心血管病人肾脏功能的评价与对策
西安交通大学医学院第一附属医院心内科
白 玲
内容
CKD 是心血管疾病( CVD )的高危人群
CVD 患者 CKD 的预防及治疗措施
CKD 的定义及评价指标
2012 中国 CKD 的流行病学数据
直追患病率第一的美国( 13% , 2630 万)
平均每十个成年人中就存在一个存在 CKD
CHD 患者常合并 CKD
TNT 研究中 CHD 合并CKD 的患者高达 31%
选用简化 MDRD 方程对所有患者计算估算肾小球滤过率( eGRF ), eGRF<60ml/min/1.73m2 视为 CKD
Shepherd J,et al.J AM Coll Cardiol.2008;51:1448-1454
1扇面 2扇面 3扇面 4扇面
合并 CKD
(N=3,107)
不合并 CKD
(N=6,894)
ACS-PCI 术后患者肾功能不全发生率高达 62%
回顾性分析,入选 3 589 名行 PCI的 ACS 患者,根据患者肌酐水平,用 MDRD 方程计算所有患者估算肾小球滤过率( eGRF )
肾功能正常肾功能不全
3扇面 4扇面
37.4%
62.6%
霍勇,何华 . 北京大学学报; 2007,39( 6 ): 624-629
肾功能不全以MDRD 方程估算
GRF
在保护肾功能的同时,在保护肾功能的同时,还应关注还应关注 CKDCKD 患者的心血管风险患者的心血管风险中国部分地区 CKD患者 CVD的患病率
冠状动脉病(临床诊断)
左室肥厚(超声诊断)
充血性心衰(临床诊断 )
脑卒中(临床诊断)
CKD* 16.5% 58.5% 27.7% 5.6%
一般人群 ** 0.01~ 0.07% NA NA 0.06~ 0.25%
* 1,239 例 GFR降低的 CKD患者
* Sino-MONICA调查
侯凡凡等,中华医学杂志 2005; 85: 458
大型肾脏人群登记研究显示,大型肾脏人群登记研究显示,随着随着 eGFReGFR 水平降低,心血管风险逐渐增高水平降低,心血管风险逐渐增高
• 对来自北加利福尼 Kaiser Permanente 肾脏登记人群(共 1,120,295 人)平均随访 2.8 年,评估 eGFR 与死亡、心血管事件和住院率的关系
• 对来自北加利福尼 Kaiser Permanente 肾脏登记人群(共 1,120,295 人)平均随访 2.8 年,评估 eGFR 与死亡、心血管事件和住院率的关系
年龄
标化
的心
血管
事件
(每
100
病人
年,
%)
eGFR (每 ml/min/1.73m2)
Alan S. Go, et al. N Engl J Med 2004; 351:1296-1305
研究显示,在给定研究显示,在给定 eGFReGFR 水平情况下水平情况下蛋白尿也显著增加蛋白尿也显著增加 CKDCKD 患者的患者的 MIMI 风险和死亡风险和死亡
Hemmelgarn BR, et al JAMA. 2010;303(5):423-429
•基于 2002-2007 加拿大阿尔伯塔省社区共 920,958 人的队列研究,使用尿试纸和蛋白肌酐比率( ACR )测定尿蛋白,平均随访 35 个月,评估尿蛋白与临床预后的关系
•主要终点:全因死亡、 MI 和肾衰
•基于 2002-2007 加拿大阿尔伯塔省社区共 920,958 人的队列研究,使用尿试纸和蛋白肌酐比率( ACR )测定尿蛋白,平均随访 35 个月,评估尿蛋白与临床预后的关系
•主要终点:全因死亡、 MI 和肾衰
全因死亡 , eGFR<60ml/min/1.73m2 心梗 , eGFR<60ml/min/1.73m2
蛋白尿程度 蛋白尿程度
发生
率(
/100
0病
人年
)
发生
率(
/100
0病
人年
)
CKDCKD 显著增加心血管风险的原因:显著增加心血管风险的原因:传统危险因素 传统危险因素 &CKD&CKD 特有危险因素共同作用特有危险因素共同作用
CKD 患者除传统心血管危险因素外,还存在特有的非传统危险因素
Mark J. et al. Hypertension 2003;42;1050-1065
传统危险因素 非传统危险因素老年男性高血压高 LDL-C水平低 HDL-C水平糖尿病吸烟缺乏体力活动绝经CVD家族史
蛋白尿同型半胱氨酸水平增高脂蛋白 a和载脂蛋白 a异构体脂蛋白残粒贫血异常钙 /磷代谢细胞外液容量超负荷电解质失衡氧化应激炎症( CRP)营养不良血栓形成因素睡眠障碍NO/内皮素失衡
所有 CKD 患者应视作心血管疾病的“极高危”人群
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification
慢性肾脏病( CKD )的定义和监测指标
CKD 的实验室检查评价
