贫血anemia
一、贫血的概念 外周血中单位容积内红细胞计
数、血红蛋白含量或红细胞比容( Hct )低于正常下限。
二、贫血的分类 1. 形态学分类 (1) 按 MCV 、 MCH 、 MCHC 分红细胞比容 (hematocrit, Hct)
红细胞在血液中所占容积的比值 正常值:男 0.42~0.49L/L(42~49%)
女 0.37~0.48L/L(37~48%)
平均红细胞体积 (mean corpuscular
volume, MCV) 每个红细胞的平均体积 MCV=Hct/RBC (L)×1015(fl)
正常值: 80-94fl ( 1ml=1012fl )
平均红细胞血红蛋白含量( mean
corpuscular hemoglobin, MCH ) 每个红细胞内所含 Hb 的平均量 MCH=Hb/RBC (g) ×1012(pg)
正常值: 26-32pg ( 1g=1012pg )
平均红细胞血红蛋白浓度( mean corpuscular hemoglobin
concentration,MCHC ) 每升红细胞中平均所含 Hb 浓度 MCHC=Hb/Hct (g/L 或 %)
正常值: 310~350g/L 或 31%-35%
贫血的形态学分类类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因 大细胞性贫血 >100 >32 31-35 巨幼贫等
正常细胞性贫血 80-94 26-32 31-35 再障等
小细胞低色素性 <80 <26 <30 缺铁贫等 贫血
单纯小细胞性 <80 <26 31-35 慢性感染、 贫血 炎症等
2. 按 RDW 和 MCV 分类RDW :红细胞容积分布宽度
(red blood cell volume distribution
width) ,反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。
正常值: 11.5%-14.5%
根据 MCV 和 RDW 确定贫血类型
RDW MCV
正常 增加(大细胞) 降低(小细胞) 正常 急性失血、 MDS 轻型海洋性贫血
尿毒症、遗球、 肝病 酶缺陷性溶贫
增加 缺铁早期、 MF 、 巨幼贫 缺铁贫
免疫性溶贫 MDS 化疗后
3. 病因学分类( 1 )红细胞生成减少
骨髓造血功能障碍: AA 、继发性贫血、骨髓病性贫血
造血原料缺乏或利用障碍:缺铁贫、巨幼贫、铁粒幼贫
红细胞分化成熟障碍:真红(骨髓衰竭期)、 MF 、 PNH 、 ANLL-M6 、早期红白细胞贫血 ( Leuko-erythroblastic anemia )
( 2 )红细胞破坏增加红细胞内部因素:膜、酶、蛋白
(多为先天性 / 遗传性)
红细胞外部因素:药物、感染、免疫、机械因素
( 3 )失血急性: 24h~48h 内失血 800~1000ml
慢性:溃疡、月经紊乱等
4. 骨髓增生程度(仅适用于国内)增生性贫血:缺铁贫、溶贫、巨
幼贫(幼红细胞≥ 20% )
增生低下性贫血:再障、纯红再障(幼红细胞 <10% )
三、贫血的临床表现一般症状呼吸循环系统泌尿生殖系统消化系统
四、贫血的检查( 一 ) 贫血的确定
RBC(×1012/L) Hb(g/L) Hct(L/L)
男性 <4.0~4.5 <120 <0.4
女性 <3.5~4.0 <110 <0.35
孕妇 <100
(二)贫血程度的判定 程度 Hb 值( g/L ) 症状 轻度 91~ 正常值下限 症状轻微 中度 61~90 活动后心悸、气促 重度 31~60 休息时也有心悸、气促 极重度 <30 常合并贫血性心脏病
(三)确定贫血类型
MCV 、 MCH 、 MCHC
RDW
血涂片检查
(四)帮助诊断贫血类型的检查1. 网织红细胞 (reticulocyte) 计数
干细胞→晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞正常值: 百分比法 0.5~1.5%
绝对计数法( 24~84 ) × 109/L * 纠正值法 ( 22~74 ) × 109/L 病人 RBC 百万数 * 纠正值 = 网织绝对值 × 4.5
意义:反映骨髓造血功能 观察疗效(治疗性试验) 病情观察的指标
2. 骨髓检查
缺铁性贫血血象:
1: 中幼红细胞 2 :晚幼红细胞
IDA 骨髓病理 正常骨髓外铁外铁( - ) ~ ( ± ): ( + ) ~ ( ++ ):
IDA 红细胞扫描电镜图像:
巨幼细胞贫血血象
巨幼细胞贫血骨髓象
巨幼细胞贫血骨髓象
溶血性贫血 Hemolytic anemia
一、定义由于各种原因使红细胞寿命缩短,过早、过多破坏,超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。
