Presentasi Kasus Perdarahan Antepartum
PENDAHULUAN
Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari vagina yang terjadi pada usia
kehamilan lebih atau sama dengan 20 minggu dan terjadi sebelum bayi lahir.
Semua pasien dengan perdarahan antepartum harus mendapatkan
perhatian dan penanganan yang serius sampai diagnosis pasti dapat
ditegakkan karena dapat terjadi perdarahan hebat yang dapat mengancam
jiwa ibu dan janin.
Penyebab dari PAP yang harus diwaspadai adalah solutio plasenta dan
plasenta previa karena pada kedua kelainan ini cepat menyebabkan
terjadinya syok.
IDENTIFIKASI KASUS
o Identitas pasien
No. CM : 017358
Nama : Ny. A
Umur : 35 th
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Sunda
Masuk RS : 10-04-2007 (pkl 15.00)
Keluar RS : 14-04-2007
Ruangan : Jade
o Anamnesis
Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir
Anamnesis khusus :
G3P2A0 merasa hamil kurang lebih 9 bulan mengatakan keluar
darah dari jalan lahir banyak tanpa rasa nyeri dan mules-mules
sejak pkl 02.00. Pasien juga mengeluh adanya rasa pusing dan
lemas serta mengaku belum keluar lendir campur darah ataupun
air-air dari jalan lahir. Sebelumnya pasien juga mengatakan pernah
mengalami perdarahan dari jalan lahir 2 minggu yang lalu sehingga
ia pernah dirawat dengan gejala yang sama selama kurang lebih 1
minggu. Pasien tidak BAK dan BAB sejak kemarin.
Pasien dapat merasakan gerakan janin pada usia kehamilan
kurang lebih 3 bulan, tetapi sejak kurang lebih 3 hari yang lalu
gerakan janin dirasakan makin berkurang dan terakhir dirasakan
sejak semalam.
Riwayat adanya trauma disangkal. Riwayat adanya penyakit darah
tinggi dan pernah dikuret sebelumnya disangkal. Riwayat dua anak
sebelumnya lahir spontan di paraji. Riwayat KB (-).
HPHT : lupa
Prenatal care : di Bidan
o Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sedang, CM
T : 60/40
N : 132 x/mnt
S : 37,5 C
R : 24 x/mnt
Cor : Dalam batas normal
Pulmo : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Hepar dan lien : Dalam batas normal
o Status Obstetrik dan Ginekologi
Pemeriksaan Luar :
TFU : 30 cm
LP : 84 cm
LA : Kepala U puki
His : (-)
BJA : (-)
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan
o Diagnosa Kerja : G3P2A0 gravida 33-35 minggu dengan PAP +
suspek IUFD
Pengobatan :
o Evaluasi keadaan umum
o Lab lengkap
o Infus RL guyur 2 labuh
o Rencana terminasi kehamilan perabdominam
Hasil Laboratorium
Hematologi :
Hb : 8,1 g/dl (12-16 g/dl)
Ht : 22,9 % (35-45 %)
Leukosit : 20.300/mm3 (5000-10000/mm3)
Trombosit : 319.000/mm3 (250000-500000/mm3)
Bleeding time : 2' (1-3 mnt)
Clotting time : 7'30" (1-11 mnt)
Kimia Klinik :
Gula darah sewaktu : 122 mg/dl (<120 mg/dl)
Ureum : 14 mg (20-40 mg/dl)
Creatinin : 0,62 mg/dl (0,5-1,1 mg/dl)
SGOT : 14 u/lt (10-31 u/lt)
SGPT : 8 u/lt (9-46 /lt)
Tindakan :
Dilakukan terminasi kehamilan per-abdominal dengan SC atas indikasi
PAP + IUFD.
Laporan operasi :
Operasi dilakukan secara cito pada tanggal 10-04-07 pada pukul 16.20
dan selesai pada pukul 16.50, dengan :
Operator : dr. Dadan S, SpOG
Diagnosa pra-bedah : G3P2A0 gravida aterm dengan PAP + suspek
IUFD
Diagnosa pasca bedah : G3P2A0 gravida aterm dengan plasenta previa
totalis + IUFD
Jenis operasi : SCTP + Tubektomi bilateral
Kategori operasi : Besar
Desinfeksi : Betadin dan alkohol
Prosedur :
1. Dilakukan a/antiseptic dengan betadin dan alcohol pada abdomen dan
daerah sekitarnya.
