Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki ...Zabiegi w zakresie skóry i tkanki podskórnej 86.2 Wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry i tkanki podskórnej ... świadczeniepolegającena

Zmiany w finansowaniu

Ambulatoryjnej Opieki

Specjalistycznej – Zarządzenie

Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

Paweł Nawara, MOW NFZ Warszawa, 17 czerwca 2011 r.

Założenia podstawowe nowego systemu

finansowania AOS

Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra

Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej

opieki specjalistycznej.

Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają

złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania

diagnostyczne.

Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w

szpitalach przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie,

określone przez Ministra Zdrowia warunki.

Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam

zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna).

Podstawowe źródła informacji dla

poprawnego wykazywania świadczeń

ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym

Centrali NFZ: www.nfz.gov.pl

ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych,

Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków, t. 1-3.

UWAGA! Trzeci tom Klasyfikacji zawiera indeks alfabetyczny, dzięki któremu –

nie znając kodu – można go odnaleźć wyszukując alfabetycznie chorobę /

problem zdrowotny.

Załączniki nr 5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych), 5b (katalog

specjalistycznych świadczeń odrębnych) i 7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych

świadczeń specjalistycznych) do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

http://www.nfz.gov.pl/







Rozdział Podrozdział Kategoria główna Kategoria szczegółowa

nr tytuł nr tytuł nr tytuł nr tytuł

Słownik procedur – ICD-9 PL

Aktualna (16 czerwca 2011 r.) wersja słownika to: 5.10.

Słownik ICD-9 PL, oprócz kodów, zawiera także zakładkę uwagi oraz włączenia

/ wyłączenia konkretnych procedur przy określonym kodzie (obejmuje / nie

obejmuje).

Konstrukcja słownika:

Do rozliczenia wykazywany jest ostatni kod w wierszu, np.:

86Zabiegi w zakresie skóry i tkanki

podskórnej86.2

Wycięcie lub zniszczenie zmiany

lub tkanki skóry i tkanki podskórnej86.28

Oczyszczenie rany, zakażenia,

oparzenia bez wycinania86.282

Usunięcie zdewitalizowanej tkanki,

martwicy lub wilgotnej tkanki

martwiczej przez irygację pod

ciśnieniem

Słownik procedur laboratoryjnych

– ICD-9 PL

Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy

trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 – badanie ogólne moczu).

Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą badanie

jest realizowane.

Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie rodzaj

badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej,

toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii,

mykologii, parazytologii.

Możliwość wykorzystania III-go tomu ICD-10

Ważne uwagi

We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których

trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej).

Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna

się literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach,

w zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w

rozporządzeniu AOS

WAŻNE!!! – art. 16 Ustawy:1. Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują:

1) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia

i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one związane

z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem

dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w

zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej,

orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku z tytułu urodzenia

dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka;

2) świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

Świadczenia zabiegowe

Definicja określona w § 2. pkt. 1 ust. 16 Zarządzenia 29/2011/DSOZ:

Specjalistyczne świadczenie zabiegowe –

procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na narządach lub

tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub

terapeutyczna, wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi,

realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych,

diagnostycznych, terapeutycznych.

Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania

gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu AOS.

Świadczenia zabiegowe – co można realizować

Z katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie – „zakontraktowany”) zakres świadczeń, np:

Świadczenia zabiegowe – co można realizowaćW ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi

następujące świadczenia:

Z01 5.31.00.0000001 Z01 Świadczenia zabiegowe - grupa 1 15,0








Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w

załączniku nr 7:

Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7

wymagane wskazanie procedury z listy Z07

ICD-9

86.384 Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry

Świadczenia zabiegowe – jak szukać kodu

zrealizowanej procedury

W załączniku nr 7 znajdują się kody procedur: zabiegowych, terapeutycznych, diagnostycznych, w tym

laboratoryjnych. Jeśli szukany kod procedury znajduje się w sekcji Z Specjalistyczne świadczenia

zabiegowe do rozliczenia wykazywana jest grupa zabiegowa zgodnie z warunkami określonymi w etykiecie

grupy oraz zgodnie z możliwościami realizacyjnymi (realizacja świadczeń w określonym umową z NFZ

zakresie, spełnianie warunków rozporządzenia AOS). Przykład:

Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5


ICD-9

00.9600 Elektrokoagulacja zmian powierzchownych

00.9601 Krioterapia zmian powierzchownych

00.9602 Laseroterapia zmian powierzchownych

86.32 Kriochirurgiczne zniszczenie skóry

86.34 Zniszczenie skóry laserem

86.382 Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia powyżej 4,0 cm

Warunek grupy

Procedura

Nazwa grupy

Zgodnie z warunkiem grupy, do jej wykazania do rozliczenia wystarczy wskazanie 1 procedury z listy.

