Download pdf - CORTICOIDES NASALES

Rinitis alRinitis aléérgica:rgica:Terapia farmacolTerapia farmacolóógica.gica.

Dr. Rodolfo Nazar Saffie.Dr. Rodolfo Nazar Saffie.

Servicio de OtorrinolarinologServicio de Otorrinolarinologíía.a.

Hospital ClHospital Clíínico de la Universidad de Chile.nico de la Universidad de Chile.

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

IntroducciIntroduccióónn..

CondiciCondicióón inflamatoria subvalorada.n inflamatoria subvalorada.

SSííntomatologntomatologííaa irritativairritativa y/o obstructiva.y/o obstructiva.

Mediada por una respuesta Mediada por una respuesta IgEIgE..

AeroalergenosAeroalergenos externos y/o externos y/o intradomiciliariosintradomiciliarios..

La La R.AR.A. parte de . parte de proceso inflamatorio sistproceso inflamatorio sistéémico.mico.

Asociada o no a: Asma, Asociada o no a: Asma, rinosinusitisrinosinusitis, conjuntivitis al, conjuntivitis aléérgica, rgica,

otitis media con efusiotitis media con efusióón.n.

Afecta Afecta calidad de vida.calidad de vida.


Dr. Nazar www.scai.cl

EpidemiologEpidemiologííaa..

PrevalenciaPrevalencia: 15: 15--20%.20%.

Edad pediEdad pediáátrica: 42%.trica: 42%.

NiNiñños > nios > niññas.as.

AtopiaAtopia:: tendencia anormal a desarrollar tendencia anormal a desarrollar IgEIgE. espec. especíífica, en fica, en

respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente. respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente.

Historia familiarHistoria familiar:: Factor de riesgo mayor para Factor de riesgo mayor para R.AR.A..

(13% v/s 29 y 47%)(13% v/s 29 y 47%)



Factores de riesgo de Factores de riesgo de R.AR.A..

Historia familiar.Historia familiar.

Nivel socioeconNivel socioeconóómico alto.mico alto.

PoluciPolucióón medio ambiental.n medio ambiental.

Nacer en una estaciNacer en una estacióón poln políínica.nica.

Tabaquismo materno durante el primer aTabaquismo materno durante el primer añño de vida.o de vida.

Alergenos Alergenos intradomiciliariosintradomiciliarios..



ClasificaciClasificacióón en n en R.AR.A..

Estacional Estacional -- perenne.perenne.

ClasificaciClasificacióón artificial y muchas veces inconsistente.n artificial y muchas veces inconsistente.

ActualmenteActualmente::

IntermitetenteIntermitetente -- Persistente.Persistente.

Grados de severidad: leve, moderada, severa.Grados de severidad: leve, moderada, severa.



ClasificaciClasificacióón en n en R.AR.A..


Intermitente.

•• < 4 d< 4 díías/ semana.as/ semana.

•• < de 4 semanas.< de 4 semanas.

Persistente.

•• > 4 d> 4 díías/ semana.as/ semana.

•• > de 4 semanas.> de 4 semanas.

Leve.

• Sueño normal.• Sin interferencia en

actividades de la vida diaria.

• Sin interferencia laboral ni escolar.

• Síntomas poco molestos.

Moderada – severa.

• Sueño anormal.

• Interferencia en actividades de la vida diaria.

• Interferencia laboral o escolar.

• Síntomas poco molestos.


DiagnDiagnóóstico diferencialstico diferencial..

Rinitis no alRinitis no aléérgica.rgica.

ObstruciObstrucióónn mecmecáánica. Alteracinica. Alteracióón estructural.n estructural.

DesviaciDesviacióón n septalseptal

Hipertrofia Hipertrofia adenoadenoíídeadea..

Hipertrofia de cornetes.Hipertrofia de cornetes.

Tumores nasales. (Tumores nasales. (PoliposisPoliposis.).)

Atresia o estenosis Atresia o estenosis coanalcoanal..

Rinitis infecciosa.Rinitis infecciosa.




Rinitis vasomotora.Rinitis vasomotora.

Rinitis no alRinitis no aléérgica con rgica con eosinofiliaeosinofilia (NARES)(NARES)

Rinitis del embarazo.Rinitis del embarazo.

Rinitis medicamentosa.Rinitis medicamentosa.

Rinitis Rinitis granulomatosagranulomatosa..






Calidad de vidaCalidad de vida..

Compromiso significativo de calidad de vida.Compromiso significativo de calidad de vida.

AlteraciAlteracióón en n en enen el ciclo sueel ciclo sueñño vigilia.o vigilia.

Compromiso laboralCompromiso laboral-- escolar.escolar.

Rinitis perenne, limitaciRinitis perenne, limitacióón grado similar al asma bronquial.n grado similar al asma bronquial.