2. Insisi pffanensteil kira-kira 10 cm, diperdalam sampai peritoneum
terbuka.
3. Tampak uterus aterm.
4. Identifikasi plika vesico uterina disisihkan ke kaudal, lalu insisi segmen
bawah rahim semilunar.
5. Bayi lahir dengan meluksur kepala dalam keadaan meninggal dengan
berat badan 2400 g, PB : 42 cm, JK : laki-laki, lalu injeksi uterus
dengan oksitosin
6. Plasenta lahir lengkap kira-kira 500 g.
7. Uterus dijahit 3 lapis, lalu dilakukan tubektomi bilateral.
8. Rongga abdomen dibersihkan, lalu dinding abdomen dijahit lapis demi
lapis.
9. Kulit dijahit subkutikuler.
Terapi post operasi : Cefotaxim 1g/12 jam iv
Metronidazol 500 mg/8 jam iv
Kaltrofen supp/12 jam
Observasi dan Follow up :
Tgl 10-04-07 (post operasi):
Pkl 17.30 : T : 80/40 mmHg
N : 100 x/mnt
S : 37,5 C
R : 24 x/mnt
Pkl 18.00 : T : 70/40 mmHg
N : 100 x/mnt
S : 37,5 C
R : 24 x/mnt
Pkl 20.00 : T : 80/40 mmHg
N : 110 x/mnt
S : 37 C
R : 28 x/mnt
Tgl 11-04-07 :
T : 90/60 mmHg Hb : 6,7 g/dl
S : Sakit kepala dan mules-mules
O : Kes : CM, KU : baik
Konjungtiva : tidak anemis
Perdarahan pervaginam : + sedikit
Flatus : (-), BAB (-), BAK : + kateter
Bising usus : +
TFU : 2 jari bawah pusat
Mobilitas : +
Input cairan : Darah : 500 ml @ 2labu
RL : 1500 ml @ 3 labu
Output cairan : 1700 ml
Balans cairan : + 300 ml
A : Post Sc hr ke 2
P : Terapi lanjut post operasi
Tgl 12-04-07
T : 100/70 mmHg Hb : 9,5 g/dl
S : Batuk-batuk
O : Konjungtiva tidak anemis
Perdarahan pervaginam : + sedikit
Flatus : +, BAB : (-), BAK : +
Mobilitas : +
TFU : 2 jari bawah pusat
A : Post Sc hari ke 3
P : Amoxicillin 3 x 500mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Asam
mefenamat 3 x 500mg
Tgl 13-04-07
T : 110/70 mmHg
S : Batuk-batuk
O : Konjungtiva tidak anemis
Perdarahan pervaginam : (-)
Flatus : +, BAB : +, BAK : +
Mobilitas : +
Luka operasi : Kering
TFU : 3 jari bawah pusat
A : Post Sc hari ke 4
P : Amoxicillin 3 x 500mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Asam
mefenamat 3 x 500mg
Tgl 14-04-07
T : 110/70 mmHg
S : Batuk-batuk
O : Konjungtiva tidak anemis
Perdarahan pervaginam : (-)
Flatus : +, BAB : +, BAK : +
Mobilitas : +
Luka operasi : Kering
TFU : 3 jari bawah pusat
A : Post Sc hari ke 5
P : Amoxicillin 3 x 500 mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Asam
Mefenamat 3 x 500 mg, OBH 3 x 1 sdt
Pasien pulang dalam keadaan umum baik
III. PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnosis pada kasus ini sudah benar ?
2. Bagaimana penanganan kasus ini di RSU ?
3. Kenapa pada kasus ini terjadi IUFD ?
4. Kenapa pada pasien ini dilakukan tubektomi bilateral dan bagaimana fungsi
reproduksi ibu dikemudian hari ?
IV. PEMBAHASAN
PERDARAHAN ANTEPARTUM (PAP)
Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari vagina yang terjadi pada usia
kehamilan lebih atau sama dengan 20 minggu dan terjadi sebelum bayi lahir.
