心血管病人肾脏功能的评价与对策

西安交通大学医学院第一附属医院心内科

白 玲

内容

CKD 是心血管疾病（ CVD ）的高危人群

CVD 患者 CKD 的预防及治疗措施

CKD 的定义及评价指标

2012 中国 CKD 的流行病学数据

直追患病率第一的美国（ 13% ， 2630 万）

平均每十个成年人中就存在一个存在 CKD

CHD 患者常合并 CKD

TNT 研究中 CHD 合并CKD 的患者高达 31%

选用简化 MDRD 方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（ eGRF ）， eGRF<60ml/min/1.73m2 视为 CKD

Shepherd J,et al.J AM Coll Cardiol.2008;51:1448-1454

1扇面 2扇面 3扇面 4扇面

合并 CKD

(N=3,107)

不合并 CKD

(N=6,894)

ACS-PCI 术后患者肾功能不全发生率高达 62%

回顾性分析，入选 3 589 名行 PCI的 ACS 患者，根据患者肌酐水平，用 MDRD 方程计算所有患者估算肾小球滤过率（ eGRF ）

肾功能正常肾功能不全

3扇面 4扇面

37.4%

62.6%

霍勇，何华 . 北京大学学报； 2007,39（ 6 ）： 624-629

肾功能不全以MDRD 方程估算

GRF

在保护肾功能的同时，在保护肾功能的同时，还应关注还应关注 CKDCKD 患者的心血管风险患者的心血管风险中国部分地区 CKD患者 CVD的患病率

冠状动脉病（临床诊断）

左室肥厚（超声诊断）

充血性心衰(临床诊断 )

脑卒中（临床诊断）

CKD* 16.5％ 58.5％ 27.7％ 5.6％

一般人群 ** 0.01～ 0.07％ NA NA 0.06～ 0.25％

* 1,239 例 GFR降低的 CKD患者

* Sino-MONICA调查

侯凡凡等，中华医学杂志 2005； 85： 458

大型肾脏人群登记研究显示，大型肾脏人群登记研究显示，随着随着 eGFReGFR 水平降低，心血管风险逐渐增高水平降低，心血管风险逐渐增高

• 对来自北加利福尼 Kaiser Permanente 肾脏登记人群（共 1,120,295 人）平均随访 2.8 年，评估 eGFR 与死亡、心血管事件和住院率的关系

• 对来自北加利福尼 Kaiser Permanente 肾脏登记人群（共 1,120,295 人）平均随访 2.8 年，评估 eGFR 与死亡、心血管事件和住院率的关系

年龄

标化

的心

血管

事件

（每

100

病人

年，

%）

eGFR （每 ml/min/1.73m2)

Alan S. Go, et al. N Engl J Med 2004; 351:1296-1305

研究显示，在给定研究显示，在给定 eGFReGFR 水平情况下水平情况下蛋白尿也显著增加蛋白尿也显著增加 CKDCKD 患者的患者的 MIMI 风险和死亡风险和死亡

Hemmelgarn BR, et al JAMA. 2010;303(5):423-429

•基于 2002-2007 加拿大阿尔伯塔省社区共 920,958 人的队列研究，使用尿试纸和蛋白肌酐比率（ ACR ）测定尿蛋白，平均随访 35 个月，评估尿蛋白与临床预后的关系

•主要终点：全因死亡、 MI 和肾衰

•基于 2002-2007 加拿大阿尔伯塔省社区共 920,958 人的队列研究，使用尿试纸和蛋白肌酐比率（ ACR ）测定尿蛋白，平均随访 35 个月，评估尿蛋白与临床预后的关系