Estrategias terapEstrategias terapééuticasuticas..

Evitar exposiciEvitar exposicióón de alergenos.n de alergenos.

Agentes farmacolAgentes farmacolóógicosgicos..

Corticoides Corticoides intranasalesintranasales:: FFáármaco rmaco úúnico mnico máás efectivo en s efectivo en R.AR.A..

Inmunoterapia: modulaciInmunoterapia: modulacióón permanente de la respuesta inmune.n permanente de la respuesta inmune.

EducaciEducacióón del paciente y seguimiento.n del paciente y seguimiento.



Evitar exposiciEvitar exposicióón alergenosn alergenos..

Pilar fundamentales del tratamiento.Pilar fundamentales del tratamiento.

PPoco proco prááctico y ctico y difdifíícil de cil de implemetarimplemetar..

Individuos sensibles Individuos sensibles ppóóleneslenes::

↓↓ exposiciexposicióón externa durante estacin externa durante estacióón.n.

Sensibilidad al Sensibilidad al áácaro del polvocaro del polvo::

Cubiertas impermeables Cubiertas impermeables →→ colchones, almohadas, frazadas.colchones, almohadas, frazadas.

Lavado semanal (ciclo de 55 Lavado semanal (ciclo de 55 °°C C --60 60 °°C )C )



Evitar exposiciEvitar exposicióón alergenosn alergenos..

FiltrosFiltros de alta eficiencia para aire de alta eficiencia para aire particuladoparticulado: :

Reducen carga Reducen carga alergalergéénicanica →→ mejormejoríía sintoma sintomáática.tica.

DeshumidificadoresDeshumidificadores:: ↓↓ crecimiento crecimiento áácaro y hongos.caro y hongos.

Evitar exposiciEvitar exposicióón perros y gatos en individuos n perros y gatos en individuos suceptiblessuceptibles..



FarmacoterapiaFarmacoterapia::

AntihistamAntihistamíínicos.nicos.

Corticoides tCorticoides tóópicos.picos.

Corticoides orales.Corticoides orales.

Descongestionantes.Descongestionantes.

Antagonistas de receptores de Antagonistas de receptores de leucotrienosleucotrienos..

Estabilizadores Estabilizadores intranasalesintranasales de de mastocitosmastocitos..

Anticuerpos monoclonales.Anticuerpos monoclonales.

AnticolinAnticolinéérgicosrgicos..



FarmacoterapiaFarmacoterapia::


Tratamiento escalonado Tratamiento escalonado -- Tratamiento combinadoTratamiento combinado..


Corticoides nasalesCorticoides nasales::

FisiopatologFisiopatologííaa: : potente efecto potente efecto antiinflamatorioantiinflamatorio..

Fase tempranaFase temprana de reaccide reaccióón aln aléérgica:rgica:

RinorreaRinorrea..

Prurito nasal.Prurito nasal.

Fase tardFase tardííaa (4(4--12 horas.)12 horas.)

ObstrucciObstruccióón nasal.n nasal.

Mucosa nasal infiltrada por cMucosa nasal infiltrada por céélulas inflamatorias.lulas inflamatorias.

Esteroide: Interviene en la migraciEsteroide: Interviene en la migracióón de cn de céélulas inflamatorias.lulas inflamatorias.




OpciOpcióón n úúnica mnica máás eficiente en el manejo de la Rinitis als eficiente en el manejo de la Rinitis aléérgica.rgica.

MedicaciMedicacióón de primera ln de primera líínea en el manejo de la nea en el manejo de la R.AR.A..

↓↓ Significativa de fase tempranaSignificativa de fase temprana de R.A.de R.A.

InhibiciInhibicióón completan completa de fase tardde fase tardíía.a.

Disponibles en Chile:Disponibles en Chile:


•• FluticasonaFluticasona..

•• MometasonaMometasona..

•• TriamcinolonaTriamcinolona..

•• BudesonidaBudesonida..

•• BeclometasonaBeclometasona..


Corticoides nasalesCorticoides nasales::BiodisponibilidadBiodisponibilidad diferente.diferente.

↓↓ Biodisponibilidad: Fluticasona y Mometasona.Biodisponibilidad: Fluticasona y Mometasona.

Constancia en la terapia es fundamental en control de sConstancia en la terapia es fundamental en control de sííntomas.ntomas.

Considerar: Considerar:

CaracterCaracteríísticas esteroide.sticas esteroide.

Costo.Costo.

Preferencias del paciente.Preferencias del paciente.

AplicaciAplicacióón 1 o 2 veces / dn 1 o 2 veces / díía.a.