SOLUTIO PLASENTA = ABRUPTIO PLASENTA
Adalah keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya
sebelum janin lahir. Penyebabnya masih belum diketahui dengan pasti.
PLASENTA PREVIA
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi baik seluruhnya
atau sebagian pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir.
KLASIFIKASI
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
1. Kelainan plasenta : Plasenta previa
Solutio plasenta (abruption plasenta)
Kelainan insersi dan bentuk
1. Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak berbahya, misalnya kelainan
serviks dan vagina (erosio, polip, varises yang pecah, trauma).
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Grande multipara
2. Usia ibu > 35 th
3. Riwayat kuretase dan operasi SC berulang
4. Hipertensi
5. Hidramnion
6. Gamelli anak kedua
7. Defisiensi nutrisi
8. Trauma abdomen
9. Versi luar
KRITERIA DIAGNOSIS
I. Anamnesis
Untuk mendiagnosa PAP, sebelumnya harus dibedakan antara perdarahan dengan
discharge dan show berdasarkan jumlah dan tipe perdarahan.
1. Setiap perdarahan dari vagina pada usia kehamilan lebih atau sama
dengan 20 minggu harus didiagnosa PAP jika terdapat tanda-tanda seperti:
(i) Tampak banyak darah pada kain selimut atau tempat tidur.
(ii) Tampak darah mengalir ke kaki pasien.
(iii) Adanya gumpalan-gumpalan darah.
2. VAGINAL DISCHARGE merupakan keluarnya darah yang sedikit-sedikit.
3. SHOW terdiri dari keluarnya darah sedikit dan bercampur dengan lendir.
Apabila peradarahan mengarah karena PAP, anamnesis dan pemeriksaan fisik
harus diarahkan ke solutio plasenta atau plasenta previa, yaitu :
Solutio plasenta :
a. Perdarahan pervaginam disertai sakit perut terus-menerus, kadang-kadang
pasien dapat melokalisir nyeri dimana plasenta terlepas.
b. Warna darah merah gelap disertai bekuan-bekuan darah.
c. Gerakan janin umumnya tidak terasa setelah terjadi perdarahan yang sebelumnya
dapat hebat pada awal perdarahan.
Plasenta previa :
a. Perdarahan pervaginam yang tanpa nyeri, tanpa sebab, dan berulang yang
cenderung lebih banyak dari perdarahan sebelumnya.
b. Warna darah merah terang.
c. Pergerakan janin masih ada setelah timbulnya perdarahan.
II. Inspeksi
a. Tampak perdarahan pervaginam, muka pucat dan anemis.
b. Jika penyebabnya solutio plasenta ibu sering tampak mengerang kesakitan dan
tampak cepat syok yang tidak sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi.
c. Jika penyebabnya plasenta previa, pasien mungkin tampak syok yang sesuai
dengan jumlahnya perdarahan.
III.Palpasi abdomen
Solutio plasenta :
1. TFU lebih tinggi dari usia kehamilan karena terbentuknya hematoma
retroplasenter.
2. Uterus teraba tegang dan nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
3. Bagian janin susah dikenali karena uterus tegang.
Plasenta previa :
1. Bagian terbawah janin biasanya belum masku pintu atas panggul. Bila
presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas
panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas
panggul.
2. Uterus teraba lunak dan lembut.
3. Bagian janin mudah diraba dan sering dijumpai kesalahan dalam letak janin.
IV. Auskultasi BJA
Solutio plasenta : sulit, karena uterus tegang. Bila terdengar biasanya irreguler
bahkan dapat negatif tergantung derajatnya.
Plasenta previa : bila keadaan janin masih baik, BJA mudah didengar.
IV. Pemeriksaan inspekulo
Dilakukan untuk menentukan asal perdarahan, yaitu dengan penilaian :
1. Darah yang mengalir melalui servix yang menutup memungkinkan untuk
diagnosis perdarahan.
2. Jika servix beberapa cm berdilatasi, atau tampak presentasi janin,
kemungkinan darah tersebut adalah SHOW.
