贫血anemia

一、贫血的概念 外周血中单位容积内红细胞计

数、血红蛋白含量或红细胞比容（ Hct ）低于正常下限。

二、贫血的分类 1. 形态学分类 (1) 按 MCV 、 MCH 、 MCHC 分红细胞比容 (hematocrit, Hct)

红细胞在血液中所占容积的比值 正常值：男 0.42~0.49L/L(42~49%)

女 0.37~0.48L/L(37~48%)

平均红细胞体积 (mean corpuscular

volume, MCV) 每个红细胞的平均体积 MCV=Hct/RBC (L)×1015(fl)

正常值： 80-94fl （ 1ml=1012fl ）

平均红细胞血红蛋白含量（ mean

corpuscular hemoglobin, MCH ） 每个红细胞内所含 Hb 的平均量 MCH=Hb/RBC (g) ×1012(pg)

正常值： 26-32pg （ 1g=1012pg ）

平均红细胞血红蛋白浓度（ mean corpuscular hemoglobin

concentration,MCHC ） 每升红细胞中平均所含 Hb 浓度 MCHC=Hb/Hct (g/L 或 %)

正常值： 310~350g/L 或 31%-35%

贫血的形态学分类类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因 大细胞性贫血 >100 >32 31-35 巨幼贫等

正常细胞性贫血 80-94 26-32 31-35 再障等

小细胞低色素性 <80 <26 <30 缺铁贫等 贫血

单纯小细胞性 <80 <26 31-35 慢性感染、 贫血 炎症等

2. 按 RDW 和 MCV 分类RDW ：红细胞容积分布宽度

(red blood cell volume distribution

width) ，反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。

正常值： 11.5%-14.5%

根据 MCV 和 RDW 确定贫血类型

RDW MCV

正常 增加（大细胞） 降低（小细胞） 正常 急性失血、 MDS 轻型海洋性贫血

尿毒症、遗球、 肝病 酶缺陷性溶贫

增加 缺铁早期、 MF 、 巨幼贫 缺铁贫

免疫性溶贫 MDS 化疗后

3. 病因学分类（ 1 ）红细胞生成减少

骨髓造血功能障碍： AA 、继发性贫血、骨髓病性贫血

造血原料缺乏或利用障碍：缺铁贫、巨幼贫、铁粒幼贫

红细胞分化成熟障碍：真红（骨髓衰竭期）、 MF 、 PNH 、 ANLL-M6 、早期红白细胞贫血 （ Leuko-erythroblastic anemia ）

（ 2 ）红细胞破坏增加红细胞内部因素：膜、酶、蛋白

（多为先天性 / 遗传性）

红细胞外部因素：药物、感染、免疫、机械因素

（ 3 ）失血急性： 24h~48h 内失血 800~1000ml

慢性：溃疡、月经紊乱等

4. 骨髓增生程度（仅适用于国内）增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨

幼贫（幼红细胞≥ 20% ）

增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞 <10% ）

三、贫血的临床表现一般症状呼吸循环系统泌尿生殖系统消化系统

四、贫血的检查( 一 ) 贫血的确定

RBC(×1012/L) Hb(g/L) Hct(L/L)

男性 <4.0~4.5 <120 <0.4

女性 <3.5~4.0 <110 <0.35

孕妇 <100

（二）贫血程度的判定 程度 Hb 值（ g/L ） 症状 轻度 91~ 正常值下限 症状轻微 中度 61~90 活动后心悸、气促 重度 31~60 休息时也有心悸、气促 极重度 <30 常合并贫血性心脏病

（三）确定贫血类型

MCV 、 MCH 、 MCHC

RDW

血涂片检查

（四）帮助诊断贫血类型的检查1. 网织红细胞 (reticulocyte) 计数

干细胞→晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞正常值： 百分比法 0.5~1.5%

绝对计数法（ 24~84 ） × 109/L * 纠正值法 （ 22~74 ） × 109/L 病人 RBC 百万数 * 纠正值 = 网织绝对值 × 4.5

意义：反映骨髓造血功能 观察疗效（治疗性试验） 病情观察的指标

2. 骨髓检查

缺铁性贫血血象：

1: 中幼红细胞 2 ：晚幼红细胞

IDA 骨髓病理 正常骨髓外铁外铁（ - ） ~ （ ± ）： （ + ） ~ （ ++ ）：

IDA 红细胞扫描电镜图像：

巨幼细胞贫血血象

巨幼细胞贫血骨髓象

巨幼细胞贫血骨髓象

溶血性贫血 Hemolytic anemia

一、定义由于各种原因使红细胞寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓造血代偿能力引起的贫血。

