PENDAHULUAN

Mioma/ Fibroid/ Leiomyoma adalah tumor dari otot polos uterus

merupakan tumor jinak miometrium.1-5 Mioma uteri adalah tumor genitalia

interna dengan insidens tertinggi, yaitu sekitar 20-30% wanita.1 Sehingga sering

ditemukan pada kehamilan pada pemeriksan rutin maupun dengan ultrasonogafi.

Insidens mioma uteri pada kehamilan bervariasi antara 0,1% sampai 3,9%, Rice

dan kawan-kawan6 melaporkan 1,4% mioma dari sekitar 6700 kehamilan, Sheiner

dan kawan-kawan7 melaporkan insiden mioma 0,65% dari sekitar 106.000

kehamilan, Katz dan kawan-kawan8 melaporkan 1 dari 500 kehamilan

berkomplikasi dengan adanya mioma, namun insiden tersebut dapat lebih tinggi

pada populasi tertentu, misalnya di Polandia mencapai 12%. 2

Hanya 42% mioma uteri dalam kehamilan dapat dideteksi secara klinis,

biasanya karena ukurannya yang besar, gejala yang terkait dengan mioma ini

hanya dikeluhkan oleh sekitar 35-50% pasien. Pada mioma dengan ukuran < 5

cm, hanya 12,5% dapat dideteksi secara klinis. Pemeriksaan ultrasonografi

Doppler dapat menampakkan pembuluh darah disekitar mioma, sehingga dapat

dibedakan dengan penebalan miometrium. 1,2,3,5,9,10

Pada wanita usia reproduksi, mioma diperkirakan penyebab 10% dari

kasus infertilitas. Mioma juga berhubungan dengan meningkatnya risiko

keguguran pada wanita yang sedang hamil dan menurunkan separuh rata-rata

kelahiran hidup pada siklus fertilisasi invitro.4

Efek mioma pada kehamilan mungkin tidak ada, tetapi dapat pula

menyebabkan efek penekanan pada kandung kemih (retensi) dan rektum

(konstipasi), keguguran, malpresentasi, tidak masuknya bagian terbawah janin

pada panggul (non-engagement), dan menyebabkan persalinan preterm. 5

Pada persalinan mioma mungkin tidak ada pengaruhnya, mungkin juga

dapat meningkatkan kejadian inersia uteri, distosia, perdarahan pasca persalinan

dan solusio plasenta. Pada masa nifas dapat menyebabkan subinvolusi uteri, Late

HPP dan infeksi. Bila mioma terletak pada jalan lahir (mioma servikalis dan

1

mioma pada ligamentum latum) akan mengganggu proses persalinan dan

menyebabkan distosia, maka pilihan persalinan adalah perabdominam. Selain itu

pilihan persalinan perabdominam dianjurkan pada malpresentasi dan

primigravida tua dengan mioma uteri. 1,2,5

Prinsip dasar bila menemukan kehamilan dengan mioma adalah tidak

melakukan apapun pada mioma bila memungkinkan. 2,5

Pada makalah ini akan dibahas mengenai kehamilan dengan mioma

sehingga diagnosis dan pemilihan cara persalinan dapat direncanakan sebaik

mungkin.

2

ILUSTRASI KASUS

Ny. AN, G2P1, pertama kali datang ke poliklinik obstetri RSCM tanggal 11

April 2002 pkl. 10.30 dirujuk oleh Spesialis Obstetri dan Ginekologi (SpOG)

untuk ante natal care (ANC) di RSCM. Pasien mengaku hamil 38 minggu, hari

pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 8 juli 2001 dengan taksiran persalinan

tanggal 15 April 2002, Pasien mengaku ANC dilakukan secara teratur di rumah

bersalin. Hasil pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada usia kehamilan 7 bulan

menunjukkan terdapat lilitan tali pusat dan kepala belum masuk panggul, oleh

karena itu ia dirujuk ke RSCM.

Hingga saat datang ke poliklinik RSCM, tidak didapatkan keluhan mules-mules

maupun keluar air-air. Gerakan bayi masih dirasakan aktif seperti biasa. Buang air

besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) lancar. Tidak ada riwayat penyakit

hipertensi, kencing manis, penyakit jantung dan asma pada pasien maupun

keluarga.

Ini adalah kehamilan kedua, yang pertama melahirkan anak perempuan tahun

1998 dengan berat lahir 2890gram di RSCM spontan, dari satu kali pernikahannya

pada tahun 1997. Riwayat menarche pada usia 14 tahun, siklus haid 28 hari

dengan lama kurang lebih 7 hari, tidak didapatkan keluhan nyeri saat haid. Selama

ini pasien tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi tertentu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, tinggi

badan 148 cm dan berat badan 59 kg, stratus generalis lain dalam batas normal,

dengan status obstetrikus tinggi fundus uterus 33 cm, janin oblik, djj (+) 148 dpm,

his (-). Pada periksa dalam didapatkan porsio kenyal, arah belakang, ostium uteri

eksternum (OUE) tertutup teraba bagian bawah janin di atas pintu atas panggul

(PAP).

Pasien dianalisa dengan G2 P1 hamil 38 minggu janin oblik tunggal hidup

Hasil pemeriksaan USG feto maternal pada hari yang sama didapatkan,

janin tunggal hidup dengan presentasi bokong, diameter biparietal (DBP) 9,4 ,

Femur Length (FL) 7 , abdominal circumferentia (AC) 33 , taksiran berat janin

3

(TBJ) 3200 gram. Plasenta terletak di korpus depan, Air ketuban cukup, tampak

lilitan tali pusat satu kali di sekitar leher janin. Di depan serviks tampak massa

mioma ukuran 9,4 cm x 9,3 cm.

