ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA
Componentes
Mª Jesús ÁlvarezCarlos PardoPino Navarro
PROLACTINA19-06-2012
Hoja de Ruta
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
↑PRL
Sd. Amenorrea - Galactorrea
AMENORREA
• Embarazo
• Otras: 80-90%
• ↑ PRL: 10-20%
GALACTORREA
• Papilomas/Carcinomas
• Galactorrea: “vera”
Presentación Clínica
↑PRL
Sd. Amenorrea - Galactorrea
♀ Edad Fértil
• Trastornos Menstruales
• Galactorrea
• Stomas locales tumor
OTROS
• ♂: * disfunción sexual * stomas locales tumor
• ♀ Post-Menopaúsica
* stomas locales tumor
Presentación Clínica
↑PRL
15-20% consultas por Infertilidad
↑PRL condiciona
• Amenorrea: 55%
• Oligomenorrea: 37%
• Reglas regulares: 9%
↑PRL subyacente
• Galactorrea
espontánea
de expresión
Presentación Clínica
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
BASES FISIOPATOLÓGICAS
BASES FISIOPATOLÓGICAS
↑PRL
↓Secreción GnRH → alt. Pulsos LH
PRL ↑ → Ovarios
↓ BS Estrógenos
↓ BS Progesterona
Insuficiencia Lútea
3-10% casos Infert.
↑PRL 2/3 casos
Infertilidad
• Pobre desarrollo endometrial
• Fallo implantación
• Infertilidad aún con ciclos normales
BASES FISIOPATOLÓGICAS
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
Diagnóstico
PRL Pool y Macroprolactina
VALORES NORMALES ♀
< 25 ng/ml (pool)
mUI/L x 0.0472 = ng/ml
ng/ml x 21.2 = mUI/L
* macroPRL
DESCARTAR
Embarazo
Hipotiroidismo
Insuf. Renal
Fármacos
Dietas hiperproteicas
Idiopática
Diagnóstico
PRL Macroprolactina
Caso
Clínico
Diagnóstic
oPRL MacroPRL
PRL
corregidaActitud
MOSTu.
MacroPRL
228 (4.834
mUI/L)18% (40) 188 Dostinex
LAB
Hipog.Hipog
Incident. 6 mm 49 (1039 mUI/L) 85% (42) 7
THS
ACO
CBR O3+SOP 40 (848 mUI/L) 21% (8) 32 QB+ACO
AMP HiperPRL 48 (1.018 mUI/) 74% (36) 12 ø
MGP Galactorrea49 (1.039
mUI/L)28% (14) 35 BZD
Diagnóstico
PRL Interpretación Valores Patológicos
ACTITUD Y SOSPECHA Dx
• 25-40 → Repetir para confirmar
• 40-100 → µPRL y OTRAS
• > 100-200 → Prolactinoma (embarazo)
• > 200 → MacroProlactinoma
* > 40-100 (Endocrinología)
Diagnóstico
PRL Embarazo
Diagnóstico
Diagnóstico
PRL Fármacos
Diagnóstico
PRL µPRL
Diagnóstico
PRL Lesiones Hipot-Hipof
Dx Diferencial
• Daño Neuronas Dopaminérgicas
→ Craneofaringioma
→ M1 Mama
. Disrrupción tallo Hipofisario
→ Sarcoidosis
→ sección traumática, Q
Diagnóstico
PRL MacroPRL
Diagnóstico
PRL Interpretación
ACTITUD Y SOSPECHA Dx
• 25-40 → Repetir para confirmar
• 40-100 → µPRL y OTRAS
• > 100-200 → Prolactinoma (embarazo)
• > 200 → MacroProlactinoma
• Dietas hiperproteicas
• Idiopática
PRL > (40) 100 ng/ml
↓ ECR
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
UNIDAD BAJA RESPONDEDORAAgonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL
Bases del tratamiento
Tto
UNIDAD BAJA RESPONDEDORAAgonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL
Bases del tratamiento
Tto
INDICACIÓN DE TRATAMIENTO
• MacroProlactinoma →“obviously”
• µPRL: 95% no crecen en 6 años. 5% crecen → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos
• Causa, pero además si hay hipogonadismo → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos
Bases del tratamiento
