PERDARAHAN ANTEPARTUM

1

PLACENTA PREVIASOLUTIO PLACENTA

2

PLASENTA PREVIA

3

Definisi:

plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim (SBR) demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum (OUI)

4

Plasenta Previa

5

Klasifikasi:

1. Plasenta previa totalis atau komplit.plasenta yg menutupi seluruh OUI

2. Plasenta previa parsialis.plasenta yg menutupi sebagian OUI

3. Plasenta previa marginalis.plasenta yg tepinya berada pada pinggir OUI

4. Plasenta letak rendah.plasenta yg berimplantasi pd SBR demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pd jaraknya ± 2 cm dari OUI. Jarak > 2cm dianggap plasenta normal.

6

Klasifikasi

7

Insiden:

Paritas tinggi Usia di atas 30 thnKehamilan gandaUterus bercacatRSUP 1,7-2,9%Negara maju < 1%Penggunaan USG → insiden tinggi

8

Etiologi:

Blastokista berimplantasi pada SBRVaskularisasi desidua yg tidak memadai

→ akibat proses radang atau atrofi:Paritas tinggiUsia lanjutCacat rahim : bekas SC, miomektomi, dll

Perempuan perokokPlasenta yg terlalu besar

9

Patofisiologi:

Kehamilan lanjut → mulai terbentuknya SBR → tapak plasenta mengalami pelepasan

Melebarnya isthmus uteri mjd SBR → plasenta yg berimplantasi mengalami laserasi akibat pelepasan desidua sebagai tapak plasenta.

Pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) → tapak plasenta terlepas → perdarahan

10

Patofisiologi

Fenomena pembentukan SBR → unavoidable bleeding oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dgn kuat karena elemen ototnya sgt minimal.

Pembentukan SBR progresif dan bertahap → laserasi baru → perdarahan → causeless and painless.

Dinding SBR yg tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas → plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus → plasenta akreta,inkreta atau perkreta → perdarahan pasca persalinan

11

12

Diagnosis & Gambaran Klinis:

1. Anamnesis Perdarahan p/v pada kehamilan setelah 28

minggu Sifat perdarahan causeless, painless dan

recurrent.

2. Inspeksi Perdarahan p/v Ibu kelihatan anemis/pucat

13

3. Palpasi abdomen Sering dijumpai kelainan letak janin Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak

kepala, kepala masih floating atau mengolak diatas PAP

Dapat dirasakan suatu bantalan pada SBR terutama pada ibu yg kurus

4. Inspekulo Dengan memakai spekulum, secara hati-hati

dilihat dari mana asal perdarahan: uterus, kelainan servik, vagina, erosi, polip atau varises.

14

5. USG Dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak

tepi plasenta thd ostium USG transabdominal: 96 - 98% USG transvaginal : 98 - 100%.

Namun bahaya perdarahan.

6. Pemeriksaan dalam Sudah jarang dilakukan berhubung telah

tersedia USG To awake a sleeping tiger.

15

Komplikasi

1. Anemia / syok2. Plasenta melekat (akreta/perkreta/inkreta)3. Serviks dan SBR rapuh dan kaya pembuluh

darah → robek dan perdarahan yg banyak4. Kelainan letak anak → tindakan operasi dan

konsekuensinya5. Kelahiran prematur dan gawat janin.

16

Komplikasi

6. Komplikasi lain: Rawatan yg lebih lama Solusio plasenta (RR 13,8) Seksio sesarea (RR 3,9) Kelainan letak janin (RR 2,8) Perdarahan pasca persalinan (RR 1,7) Kematian maternal akibat perdarahan (50%) DIC (15,9%)

17

Prognosis:

Lebih baik dibandingkan masa lalu berkat: Diagnosis dini dan tidak invasif dgn USG. Ketersediaan darah dan infus cairan Rawat inap yg lebih radikal Pe jlh ibu hamil paritas tinggi dan usia tinggi