Gambar 1. Massa mioma pada serviks

Gambar 2. Pengukuran biometri janin , tampak ukuran abdominal circumference

(kiri)

4

Gambar 3. Pengukuran biometri janin , tampak ukuran diameter biparietal (kiri)

dan panjang femur (kanan)

Dengan hasil tersebut, dianalisis kemungkinan massa mioma menghalangi jalan

lahir, sehingga pasien direncanakan untuk menjalani operasi Seksio caesaria (SC)

primer dan bila memungkinkan dilakukan miomektomi..

Dua hari kemudian dilakukan SC elektif .

Dengan insisi Pfannensteil dan SCTPP tampak uterus gravidus tidak tampak

kelainan pada uterus. Selanjutnya dilahirkan bayi laki-laki. Berat badan 3140

gram panjang badan 47 dan apgar skor (AS) 9/10 terdapat lilitan tali pusat 1x

pada leher. Pada eksplorasi selanjutnya kavum uteri dan ovarium dalam batas

normal dan didapatkan massa mioma kenyal pada kavum douglasi dengan ukuran

7x7x8 cm yang berasal dari serviks posterior. Tidak dilakukan miomektomi pada

pasien. Perdarahan saat operasi sekitar 250cc

Setelah perawatan selama 3 hari di ruangan, pasien diperbolehkan pulang.

Luka operasi baik. Keadaan pasien dan bayi selama di ruangan baik.

Pasien kemudian menjadi akseptor KB suntik bulanan.

Lebih kurang tiga tahun kemudian tepatnya tanggal 2 Juni 2005, pasien kembali

datang ke poliklinik RSCM dengan keluhan mual muntah dan terlambat haid 3

minggu, haid terakhir 19 april. Tes kehamilan didapatkan hasil (+). Haid teratur

tiap bulannya. Dari pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal,

5

terdapat luka lama insisi pfanensteil pada perut pasien, dari periksa dalam

didapatkan kavum ueri sebesar telur bebek, teraba massa di serviks kearah kavum

douglasi ukuran 5x4x3 cm, adnexa tidak terdapat nyeri tekan dan parametrium

lemas.

Dengan pemeriksaan USG didapatkan uterus membesar dengan satu

massa hipoekhoik di serviks bagian belakang ukuran 7,9 x 7,2 x 8,2 cm , terdapat

GS intra uterin ukuran 25 mm, dengan fetal echo belum jelas.

Kesan mioma serviks dan kehamilan sesuai 6 minggu

Gambar 4. USG trimeter pertama dengan massa mioma

Gambar 5. USG trimester pertama dengan kantong gestasional (kanan)

Tiga bulan kemudian dilakukan pemeriksaan ulang USG dan didapatkan janin

tunggal hidup intra uterin, DBP 48, FL 34 TBJ 400 gram, Plasenta di korpus

6

belakang, indeks cairan amnion (ICA) cukup, dengan massa hipoekhoik berbatas

tegas di korpus cerviks belakang ukuran 75 x 66 mm

Kesan janin tunggal hidup sesuai kehamilan 20 minggu dengan mioma serviks.

Gambar 6. USG timester kedua dengan massa mioma

Gambar 7. USG trimester kedua, pengukuran biometri janin

Dari hasil USG tiga bulan kemudian, didapatkan janin letak lintang tunggal hidup

intra uterin, DBP 85, FL 64 TBJ 1950 gram, Plasenta di korpus belakang, ICA

cukup, plasenta di fundus, dengan massa hipoekhoik berbatas tegas di korpus

cerviks belakang ukuran 77 x 58 mm

7

Kesan janin letak lintang tunggal hidup sesuai kehamilan 33 minggu dengan

mioma serviks

Gambar 8. USG trimester ketiga dengan pengukuran biometri janin, abdominal

circumference (kiri) dan panjang femur (kanan)

Gambar 9. USG trimester ketiga dengan pengukuran biometri janin dan massa

mioma

Dari pemeriksaan laboratorium satu bulan kemudian untuk persiapan operasi

didapatkan :

DPL : 14,3/38,4/10.200/316.000

BT/CT : 2`30”/12`

UL : epitel +/ leukosit 12-15/eritrosit 0-1/-/kristal +/amorf +/ bakteri -/

8

BJ 1015 /pH 7.0/ Prot +/ lain-lain dbn

SGOT/PT = 21/11 Ur/Cr =10/0,6 GDP/PP = 78/99 Alb = 4

HbsAg : +

Dilakukan pemeriksaan cholin esterase pada pasien dengan hasil 5595

(normal). Konsultasi dengan teman sejawat (TS) penyakit dalam didapatkan kesan

fungsi hati baik. Dan pemeriksaan TS kardiologi didapatkan hasil fungsi jantung

baik. Dengan perencanaan pada bagian anak untuk menyediakan HbIg dan vaksin

Hepatitis B masing-masing 0,5 cc untuk bayi sampai dengan 12 jam post partum.

Pada tanggal 11 januari 2006 pasien dirawat di IRNA dengan perencanaan akan

dilakukan SC elektif lima hari sesudahnya .

Empat hari kemudian pasien dikirim ke IGD dengan mules-mules, pada

pukul (pkl) 06.00 dengan his 1x/10’/ 20”, satu setengah jam berikutnya dilakukan

pemeriksaan didapatkan his 3x/10’/35”, dari periksa dalam didapatkan

pembukaan 4cm, porsio tipis, kepala di H I-II

Dari pemeriksaan USG didapatkan ICA 11 dengan mioma ukuran 77mm x80 mm

dan vaginal birth after C-Section (VBAC) skor6

Karena kepala bayi di bawah mioma serviks direncanakan partus

pervaginam dengan angka keberhasilan 78,8%, dan dilakukan informed consent

tentang rencana tersebut pada pasien dan keluarga.

Empat jam kemudian didapatkan kemajuan persalinan dengan his adekuat dan

pembukaan serviks 7 cm, kepala di Hodge (H) I-II,

Tiga jam kemudian his berkurang dengan pembukaan 8 cm dianalisa dengan

inersia PK I aktif, dilakukan augmentasi dengan oksitosin 2 IU dalam 500cc

cairan ringer laktat (RL) sampai his adekuat,

Satu jam kemudian tercapai his adekuat dengan 16 tetes permenit.