二、分类（一）按发病机制分1. RBC 内在因素（遗传性 / 先天性）» RBC 膜缺陷：遗球、遗椭、（ PNH ）» RBC 酶缺陷： G6PD 缺陷、 PK 缺陷» 珠蛋 白 异 常 （肽链不平衡） ： α- 地

贫、 β-地贫、不稳定 Hb 病

2. RBC 外在因素（获得性）

免疫性溶贫机械损伤性： DIC 、 TTP

感染：疟疾物理因素：灼伤毒素：蛇毒脾亢

(二 ) 按溶血发生部位分 （ RBC 破坏场所）

血管内溶血： RBC 在血管内破坏，见于 DIC 、机械性微血管病变、烧伤、输血血管外溶血： RBC 在单核 -吞噬细胞系统吞噬或破坏

三、 Hb 的分解代谢

在单核 -吞噬系统内进行RBC 破坏释放出 Hb

游离 Hb → 未结合胆红素 → 结合胆红素 → 尿（粪）胆原 → 尿（粪）胆素

四、溶血后发生的病生变化

RBC 破坏增加所致变化（见表）

血管内溶血

游离 Hb

血浆结合珠蛋白 血结素 高铁血红蛋白 肾 含铁血黄素

肝 血白蛋白 Hb 尿 含铁血 黄素尿 分解 高铁血红素 白蛋白复合物

RBC代偿性增生——骨髓造血功能亢进、网织红细胞增加、血片中 RBC偏大、多色性 RBC 增加、出现幼红细胞

五、临床表现

贫血、黄疸、脾肿大急性：血管内溶血引起，发热、畏寒，可

出现 Hb 尿，肾功能改变慢性：血管外溶血引起，无发热、畏寒及

Hb 尿，肝脾肿大，免疫指标异常，胆红素代谢异常，骨髓代偿性造血活跃。

六、实验室检查（一）确定溶血的检查 1. 显示红细胞破坏增加的依据 （ 1 ） RBC 寿命测定（最佳）

正常值： 25~32 天51Cr同位素标记，半衰期 <15 天，说明有溶血存在。

（ 2 ）红细胞形态改变

破碎红细胞、盔形红细胞等

红细胞碎片

左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皱缩红细胞 （涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）

（ 3 ） 血清乳酸脱氢酶活性 （ LD ） 测定（敏感）

正常值： 80U~250U/L

升 高 为 RBC 破 坏 指 标（ >600U/L ）

（ 4 ）血浆游离 Hb测定（ plasm

free hemoglobin ）正常值： <40mg/L

意义：血管内溶血的指征

（ 5）血清结合珠蛋白 （ haptoglobin, Hp ）测定

正常值： 0.5~2.2g/L

溶血存在时， Hp 减少。

（ 6）血浆高铁血红素白蛋白试验 （ methemalbumin test ）

正常： 阴性严重血管内溶血时呈阳性

（ 7） Hb 尿测定（ hemoglobinuria ）

血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离 Hb 量超过 1000mg/L时出现正常值：阴性溶血时阳性

（ 8）尿含铁血黄素试验 （ Rous test)

正常值：阴性 溶贫中阳性只占 10~20%

2. 显示 RBC代偿性增生的依据血象 见图

网织红细胞计数（无特异性）正常： 0.5~1.5%, 绝对值（ 20~85 ） ×109/L

溶贫时达 5~25%甚至 75%以上。

骨髓象 下一张

多色性红细胞

Howell-Jolly body

Howell-Jolly 小体 Cabot 环

嗜碱点彩红细胞 返回

（二）确定溶血病因的检查1. 红细胞膜缺陷的检验(1) RBC渗透脆性试验 (erythrocyte osmotic fragility test) 检测红细胞在不同浓度低渗 NaCl 溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。

RBC 表面积 /RBC 容积比值与 RBC脆性成反比。

正常值：开始溶血 0.42%~0.46% (NaCl 液 )

完全溶血 0.28%~0.32% (NaCl 液 )

膜缺陷性溶贫， RBC脆性增加脆性孵育试验 (incubated osmotic fragility test) ：溶血率增加，中间脆性 >0.6%(NaCl 液 )

轻型遗球：脆性正常，脆性孵育增加。

(2) 自身溶血试验及其纠正试验（ autohemolysis and correction test ）

正常人红细胞经孵育 48h 后，溶血率很低<4.0% ，加葡萄糖或 ATP 后更低（ <0.6% ）G6PD 缺陷 ：＋ ATP ：可纠正

但不能纠至正常 ＋ G ： 同上

PK 缺陷： ＋ ATP ：可纠正 ＋ G ： 不纠正

（ 3 ）酸溶血试验（ Ham test ） （ acid serum hemolysis test ）特异性高，是国内外公认的 PNH 确诊试验 利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击 RBC 膜，致溶血 。