Fundamental Fundamental →→ aplicaciaplicacióón correcta:n correcta:

Nariz limpia, previa a la aplicaciNariz limpia, previa a la aplicacióón. (lavado nasal)n. (lavado nasal)

PosiciPosicióón adecuada del paciente.n adecuada del paciente.

Explicar ausencia de efectos adversos Explicar ausencia de efectos adversos →→ evitar suspensievitar suspensióón.n.




AplicaciAplicacióón correcta.n correcta.





GenGenéérico (rico (®®)) μμg/ g/ sprayspray

Dosis inicialDosis inicial Dosis Dosis mantencimantencióónn

t t ½½ (h)(h)

FluticasonaFluticasona((FlixonasseFlixonasse))

5050 2/fosa2/fosa 1/fosa1/fosa 7.87.8

TriamcinolonaTriamcinolona((NasaqortNasaqort A.QA.Q.).)


FlunisolideFlunisolide((NasarelNasarel))


MometasonaMometasona((NasonexNasonex / / UniclarUniclar))


BudesonidaBudesonida((RhinocortRhinocort AquaAqua))

3232

6464

1 /fosa1 /fosa 1 /fosa1 /fosa 22--33




GenGenéérico (rico (®®)) LLííquidoquido FraganciaFragancia Volumen. Volumen. ((μμl)l)

NN°° sprays/ sprays/ botellabotella

CostoCosto

FluticasonaFluticasona((FlixonasseFlixonasse))

SuspSusp.. ++ 1/fosa1/fosa 9595 ++++

TriamcinolonaTriamcinolona((NasaqortNasaqort A.QA.Q.).)

SuspSusp.. -- 2/fosa2/fosa 130130 ++++

FlunisolideFlunisolide((NasarelNasarel))

Sol.Sol. -- 1/fosa1/fosa 120120 ++

MometasonaMometasona((NasonexNasonex / / UniclarUniclar))

SuspSusp.. -- 2/fosa2/fosa 100100 ++++

BudesonidaBudesonida((RhinocortRhinocort AquaAqua))

SuspSusp.. -- 1 /fosa1 /fosa 5050 ++++


Corticoides nasalesCorticoides nasales::Efectos colateralesEfectos colaterales..

Corticoides sistCorticoides sistéémicos micos mmúúltiples efectos colaterales.ltiples efectos colaterales.

•• SupresiSupresióón eje hipotn eje hipotáálamo lamo -- hiphipóófisis fisis -- suprarrenal.suprarrenal.

•• Alteraciones hidroelectrolAlteraciones hidroelectrolííticas.ticas.

•• Osteoporosis.Osteoporosis.

•• Cataratas e HipertensiCataratas e Hipertensióón ocular.n ocular.

•• HipertensiHipertensióón arterial.n arterial.

•• Retardo crecimiento.Retardo crecimiento.

•• MiopatMiopatíía esteroidal.a esteroidal.




SupresiSupresióón eje hipotn eje hipotáálamo lamo -- hiphipóófisis fisis -- suprarrenalsuprarrenal..

NiNiñños con sindromes dismos con sindromes dismóórficos.rficos.

NiNiñños medicacios medicacióón conjunta n conjunta →→ corticoides inhalatorios para asma bronquial.corticoides inhalatorios para asma bronquial.

AlteraciAlteracióón del metabolismo n del metabolismo óóseoseo..

No existe correlaciNo existe correlacióón entre dosis acumulativa y desmineralizacin entre dosis acumulativa y desmineralizacióón n óósea.sea.

Necesarios estudios a largo plazo, en grupos de riesgo.Necesarios estudios a largo plazo, en grupos de riesgo.

Glaucoma y CatarataGlaucoma y Catarata..

No hay asociaciNo hay asociacióón entre esteroides nasales e hipertensin entre esteroides nasales e hipertensióón ocular o glaucoma.n ocular o glaucoma.

Incidencia similar de cataratas en grupos de estudio con corticIncidencia similar de cataratas en grupos de estudio con corticoides nasales.oides nasales.


Efectos colateralesEfectos colaterales..



Retardo del crecimiento.Retardo del crecimiento.

-- Significativamente menor crecimiento en Significativamente menor crecimiento en

edad pediedad pediáátrica strica sóólo con lo con BeclometasonaBeclometasona. .

((¿¿ efecto mantenido en el tiempo ?)efecto mantenido en el tiempo ?)

-- No con No con FluticasonaFluticasona y y MometasonaMometasona..

-- Evidencia actual: Evidencia actual: Corticoides tCorticoides tóópicos de picos de

↑↑ biodisponibilidadbiodisponibilidad ( Beclometasona) ( Beclometasona)

mayor efecto sobre el crecimiento.mayor efecto sobre el crecimiento.


Efectos colateralesEfectos colaterales..