Dua jam kemudian pembukaan lengkap kepala di H II-III UUK kanan lintang

Satu jam kemudian kepala turun di H III-IV. Pkl 18.50 setelah 20 menit pimpin

meneran diputuskan untuk mempercepat persalinan dengan ekstraksi vakum.

Dengan EV lahir bayi laki-laki 3200 gram PB 47 cm dan AS 9/10,air

ketuban hijau encer. Didapatkan luka perineum sesuai luka episiotomi. Dilakukan

jahitan hemostasis dan aproksimasi. Perdarahan kala III-IV 200cc.

9

Dua jam pasca persalinan didapatkan hemodinamik pasien stabil, pasien dikirim

untuk rawat ruangan.

Pasien dirawat satu hari di ruangan dari perawatan didapatkan kondisi pasien dan

bayi baik. Kemudian pasien diperbolehkan pulang untuk selanjutnya rawat jalan

di poliklinik obstetri RSCM. Pada saat kontrol di poliklinik dua minggu

kemudian, keadaan pasien baik, tidak terdapat masalah seperti perdarahan, nyeri,

demam, maupun keluhan lain.

10

TINJAUAN PUSTAKA

Mioma/ Fibroid/ Leiomyoma lebih sering didapatkan pada wanita Afrika

dan Afro-Karibia (dengan angka kejadian pada wanita kulit hitam 3-9 kali

dibanding wanita kulit putih), bukan perokok dan wanita yang menunda memiliki

anak secara sukarela maupun yang tidak. 1,2,3,5,10

Kebanyakan wanita dengan fibroid tidak tahu mereka mengidap penyakit

ini dan tidak mendapatkan gejala sama sekali akibat dari penyakit ini. Namun bila

menimbulkan keluhan dapat menyebabkan banyak komplikasi yang ditimbulkan,

mencakup menorrhagia-metrorrhagia, nyeri, dan infertilitas. Penyebab terjadinya

tumor ini masih belum diketahui. Mioma tidak terdeteksi sebelum usia pubertas

dan responsif terhadap kadar hormon, biasanya tumbuh pada saat usia reproduksi.

Mioma dapat tumbuh soliter dan lebih sering tumbuh multipel. Biasanya

berukuran kurang dari 15 cm namun pada kasus tertentu bisa mencapai ukuran

yang sangat besar, dengan berat lebih dari 45 kg. 1,2

Tipe mioma berdasarkan lokasi adalah intramural, submukosa, dan

subserosa. Tipe lain yang lebih jarang adalah servikal, interligamenter, dan

pedunkulasi 1,3,5

Gambar10. Jenis mioma berdasarkan lokasi

11

Patogenesis mioma

Penyebab timbulnya mioma masih belum diketahui. Terdapat bukti bahwa

tiap-tiap mioma berasal dari satu sel (monoklonal) dari penelitian Glucose-6-

Phosphate Dehidrogenase. 1 Sementara tidak ada bukti yang menyebutkan kalau

mioma disebabkan oleh estrogen, namun estrogen menunjukkan pengaruh pada

pertumbuhan mioma. Mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi

yang tinggi dibanding jaringan miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dari

endometrium. Progesteron meningkatkan aktifitas mitosis dari mioma pada

wanita muda, tapi mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat masih belum

dapat diidentifikasi. Progesteron juga menyebabkan pertumbuhan tumor secara

tidak langsung dengan menekan fungsi apoptosis sel tumor. Estrogen

mempengaruhi pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstra

selular. Mioma dapat membesar ukurannya dengan adanya terapi estrogen dan

selama kehamilan, walaupun tidak selalu menunjukkan hal tersebut. Mioma

biasanya akan mengecil ukurannya setelah menopause.

Hipotesis yang mengajukan bahwa hormon pertumbuhan manusia

(Human Growth Hormon = HGH) terkait dengan pembentukan mioma telah

secara luas ditolak dengan adanya penelitian radioimmunoassay dari HGH pada

wanita hamil dan wanita yang mengkonsumsi estrogen, tapi terdapat spekulasi

tentang perkembangan mioma dalam kehamilan terkait dengan efek sinergistik

dari estradiol dan Human placental lactogen (HPL). 1

Dari segi molekuler dasar, bila kita membicarakan tentang Growth factors

(hormon peptida rantai pendek) yang berfungsi pada banyak proses selular dan

dapat memediasi efek dari hormon steroid, maka dapat difokuskan pada dua jenis

growth factor yang berpengaruh penting pada proses pembentukan mioma, yaitu

basic fibrobast growth factor dan transforming growth factor-beta. Basic

fibrobast growth factor bersifat angiogenesis yang menyokong pembentukan

pembuluh darah baru yang juga menyebabkan proliferasi otot polos dalam mioma

dan sel miometrium, selain itu dengan mengikat komponen matriks ekstraselular,

growth factor ini dapat meningkatkan tekstur fibroid dari mioma. Pada wanita

12

dengan uterus normal, reseptor untuk growth factor ini mengalami supresi pada

fase awal luteal, sedangkan pada wanita dengan mioma hal ini tidak terjadi.

Sedangkan transforming growth factor beta meningkatkan proliferasi sel dan

memproduksi matriks ekstra selular, dimana pada mioma terjadi pembesaran

ukuran dengan adanya penambahan jumlah sel maupun penambahan jumlah

matriks ekstaselular dengan jumlah sel yang sama

Diperlukan penelitian lebih lanjut, apakah dengan supresi kedua growth

factor terpisah dapat mengurangi angka morbiditas yang spesifik, apakah

perdarahan uterus abnormal dapat ditekan dengan menekan basic fibrobast

growth factor dan apakah pembesaran ukuran mioma dapat ditekan dengan

menekan transforming growth factor beta?11,12,13,14,15

Penelitian genetik tentang asal mioma terkait dengan mutasi genetik

sedang berjalan, ditemukan hubungan antara gen HMGIC dan gen yang terkait

dengan HMGI(Y) berhubungan dengan keadan patologis tumor ini. Gen-gen

inimerupakan bagian dari kelompok gen High-Mobility Group (HMG) dan

mengikat pada DNA untuk mengatur gen lain. Gen ini berperan pada

pembentukan mioma terkait dengan jumlah abnormalitas kariotip dari kromosom

pada pasien mioma, dimana ditemukan 40% dari semua pasien mioma memiliki

abnormalitas sitogenetik. Namun penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk

menunjukkan bagaimana keadaan genetik ini berperan pada pembentukan mioma.