Namun kelahiran prematur tetap tinggi 47%

18

Terapi Ekspektatif

Tujuan : agar janin tidak lahir prematur. Penderita dirawat tanpa melakukan pem.dalam. Diagnosis secara non invasif. Pemantauan secara ketat dan baik Syarat-syarat:

Kehamilan preterm dgn perdarahan sedikit yg kemudian berhenti

Belum ada tanda-tanda inpartu KU ibu cukup baik Janin masih hidup

19

Terapi ekspektatif

Rawat inap, tirah baring dan berikan AB profilaksis

Pem. USG: implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

Berikan tokolitik bila ada kontraksi: MgSO4 4gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr setiap 6 jam Nifedipin 3x20mg Betamethason 24 mg IV dosis tunggal utk pematangan paru janin

20

Terapi ekspektatif

Uji pematangan paru dgn Tes Kocok dari hasil amniosintesis

Bila setelah usia kehamilam > 34 minggu, plasenta masih berada di sekitar OUI → observasi dan konseling kemungkinan keadaan darurat.

Bila perdarahan berhenti dan waktu utk mencapai 37 mgg masih lama → pasien dipulangkan utk rawat jalan kecuali rumah pasien di luar kota, atau jarak tempuh ke RS > 2 jam.

21

Terapi Aktif Penyelesaian persalinan dengan segera Wanita hamil > 22 minggu dengan perdarahan

p/v yg aktif dan banyak, harus ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin

Indikasi:1. Perdarahan pada usia kehamilan > 37 mgg2. Pasien dalam proses persalinan (inpartu)3. KU jelek pada saat masuk4. Perdarahan berlanjut ke tingkat yg mengancam

nyawa ibu5. Janin mati atau dgn kelainan kongenital

berat,infeksi intrauterin, ketuban sudah pecah

22

Cara persalinan1. Perabdominam (Seksio Sesarea)2. Pervaginam

Faktor-faktor yg mempengaruhi sikap dan tindakan persalinan:

Jenis plasenta previa Perdarahan: banyak atau sedikit tapi berulang KU ibu hamil Keadaan janin: hidup, gawat atau meninggal Pembukaan jalan lahir Paritas atau jlh anak hidup Fasilitas penolong dan RS

23

Cara Persalinan:

Seksio Sesarea

Prinsip: menyelamatkan ibu Tujuan:

Melahirkan janin dgn segera shg uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan

Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jk janin dilahirkan p/v

Hati-hati: bekas tempat implantasi plasenta sering mjd sumber perdarahan → histerektomi

Siapkan darah pengganti Perawatan lanjut pascabedah

24

Cara Persalinan

PervaginamPerdarahan akan berhenti jk ada penekanan pada plasenta.Penekanan dapat dilakukan dgn cara:

Amniotomi dan akselerasi Pada plas.previa lateralis/marginalis dgn

pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Ketuban dipecahkan,plasenta akan mengikuti SBR

dan ditekan oleh kepala janin. Jk kontraksi (-) atau lemah → akselerasi dgn infus oksitosin

25

SOLUSIO PLASENTA

26

SOLUTIO PLACENTA

SOLUTIO PLACENTAEABRUPTIO PLACENTAEABLATIO PLACENTAEACCIDENTAL HAEMORRHAGEPREMATURE SEPARATION OF THE

NORMALLY IMPLANTED PLACENTA

27

DEFENISI

TERLEPASNYA SEBAGIAN ATAU SELURUH PERMUKAAN MATERNAL PLASENTA DARI TEMPAT IMPLANTASINYA YG NORMAL PADA LAP DESIDUA ENDOMETRIUM SEBELUM WAKTUNYA YAKNI SEBELUM ANAK LAHIR

28

KLASIFIKASI

PLASENTA DAPAT TERLEPAS:RUPTURA SINUS MARGINALISSOLUSIO PLASENTA PARSIALISSOLUSIO PLASENTA TOTALIS

29

JENIS PERDARAHANREVEALED HEMORRHAGECONCEALED HEMORRHAGE

30

KLINIS SOLUSIO PLASENTA RINGAN

TERLEPAS < 25%, 1/6 BGNJLH DARAH < 250 MLWARNA DARAH KEHITAMANKOMPLIKASI (-)