血 Cr 评估 GFR
总蛋白 / 肌酐或白蛋白 / 肌酐 ( 随意尿或晨尿 )
尿白、红细胞沉渣 肾脏超声 血电解质 ( 钠、钾、氯、碳酸氢根 )
尿浓缩、稀释功能 尿酸化
简化 MDRD 公式的原始形式:GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154× 年龄 -0.203×(0.742 女性 ) ×(1.21黑人 )
适合中国人的改良形式:GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154× 年龄 -0.203×(0.79 女性 )
尿蛋白的评价●试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人
● 常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白
● 尿蛋白( + )时,测 24 小时尿蛋白定量,多次检测
● 任意尿测尿白蛋白 / 肌酐比值,或总蛋白 / 肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率
其他 CKD 临床检验指标 · 尿沉渣、红、白细胞
· 血 / 尿、电解质、酸化功能、浓缩 功能
· 肾脏影像学检查
心血管疾病患者 CKD 预防和治疗措施
高血压合并 CKD 的治疗
目标血压:≤ 130/80mmHg
如果蛋白尿≥ 1g/d,则≤ 125/75mmHg
使用 ACEI或 ARB 的注意事项1 、 Scr≤265umol /L首选双通道排泄药物2 、 Scr≥ 265umol /L ACEI或 ARB 使用有争议
心血管疾病合并心血管疾病合并 CKDCKD 他汀的治疗他汀的治疗
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.DOI: 10.1002/14651858.CD007784.
19%P=0.000011
全因死亡 心血管死亡
25%P<0.00001
非致死性心血管事件
20%P=0.00034
他汀治疗显著降低透析前期他汀治疗显著降低透析前期 CKDCKD 患者的心血管事件和死亡患者的心血管事件和死亡
2011 ESC/EAS 指南: LDL-C 治疗目标值更趋严格
危险程度 患者类型 目标值 证据等级
极高危 CVD、 T2DM、 T1DM 合并靶器官损害、中重度 CKD、 SCORE评分 >10%
<1.8mmol/L (70 mg/dL)和 /或 LDL-C
下降 >50%
I/A
高危 单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10%
<2.5mmol/L(100 mg/dL)
Iia/A
中危 1%≤SCORE<5% <3.0mmol/L(115 mg/dL)
Iia/C
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
对比剂肾病的预防与治疗 ------ 定义
在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后 48 小时内血清肌酐水平升高 0.5 mg/dl( 44.2umol/L
)或比基础值升高 25%。
根据 2008 年欧洲泌尿生殖放射协会的建议, CIN 的诊断标准为使用对比剂后 3天内,血清肌酐升高 >25%或 0.5 mg/dl。
根据欧洲肾脏病学专家建议,对比剂肾病将会被对比剂诱导的急性肾损伤( Contrast Induced
Acute Kidney Injury, CI-AKI )代替,诊断的标准将会更改为 48 小时内血清肌酐水平升高 >0.3
mg/dl或 7天内升高 >50% ,但目前仍然应用对比剂肾病的概念。
目前 CIN尚无统一的诊断标准
CIN 的预防• 基础肾功能评估• 对比剂的选择• 水化• 控制对比剂用量• 药物治疗
对比剂肾病的预防与治疗 ------CIN 的预防
CIN 的预防 --- 基础肾功能评估
基础肾功能评估是预防 PCI 患者发生 CIN 危险的重要方法 肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。( CIN中国共识工作委员会建议:对所有患者在使用碘对比剂前均应计算 eGFR )
紧急情况下,使用对比剂行 PCI 的获益大于等待的危险,同意在没有评估肾功能前进行操作
CIN 的预防 --- 对比剂的选择
如果需要冠脉造影或行 PCI 术,等渗对比剂继续被作为 Ia
类证据推荐给慢性肾脏病患者使用 其他低渗对比剂被增加到推荐中,即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂,作为 Ib类的证据。