Informasi lebih lanjut mungkin membawa prognosis terapi, apakah pasien dengan

mutasi pada gen HMGIC yang dilakukan miomektomi angka rekurensinya lebih

tinggi dari yang tidak terdapat mutasi? Dan apakah terapi gen nantinya dapat

dilakukan untuk terapi mioma sebagai alternatif terapi yang noninvasif? 11,13,14

Pengaruh mioma dan infertilitas

Kehadiran parameter berupa tuba falopi yang paten, ovulasi yang normal,

dan keadaan sperma yang normal masih dapat berhubungan dengan subfertilitas,

karena adanya gangguan pada kavum uteri atau adanya endometriosis

intraperitoneal. Mioma diperkirakan menyebabkan efek yang mengganggu

kesuburan sampai dengan 10% dari kasus infertilitas. Mioma juga berhubungan

13

dengan meningkatnya resiko keguguran pada wanita yang sedang hamil dan

menurunkan separuh rata-rata kelahiran hidup pada siklus fertisisasi invitro.

Terpisah dari efek penekanan massa, mekanisme yang lebih jelas tentang

bagaimana mioma menyebabkan infertilitas masih belum diketahui. 4

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri

Sebagai respons terhadap hormon kehamilan, terjadi hiperplasia

miometrium yang akan diikuti hipertrofi, namun terdapat kontroversi mengenai

apakah mioma selama kehamilan akan membesar, mengecil atau tetap ukurannya.

Dari suatu penelitian pada 113 pasien, mioma kecil (< 5 cm) bertambah besar dan

mioma besar mengecil pada trimester kedua, sedangkan semua mioma mengecil

pada trimester ketiga.

Rosati dkk 17: penambahan ukuran mioma pada 32,6% wanita hamil. Strobelt

dkk18 : 63% mengecil, terutama yang berukuran < 5 cm, sedangkan beberapa

menghilang post partum. Namun pengaruh mioma pada kehamilan amat

bervariasi dan memerlukan penelitian lebih lanjut. 2,3

Pengaruh mioma pada kehamilan

Umumnya mioma menyebabkan nyeri pada kehamilan. Nyeri dapat

disebabkan degenerasi merah (nekrobiosis), torsi tangkai atau impaksi mioma.

Pada suatu penelitian dengan ultrasonografi pada 12.708 pasien hamil, nyeri perut

lebih banyak ditemukan pada kehamilan dengan mioma, dan berhubungan dengan

volume mioma > 200 cm3, adanya gambaran heterogen, area anekoik atau kistik.

Suatu penelitian lain pada 113 wanita hamil dengan mioma, 70 % diantaranya

dengan gambaran heterogen atau kistik, menderita nyeri perut hebat, sedangkan

hanya 11,7% yang tanpa gambaran tersebut menderita nyeri hebat. Kebanyakan

pasien membaik dengan terapi analgesik oral atau parenteral, namun kadang

sampai memerlukan intervensi seperti analgesi epidural atau bahkan

miomektomi.1,2,3

14

Kehamilan trimester awal16

Sering terjadi perdarahan pada kehamilan dini dengan mioma. Risiko

abortus spontan juga meningkat. Dari suatu penelitian observasional diketahui

bahwa abortus lebih sering terjadi bila mioma terletak di fundus daripada bila

terletak korpus bawah. Sering dilakukan pengangkatan mioma submukosum

intrakaviter untuk menurunkan resiko abortus, namun apakah miomektomi rutin

akan menurunkan resiko abortus, masih kontroversi.

Glavind dkk19 melaporkan resiko abortus sama pada pasien yang tidak

maupun yang dilakukan miomektomi. Campo dkk20 melaporkan angka abortus

menurun dengan signifikan dari 57,1% menjadi 13,8% setelah miomektomi.

Prosedur invasif seperti amniosintesis, chorion villus sampling dan transfusi

intrauterine lebih sulit pada pasien dengan mioma.2

15

Gambar 11. Uraian alur tatalaksana pada keguguran yang berulang menunjukkan

mioma sebagai salah satu penyebab 16

Kehamilan trimester akhir 2

Hal yang menjadi perhatian pada kehamilan akhir dengan mioma adalah

persalinan preterm, solusio plasenta, gangguan pertumbuhan janin dan sindrom

kompresi janin.

16

Recurrent Pregnancy Loss

• Persalinan preterm

Insidens meningkat menjadi 21,5%. Faktor predisposisi adalah volume

mioma > 600 cm3 dan mioma multipel, yaitu 29,4% dibandingkan mioma tunggal

( 7,1%). Manajemen ekspektatif dengan tirah baring dan pemberian analgetik

dapat menghilangkan rasa nyeri, walaupun kadang memerlukan tokolisis untuk

mengurangi kontraksi sampai kehamilan aterm. Setelah periode akut terlewati,

biasanya banyak yang dapat mencapai kehamilan aterm tanpa adanya komplikasi

lanjut.

• Solusio plasenta

Plasentasi diatas mioma, mioma submukosum, dan volume > 200 cm3,

menjadi faktor resiko utama terjadinya solusio plasenta. Penelitian pada 474

pasien menemukan bahwa resiko solusio plasenta meningkat pada mioma (3,2%

vs.1,3%), namun tidak berhubungan dengan ukuran mioma. Penelitian lain

menemukan 57% solusio plasenta terjadi pada mioma retroplasenta, tapi hanya

2,5% dengan mioma bukan retroplasenta.