31

SEDANG25 – 50 %JLH DARAH 250 -1000mlNYERI PERUT (+)DJJ JANIN CEPATHIPOTENSI, TAKIKARDI

32

BERAT> 50%> 1000 mlKU PASIEN BURUK, SYOKJANIN MENINGGALKOMPLIKASI KOAGULOPATI DAN GAGAL

GINJAL

33

ETIOLOGI

FAKTOR RISIKO PERNAH SOL PLASENTA KPD SINDROMA PREEKLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK MEROKOK PECANDU KOKAIN MIOMA DI BELAKANG PLASENTA GGAN PEMBEKUAN DARAH ACQUIRED ANTIPHOSPHOLIPID AUTO AB TRAUMA ABDOMEN DLM KEHAMILAN PLASENTA SIRKUMVALLATA

34

5 KATEGORI POPULASI BERISIKO TINGGI UTK SOL PLASENTA

1. SOSIO EKONOMI USIA MUDA, PRIMIPARA, SINGLE PARENT, PENDIDIKAN

RENDAH, SOL PLASENTA REKUREN

2. FISIK TRAUMA TUMPUL PADA PERUT

3. KEL PADA RAHIM MIOMA SUBMUKOSUM, UTERUS BERSEPTUM

4. PENY IBU HIPERTENSI, KEL SISITEM PEMBEKUAN DARAH

5. SEBAB IATROGENIK MEROKOK, KOKAIN

35

GEJALA & TANDA

1. PERDARAHAN P/V, WARNA MERAH KEHITAMAN

2. RASA NYERI/MULES TERUS MENERUS

GAMBARAN KLINIS BERVARIASI

36

37

DIAGNOSIS

1. ANAMNESISRIW PERDARHAN P/VNYERI DAN ULES TERUS MENERUSGERAKAN JANIN BERKURANG/HILANG

2. PEM. FISIKKU : BAIK S/D BURUK (SYOK)UTERUS TEGANG TERUS MENERUSNYERI TEKAN PADA UTERUSDJJ BRADIKARDIA ATAU MENGHILANG

3. KONFIRMASI USG

38

PENATALAKSANAAN

PRINSIP :

1. MENCEGAH KEMATIAN IBU

2. MENGHENTIKAN SUMBER PERDARAHAN

3. JK JANIN MASIH HIDUP, MEMPERTAHANKAN DAN MNGUSAHAKAN JANIN LAHIR HIDUP

39

1. OPTIMALISASI KU IBU : TRANSFUSI DARAH, INFUS

2. TERMINASI KEHAMILAN PARTUS P/V SECTIO CAESAREA

3. MENGURANGI TEK INTARUTERIN → KETUBAN SEGERA DIPECAHKAN.

40

PROGNOSIS

IBULUAS DAERAH PLASENTA YG

MENGALAMI SOLUSIOJUMLAH PERDARHANDERAJAT HEMOSTASIS YG TERJADIADA TIDAKNYA FX PEMBERAT LAINWAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO

DGN PENGELUARAN ISI UTERUS

41

JANIN KEADAAN PD SAAT DITEGAKKAN DX SOLUSIO

PLASENTA. JK JANIN MASIH HIDUP, TERGANTUNG PADA

WAKTU ANTARA TERJADINYA SOLUSIO DENGAN PENGELUARAN JANIN

ADA TIDAKNYA FASILITAS / KEMAMPUAN RESUSITASI DAN PERAWATAN INTENSIF YG BAIK PASCA PERSALINAN

42

RUPTURA UTERI

43

ROBEKAN DINDING RAHIM YANG TERJADI DALAM MASA HAMIL ATAU DALAM PERSALINAN

MALAPETAKA BESAR BAGI IBU DAN JANIN

MALPRAKTIK KEBIDANANJANIN DAN IBU MENINGGAL AKIBAT

PERDARAHAN DAN INFEKSI

44

????:MUTU PELAYANAN OBSTETRIK ↓ ↓ KESADARAN MASYARAKAT VS

KESEHATAN REPRODUKSIKETERLAMBATAN RUJUKANLIBERALISASI PENGGUNAAN PEMICU

PERSALINAN

45

RISIKO TINGGI PADA:BEDAH SESAR SEBELUMNYAPERNAH MIOMEKTOMIGRANDEMULTIPARAKELAINAN LETAKDISPROPORSI KEPALA PANGGULDISTOSIA INDUKSI ATAU STIMULASI PARTUSEKSTRAKSI BOKONGEKSTRAKSI CUNAM

46

DEFINISI

RUPTURA UTERI KOMPLIT:ROBEKAN PADA RAHIM DIMANA

TERJADI HUB LANGSUNG ANTARA RONGGA AMNION DAN RONGGA PERITONEUM

47

RUPTURA UTERI INKOMPLITHUBUNGAN KEDUA RONGGA MASIH

DIBATASI OLEH PERITONEUM VISERALE

DEHISENSPARUT BEKAS BEDAH SESAR KANTONG

KETUBAN BELUM ROBEK

48

KLASIFIKASI

KERUSAKAN ATAU ANOMALI YG TELAH ADA SEBELUM HAMILPEMBEDAHAN PADA MIOMETRIUM:

HISTEROTOMI, HISTERORAFIA, MIOMEKTOMI, RESEKSI KORNU, METROPLASTI

49

TRAUMA UTERUS KOINSIDENTAL: INSTRUMENTASI SENDOK KURET, SONDETRAUMA TUMPUL ATAU TAJAMSILENT RUPTURE IN PREVIOUS

PREGNANCYKELAINAN BAWAAN

50

KLASIFIKASI

KERUSAKAN ATAU ANOMALI UTERUS YG TERJADI DALAM KEHAMILANSEBELUM KELAHIRAN ANAK

HIS SPONTAN DAN TERUS MENERUSPEMAKAIAN OKSITOSIN & PROSTAGLANDIN INSTILASI CAIRAN PERFORASI DGN KATETER PENGUKUR TEK TRAUMA LUAR TUMPUL DAN TAJAMVERSI LUARPEMBESARAN RAHIM YG BERLEBIHAN

51

DALAM PERIODE INTRAPARTUM :VERSI EKSTRAKSIEKSTRAKSI CUNAM YG

SUKAREKSTRAKSI BOKONGANOMALI JANINTEKANAN KUAT PADA UTERUSKESULITAN MELAKUKAN MANUAL

PLASENTA

52

CACAT RAHIM YANG DIDAPATPLASENTA INKRETA ATAU PERKRETANEOPLASIA TROFOBLAS GESTASIONALADENOMIOSISRETROVERSIO UTERUS GRAVIDUS

INKARSERATA

53

INSIDEN

NEGARA BERKEMBANG > > NEGARA MAJU

NEGARA MAJU1/1.280 PERSALINAN (1931-1950)1/ 2.250 PERSALINAN (1973 – 1983)1/15.000 PERSALINAN (1996)