3. Bloodstained discharge dari vagina, dengan tanpa adanya darah yang
mengalir dari servix, memungkinkan diagnosis vaginitis.
4. Darah yang mengalir dari permukaan servix karena kontak dengan
spekulum (i.e. contact bleeding) mengindikasikan adanya cervicitis atau
cervical intra-epithelial neoplasia (CIN).
5. Darah yang mengalir dari tumor di servix atau dari ulkus mungkin
mengindikasikan adanya infiltrating carcinoma.
V. Pemeriksaan USG
a. Dilakukan untuk menentukan letak plasenta; aman dari bahaya radiasi.
b. Sangat membantu untuk mendiagnosa solutio plasenta yang meragukan seperti
pada derajat ringan.
VI. Pemeriksaan dalam
Dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti adanya dan jenis plasenta previa,
terdiri dari :
1. Pemeriksaan fornises :
Pemeriksaan ini hanya bermakna jika presentasi kepala.
Jika perabaan fornises terasa padat, maka mungkin plasenta letak rendah.
Jika perabaan fornises terasa lunak, maka plasenta previa.
1. Pemeriksaan melalui canalis servikalis :
Hanya dilakukan jika akan ditempuh terminasi kehamilan dan dilakukan di meja
operasi dengan persiapan yang matang.
- Tujuannya adalah untuk menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh
plasenta previa atau oleh sebab lain, serta menentukan klasifikasi plasenta
previa.
VII. Laboratorium
Meliputi pemeriksaan Hb, Ht, trombosit, bleeding time, clotting time, dan golongan
darah. Untuk kecurigaan solutio plasenta dapat dilakukan pemeriksaan :
1. COT (Clot Observasion Test) untuk penilaian tidak langsung kadar fibrinogen.
2. Tes kualitatif dan kuantitatif fibrinogen.
MANAJEMEN PASIEN PAP
1. Nilai dan stabilkan keadaan umum pasien, jika ada syok maka terapi resusitasi
segera diberikan.
2. Nilai keadaan janin. Jika janin sudah viable tetapi terjadi distress, dapat dilakukan
terminasi kehamilan.
3. Tegakkan diagnosis penyebab dari PAP dan konsulkan ke SpOG.
4. Terapi definitif PAP segera dilakukan tergantung penyebabnya
USAHA AKTIF (TERMINASI KEHAMILAN)
Dilakukan jika terjadi keadaan yang mengancam jiwa ibu atau terjadi fetal distress
atau fetal death.
Pada solutio plasenta dapat dilahirkan secara SC jika pembukaan belum lengkap.
Jika pembukaan telah lengkap dapat dilahirkan secara pervaginam dengan
amniotomi dan drip oksitosin cukup 1 labu serta dilahirkan dengan ekstraksi forsep,
namun bila dalam 6 jam belum lahir dilakukan SC.
Pada plasenta previa, persalinan pervaginam dapat dilakukan pada plasenta letak
rendah, plasenta marginalis, atau plasenta previa lateralis anterior ( anak dalam
presentasi kepala). Sedangkan persalinan perabdominam atau SC dilakukan pada :
Plasenta previa dengan perdarahan banyak.
Plasenta previa totalis.
Plasenta previa lateralis posterior.
Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.
USAHA EKSPEKTATIF / PASIF
Solutio plasenta : dilakukan pada derajat ringan, yaitu bila kehamilan < 37 minggu,
perdarahan berhenti, perut tidak menjadi sakit, dan uterus tidak menjadi tegang,
dapat dilakukan perawatan konservatif di RS dengan observasi ketat.
Plasenta previa : dilakukan dengan syarat keadaan ibu dan janin baik, perdarahan
sedikit, usia kehamilan < 37 minggu atau taksiran berat badan janin < 2500 g, tidak
ada his.
V. MENJAWAB PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnosis pada kasus ini sudah benar ?
Diagnosis yang ditegakkan pada kasus ini sudah tepat tetapi kurang lengkap dalam
hal apa penyebab dari PAP tersebut karena prosedur dalam menegakkan diagnosis
tidak dilakukan sepenuhnya seperti pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan dalam,
dan USG sehingga pada diagnosis awal tidak diketahui dari mana asal perdarahan
dan apa penyebab dari PAP tersebut. Hal ini mungkin dikarenakan kondisi pasien
yang mendesak untuk segera dioperasi SC.
