et al, N Eng J Med, 2013;368:1878-87

Lewitz et al., N Engl J Med 2013;368: 1878 - 87

P + R + Sofosbuvir - NEUTRINOPhase III, 12 tuần, BN chưa từng điều trị

20

40

60

80

100

Tỉ

lệ S

VR

12

(%)

89%

n=292

Genotype 1

(89%)Tổng cộng

90%

n=327

96%

n=28

100%

n=7

Genotype 4

(9%)

Genotype 5, 6

(2%)

03/05/2016

16

Lewitz et al., N Engl J Med 2013;368: 1878 - 87

P + R + Sofosbuvir 12 tuầnSVR tổng và theo phân nhóm xơ gan hay không

20

40

60

80

100

Tỉ

lệ S

VR

12

(%)

92%

Không xơ gan

Tổng cộng

90%

295/327

80%

Xơ gan

43/54252/273

100%

Không xơ gan

Tổng cộng

98,3%

59/60

95,6%

Xơ gan

22/2337/37

NEUTRINO - Phase III BN chưa từng điều trị

MEDIC: Chưa điều trị hay thất bại điều trị PegIFN+RBV

PHOTON-1: Lewitz et al., N Engl J Med 2013;368: 1878 - 87

Đáp ứng điều trị với SOF + RBV 24 tuần

20

40

60

80

100

Bện

h n

hân

có

HC

VR

NA

< L

LO

Q

100%96%

110/114

76%

87/114103/103

100%

93,3%

14/15

93,3%

14/1515/15

100%

93,3%

14/15

100%

15/1515/15

Genotype 1

PHOTON - 1

Genotype 1

MEDIC

Genotype 6

MEDIC

EOTTuần 4 SVR 12

03/05/2016

17

Hiệu quả cao cho kiểu gen 1& 6

Thời gian điều trị ngắn

Yếu tố IL 28B không ảnh hưởng đáp ứng virus

BN chưa từng điều trị, điều trị thất bại hay tái phát đều có đáp ứng virus tương đương nhau

Vấn đề giảm HC, BC, TC có thể kiểm soát được

NHẬN XÉT BAN ĐầU Về PHÁC Đồ PegIFN+Sof+RBV

Hiệu quả cao cho kiểu gen 1& 6

Yếu tố IL 28B không ảnh hưởng đáp ứng virus

Hiệu quả cho BN tái phát ? BN kiểu gen 1? Cần nghiên cứu thêm về số lượng BN và thời gian theo dõi?

Hầu như không tác dụng phụ

NHẬN XÉT BAN ĐầU Về PHÁC Đồ Sof+RBV

03/05/2016

18

TRÌNH BÀY CASE LÂM SÀNG

BỆNH SỬ

Bệnh nhân nam 55 tuổi, kỹ sư, sống tại TP HCM

Bệnh nhân đến khám Medic tháng 5/ 2008 vì cảm thấy mệt mỏi.

Được chẩn đoán viêm gan C năm 2004

BN không nhiễm HBV , HIV

BN điều trị Pegasys+ RBV 12 tháng năm 2007, nhưng bị tái phát.

2013-2014 BN được điều trị PegIFN+RBV+Boceprevir 36 tuần--- tái phát

03/05/2016

19

TIềN CĂN GIA ĐÌNH

Trong gia đình không ai nhiễm HBV ,HCV

Không tiền căn phẫu thuật hay truyền máu

BN không hút thuốc, BN có uống rượu nhưng đã ngưng từ khi phát hiện bệnh

Khám lâm sàng không phát hiện bất thường

68 kg (BMI: 26.12)

KHÁM LÂM SÀNG

03/05/2016

20

CậN LÂM SÀNG

HCV RNA: 2,8 E+7 IU/mL HCV genotype 1b IL28B=CC AST: 125 IU/L; ALT: 89 IU/L; GGT: 138 IU/L Total bilirubin: 0,9mg/100mL WBC: 4,6 x 109/L; neutrophils: 55% Haematocrit: 41,8%; haemoglobin: 14,5 g/dL Tiểu cầu: 105 x 109 /L Thyroid stimulating hormone: 1,23 mIU/L Antinuclear antibody test: negative Glycemia: 5,9 mmol/L Albumin:2,96g/mL Alpha-fetoprotein: 12 ng/mL FibroScan: F4 (Fs= 45 kPa) US: viêm gan mạn diễn tiến xơ NS dạ dày: viêm dạ dày, dãn TM TQ GĐ I

ĐIỀU TRị GÌ CHO BN?

Peginterferon alfa-2b 100 mcg/tuần+ Ribavirin 1000 mg/ngày + Sofosbuvir 400mg/ngày

Ribavirin 1000 mg/ngày + Sofosbuvir 400mg/ngày

03/05/2016

21

SAU 2 TUầN

Hơi mệt

68 kg

HCV RNA: <15 IU/mL

AST: 98 IU/L; ALT: 78 IU/L; GGT: 129 IU/L

AFP:11 ng/mL

WBC: 4,13 × 109/L; neutrophils: 41%

Haematocrit: 38,3%; haemoglobin : 12,1 g/dL

Platelets: 95 x 109 /L , Albumin: 2,85g/100mL

Thyroid stimulating hormone: 1,6 mIU/L

SAU 4 TUẦN

Hơi mệt

HCV RNA: (-)




Platelets: 92 x 109 /L; Albumin:2,9 g/100mL


AFP: 6 ng/mL

03/05/2016

22

SAU 8 TUẦN

Cảm thấy dễ chịu hơn

HCV RNA: (-)




Platelets: 90 x 109 /L; Albumin:3 g/100mL


AFP: 7 ng/mL

SAU 12 TUẦN

Đôi khi hơi chán ăn

HCV RNA: (-)




Platelets: 86 x 109 /L; Albumin:3 g/100mL


AFP: 8 ng/mL

US: viêm gan mạn

FibroScan: F4 (36 kPa)

03/05/2016

23

4 TUầN SAU ĐIềU TRị

Khỏe

HCV RNA: (-)



Haematocrit: 32.8%; haemoglobin : 10,2 g/dL

Platelets: 92 x 109 /L; Albumin:3.1 g/100mL


AFP: 4 ng/mL

12 TUầN SAU ĐIềU TRị

Khỏe

HCV RNA: (-)

AST: 38 IU/L; ALT: 36 IU/L; GGT:48 IU/L


Haematocrit: 35.6%; haemoglobin : 11,5 g/dL

Platelets: 101 x 109 /L; Albumin:3,4 g/100mL

AFP: 5 ng/mL

US: Viêm gan

FibroScan: F4 (20 kPa)

03/05/2016

24

Hiện nay trên thế giới có nhiều phác đồ điều trị viêm gan C mạn rất hiệu quả, tuy nhiên chưa có đầy đủ thuốc ở VN

Vần đề giá thuốc là trở ngại cho điều trị

Ứng dụng những thuốc hiện có ở VN vẫn mang lại hiệu quả đáng kể

Cần có thời gian thêm ?

KẾT LUẬN

CÁM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ CHÚ Ý THEO DÕI

Documents

Mở đầu - drthuthuy.com · Mở đầu. 03/05/2016 2 EASL 2015 GUIDELINES Thải trừ HCV và ngăn ngừa xơ gan, xơ gan mất bù, ung thư gan và tử vong. Đạt đáp