•主要终点：全因死亡、 MI 和肾衰

全因死亡 , eGFR<60ml/min/1.73m2 心梗 , eGFR<60ml/min/1.73m2

蛋白尿程度 蛋白尿程度

发生

率（

/100

0病

人年

）

发生

率（

/100

0病

人年

）

CKDCKD 显著增加心血管风险的原因：显著增加心血管风险的原因：传统危险因素 传统危险因素 &CKD&CKD 特有危险因素共同作用特有危险因素共同作用

CKD 患者除传统心血管危险因素外，还存在特有的非传统危险因素

Mark J. et al. Hypertension 2003;42;1050-1065

传统危险因素 非传统危险因素老年男性高血压高 LDL-C水平低 HDL-C水平糖尿病吸烟缺乏体力活动绝经CVD家族史

蛋白尿同型半胱氨酸水平增高脂蛋白 a和载脂蛋白 a异构体脂蛋白残粒贫血异常钙 /磷代谢细胞外液容量超负荷电解质失衡氧化应激炎症（ CRP）营养不良血栓形成因素睡眠障碍NO/内皮素失衡

所有 CKD 患者应视作心血管疾病的“极高危”人群

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification

慢性肾脏病（ CKD ）的定义和监测指标

CKD 的实验室检查评价

血 Cr 评估 GFR

总蛋白 / 肌酐或白蛋白 / 肌酐 ( 随意尿或晨尿 )

尿白、红细胞沉渣 肾脏超声 血电解质 ( 钠、钾、氯、碳酸氢根 )

尿浓缩、稀释功能 尿酸化

简化 MDRD 公式的原始形式：GFR(ml/min/1.73m2)=186×SCr(mg/dl)-1.154× 年龄 -0.203×(0.742 女性 ) ×(1.21黑人 )

适合中国人的改良形式：GFR(ml/min/1.73m2)=175×SCr(mg/dl)-1.154× 年龄 -0.203×(0.79 女性 )

尿蛋白的评价●试纸法检测尿白蛋白适用于日常筛查和初诊病人

● 常规试纸法不能检出除白蛋白外的其他蛋白

● 尿蛋白（ + ）时，测 24 小时尿蛋白定量，多次检测

● 任意尿测尿白蛋白 / 肌酐比值，或总蛋白 / 肌酐比值可以准确反映尿白蛋白或总蛋白排泄率

其他 CKD 临床检验指标 · 尿沉渣、红、白细胞

· 血 / 尿、电解质、酸化功能、浓缩 功能

· 肾脏影像学检查

心血管疾病患者 CKD 预防和治疗措施

高血压合并 CKD 的治疗

目标血压：≤ 130/80mmHg

如果蛋白尿≥ 1g/d,则≤ 125/75mmHg

使用 ACEI或 ARB 的注意事项1 、 Scr≤265umol /L首选双通道排泄药物2 、 Scr≥ 265umol /L ACEI或 ARB 使用有争议

心血管疾病合并心血管疾病合并 CKDCKD 他汀的治疗他汀的治疗

Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.DOI: 10.1002/14651858.CD007784.

19%P=0.000011

全因死亡 心血管死亡

25%P<0.00001

非致死性心血管事件

20%P=0.00034

他汀治疗显著降低透析前期他汀治疗显著降低透析前期 CKDCKD 患者的心血管事件和死亡患者的心血管事件和死亡

2011 ESC/EAS 指南： LDL-C 治疗目标值更趋严格

危险程度 患者类型 目标值 证据等级

极高危 CVD、 T2DM、 T1DM 合并靶器官损害、中重度 CKD、 SCORE评分 >10%

<1.8mmol/L (70 mg/dL)和 /或 LDL-C

下降 >50%

I/A

高危 单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10%

<2.5mmol/L(100 mg/dL)

Iia/A

中危 1%≤SCORE<5% <3.0mmol/L(115 mg/dL)

Iia/C

European Heart Journal 2011;32:1769–1818

对比剂肾病的预防与治疗 ------ 定义

在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后 48 小时内血清肌酐水平升高 0.5 mg/dl（ 44.2umol/L

）或比基础值升高 25%。

根据 2008 年欧洲泌尿生殖放射协会的建议， CIN 的诊断标准为使用对比剂后 3天内，血清肌酐升高 >25%或 0.5 mg/dl。

根据欧洲肾脏病学专家建议，对比剂肾病将会被对比剂诱导的急性肾损伤（ Contrast Induced

Acute Kidney Injury， CI-AKI ）代替，诊断的标准将会更改为 48 小时内血清肌酐水平升高 >0.3

mg/dl或 7天内升高 >50% ，但目前仍然应用对比剂肾病的概念。

目前 CIN尚无统一的诊断标准

CIN 的预防• 基础肾功能评估• 对比剂的选择• 水化• 控制对比剂用量• 药物治疗

对比剂肾病的预防与治疗 ------CIN 的预防

CIN 的预防 --- 基础肾功能评估

基础肾功能评估是预防 PCI 患者发生 CIN 危险的重要方法 肾小球滤过滤或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。（ CIN中国共识工作委员会建议：对所有患者在使用碘对比剂前均应计算 eGFR ）