Efectos adversos nasales en corticoides locales.Efectos adversos nasales en corticoides locales. (10%)(10%)

Sequedad de mucosa.Sequedad de mucosa.

Costras.Costras.

Hemorragia.Hemorragia.

Trauma local.Trauma local.

CandidiasisCandidiasis..

Perforaciones Perforaciones septalesseptales..Anecdóticas.


Corticoides nasalesCorticoides nasales::Corticoides tCorticoides tóópicos nasales y asma bronquialpicos nasales y asma bronquial..

6060--80% de pacientes asm80% de pacientes asmááticos ticos R. A. concomitanteR. A. concomitante

Hasta 40% de asmHasta 40% de asmááticos ticos R.AR.A. demostrable.. demostrable.

Esperable: similitud Esperable: similitud V.A.SV.A.S y y V.A.IV.A.I. (Histolog. (Histologíía, inervacia, inervacióón , irrigacin , irrigacióón)n)

VVíía aa aéérea unificada (rea unificada (unitedunited airwaysairways))

Esteroides tEsteroides tóópicos nasales: Mejoranpicos nasales: Mejoran

SSííntomas asmntomas asmááticos.ticos.

HiperreactividadHiperreactividad bronquial.bronquial.




Racionalidad en el uso de Corticoides nasalesRacionalidad en el uso de Corticoides nasales..

Terapia de elecciTerapia de eleccióón en n en R.AR.A..

FFáármaco rmaco úúnico de mayor efectividad.nico de mayor efectividad.

Importante apoyo en tratamiento de otras patologImportante apoyo en tratamiento de otras patologíías (asma bronquial)as (asma bronquial)

Efectos colaterales mEfectos colaterales míínimos y anecdnimos y anecdóóticos.ticos.

Excelente opciExcelente opcióón en tratamiento de n en tratamiento de R.AR.A..

Uso en niUso en niñños es aceptado ( no usarlo con otro esteroide)os es aceptado ( no usarlo con otro esteroide)

NiNiñños os recomendables: recomendables: MometasonaMometasona (2 a(2 añños) y os) y FluticasonaFluticasona (4 a(4 añños)os)



Corticoides sistCorticoides sistéémicosmicos::

Muy Muy úútiles en el tratamiento de la R. altiles en el tratamiento de la R. aléérgica.rgica.

Poco usado por efectos sistPoco usado por efectos sistéémicos severos.micos severos.

Usados en casos extremos y por pocos dUsados en casos extremos y por pocos díías o en formulacias o en formulacióón n

de depde depóósito.sito.

Ideal Ideal →→ adherencia en pacientes, dependientes de adherencia en pacientes, dependientes de

descongestionantes localesdescongestionantes locales y con y con rinitis medicamentosa.rinitis medicamentosa.



AntihistamAntihistamíínicosnicos::Histamina Histamina →→ mayor mediador involucrado en la respuesta almayor mediador involucrado en la respuesta aléérgica.rgica.

ActActúúa en receptoresa en receptores HH11

Induce mInduce múúltiples sltiples sííntoma alntoma aléérgicos.rgicos.

Prurito nasal, Prurito nasal, farfaríígeogeo y de paladar.y de paladar.

Estornudos.Estornudos.

RinorreaRinorrea..

AntihistamAntihistamíínicos: nicos: estabilizan el receptor H1estabilizan el receptor H1 presente en mpresente en múúsculo liso, sculo liso,

terminaciones nerviosas y cterminaciones nerviosas y céélulas glandulares lulas glandulares →→ mejormejoríía sintoma sintomáática.tica.

Modesto efecto en la obstrucciModesto efecto en la obstruccióón nasal.n nasal.

Efecto mayor en Efecto mayor en R.AR.A. intermitente.. intermitente.



AntihistamAntihistamíínicosnicos::ClasificaciClasificacióón: n: Primera generaciPrimera generacióón. (n. (LipofLipofíílicoslicos cruzan cruzan B.H.EB.H.E))


GenGenéérico.rico. FormulaciFormulacióón.n. Dosis recomendadaDosis recomendada

ClorfenaminaClorfenamina Tabletas: 4, 8, 12 Tabletas: 4, 8, 12 mgmgJarabe: 2,5 Jarabe: 2,5 mgmg /5 /5 mlmlParenteralParenteral: 10mg/: 10mg/mlml

Adultos: 8Adultos: 8--12 12 mgmg 2 veces / d2 veces / dííaa

DifenidraminaDifenidramina CCáápsulas: 25 psulas: 25 -- 50 50 mgmgJarabe: 6,25 Jarabe: 6,25 mgmg /5 /5 mlmlParenteralParenteral: 50mg/: 50mg/mlml

Adultos: 25Adultos: 25--50 3 veces / d50 3 veces / dííaa

DoxepinaDoxepina CCáápsulas: 10 psulas: 10 -- 75 75 mgmg Adultos: 25Adultos: 25--50 3 veces / d50 3 veces / dííaao 1 al dormir.o 1 al dormir.