INDONESIA1/294 HINGGA 1/93 PERSALINAN

54

ETIOLOGI

ANOMALI ATAU KERUSAKAN YG TELAH ADA SEBELUMNA

TRAUMAKOMPLIKASI PERSALINAN PADA

RAHIM YANG MASIH UTUH

55

RESIKO TINGGI PADA PASIEN:DISTOSIAGRANDEMULTIPARAPENGGUNAAN OKSITOSISN ATAU PGPASIEN HAMIL YG SEBELUMNYA

PERNAH SC ATAU OPERASI LAIN PADA RAHIM

TRIAL OF LABOR

56

PASIEN PANGGUL SEMPITSC KLASIK

ONCE CAESAREAN SECTION ALWAYS CAESAREAN SECTION

57

PATOFISIOLOGI

HIS: KORPUS UTERI BERKONTRAKSI DAN

MENGALAMI RETRAKSI DINDING KORPUS ATAU SEGMEN ATAS

RAHIM MENJADI LEBIH TEBAL & VOL KORPUS MENJADI LEBIH KECIL

TUBUH JANIN YG MENEMPATI KORPUS TERDORONG KEBAWAH KE SEGEMN BAWAH RAHIM

58

SBR MENJADI LEBIH LEBAR, DINDING MENIPIS KARENA TERTARIK KEATAS → PHYSIOLOGIC RETRACTION RING

JANIN TERDORONG KEBAWAH, MASUK RONGGA PANGGUL , DAN JIKA SERVIKS MENGALAH DAPAT LAHIR NORMAL

59

BAGIAN TERBAWAH JANIN TDK DAPAT TURUN OLEH BERBAGAI SEBABVOLUME KORPUS YG TAMBAH

MENGECIL PADA WAKTU ADA HIS HARUS DIIMBANGI OLEH PERLUASAN SEGMEN BAWAH RAHIM KE ATAS → PATHOLOGIC RETRACTION RING (LINGKARAN BANDL) → RUI → RUPTUR

60

ASPEK ANATOMIKRUPTURA UTERI KOMPLIT

KETIGA LAPISAN DDG RAHIM IKUT ROBEK

RUPTURA UTERI INKOMPLIT

LAP SEROSA/PERIMETRIUM UTUH

61

ASPEK SEBABRUPTURA UTERI SPONTANRUPTURA UTERI VIOLENTARUPTURA UTERI TRAUMATIKA

ASPEK KEUTUHAN RAHIMUTERUS UTUHUTERUS YG BERCACAT

62

ASPEK WAKTUDALAM MASA HAMILPADA WAKTU BERSALIN

ASPEK SIFATSILENT RUPTUREOVERT DAN AKUT

63

ASPEK PARITASNULIPARAMULTIPARA

ASPEK GRADASIRUPTURA UTERI TIDAK TERJADI

MENDADAK

64

GAMBARAN KLINIS

HB DAN TEKANAN DARAH YG MENURUN

NADI CEPATTANDA TANDA HIPOVOLEMIAPERNAFASAN YG SULITNYERI ABDOMEN

65

PALPASI: IBU MERASA SANGAT NYERIBAGIAN TUBUH JANIN MUDAH TERABA

DIBAWAH DINDING ABDOMEN IBUAUSKULTASI

TIDAK TERDENGAR DJJDESELERASI PATOLOGIK

66

DIAGNOSIS

RUPTURA UTERI IMMINES:RING VAN BANDL SEMAKIN TINGGI IBU GELISAHHIS KUAT YG BERKELANJUTANTANDA-TANDA GAWAT JANIN

RUPTURA UTERI: KHAS !!!

67

RUPTURA KOMPLITJARI JARI TANGAN DALAM BISA MERABA

PERMUKAAN RAHIM DAN DINDING PERUT YANG LICIN

DAPAT MERABA PINGGIR ROBEKANDAPAT MEMEGANG USUS HALUS ATAU

OMENTUMUJUNG JARI JARI TANGAN LUAR MUDAH

MERABA UJUNG-UJUNG JARI TANGAN DALAM

68

KOMPLIKASI

SYOK HIPOVOLEMIKSEPSIS

KEMATIAN MATERNAL & PERINATAL

MORBIDITAS DAN KECACATAN TINGGI

69

PENANGANAN

PREVENTION IS BETTER THAN CURE

70

PASIEN RESIKO TINGGI DIRUJUK KE RUMAH SAKIT DGN FASILITAS CUKUP

BILA TERJADI RUPTURA UTERIHISTEREKTOMIRESUSITASIANTIBIOTIKA

71

PROGNOSIS

TERGANTUNG PADAUTERUS UTUHBEKAS SCDEHISENS

KECEPATAN PASIEN MENDAPAT BANTUAN

72

TERIMA KASIH

73