Zgodnie z załącznikiem 5a, grupę Z05 można realizować w 20 zakresach, między innymi: diabetologii,

chorób naczyń, dermatologii i wenerologii, chirurgii ogólnej …

Grupy: logopedyczna i ortoptyczna

Z74 Świadczenia ortoptyczno-pleoptyczne


ICD-9

95.35 Ćwiczenia ortoptyczne

93.3999 Zabiegi fizjoterapeutyczne - inne

Z75 Świadczenia logopedyczne


ICD-9

93.72 Terapia afazji (i dysfazji)

93.73 Ćwiczenie mowy przełykowej

93.74 Terapia defektów wymowy

93.75 Leczenie/ćwiczenia wymowy - inne

!!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji

świadczeń (30 minut)

pobudzanie obszaru dołeczkowego bodźcami świetlnymi

Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z…

Należy wykazać świadczenie zachowawcze, wybierając z następujących:

W01 5.30.00.0000001 W01 Świadczenie pohospitalizacyjne 4,0

W11 5.30.00.0000011 W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu 3,5




W21 5.30.00.0000021 W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu 6,0




W31 5.30.00.0000031 W31 Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy 7,5

Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z…

Bądź wybierając z następujących (załącznik 5b):

1 5.05.00.0000062badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn 1) 1

2 5.05.00.0000061 badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady 1) 4

3 5.05.00.0000077

badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32 tyg. ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym

zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii15

4 5.05.00.0000060 pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 2) 3

5 5.05.00.0000064 monitorowanie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu nerki/trzustki/wątroby 3) 20

6 5.05.00.0000051 wstępna kompleksowa kwalifikacja do uprawiania sportu 20

7 5.05.00.0000052 kompleksowa kwalifikacja do dalszego - po 12 miesiącach - uprawiania sportu 12

8 5.05.00.0000047 monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie nerki 22

9 5.05.00.0000048monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie szpiku lub wątroby lub serca i/lub płuca lub trzustki

29

10 5.05.00.0000050 uroflometria cewkowa 6

11 5.05.00.0000721 badanie urodynamiczne kompleksowe z profilometrią cewkową 45

12 5.05.00.0000079 kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne 130

13 5.05.00.0000080kwalifikacja potencjalnego biorcy do zabiegu przeszczepienia z określeniem pilności wykonania zabiegu

10

14 5.05.00.0000081 świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej 15

UWAGA!!!

Wybierając świadczenie z sekcji W Świadczenia specjalistyczne załącznika 5a

konieczne jest spełnienie warunków „sterujących” grupą.

Wybierając świadczenie z katalogu określonego w załączniku 5b

(specjalistyczne świadczenia odrębne) konieczne jest spełnienie warunków

określonych w kolumnie „UWAGI”.

Świadczenie specjalistyczne kompleksowe

świadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu

zdrowia pacjenta (wywiad lekarski, badanie fizykalne,

pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników

badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych

wyników badań dodatkowych), obejmujące:

a) podjęcie decyzji diagnostycznej – określenie

jednostki chorobowej według obowiązującej

klasyfikacji ICD-10, oraz

b) podjęcie decyzji terapeutycznej – określenie

postępowania terapeutycznego, poprzez wskazanie

procedur medycznych (diagnostycznych, w tym

laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych)

według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9.


1. Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z

określonym problemem zdrowotnym zgłasza się do

lekarza po raz pierwszy.

2. W ramach świadczenia wszystkie badania

diagnostyczne finansowane są przez lekarza

prowadzącego.

3. Nie są finansowane odrębnie kolejne wizyty związane z

dostarczaniem badań.

4. Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone

innym świadczeniem specjalistycznym związanym z

określonym problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni

poprzedzających świadczenie kompleksowe.

Świadczenie specjalistyczne kompleksowe -

typy

W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu

zgodnie z definicją świadczenia


konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 3 procedur z listy W2


konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2

lub

konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 1 procedury z listy W3


konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 3 procedur z listy W3

lub

konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W4

Brak warunku grupy

Warunek konieczny

Warunki konieczne

alternatywne


2-go typu - przykład

Warunek konieczny: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz 3 procedury z listy W2

Przykład: Diagnostyka bólu jamy brzusznej

W1 Lista

podstawowa

W2 Badania

dodatkowe - grupa 1

A13 Erytrocyty/ hemoglobina w moczu

A14 Leukocyty w moczu

A12 Ciężar właściwy moczu 88.191 Rtg jamy brzusznej - przeglądowe

88.752USG nerek, moczowodów, pęcherza

moczowego

88.761USG brzucha i przestrzeni

zaotrzewnowej



Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4

procedur z listy W2

Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy

W1 Lista

podstawowa

W2 Badania

dodatkowe - grupa 1

O55 Trijodotyronina wolna (FT3)