HidroxizinaHidroxizina CCáápsulas: 10, 25, 50 psulas: 10, 25, 50 mgmgJarabe: 10 Jarabe: 10 mgmg /5 /5 mlml

Adultos: 25Adultos: 25--50 3 veces / d50 3 veces / dííaao 1 al dormir.o 1 al dormir.


AntihistamAntihistamíínicosnicos::ClasificaciClasificacióón: n: Segunda generaciSegunda generacióón.n.


GenGenéérico.rico. FormulaciFormulacióón.n. Dosis recomendadaDosis recomendada

CeterizinaCeterizina(30% paso BHE)(30% paso BHE)

Tabletas: 10 Tabletas: 10 mgmgJarabe: 5 Jarabe: 5 mgmg /5 /5 mlml

Adultos: 5Adultos: 5--10 10 mgmg al dal dííaa

DesloratadinaDesloratadinaTabletas: 5 Tabletas: 5 mgmgJarabe: 2,5 Jarabe: 2,5 mgmg /5 /5 mlml

Adultos y > 12 aAdultos y > 12 añños:5 os:5 mgmg/ d/ díía.a.

FexofenadinaFexofenadinaTabletas: 30 Tabletas: 30 mgmg, 60 , 60 mgmg, , 120 120 mgmg y 180 y 180 mgmg..

Adultos y > 12 aAdultos y > 12 añños: 60 os: 60 mgmg/ 2 / 2 veces al dveces al díía.a.120 120 mgmg o 180 o 180 mgmg 1 vez/ d1 vez/ dííaa

LoratadinaLoratadina Tabletas: 10 Tabletas: 10 mgmgJarabe: 5mg /5 Jarabe: 5mg /5 mlml

Adultos: 10 Adultos: 10 mgmg 1 vez / d1 vez / dííaa


AntihistamAntihistamíínicosnicos::

ClasificaciClasificacióón: primera y segunda generacin: primera y segunda generacióón, segn, segúún efecto sedativo.n efecto sedativo.

Primera generaciPrimera generacióónn::

AlteraciAlteracióón rendimiento intelectual y psicomotor.n rendimiento intelectual y psicomotor.

Accidentes automovilAccidentes automovilíístico e industriales.stico e industriales.

ReducciReduccióón del rendimiento laboral n del rendimiento laboral –– escolar.escolar.

CardiotoxicidadCardiotoxicidad. ( . ( AstemizolAstemizol y y TerfenadinaTerfenadina))

Vida media de eliminaciVida media de eliminacióón ( primera generacin ( primera generacióón)n):: 9,2 a 27, 9 horas.9,2 a 27, 9 horas.

AntiAnti HH1 1 de segunda generacide segunda generacióón: n: ceterizinaceterizina ↑↑ sedacisedacióón.n.



AntihistamAntihistamíínicosnicos::ReaccionesReacciones adversasadversas::

Boca seca.Boca seca.

RetenciRetencióón urinaria.n urinaria.

Taquicardia sinusal.Taquicardia sinusal.

Alza de peso.Alza de peso.

ProlongaciProlongacióón del intervalo Qn del intervalo Q--T.T.

Arritmia ventricular.Arritmia ventricular.

InteracciInteraccióón farmacoln farmacolóógica.gica.

((FluoxetinaFluoxetina, , cimetidinacimetidina, , ketoconazolketoconazol, , macrmacróólidoslidos))



AntihistamAntihistamíínicosnicos::MetabolizaciMetabolizacióónn e interacciones farmacole interacciones farmacolóógicasgicas..

LoratadinaLoratadina y y desloratadinadesloratadina Citocromo p 450.Citocromo p 450.

( ( TerfenadinaTerfenadina y y AstemizolAstemizol))

CeterizinaCeterizina, , LevoceterizinaLevoceterizina y y FexofenadinaFexofenadina NoNo

Sin embargo: efecto clSin embargo: efecto clíínico no significativo.nico no significativo.




AntihistamAntihistamíínicos de segunda generacinicos de segunda generacióónn..

No atraviesan la No atraviesan la B.H.EB.H.E. .

No son sedantes.No son sedantes.

Carecen de efecto Carecen de efecto anticolinanticolinéérgicorgico. .

Pueden usarse en pacientes con glaucoma y adenoma prostPueden usarse en pacientes con glaucoma y adenoma prostáático.tico.

TaxifilaxisTaxifilaxis:: efecto despuefecto despuéés de un tiempo disminuye.s de un tiempo disminuye.

Rotar antihistamRotar antihistamíínicos.nicos.