二、分类(一)按发病机制分1. RBC 内在因素(遗传性 / 先天性)» RBC 膜缺陷:遗球、遗椭、( PNH )» RBC 酶缺陷: G6PD 缺陷、 PK 缺陷» 珠蛋 白 异 常 (肽链不平衡) : α- 地
贫、 β-地贫、不稳定 Hb 病
2. RBC 外在因素(获得性)
免疫性溶贫机械损伤性: DIC 、 TTP
感染:疟疾物理因素:灼伤毒素:蛇毒脾亢
(二 ) 按溶血发生部位分 ( RBC 破坏场所)
血管内溶血: RBC 在血管内破坏,见于 DIC 、机械性微血管病变、烧伤、输血血管外溶血: RBC 在单核 -吞噬细胞系统吞噬或破坏
三、 Hb 的分解代谢
在单核 -吞噬系统内进行RBC 破坏释放出 Hb
游离 Hb → 未结合胆红素 → 结合胆红素 → 尿(粪)胆原 → 尿(粪)胆素
四、溶血后发生的病生变化
RBC 破坏增加所致变化(见表)
血管内溶血
游离 Hb
血浆结合珠蛋白 血结素 高铁血红蛋白 肾 含铁血黄素
肝 血白蛋白 Hb 尿 含铁血 黄素尿 分解 高铁血红素 白蛋白复合物
RBC代偿性增生——骨髓造血功能亢进、网织红细胞增加、血片中 RBC偏大、多色性 RBC 增加、出现幼红细胞
五、临床表现
贫血、黄疸、脾肿大急性:血管内溶血引起,发热、畏寒,可
出现 Hb 尿,肾功能改变慢性:血管外溶血引起,无发热、畏寒及
Hb 尿,肝脾肿大,免疫指标异常,胆红素代谢异常,骨髓代偿性造血活跃。
六、实验室检查(一)确定溶血的检查 1. 显示红细胞破坏增加的依据 ( 1 ) RBC 寿命测定(最佳)
正常值: 25~32 天51Cr同位素标记,半衰期 <15 天,说明有溶血存在。
( 2 )红细胞形态改变
破碎红细胞、盔形红细胞等
红细胞碎片
左:盔形、三角形、棘形、碎片等 右:人工造成的皱缩红细胞 (涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性)
( 3 ) 血清乳酸脱氢酶活性 ( LD ) 测定(敏感)
正常值: 80U~250U/L
升 高 为 RBC 破 坏 指 标( >600U/L )
( 4 )血浆游离 Hb测定( plasm
free hemoglobin )正常值: <40mg/L
意义:血管内溶血的指征
( 5)血清结合珠蛋白 ( haptoglobin, Hp )测定
正常值: 0.5~2.2g/L
溶血存在时, Hp 减少。
( 6)血浆高铁血红素白蛋白试验 ( methemalbumin test )
正常: 阴性严重血管内溶血时呈阳性
( 7) Hb 尿测定( hemoglobinuria )
血管内有大量红细胞破坏,血浆中的游离 Hb 量超过 1000mg/L时出现正常值:阴性溶血时阳性
( 8)尿含铁血黄素试验 ( Rous test)
正常值:阴性 溶贫中阳性只占 10~20%
2. 显示 RBC代偿性增生的依据血象 见图
网织红细胞计数(无特异性)正常: 0.5~1.5%, 绝对值( 20~85 ) ×109/L
溶贫时达 5~25%甚至 75%以上。
骨髓象 下一张
多色性红细胞
Howell-Jolly body
Howell-Jolly 小体 Cabot 环
嗜碱点彩红细胞 返回
(二)确定溶血病因的检查1. 红细胞膜缺陷的检验(1) RBC渗透脆性试验 (erythrocyte osmotic fragility test) 检测红细胞在不同浓度低渗 NaCl 溶液中的抵抗力,即检测红细胞渗透脆性。
RBC 表面积 /RBC 容积比值与 RBC脆性成反比。
正常值:开始溶血 0.42%~0.46% (NaCl 液 )
完全溶血 0.28%~0.32% (NaCl 液 )
膜缺陷性溶贫, RBC脆性增加脆性孵育试验 (incubated osmotic fragility test) :溶血率增加,中间脆性 >0.6%(NaCl 液 )
轻型遗球:脆性正常,脆性孵育增加。
(2) 自身溶血试验及其纠正试验( autohemolysis and correction test )
正常人红细胞经孵育 48h 后,溶血率很低<4.0% ,加葡萄糖或 ATP 后更低( <0.6% )G6PD 缺陷 :+ ATP :可纠正
但不能纠至正常 + G : 同上
PK 缺陷: + ATP :可纠正 + G : 不纠正
( 3 )酸溶血试验( Ham test ) ( acid serum hemolysis test )特异性高,是国内外公认的 PNH 确诊试验 利用补体在弱酸性环境中激活,并攻击 RBC 膜,致溶血 。
受检者 RBC + 正常血清(补体) 溶血( + ) 稀 HCl