2. Bagaimana penanganan kasus ini di RSU ?
Penanganan kasus ini sudah tepat, yaitu segera dilakukan terminasi kehamilan
secara perabdominam dengan SC karena telah terjadi kondisi yang mengancam
jiwa ibu dan telah terjadi fetal death. Dilahirkan bukan secara pervaginam karena
belum dapat disingkirkan bahwa penyebab dari PAP adalah bukan plasenta previa
totalis atau lateralis posterior serta tidak dilakukan pemeriksaan dalam sehingga
tidak diketahui juga apakah pembukaan serviks telah lengkap.
3. Kenapa pada kasus ini terjadi IUFD ?
Pada kasus ini pasien mengalami perdarahan hebat dan telah berlangsung lama
sehingga pasien mengalami syok. Akibat perdarahan tersebut, terjadi fetal distress
karena janin mengalami hipoksia sehingga janin meninggal.
4. Kenapa pada pasien ini dilakukan tubektomi bilateral dan bagaimana fungsi
reproduksi ibu di kemudian hari ?
Berdasarkan konferensi Khusus Perkumpulan Sterilisasi Sukarela Indonesia
thn1976, tubektomi sukarela dianjurkan pada :
1. Umur 25-30 th dengan > / = 3 anak.
2. Umur 30-35 th dengan > / = 2 anak.
3. Umur 35-40 th dengan > / = 1 anak.
Pertimbangan lain adalah pada ibu dengan usia lebih atau sama dengan 35 tahun
dan sudah 3 kali hamil dengan riwayat persalinan ditolong paraji merupakan resiko
tinggi akan berulang kembali PAP jika ibu hamil lagi karena fungsi endometriumnya
makin kurang baik.
Dengan dilakukannya tubektomi maka pasti ibu tidak akan hamil lagi tetapi tidak
akan mempengaruhi libido seks.
VI. RESUME
Seorang wanita G3P2A0 dengan uia 35 tahun merasa hamil 9 bulan datang ke RSU
dr.Slamet pada tanggal 10/04/07 dengan keluhan perdarahan banyak dari jalan lahir
sejak pkl 02.00 (kurang lebih 13 jam sebelum masuk RS) disertai pusing.
Keadaan umum : sedang, kesadaran : CM, T : 60/40, N : 132 x/mnt, S: 37,5 C, R :
24 x/mnt. Pemeriksaan fisik cor, pulmo, hepar, dan lien dalam batas normal,
Pemeriksaan luar : TFU: 30 cm, LP: 84 cm, LA: Kepala U puki, His: (-), BJA: (-),
Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. Dilakukan tindakan terminasi kehamilan
dengan SC dan bayi lahir dalam keadaan meninggal. Setelah dilakukan tindakan
dan perawatan yang sesuai di RS dr. Slamet dan keadaan umum pasien telah
membaik, pasien dipulangkan pada tanggal 14/04/07.
VII. SARAN
Secara umum penatalaksanaan pasien ini sudah baik, namun sebaiknya pada kasus
seperti ini meskipun dalam keadaan darurat dapat dilakukan pemeriksaan dalam
dimeja operasi dengan persiapan yang matang untuk mengetahui apakah penyebab
PAP adalah plasenta previa totalis atau bukan sehingga dapat dilakukan cara
terminasi kehamilan yang lebih tepat lagi.
Diagram Initial management of a patient with vaginal bleeding.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rachimadhi T. Perdarahan Antepartum. Dalam : Winkjosastro H, (editor). Ilmu
Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2005. h. 362-385.
2. Mochtar R. Perdarahan Antepartum. Dalam : Lutan D, (editor). Sinopsis
Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998. h. 269-287.
3. Krisnadi, Mose, Effendi, (editor). Perdarahan Antepartum. Dalam : Pedoman
Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS. Jilid 1. Bandung :
Bagian Obgyn FK UNPAD/RSHS. 2005. h. 71-76.
4. Albar E. Tubektomi pada Wanita. Dalam : Winkjosastro H, (editor). Ilmu
Kandungan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
2005. h. 564-565