Si se Si se ↑↑ dosis cruzan B.H.E dosis cruzan B.H.E →→ efecto sedanteefecto sedante




AntiAnti HH11 intranasalesintranasales.. (futuro (futuro →→ U.S.A )U.S.A )

AzelastinaAzelastina (nasal y oftalmol(nasal y oftalmolóógico) u gico) u OlopatadinaOlopatadina (oftalmol(oftalmolóógico).gico).

AzelastinaAzelastina tiene mecanismo de accitiene mecanismo de accióón adicional:n adicional:

↓↓ Sustancia vasoactiva NeuropSustancia vasoactiva Neuropééptido P.ptido P.

↓↓ producciproduccióón de Leucotrieno B4 y C4.n de Leucotrieno B4 y C4.

Efecto significativo en obstrucciEfecto significativo en obstruccióón nasal.n nasal.

Uso en altas dosis Uso en altas dosis →→ alteracialteracióón del gusto.n del gusto.




AntiAnti HH11 intranasalesintranasales..

Efecto mEfecto máás rs ráápido que pido que antianti HH1. 1. orales.orales.

Frecuencia 1 Frecuencia 1 puffpuff/ 2 veces al d/ 2 veces al díía.a.

AbsorciAbsorcióón n →→ mejoran smejoran sííntomas oculares.ntomas oculares.

Contraindicados en el embarazo. (salvo Contraindicados en el embarazo. (salvo levocabastinelevocabastine))

UtiliesUtilies en forma preventivaen forma preventiva

AzelastinaAzelastina, , levocabastinelevocabastine, , epinastinaepinastina, , ebastinaebastina..




AntihistamAntihistamíínicos de nicos de úúltima generaciltima generacióón:n:

DesloratadinaDesloratadina y y LevoceterizinaLevoceterizina..

Alguna mejorAlguna mejoríía en la obstruccia en la obstruccióón nasal y mejorn nasal y mejoríía del flujo aa del flujo aééreo.reo.

Efecto Efecto antiinflamatorioantiinflamatorio y descongestionante.y descongestionante.

ReducciReduccióón de la infiltracin de la infiltracióón n eosinofeosinofíílicalica..

ReducciReduccióón de niveles de ILn de niveles de IL--4.4.



AntihistamAntihistamíínicosnicos::AntihistamAntihistamíínicos de nicos de úúltima generaciltima generacióón:n:


p < 0,03p < 0,03

p < 0,05p < 0,05

DesloratadineDesloratadine andand levoceterinelevoceterine improveimprove nasal nasal symptomssymptoms, , airflowairflow, , andand allergicallergic inflammationinflammation in in patientspatients withwith

perennialperennial allergicallergic rhinitisrhinitis. A . A pilotpilot studystudy. . GiorgioGiorgio CiprandiCiprandi, Ignacio , Ignacio CirilloCirillo, Andrea , Andrea VizzaccaroVizzaccaro, et al., et al.

InternationalInternational InmunopharmacologyInmunopharmacology 5 (2005) 18005 (2005) 1800--18081808Dr. Nazar www.scai.cl

AntihistamAntihistamíínicosnicos::AntihistamAntihistamíínicos de tercera generacinicos de tercera generacióón.n.

LevoceterizinaLevoceterizina y y desloratadinadesloratadina..

LevoceterizinaLevoceterizina →→ efecto mefecto máás rs ráápido y prolongado.pido y prolongado.

RRáápida absorcipida absorcióón n →→ Gran biodisponibilidad.Gran biodisponibilidad.

Sin efectos cognitivos, sedativos, funciSin efectos cognitivos, sedativos, funcióón psicomotora y sistema cardiovascular.n psicomotora y sistema cardiovascular.

Estudios recientes sugieren que Estudios recientes sugieren que levoceterizinalevoceterizina tiene mayor eficaciatiene mayor eficacia que que

desloratadinadesloratadina, , loratadinaloratadina y y fexofenadinafexofenadina..

LevoceterizinaLevoceterizina: Tendr: Tendríía la capacidad de modular el Receptor a la capacidad de modular el Receptor HH11





A A treatmenttreatment forfor allergicallergic rhinitsrhinits. A . A viewview onon thethe role role ofof thethe levoceterizinelevoceterizine..

StephenStephen HolgateHolgate, Richard , Richard PowellPowell, , MaureenMaureen JenkisJenkis andand Omar Ali.Omar Ali.

CurrentCurrent medical medical researchresearch andand opinionopinion. . VolVol 21, 7. 2005. 109921, 7. 2005. 1099-- 1106.1106.

ReducciReduccióón en el complejo mayor de sn en el complejo mayor de sííntomas a los intervalos de 5, 23 y 24 h.ntomas a los intervalos de 5, 23 y 24 h.