• Pertumbuhan janin terhambat

Insidens PJT pada mioma retroplasenta cukup tinggi ( 14% vs.6,6% )

dibandingkan bila plasentasi tidak dibelakang mioma. Namun pada beberapa

penelitian lain tidak didapatkan perbedaan insidens PJT pada mioma

retroplasenter.

• Sindroma kompresi janin

Mioma yang besar dapat menyebabkan penekanan janin. Terdapat satu

kasus sindroma kompresi pada janin laki-laki presentasi bokong, dengan mioma

uteri besar (11,1x6,67 cm). gejala yang tampak adalah dolicocephaly, moulase

kepala, ventrikel asimetris, humerus kanan memendek dan PJT.

Persalinan 1,2,3

Masalah yang mungkin timbul adalah malpresentasi, distosia, perdarahan

postpartum dan ruptur uteri pasca miomektomi.

• Malpresentasi dan distosia

17

Insidens seksio meningkat 2 kali pada kehamilan dengan mioma uteri,

dengan faktor predisposisi malpresentasi, mioma submukosum, mioma di segmen

bawah uterus, dan mioma multipel.

• Perdarahan postpartum dan sisa plasenta

Bukti mioma dapat menimbulkan perdarahan postpartum dan sisa plasenta

amat terbatas. Terdapat penelitian pada 113 wanita hamil dengan mioma, terjadi

peningkatan insidens sisa plasenta kemungkinan karena mioma di segmen bawah

uterus yang menghalangi plasenta lahir.

• Ruptur uteri pasca miomektomi

Banyak wanita hamil dengan riwayat miomektomi sebelumnya, sehingga

memerlukan perhatian mengenai integritas parut uterus dan resiko ruptur uteri

selama kehamilan dan persalinan. Karena insidens ruptur uteri rendah, maka data

ruptur pasca miomektomi juga sedikit. Dubuisson dkk21 melaporkan dari 145

kehamilan pasca momektomi 1 atau lebih mioma intramural atau subserosum

ukuran ≥ 2 cm, 100 diantaranya melahirkan. Pada 3 kasus terjadi ruptur uteri

spontan, 1 diantaranya terjadi pada parut miomektomi. Ruptur terjadi pada usia

kehamilan 25, 32 dan 34 minggu sebelum proses persalinan mulai. Pada

penelitian lain pada 72 pasien, terjadi 12 abortus, 1 kehamilan ektopik, 1 blighted

ovum dan 1 mola hidatidosa. Dari 57 kehamilan aterm, 31% melahirkan

pervaginam, 46% dengan seksio sesarea.

• Benign metastasizing pulmonary leiomamyomatosis

Adalah suatu kondisi yang langka, ditandai tumor jinak otot polos dan

jaringan ikat padat berdiferensiasi baik, dapat dijumpai di paru-paru, kelenjar

limfe, sistem vena, peritoneum, pericardium dan endocardium.kelainan ini

dihubungkan dengan mioma uteri dan dapat timbul setelah histerektomi. BML

diluar kehamilan umumnya terdiagnosis secara tidak disengaja, namun dapat juga

menimbulkan gangguan respirasi, batuk, sulit bernafas dan takipneu. BML dapat

menghilang pada kehamilan. Managemen aktif dapat medis maupun bedah.

Managemen medis meliputi terapi hormonal dengan MPA, tamoksifen, dan

GnRH analog. Terapi bedah dengan ooforektomi bilateral.

18

Tatalaksana mioma uteri pada kehamilan 1,2,3

Managemen tradisional mioma uteri dalam kehamilan adalah konservatif.

Keamanan terapi bedah untuk mioma pada kehamilan menjadi perhatian utama,

terutama perdarahan intraoperatif.

Miomektomi selama kehamilan 1,2,3,4

Nyeri hebat umumnya menjadi indikasi miomektomi selama kehamilan.

Ehigiegba dan Selo-Ojeme22 melaporkan wanita hamil dengn mioma bertangkai

inkarserata di dalam kantung hernia, dilakukan miomektomi dan repair hernia

pada kehamilan 28 minggu, dan melahirkan pervaginam aterm.

Whittich dkk23 melakukan miomektomi pada pasien hamil 12 minggu

dengan mioma di fundus dan keluhan nyeri hebat. Pasien melahirkan aterm

dengan seksio sesarea.

Pertumbuhan mioma yang cepat juga memerlukan tindakan operatif

segera. Pada satu pasien, mioma membesar cepat dari ukuran 7 cm sebelum hamil

menjadi 22 cm pada kehamilan 25 minggu sehingga menyebabkan kompresi pada

janin. Dilakukan miomektomi, pasien melahirkan pada usia kehamilan 35 minggu

dengan seksio sesarea.

Walaupun resiko abortus setelah miomektomi rendah, namun banyak

pasien melahirkan preterm. Burton dkk24 melaporkan 1 kasus abortus pada 14

wanita hamil yang menjalani miomektomi. Pada penelitian lain, 13 dari 492

wanita hamil menjalani miomektomi, tidak ada yang abortus spontan namun 5

diantaranya melahirkan preterm.

Glavind dkk19 melaporkan angka abortus 18% pada 76 wanita hamil yang

miomanya diterapi bedah maupun konservatif.

Penelitian prospektif kohort pada 15.579 wanita hamil selama 8 tahun, 622

menderita mioma, namun hanya 2,1% memerlukan intervensi bedah dan hanya 1

orang mengalami abortus.

Suatu penelitian lain pada 106 wanita hamil dengan mioma, luaran

kehamilan dibandingkan antara pasien yang dilakukan miomektomi, konservatif

dan 2463 orang kontrol. Abortus spontan 0 % pada kelompok miomektomi,

19

13,6% pada kelompok konservatif dan 9,3% pada kelompok kontrol. Angka

seksio sesarea 93,7% pada kelompok miomektomi, 34% pada kelompok

konservatif dan 16,3% pada kontrol. Insiden histerektomi pasca seksio adalah

0%, 4,5% dan 0,12 % pada ketiga kelompok. Hasil keluaran neonatus sama pada

ketiga kelompok.