紧急情况下，使用对比剂行 PCI 的获益大于等待的危险，同意在没有评估肾功能前进行操作

CIN 的预防 --- 对比剂的选择

如果需要冠脉造影或行 PCI 术，等渗对比剂继续被作为 Ia

类证据推荐给慢性肾脏病患者使用 其他低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为 Ib类的证据。

不同人群，不同人群， CIN CIN 发生率不同发生率不同

* CIN 诊断标准：血清肌酐 48 小时内至少增加 0.5 mg/dl (44 µmol/l )

** CIN 诊断标准：血清肌酐 48 小时内增加超过 25% 或 0.5 mg/dl (44 µmol/l )

患者 CIN 发生率

*肾功能正常糖尿病患者 PCI术后 1 15%

*肾功能不全糖尿病患者 PCI术后 1 27%

**完全水化 2 0.7%

**不完全水化 2 2.0%

CIN 的预防—水化

对比剂中国专家共识小组认为：• 对有 CIN 危险的患者应在造影前 12 小时并持续至术后

6—24 小时给予等渗晶体液 1-.5ml/Kg/h

• 对非住院病人则至少术前 3 小时输液• 保持尿量在 75—125ml/h

• 对心功能不全者注意补液速度

CIN 的预防—控制对比剂剂量

推荐最大造影剂用量 =5mlx体重（ Kg ） / 基础血清肌酐（ mg/dl ）

对于 GFR<60ml/min/1.73m ２的人造影剂的用量应小于 1

00ml

CIN 的预防 ---药物治疗

目前研究较多的药物• N-乙酰半胱氨酸• 抗氧化剂（抗坏血酸）• 他汀• 前列腺素 E1

• 腺苷受体抑制剂（茶碱）• 多巴胺受体 1激动剂• 小剂量多巴胺• 钙拮抗剂

术前 24 小时应停用二甲双胍、非甾体抗炎药

没有强有力的证明证实任何一个药物可以降低造影剂肾病

心衰合并肾功能不全的治疗心衰合并肾功能不全的治疗

J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39

心肾综合征的定义Cardiorenal Syndrome, CRSCardiorenal Syndrome, CRS

CRS ：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭

心肾综合征的分型

● I型 CRS: 急性失代偿性心力衰竭引起急性肾损伤。

● II型 CRS （慢性 CRS ）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化

● III型 CRS （急性肾 - 心综合征）：原发性肾脏功能急剧恶化导致的急性心力衰竭

● IV型 CRS（慢性肾 -心综合征） : 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退

●V型 CRS （继发性 CRS ）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。

J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39

心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；心肾联合损害时，面临的问题要远比单一疾病复杂；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；不能将两种疾病分而论之，必须总体考量；要考虑到多种可能影响的因素；要考虑到多种可能影响的因素；对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患对肾脏与血液动力学指标平衡的维护时，需要针对患者的具体情况而定者的具体情况而定

Rev Esp Cardiol. 2006;59:99-108； J Am Soc Nephrol. 2004;15:1616-22； J Am Coll Cardiol. 2004;44:1587-91.

心肾综合征综合治疗的原则

利尿剂抵抗的治疗 查找原因：钠盐摄入过多，使用 NSAIDs, 钠的再吸收增多 , 血容量不足 , 低血压

持续静脉注射小剂量利尿剂 袢利尿剂与托拉塞米、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 减少 ACEI 的剂量 , 或使用小剂量 ACEI

考虑血液净化治疗

新的探索

脑利钠肽 (Nesiritide)

促红细胞生成素及铁剂 腺苷受体拮抗剂（ GB9719)

血管加压素拮抗剂 (tolvaptan)

谢谢