UNIDAD BAJA RESPONDEDORAAgonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL
Bases del tratamiento
Tto
UNIDAD BAJA RESPONDEDORAAgonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL (días)
Bases del tratamiento
Tto
UNIDAD BAJA RESPONDEDORAAgonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL (días)
Bases del tratamiento
Tto
Bases del tratamiento
Bases del tratamiento
Bases del tratamiento
Bases del tratamiento
Bases del tratamiento
…
Bases del tratamiento
Bases del tratamiento
…
Bromocriptina: 1979 (33 años de experiencia)
Cabergolina: 1996 (16 años de experiencia)
Bases del tratamiento
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
UNIDAD BAJA RESPONDEDORADra Navarro
CURIOSIDADES
• ESTRÉS: PRL < 40 ng/ml
• FÁRMACOS: PRL hasta 80 ng/ml. Se normaliza en unos 10 días tras la retirada
• µPRL: se pueden usar Ttos inductores de la ovulación (↑ E ≈ embarazo)
• IDIOPÁTICO: 20-100 ng/ml
• PARTO: a las 6 semanas los E ↓↓ a niveles pre-G → PRL niveles Normales
• LACTANCIA (estímulo pezón):
PRL > 100 ng/ml, pero en “unos meses” sólo > 10 ng/ml > VNNO tto agonistas Dopaminérgicos durante la lactanciaEl estímulo del pezón sin lactancia NO ↑ PRL (¿?)
* Si intolerancia por naúseas +++++ → “Bromocriptina vaginal”
↑PRL
ANECDOTARIO
Estímulo Pezón
UNIDAD BAJA RESPONDEDORA
Galactorrea: verdadera / Falsa↑PRL
ANECDOTARIO
UNIDAD BAJA RESPONDEDORA
Galactorrea: verdadera / Falsa↑PRL
ANECDOTARIO
UNIDAD BAJA RESPONDEDORA
Galactorrea: verdadera / Falsa↑PRL
ANECDOTARIO
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
Los ♂ no tienen PRL?
“Impotencia y alteración fertilidad,
con niveles normales de TST”
SÍ !!!!!
Todos?
SÍ !!!!!
PROLACTINA y sexo ♂
PROLACTINA y sexo ♂
Fundamento teórico
Presentación Clínica
Bases Fisopatológicas
Diagnóstico
Bases del tratamiento
Anecdotario
PRL y sexo ♂
Caso clínico
PROLACTINA
Hoja de Ruta
IMC LH/FSH 17βE PRL
corregida
25-05-11 36.7 <0,1/1.5 10 189
21-07-11 37 0.4/1.9 11 184
VN 20-25 kg/m2 UI/L pg/ml ng/ml
Remitida en enero-2011 a ECR por deseo de gestación y amenorrea post-píldora (abandono del tto en abril-2010). Peso 114,5 kg, Talla 165 cm, IMC 42 kg/m2. PLAN: dieta 1200 kcal + ejercicio y se solicita analítica (valorar tto con metformina).
CASO CLÍNICO
LH/FSH PRL
corregida
TST 4 17OH-
Pro
14-03-06 4.3/6.4 94.4 8 5.9 2.16
VN UI/L ng/ml 0.2-2.9 nmol/l 0.3-3.5
ng/ml
ng/ml
MOS (FN 26-05-80; 31 años 7/12m)
HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO
Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre.Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006.
En marzo-2011 inicia tratamiento con Metformina con regular tolerancia y buena respuesta ponderal. Al disminuir el peso, va corrigiendo el hiperandrogenismo, empiezan a aumentar los estrógenos, aunque sigue en amenorrea y la PRL va aumentando. PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.
IMC LH/FSH 17βE PRL
corregida
TST 4 17OH-Pro
12-01-
11
42 0.2/2.4 < 5 163 1.2 4.6 0.60
VN 20-25
kg/m2
UI/L pg/ml ng/ml 0.2-2.9 nmol/l 0.3-3.5 ng/ml ng/ml
PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.