Dapat disimpulkan bahwa dengan seleksi yang tepat, miomektomi dalam

kehamilan dapat menurunkan angka abortus spontan namun meningkatkan angka

seksio sesarea.

Miolisis- penghancuran termal dari fibroid menggunakan serat laser- tidak

direkomendasikan untuk wanita yang masih ingin subur. Miolisis membawa

risiko pembentukan adhesi dan ruptur.

Miomektomi saat seksio sesarea 1,2,3

Miomektomi bersamaan seksio sesarea masih kontroversial, kecuali bila

miomektomi harus dilakukan untuk mencapai janin atau memudahkan repair

uterus. Miomektomi sebaiknya dilakukan diluar kehamilan untuk menghindari

perdarahan. Pada 9 kasus miomektomi saat seksio sesarea, perdarahan

intraoperatif masif terjadi pada 3 pasien, sehingga diperlukan histerektomi.

Ehigiegba dkk25 melakukan miomektomi pada 25 wanita hamil dengan

mioma berukuran 2-10 cm, rata-rata perdarahan adalah 876± 312 ml dan 20%

memerlukan transfusi namun tidak seorangpun memerlukan histerektomi.

Penelitian lain pada 22 pasien dengan ukuran mioma 5-19 cm, rata-rata

perdarahan 324,2±131,1 ml, tanpa komplikasi lanjut.

Suatu penelitian kasus kontrol retrospektif pada 16 pasien dan 16 orang

kontrol, tidak terdapat perbedaan signifikan dalam transfusi, demam postoperatif,

dan lama perawatan.

Penelitian lanjut mengenai gejala mioma yang timbul kembali setelah

dilakukan miomektomi berkisar 2-3% pertahun. Sehingga histerektomi

merupakan alternatif kuratif utama untuk mioma.

Histerektomi saat seksio sesarea 2

20

Histerektomi adalah terapi definitif bila terjadi perdarahan selama seksio

sesarea atau miomektomi saat seksio sesarea. Meskipun biasanya histerektomi ini

adalah prosedur darurat, namun pada keadaan tertentu perlu direncanakan,

misalnya pada mioma uteri besar, riwayat seksio sebelumnya dan plasenta previa

anterior.

Embolisasi arteri uterina 2,4

Biasanya dipakai untuk terapi mioma uteri, namun akhir-akhir ini

digunakan pada kasus perdarahan post partum. Angka keberhasilan untuk terapi

perdarahan post partum adalah antara 91,6%-94,9%. Komplikasi adalah perforasi

arteri iliaka eksterna, iskemia transient bokong dan kaki, gangren kandung kemih,

hematoma inguinal, demam, atau abses dinding perut, pelvis dan paravagina.

Sedangkan pada kasus infertilitas akibat mioma, keberhasilan kehamilan

yang dilaporkan relatif sedikit, dan resiko histerektomi akibat sepsis dari mioma

yang nekrosis dapat terjadi. Embolisasi arteri uterina bilateral (embolisasi mioma)

adalah teknik baru yang pada terapi mioma dengan pilihan keuntungan tertentu.

Laporan gabungan dari Royal College of Obsterics and Gynecologists (RCOG)

dan Royal College of Radiologists tidak merekomendasikan embolisasi mioma

pada wanita infertil sampai hal-hal mengenai hasil lebih lanjut diketahui.

21

PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus ini terdapat beberapa keadaan patologis dari kehamilan, namun

dalam pembahasan akan lebih dititik beratkan pada adanya mioma dalam

kehamilan dan pengaruhnya dalam pemilihan proses persalinan.

Pada kasus ini awalnya pasien datang dengan kehamilan lanjut tepatnya

minggu ke 38. Pasien dianalisa dengan G2 P1 Hamil 38 minggu janin oblik

tunggal hidup. Dari pemeriksaan USG didapatkan, janin tunggal hidup dengan

presentasi bokong, TBJ 3200 gram. Plasenta di korpus depan, air ketuban cukup

tampak lilitan tali pusat sekitar leher janin. Dan tampak massa mioma didepan

serviks ukuran 9,4x9,3 cm. Dari hasil itu dianalisis penyebab janin oblik adalah

lilitan tali pusat dan mioma, dengan melihat mioma pada serviks belakang,

dianalisa untuk persalinan pervaginam akan sulit dilakukan, dan dipilih untuk

persalinan perabdominam.

Pada kasus ini diagnosa mioma didapatkan dari pemeriksaan USG,

sedangkan pada pemeriksaan fisik terutama pada pemeriksaan dalam tidak

didapatkan adanya kelainan namun didapatkan bahwa bagian terbawah janin

masih terletak di atas pintu atas panggul. Pasien tidak mengeluhkan apa-apa

mengenai miomanya baik di dalam maupun di luar kehamilan. Hal ini sesuai

dengan literatur1,2,3,5 yang menyebutkan walaupun didapatkan mioma pada hampir

20-30% wanita hanya sepertiganya yang mengeluhkan gejala terkait dengan

mioma. Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan skrining non invasif untuk

melihat kelainan dalam uterus dalam hal ini mioma, dengan tingkat sensitivitas

60% dan spesifitas 99%.

Saat dilakukan seksio sesaria tidak dilakukan miomektomi, hal ini sesuai

dengan literatur1,2,3,5 yang menyatakan sebaiknya tindakan miomektomi dilakukan

apabila terdapat hambatan dalam mencapai janin dan lebih baik lagi dilakukan di

luar kehamilan bila pasien menginginkannya. Hal ini terkait dengan perdarahan

masif yang mungkin timbul saat dilakukan miomektomi.