MejorMejoríía en el control sintoma en el control sintomáático a las 24 horas de tratamiento.tico a las 24 horas de tratamiento.

A A treatmenttreatment forfor allergicallergic rhinitsrhinits. A . A viewview onon thethe role role ofof thethe levoceterizinelevoceterizine..

StephenStephen HolgateHolgate, Richard , Richard PowellPowell, , MaureenMaureen JenkisJenkis andand Omar Ali.Omar Ali.

CurrentCurrent medical medical researchresearch andand opinionopinion. . VolVol 21, 7. 2005. 109921, 7. 2005. 1099-- 1106.1106.Dr. Nazar www.scai.cl

DescongestionantesDescongestionantes::TTóópicos y sistpicos y sistéémicos.micos.

TTóópicos: accipicos: accióón n simpsimpááticomimticomimééticatica : : 2 2 familias:familias:

CatecolaminasCatecolaminas →→ fenilefrina.fenilefrina.

ImidazImidazóólicoslicos →→ oximetazolina al 0,05%. ( Iliadin)oximetazolina al 0,05%. ( Iliadin)

SistSistéémicos:micos:

CatecolaminasCatecolaminas →→ fenilefrina y pseudoefedrina. (nastizol)fenilefrina y pseudoefedrina. (nastizol)

AcciAccióón vn víía a αα 1 y 1 y αα 2 adrenoreceptores 2 adrenoreceptores , presente en vasos de mucosa nasal., presente en vasos de mucosa nasal.

Efecto: 5 minutos ( tEfecto: 5 minutos ( tóópicos) o 30 minutos ( sistpicos) o 30 minutos ( sistéémicos).micos).

AcciAccióón dura 8n dura 8-- 24 horas (t24 horas (tóópico v/s sistpico v/s sistéémico)mico)

Rol limitado en el manejo de la Rol limitado en el manejo de la R.AR.A..



DescongestionantesDescongestionantes::Pueden usarse combinados con Pueden usarse combinados con AntiAnti HH11. .

Considerar efectos adversos importantes:Considerar efectos adversos importantes:

Uso tUso tóópicopico..

SensaciSensacióón de picor y quemazn de picor y quemazóón nasal.n nasal.

Sequedad.Sequedad.

UlceraciUlceracióón mucosa.n mucosa.

Tolerancia y rinitis de rebote Tolerancia y rinitis de rebote

( 1 semana.)( 1 semana.)

Rinitis medicamentosa.Rinitis medicamentosa.


Uso sistUso sistéémicomico..

Insomnio.Insomnio.

Nerviosismo.Nerviosismo.

AnsiedadAnsiedad

Tremor.Tremor.

Taquicardia.Taquicardia.

H.T.AH.T.A..


Estabilizadores de Estabilizadores de mastocitosmastocitos..CromolCromolíínn ssóódicodico:: IinhibeIinhibe la la degranulacidegranulacióónn de de mastocitosmastocitos sensibilizados.sensibilizados.

↓↓ de mediadores proinflamatorios. Inhibe fases temprana y tardde mediadores proinflamatorios. Inhibe fases temprana y tardíía de la R.A.a de la R.A.

Indicado en Rinitis estacional y perenne.Indicado en Rinitis estacional y perenne.

MejorMejoríía sintoma sintomáática tica →→ primera semana de tratamiento.primera semana de tratamiento.

PresentaciPresentacióón: Solucin: Solucióón n intranasalintranasal al 4 %.al 4 %.

Indicado: adultos y niIndicado: adultos y niñños > 2 aos > 2 añños.os.

Dosis inicial: 4 veces al dDosis inicial: 4 veces al díía. ( a. ( ↓↓ ssííntomas bajo control)ntomas bajo control)

Sin absorciSin absorcióón sistn sistéémica, efectos adversos despreciables.mica, efectos adversos despreciables.



Estabilizadores de Estabilizadores de mastocitosmastocitos..

Mayor utilidad en Rinitis alMayor utilidad en Rinitis aléérgica intermitente, en forma rgica intermitente, en forma

preestacionalpreestacional..

Puede ser usado en niPuede ser usado en niñños y embarazadas.os y embarazadas.

En Chile sEn Chile sóólo existe en solucilo existe en solucióón oftn oftáálmica:lmica:

OftacOftacóónn solucisolucióón oftn oftáálmica: al 2 y 4 %lmica: al 2 y 4 %

Uso 3 o 4 veces al dUso 3 o 4 veces al díía.a.



AntileucotrienosAntileucotrienos..MontelukastMontelukast ((ZileutonZileuton) y ) y ZafirlukastZafirlukast..

LeucotrienosLeucotrienos: potentes : potentes mediadores mediadores liplipíídicosdicos proinflamatoriosproinflamatorios..