受检者 RBC + 正常血清（补体） 溶血（ + ） 稀 HCl

37 30min ℃ 说明受检者 RBC 对补体敏感性很高。

（ 4 ）蔗糖溶血试验 （ sucrose lysis test ）特异性敏感性均不如 Ham 试验，仅做筛选。参考值：阴性

2. 酶缺陷的检验

（ 1 ）自身溶血试验及其纠正试验

（ 2 ） 变性珠蛋白小体生成试验受检 RBC＋乙酰苯肼 作活体染色（甲基紫） 37 1~2℃ h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒

结果：此类细胞 >5% 即（＋） ，正常人 <30%

意义：不稳定 Hb 也可出现，故仅作筛选

见图 下一张

返回

（ 3 ） 高铁血红蛋白还原试验 （ methemoglobin reduction test ）

正常值：定性法（－） 半定量法 还原率 >75%

G6PD 缺陷—定性（＋），半定量 <70% 。 　 G6PD 高铁血红蛋白还原酶G6P NADP 还原型美兰 HbFe3+

6PG NADPH 氧化型美兰 HbFe2+ NaNO2

（ 4 ）氰化物 -抗坏血酸试验 （ ascorbate cyanide test ）

结果：正常血液几小时后变暗色意义： G6PD 缺乏者血液变成棕色（巧克力色），纯合子在 2h 内即变色，杂合子要 3~4h变化

（ 5）酶活性测定

G6PD

PK

G6PD 活性测定（紫外分光光度法）

敏感性高，准确性高，确诊试验

正常值： 2.8~7.3U/gHb.min

意义： G6PD 缺陷，干细胞病时活性降低。

PK 活性测定（紫外分光光度法）

确诊试验

正常值： 10~20U/gHb.min

意义：降低见于 PK 缺陷症，造血干细胞疾病

3. 珠蛋白合成异常的检验血红蛋白的结构

原卟啉 血红素Hb （四聚体） 铁 2 条 α 链

珠蛋白：由 4条多肽链组成

2条非α链

正常血红蛋白的种类

类型 肽链 所占比例

HbA α2β2 正常成人 >95%HbF α2γ2 正常成人 <2% 为胎儿期 Hb主要成分

HbA2 α2δ2 正常成人 2%-3%

（ 1 ）细胞形态学检查Wright 染色：小细胞低色素性，靶形红细胞易见 见图

靶形红细胞（ target cell ）

HbF酸洗脱法测定 HbF抗酸能力较 HbA强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF 的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色

成人阳性小于 1% ，地中海贫血患者阳性红细胞增多

HbH包涵体生成试验（ HbH

inclusions ）参考值 0~5%意义： HbH 病者阳性红细胞可达 5

0%以上

（ 2 ）血红蛋白电泳分析

主要检查有无异常 Hb区带在 HbA 前 出 现 —— 快速 异 常 ：HbH ， J ， K组在 HbA 后出现——慢速异常：HbG ， D ， E组

pH8.5 TEB缓冲液醋酸纤维膜电泳

点样 E D G K J H (异常条带)

- A2 F A +（正常条带）

HbA2 定量测定正常值： 1.5~3%

>5% 为升高

（ 3 ） HbF 定量测定（碱变性试验）

HbF具抗碱作用正常值：成人 <2% ，新生儿 55%~85% ， 1岁左右同成人>4% 为升高，主要见于 β地中海贫血

（ 4 ）异丙醇沉淀试验正常人 Hb 40min 后开始沉淀。有不稳定血红蛋白存在， 10min 内出现混浊沉淀。 HbF 、 H 、 E 、 α-地贫杂合子、 G6PD 缺陷，也可假阳性。

4. 免疫性溶血的检验(1)抗人球蛋白试验 （ Coombs` test ）

为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断 AIHA (autoimmune hemolytic anemia)

直接抗人球蛋白试验（ DAGT ）

测 RBC 表面结合的抗体（更重要，价值高）

受检者 RBC悬液 + 等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37℃， 15min

如病人 RBC 膜上有 IgG 型抗体或 C3d抗体则出现凝集反应（ + ）抗人球蛋白试剂内有抗 IgG 抗体，抗C3d抗体（抗抗体）阳性反应条件：结合在 RBC 膜上自身抗体（ 100~500 分子数 /RBC ），分子数过少致假阴性。

间接法（ IAGT ）：

测游离特异的抗体（先使 RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）

将病人血清和正常 RBC混合，再加入抗 IgG 试剂

病人血清 RBC 抗 IgG

（ 2 ）冷热溶血试验 （ Donath-Landsteiner test ）

检测补体依赖性冷热溶血素存在 D-L抗体，则（ + ）正常为（ - ）（ + ）见于阵发性冷性血红蛋白尿