Pada kasus ini pilihan persalinan perabdominam sudah tepat mengingat mioma

menyebabkan terjadinya malpresentasi dan menghalangi jalan lahir. Dan dengan

22

tidak dilakukannya miomektomi maka menghindarkan terjadinya kemungkinan

perdarahan postpartum yang masif pada saat operasi tidak dilakukan miomektomi

karena ada kesulitan mengangkat massa mioma pada uterus gravidus. Mioma

pada pasien ini tidak menyebabkan komplikasi lain, baik bagi bayi maupun ibu

baik saat persalinan maupun nifas. Pada bayi tidak didapatkan terjadinya efek

penekanan maupun hambatan pertumbuhan, pada ibu tidak didapatkan efek

penekanan maupun perdarahan dan saat persalinan kontraksi uterus ibu baik.

Pada kehamilan ketiga, pasien datang dengan kehamilan muda tepatnya

minggu ke 6. Dari anamnesis pasien menyatakan memiliki mioma pada rahimnya,

sesuai dengan data medik. Dari pemeriksaan dalam didapatkan perabaan massa

pada serviks dan permeriksaan USG didapatkan uterus membesar dengan satu

massa hipoekhoik di serviks bagian belakang ukuran 8,2 x 7,2 cm , terdapat GS

intra uterin ukuran 25 mm, dengan fetal echo belum jelas. Dengan analisa mioma

serviks dan kehamilan sesuai 6 minggu.

Pada pemeriksaan ulang USG pada trimester II dan III terdapat pertumbuhan

janin yang baik, dan ukuran mioma tampaknya relatif berkurang. Pada minggu

ke-6 berukuran 8,2x7,2 cm, pada minggu ke-20 berukuran 7,5x6,6 cm dan pada

minggu ke-33 berukuran 7,7 x 5,8 cm. Hal ini sesuai dengan literatur yang

menyebutkan kemungkinan terdapat perubahan massa mioma pada trimester II

dan ke III2. Walaupun untuk pemeriksaan USG sendiri sangat terpengaruh oleh

kemampuan man behind the gun dan apakah pemeriksaan USG dilakukan oleh

orang sama. Hal terkait dengn perubahan massa mioma masih kontroversial.

Pemeriksaan MRI serial yang objektif dapat dilakukan untuk menghindari

kesalahan yang dilakukan pada permeriksaan USG namun masih sulit dilakukan

karena terkait dengan biaya yang mahal

Selama kehamilannya pasien tidak pernah mengeluhkan gejala-gejala yang terkait

dengan miomanya. Dari pemeriksaan USG didapatkan adanya perubahan letak

mioma yang saat kehamilan terdahulu terletak di serviks depan, saat ini mioma

terletak di serviks belakang. Hal ini terkait apakah pada postpartum anak kedua

terjadi pengecilan mioma atau sampai menghilang dan timbul kembali di lokasi

yang berbeda saat kehamilan yang ketiga? Data untuk masalah ini tidak ada,

23

karena pemeriksaan lanjutan tidak dilanjutkan pada saat pasien kontrol ke

poliklinik setelah SC kehamilan kedua. Pemeriksaan lanjutan sebaiknya dilakukan

untuk melihat apakah terdapat perubahan ukuran mioma setelah persalinan, dari

literatur disebutkan mioma dengan ukuran yang kecil menghilang sesudah

persalinan.2

Persalinan pervaginam pada pasien pernah seksio sesaria (P4S) adalah

persalinan pervaginam pada pasien dengan riwayat seksio sesaria satu kali atau

lebih. American College of Obstetri and Gynecology (ACOG) menyatakan

bahwa persalinan pervaginam pada pasien pernah seksio aman dan efektif dengan

angka keberhasilan 60-80%. Pada kenyataannya hampir 50% wanita pernah

seksio tetap memilih seksio elektif, karena takut akan risiko terjadinya ruptur uteri

dan morbiditas bayi.

Untuk meminimalisasi risiko kegagalan P4S dokter harus dapat

melakukan seleksi dan manajemen pasien secara tepat. Selain itu diperlukan

konseling pada pasien dalam memilih cara persalinannya. Keberhasilan P4S

dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain usia ibu, indikasi seksio

sebelumnya, riwayat persalinan pervaginam, cara timbulnya persalinan dan skor

Bishop. Yang dalam kasus ini dipilih sistem skoring Alamia untuk memprediksi

angka keberhasilan P4S.

Sedangkan pasien di kasus ini, perencanaan awalnya adalah persalinan

perabdominam yang direncanakan yang kemudian berubah menjadi persalinan

pervaginam dengan bantuan vakum, hal ini disadari merupakan suatu perubahan

yang dinamis dari proses persalinan. Dari literatur1,2,3,5,, pilihan persalinan yang

direkomendasikan adalah ekspektatif, namun perencanaannya yang terkait dengan

ukuran dan lokasi yang mengganggu jalan lahir dapat direncanakan sebelum

timbulnya persalinan sehingga menghindarkan komplikasi adanya distosia,

perdarahan maupun tindakan invasif seperti histerektomi.3

Saat dikirim ke IGD pasien mempunyai skor P4S 6 (skor Alamia) dengan

kemungkinan keberhasilannya mencapai 78,8%. Dilakukan diskusi dengan

konsulen jaga dengan kepala bayi di bawah mioma serviks direncanakan partus

pervaginam, dan dilakukan informed consent tentang rencana tersebut pada pasien

24

dan keluarga. Pada perkembangannya pasien mengalami inersia uteri yang

menunjukkan adanya masalah untuk dilakukan persalinan pervaginam. Namun

dengan memperbaiki his dengan uterotonika persalinan dapat berjalan kembali

walaupun harus menggunakan bantuan ekstraksi vakum. Penatalaksaan pasien ini

dalam proses persalinannya sangat berisiko, pilihan yang dilakukan dapat menjadi

bumerang apabila timbul komplikasi yang berat. Namun pada persalinan segala

sesuatunya bersifat dinamis, berubah-ubah dan upaya yang dilakukan penolong

sangat bergantung pada situasi pada saat itu.