O67 Tyroksyna całkowita (TT4)

O69 Tyroksyna wolna (FT4)

N29 Parathormon (PTH)

M11 Kalcytonina

88.713 USG tarczycy i przytarczyc

O18 Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie



Warunek konieczny alternatywny 2: konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1

oraz co najmniej 1 procedury z listy W3

Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy

W1 Lista

podstawowa

W3 Badania

dodatkowe – grupa 2

O55 Trijodotyronina wolna (FT3)

O67 Tyroksyna całkowita (TT4)

O69 Tyroksyna wolna (FT4)

O09 Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej



Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 3

procedury z listy W3

Przykład: Diagnostyka nadciśnienia

W1 Lista

podstawowa

W3 Badania


A07 Białko w moczu

A12 Ciężar właściwy moczu

A19 Osad moczu

88.721 Echokardiografia

89.501Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi przy pomocy urządzeń

analogowych (typu Holter) - Holter RR

89.502Monitorowanie czynności serca przy pomocy urządzeń

analogowych (typu Holter) - Holter EKG



Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 1

procedura z listy W4

Przykład: Diagnostyka gruźlicy

W1 Lista

podstawowa

W4 Badania


U37 Mycobacterium tuberculosis complex DNA

99.592 Próba tuberkulinowa

C59 Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)

C32 Leukocyty – obraz odsetkowy

Świadczenie specjalistyczne

świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia

świadczeniobiorcy w zakresie zidentyfikowanego

problemu zdrowotnego lub ocenę przebiegu

leczenia wobec postawionego wcześniej

rozpoznania, w oparciu o badanie podmiotowe i

przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione

wyniki badań dodatkowych.

Świadczenie specjalistyczne - typy

W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu

zgodnie z definicją świadczenia


konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1

lub

jednej procedury z listy W2



lub

jednej procedury z listy W3



lub

co najmniej jednej procedury z listy W4

Brak warunku grupy

Warunki konieczne

alternatywne



Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1

Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy

W1 Lista

podstawowa

A13 Erytrocyty/ hemoglobina w moczu

L43 Glukoza

A01 Badanie ogólne moczu (profil)



Warunek konieczny alternatywny 2: 1 procedura z listy W2

Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy

W2 Badania

dodatkowe - grupa 1

91.821 Badanie materiału biologicznego – posiew jakościowy i ilościowy




Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności

W2 Badania

dodatkowe - grupa 1

87.440 Rtg klatki piersiowej

F23 Cytomegalovirus (CMV) Przeciwciała IgM (anty-Cytomegalovirus IgM)



Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W3

Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności

W3 Badania


U44 Mycoplasma pneumoniae Przeciwciała IgM - test potwierdzenia




Przykład: Diagnostyka WZW typu C

W3 Badania


V53 Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgG - test potwierdzenia

V51 Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgM - test potwierdzenia



Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W4

Przykład: Diagnostyka WZW typu C

W4 Badania


V55 Wirus zapalenia wątroby typu C HCV-RNA

Pozostałe świadczenia specjalistyczne

Świadczenie pohospitalizacyjne –

świadczenie realizowane w okresie do trzydziestu dni od dnia zakończenia

hospitalizacji przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu

świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia

szpitalnego, związane z nią przyczynowo (ICD-10), obejmujące ocenę przebiegu

procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym w

oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych.

Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy –

porada udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego

czasowego pobytu.

Świadczenia odrębne - przykład

Termin badania

do 10 tygodnia ciąży

11-14 tydzień ciąży






po 40 tygodniu ciąży

świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej –

Świadczenie finansowane ryczałtową wartością punktową (15 pkt.)UWAGI

świadczenie wykonywane zgodnie z

zapisami określonymi w: "Standardy

postępowania oraz procedury

medyczne przy udzielaniu świadczeń

zdrowotnych z zakresu opieki

okołoporodowej sprawowanej nad

kobietą w okresie fizjologicznej ciąży,

fizjologicznego porodu, połogu oraz

opieki nad noworodkiem" stanowiącymi

załącznik do rozporządzenia o opiece

okołoporodowej. Rozliczenie

świadczenia możliwe jest po wykazaniu

w raporcie statystycznym świadczeń

profilaktycznych, badań

diagnostycznych i konsultacji

medycznych przypisanych właściwemu

terminowi badania wskazanego w

rozporządzeniu.

Termin rozliczenia








po zakończeniu ciąży

Documents

Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki ...Zabiegi w zakresie skóry i tkanki podskórnej 86.2 Wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry i tkanki podskórnej ... świadczeniepolegającena