不同人群,不同人群, CIN CIN 发生率不同发生率不同
* CIN 诊断标准:血清肌酐 48 小时内至少增加 0.5 mg/dl (44 µmol/l )
** CIN 诊断标准:血清肌酐 48 小时内增加超过 25% 或 0.5 mg/dl (44 µmol/l )
患者 CIN 发生率
*肾功能正常糖尿病患者 PCI术后 1 15%
*肾功能不全糖尿病患者 PCI术后 1 27%
**完全水化 2 0.7%
**不完全水化 2 2.0%
CIN 的预防—水化
对比剂中国专家共识小组认为:• 对有 CIN 危险的患者应在造影前 12 小时并持续至术后
6—24 小时给予等渗晶体液 1-.5ml/Kg/h
• 对非住院病人则至少术前 3 小时输液• 保持尿量在 75—125ml/h
• 对心功能不全者注意补液速度
CIN 的预防—控制对比剂剂量
推荐最大造影剂用量 =5mlx体重( Kg ) / 基础血清肌酐( mg/dl )
对于 GFR<60ml/min/1.73m 2的人造影剂的用量应小于 1
00ml
CIN 的预防 ---药物治疗
目前研究较多的药物• N-乙酰半胱氨酸• 抗氧化剂(抗坏血酸)• 他汀• 前列腺素 E1
• 腺苷受体抑制剂(茶碱)• 多巴胺受体 1激动剂• 小剂量多巴胺• 钙拮抗剂
术前 24 小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药
没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低造影剂肾病
心衰合并肾功能不全的治疗心衰合并肾功能不全的治疗
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾综合征的定义Cardiorenal Syndrome, CRSCardiorenal Syndrome, CRS
CRS :指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时,互为因果,形成恶性循环,最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭
心肾综合征的分型
● I型 CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。
● II型 CRS (慢性 CRS ):慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化
● III型 CRS (急性肾 - 心综合征):原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭
● IV型 CRS(慢性肾 -心综合征) : 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退
●V型 CRS (继发性 CRS ):急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾联合损害时,面临的问题要远比单一疾病复杂;心肾联合损害时,面临的问题要远比单一疾病复杂;不能将两种疾病分而论之,必须总体考量;不能将两种疾病分而论之,必须总体考量;要考虑到多种可能影响的因素;要考虑到多种可能影响的因素;对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时,需要针对患对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时,需要针对患者的具体情况而定者的具体情况而定
Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108; J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22; J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91.
心肾综合征综合治疗的原则
利尿剂抵抗的治疗 查找原因:钠盐摄入过多,使用 NSAIDs, 钠的再吸收增多 , 血容量不足 , 低血压
持续静脉注射小剂量利尿剂 袢利尿剂与托拉塞米、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 减少 ACEI 的剂量 , 或使用小剂量 ACEI
考虑血液净化治疗
新的探索
脑利钠肽 (Nesiritide)
促红细胞生成素及铁剂 腺苷受体拮抗剂( GB9719)
血管加压素拮抗剂 (tolvaptan)
谢谢