↓↓ Leucotrienos:Leucotrienos:

↓↓ ssííntesis ntesis Inhibidores de la 5Inhibidores de la 5-- lipooxigeasa.lipooxigeasa.

Bloqueo receptor Bloqueo receptor cyscys LT1.LT1.

Rol primariamente descrito en asma bronquial.Rol primariamente descrito en asma bronquial.

LTC4 y LTD4.LTC4 y LTD4.

En general bien tolerados.En general bien tolerados.

3% elevaci3% elevacióón de n de transaminasastransaminasas. .



AntileucotrienosAntileucotrienos..

Disponibles en ChileDisponibles en Chile

SingulairSingulair. ( . ( MontelukastMontelukast). ). →→ comprimidos de 4, 5 y 10 mg.comprimidos de 4, 5 y 10 mg.

BrondilatBrondilat. ( . ( MontelukastMontelukast))→→ comprimidos de 4, 5 y 10 mgcomprimidos de 4, 5 y 10 mg

LeukastLeukast →→( Montelukast) comprimidos de 10 mg.( Montelukast) comprimidos de 10 mg.

Dosis recomendadaDosis recomendada

> de 15 a> de 15 añños : 10 os : 10 mgmg/ d/ díía.a.

6 a 14 a6 a 14 añños : 5 os : 5 mgmg/ d/ díía.a.

2 a 5 a2 a 5 añños : 4 os : 4 mgmg/ d/ dííaa



AntileucotrienosAntileucotrienos..

Efecto mayor en combinaciEfecto mayor en combinacióón con n con antianti HH11. .

No son mNo son máás efectivos que los s efectivos que los antianti HH11 de segunda generacide segunda generacióón.n.

Mayor efectividad en individuos con asma bronquial.Mayor efectividad en individuos con asma bronquial.

Efecto mayor en Efecto mayor en R.AR.A. intermitente.. intermitente.

Costo muy elevadoCosto muy elevado..



Anticuerpos monoclonalesAnticuerpos monoclonales..

OmalizumabOmalizumab:: antianti IgEIgE. .

Anticuerpo monoclonal humanizado, con Anticuerpo monoclonal humanizado, con D.N.AD.N.A. no humanizado.. no humanizado.

Se une a la regiSe une a la regióón constante de la n constante de la IgEIgE..

Dosis inicial: Dosis inicial: ↓↓ 9797--99% de concentraciones de IgE circulante.99% de concentraciones de IgE circulante.

Primariamente indicado en el manejo de Asma bronquial.Primariamente indicado en el manejo de Asma bronquial.

MMúúltiples estudios ltiples estudios aleatorizadosaleatorizados ↑↑ efectividadefectividad..

UtilUtil en en R.AR.A. estacional y perenne.. estacional y perenne.



Farmacoterapia escalonadaFarmacoterapia escalonada..


Evitar alergenos.

Síntomas intermitentes Síntomas persistentes

Leve Moderada - severaLeve Moderada - severa

- Bloqueador H1 oral

- y/o descongestionante sistémico/ tópico (corto plazo)

- Bloqueador H1 oral

- y/o descongestionante sistémico/ tópico

- Agregar Corticoides locales.

- Rinitis persistente

- Reevaluar al paciente a 2 -4 semanas.

-Fracaso: aumentar dosis.

-Mejoría: Continuar por un mes

Corticoides locales

Reevaluar al paciente a 2 -4 semanas.


Farmacoterapia escalonadaFarmacoterapia escalonada..


Mejoría Falla

Moderada - severa

Minimizar dosis y continuar tratamiento por un mes

Aumentar dosis de corticoides

intranasales

Prurito nasal - estornudos.

Agregar anti H1

Revisar diagnóstico.

Evaluar adherencia.

Rinitis infecciosa u otras causas

Rinorrea

Agregar

ipatropio

Descongestionante oral o corticoide sistémico (corto plazo)

Falla Dg o Cx.


ConclusionesConclusiones..


R.AR.A. condici. condicióón comn comúún que afecta a todos los grupos n que afecta a todos los grupos etetááreosreos..

Asociada a otras Asociada a otras condiciones inflamatorias de mucosa.de mucosa.

Tratamiento inadecuadoTratamiento inadecuado: :

AlteraciAlteracióón de la calidad de vida.n de la calidad de vida.

Compromiso laboral y escolar.Compromiso laboral y escolar.

Pilar de tratamiento: manejo mPilar de tratamiento: manejo méédico dico -- ambiental.ambiental.

MMúúltiples fltiples fáármacos.rmacos.

Corticoides nasales:Corticoides nasales: opciopcióón n úúnica mnica máás efectiva.s efectiva.

AntiAnti IgEIgE.. →→ opciopcióón mn máás efectiva en futuro.s efectiva en futuro.