37 30min ℃ 说明受检者 RBC 对补体敏感性很高。
( 4 )蔗糖溶血试验 ( sucrose lysis test )特异性敏感性均不如 Ham 试验,仅做筛选。参考值:阴性
2. 酶缺陷的检验
( 1 )自身溶血试验及其纠正试验
( 2 ) 变性珠蛋白小体生成试验受检 RBC+乙酰苯肼 作活体染色(甲基紫) 37 1~2℃ h 有变性珠蛋白小体,则膜上形成紫黑色颗粒
结果:此类细胞 >5% 即(+) ,正常人 <30%
意义:不稳定 Hb 也可出现,故仅作筛选
见图 下一张
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( 3 ) 高铁血红蛋白还原试验 ( methemoglobin reduction test )
正常值:定性法(-) 半定量法 还原率 >75%
G6PD 缺陷—定性(+),半定量 <70% 。 G6PD 高铁血红蛋白还原酶G6P NADP 还原型美兰 HbFe3+
6PG NADPH 氧化型美兰 HbFe2+ NaNO2
( 4 )氰化物 -抗坏血酸试验 ( ascorbate cyanide test )
结果:正常血液几小时后变暗色意义: G6PD 缺乏者血液变成棕色(巧克力色),纯合子在 2h 内即变色,杂合子要 3~4h变化
( 5)酶活性测定
G6PD
PK
G6PD 活性测定(紫外分光光度法)
敏感性高,准确性高,确诊试验
正常值: 2.8~7.3U/gHb.min
意义: G6PD 缺陷,干细胞病时活性降低。
PK 活性测定(紫外分光光度法)
确诊试验
正常值: 10~20U/gHb.min
意义:降低见于 PK 缺陷症,造血干细胞疾病
3. 珠蛋白合成异常的检验血红蛋白的结构
原卟啉 血红素Hb (四聚体) 铁 2 条 α 链
珠蛋白:由 4条多肽链组成
2条非α链
正常血红蛋白的种类
类型 肽链 所占比例
HbA α2β2 正常成人 >95%HbF α2γ2 正常成人 <2% 为胎儿期 Hb主要成分
HbA2 α2δ2 正常成人 2%-3%
( 1 )细胞形态学检查Wright 染色:小细胞低色素性,靶形红细胞易见 见图
靶形红细胞( target cell )
HbF酸洗脱法测定 HbF抗酸能力较 HbA强,在酸性缓冲液中保湿一定时间,只有含HbF 的红细胞不被洗脱,再用伊红染色呈鲜红色
成人阳性小于 1% ,地中海贫血患者阳性红细胞增多
HbH包涵体生成试验( HbH
inclusions )参考值 0~5%意义: HbH 病者阳性红细胞可达 5
0%以上
( 2 )血红蛋白电泳分析
主要检查有无异常 Hb区带在 HbA 前 出 现 —— 快速 异 常 :HbH , J , K组在 HbA 后出现——慢速异常:HbG , D , E组
pH8.5 TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳
点样 E D G K J H (异常条带)
- A2 F A +(正常条带)
HbA2 定量测定正常值: 1.5~3%
>5% 为升高
( 3 ) HbF 定量测定(碱变性试验)
HbF具抗碱作用正常值:成人 <2% ,新生儿 55%~85% , 1岁左右同成人>4% 为升高,主要见于 β地中海贫血
( 4 )异丙醇沉淀试验正常人 Hb 40min 后开始沉淀。有不稳定血红蛋白存在, 10min 内出现混浊沉淀。 HbF 、 H 、 E 、 α-地贫杂合子、 G6PD 缺陷,也可假阳性。
4. 免疫性溶血的检验(1)抗人球蛋白试验 ( Coombs` test )
为检查温抗体(不完全抗体)敏感的试验主要用于诊断 AIHA (autoimmune hemolytic anemia)
直接抗人球蛋白试验( DAGT )
测 RBC 表面结合的抗体(更重要,价值高)
受检者 RBC悬液 + 等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37℃, 15min
如病人 RBC 膜上有 IgG 型抗体或 C3d抗体则出现凝集反应( + )抗人球蛋白试剂内有抗 IgG 抗体,抗C3d抗体(抗抗体)阳性反应条件:结合在 RBC 膜上自身抗体( 100~500 分子数 /RBC ),分子数过少致假阴性。
间接法( IAGT ):
测游离特异的抗体(先使 RBC致敏,再与抗人球蛋白血清结合)
将病人血清和正常 RBC混合,再加入抗 IgG 试剂
病人血清 RBC 抗 IgG
( 2 )冷热溶血试验 ( Donath-Landsteiner test )
检测补体依赖性冷热溶血素存在 D-L抗体,则( + )正常为( - )( + )见于阵发性冷性血红蛋白尿