Dari fakta yang menunjukkan bahwa kepala janin melewati mioma yang

berukuran sebesar kepalan tinju dewasa, dapat ditarik kesimpulan bahwa letak

mioma mungkin tidak di serviks, namun lebih ke atas, di daerah segmen bawah

uterus. Hal ini menjadikan mioma tidak menghalangi jalan lahir.

25

Kesimpulan

Mioma uteri merupakan tumor genitalia tersering yang dapat timbul

selama hamil dan mempengaruhi kehamilan dengan beberapa cara, dalam kasus

ini tidak terdapat keluhan apapun pada ibu terkait dengan miomanya. Belum jelas

apakah mioma membesar, mengecil atau tidak berubah selama kehamilan. Mioma

meningkatkan resiko morbiditas kehamilan pada ibu dan janin. Pada kasus ini

tidak ditemukan komplikasi yang berat baik pada ibu maupun janin selama

kehamilan maupun persalinan. Pemeriksaan ultrasonografi dapat mendeteksi

mioma, dan plasentasi abnormal dapat diketahui dengan doppler. Hanya sedikit

pilihan terapi mioma selama kehamilan, namun kadang diperlukan intervensi

bedah. Prinsipnya dalam menangani mioma dalam kehamilan adalah tidak

melakukan apapun pada mioma sedapat mungkin. Proses persalinan yang dipilih

pada kasus mioma pada kehamilan sangat tergantung pada situasi apakah mioma

mengganggu jalan lahir atau tidak.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS, Pernoll ML. Benign Disorder of

Uterine Corpus. In: Decherney. AH, Nathan L (editors) Current Obstertric

and Gynecologic Diagnosis and Treatment 9th Ed. Appleton & Lange,

California 2003; p:693-99

2. Cooper NP, Okolo S. Fiboids in Pregnancy Common but Poorly

Understood. Obstet and Gynecol Surv, Lippincott Williams & Wilkins

2005; 60(2) : 132-8

3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hautch JC.

Abnormalities of the Reproductive Tract. In: Cunnngham FG, Leveno KJ,

Bloom SL et.al.(editors) William Obstetrics, 22nd Ed. McGraw-Hill,

Philadelphia 2005 ; p:949-64

4. Hart R, Unexplained Infertility, Endometriosis and Fibroids. ABC of

Subfertility . Brit Med J 2003; 327: 721-4

5. Dutta DC. Gynaecological Disorders in Pregnancy. In: Text Book of

Obstetrics.4th Ed. New Central 1998 ; 327-8

6. Rice JP, Kay HH, Mahony BS. The clinical significance of uterine

leiomyomas in pregnancy. Am J obstet Gynecol 1989 ;160 :1212

7. Sheiner E, Bashiri A, Levy A, et.al. Obstetric charasteristics and perinatal

outcome of pregnancies with uterine leiomyomas. Obstet Gynecol Surv

2004 ; 59 : 649

8. Katz VL, Dotters DJ, Droegemuller W. Complications of uterine

leiomyomas in pregnancy. Obstet Gynecol 1989 ; 73 : 593

9. Campbell S, Lees C. Antenatal Obstetric complications. In: Obstetrics by

Ten Teachers.17th Ed. Arnold, London 2000 ; 199-200

10. Breech LL, Rock JA. Leiomyomata Uteri and Myomectomy. In: Te

Linde`s Operative Gynecology. 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins

Philadelphia 2003 ; 753-98

27

11. Stewart EA, Nowak RA. Leiomyoma-related bleeding : a classic

hypothesis updated for the molecular era. Human Reproduction Update

1996; 2 (4) : 295-306

12. Stewart EA, Nowak RA. New Concept in Treatment of Uterine

Leiomyomas. The American College of Obstetricians and Gynecologists

1998; 92 (4 Pt 1): 624-7

13. Gross KL, Morton CC. Genetics and the Development of Fibroids. Clin

Obstet and gynecol. Lippincott Williams & Wilkins 2001 ; 44(2) : 335-

349

14. Christman GM, McCarthy JD. Genetics and the Development of Fibroids.

Clin Obstet and gynecol, Lippincott Williams & Wilkins 2001; 44 (2) :

425-35

15. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine Myomas: An Overview of Development,

Clinical Features, and Management. The American College of

Obstetricians and Gynecologists 2004 ; 104(2) : 393-406

16. Jacobs B. Recurrent Pregnancy Loss. Texas Fertility, 1998

17. Rosati P, Exacoustos C, Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine

myoma growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med

1992 ; 11 : 511-15

18. Strobelt N, Ghidini A, Cavallone M, dkk. Natural history of uterine

leiomyomas in pregnancy. J Ultarsound Med 1994 ;13 : 399-401

19. Glavind K, Palvio DH, Lauritsen JG. Uterine myoma in pregnancy. Acta

Obstet Gynecol Scand 1990; 69: 617–619.

20. Campo S, CampoV, Gambadauro P. Reproductive outcome before and

after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural

myomas. Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol 2003 ; 110: 215–219

21. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, et al. Pregnancy outcome and

deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 2000 ; 15 :

869–873

28

22. Ehigiegba AE, Selo-Ojeme DO . Myomectomy in pregnancy :

incarcerated pedunculated fibroid in an umbilical hernia sac. Int J Clin

Pract 1999 ; 53:80

23. Wittich AC , Salminen ER, Yancey MK, etal. Myomectomy

during early pregnancy . Mil Med 2000 ; 165 :162–164

24. Burton CA, Grimes DA, March CM. Surgical management of

leiomyomata during pregnancy. Obstet Gynecol 1989 ; 74 : 707–709

25. Ehigiegba AE, AndeAB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section.

Int J Gynaecol Obstet 2001 ; 75 : 21–25

29

Makalah Konferensi Ilmiah

PILIHAN PERSALINAN PADA KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI

Disusun Oleh :dr. Gazali RusdiPPDS Tahap II A

Pembimbing :Dr. Med. Damar Prasmusinto, SpOG (K)

Departemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Jakarta, April 2006

30