“migrañosa”
MOS
CASO CLÍNICO
MOS: Macroadenoma Hipofisario
MOS
CASO CLÍNICO
MOS: Macroadenoma Hipofisario
PRL Y FERTILIDAD
DIABETES MELLITUS + TRIGLICÉRIDOS 6.000 mg/dlDM tipo 2 debut clínico en enero-2011 (mi 1ª analítica), con hiperinsulinismo y acantosis nigricans, en paciente con GBA 4-5 años previos al debut, asociada a Hiperandrogenismo y Obesidad grado 3. Buena repuesta al tto con metformina.
IMC Glu IRI HbA1c Tto
12-01-11 42 155 17.7 8.3 NO
16-03-11 37.4 81 Dieta+ejercicio
25-05-11 36.7 98 15.9 5.9 Dieta+ejercicio+Metformi
na
CASO CLÍNICO
DÉFICIT VITAMINA D (por “secuestro” en la grasa) SIN HPT ASOCIADOTiene una vit. D indetectable en la primera analítica (atribuido a secuestro en la grasa corporal), a medida que va perdiendo peso, se van recuperando los niveles de vitamina D, sin embargo siguen por debajo de 30. No se ha empezado suplementación por el momento.
IMC 25 (OH) vit.
D
12-01-11 42 < 4
25-05-11 36.7 28.5
Normalidad
es
20-25 kg/m2 ng/ml
ADENOMA HIPOFISARIO 1ª evaluación julio-2011
1ª RM (julio-2011)Se inicia tto con Dostinex y se solicita campimetría.
A los 10 días de tto PRL corregida 25 ng/ml, no realizada campimetría y solicito Ecocardiograma, en previsión de tto crónico con Dostinex.
Campimetría de octubre: “algún escotoma periférico poco significativo” (¿?).
23-11-11: acude sin cita previa por aumento de su cefalea habitual. Se adelanta la RM prevista por sospecha de complicación local del tumor. 28-11-11: Ecocardio sin contraindicación para tto con Dostinex. Reclamo RM.
2ª RM (dic-2011)Comento la RM con NRL, no signos de Hipertensión intracraneal, persiste la misma extensión hacia el quiasma, disminución del tamaño muy escasa (a pesar del tto). Sangre que no se ha reabsorbido ¿re-sangrado?.La evaluación hormonal (04-01-12): normalización de la PRL y resto de ejes indemnes.
Se decide remitir a NQ para intervención a pesar de elevado riesgo de panhipopituitarismo y compromiso de la fertilidad, que tendrá que plantearse en un futuro tras el control tumoral (el peso y los otros factores asociados) y en todo caso mediante técnicas de reproducción asistida.
PRL corregida GH (IGF-1) LH/FSH/17βE Tratamiento
21-07-11 184 0.5 / 193 0.4 / 1.9 / 11 NO
04-01-12 11 0.2 / 130 5.1 / 6.4 / NR Dostinex
19-01-12 2.1 2.6 / 5.1 / NR postQ (24h)
10-02-12 5.8 0.1 / 143 2.5 / 4.9 / 9.9 postQ (3 semanas)
Normalidades ng/ml ng/l (ng/ml) UI/L / UI/L / pg/ml
CASO CLÍNICO
PROLACTINAMOS: Macroadenoma Hipofisario. PostQ 18-01-2012
CASO CLÍNICOMOS (FN 26-05-80; 31 años 7/12m)
HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO
Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre.Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006.
PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.
ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA
LABORATORIO
Dr Sastre
“su equipo”
PROLACTINA19-06-2012
Análogos de InsulinaEmbarazo
V. CONCLUSIONES
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA“uso consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia disponible para tomar decisiones en el cuidado de nuestros pacientes”
“aquí nos tenéis para lo que
necesitéis”
PROLACTINA
Conclusiones
“GRACIAS por vuestra atención”