RESPONSI KASUS
RESPONSI KASUSDENNY EFENDI 10700191TIKA SETYA RINI
10700310IDENTITAS PASIENNama: Ny. XJenis kelamin: wanitaUmur: 43
tahunAlamat: Jati Rejo, LoceretTanggal konsul ke poli THT: 21
November 2014
ANAMNESISKeluhan utamaKeluar cairan yang berbau dari lubang
hidung sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu.Keluhan
penyerta(Tidak ada keluhan penyerta)Riwayat penyakit sekarangCairan
yang keluar dari lubang hidung sebelah kanan berwarna kuning kental
dan berbau amis. Cairan dari hidung keluar dengan sendirinya ketika
pasien tidur posisi kepala pasien miring ke kanan dan pada saat
posisi sujud. Pada posisi kepala tegak cairan tidak keluar namun
kadang terasa seperti ada yang menetes di dalam hidung dan bau amis
dapat tercium oleh pasien. Jumlah cairan yang keluar tetap dan
tidak bertambah parah setiap harinya.Riwayat penyakit
dahuluHipertensi (-), Trauma hidung (-), Trauma wajah (-), Keluar
cairan berbau dari hidung (-), infeksi pada hidung (-). Sebelum
keluar cairan berbau dari hidung pasien mengeluh sering sakit
kepala sebelah kanan dan hidung terasa panas ketika terkenan
debu.Riwayat keluargaTidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
serupa.Riwayat pengobatanSetelah keluar cairan berbau dari hidung
seminggu yang lalu pasien langsung berobat ke puskesmas terdekat,
telah diberi terapi antibiotik, dan hanya sembuh 1 hari kemudian
kambuh lagi.Riwayat kebiasaan-
PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALISKeadaan umum: BaikKesadaran:
Compos mentisTanda-tanda vital: -Kepala: a/i/c/d (-/-/-/-)Leher:
-Thorax: -Abdomen: -Ekstremitas: -
STATUS LOKALISTelinga( Tidak dievaluasi )HidungNyeri tekanPipi:
ka (-), ki (-)Dahi: ka (-), ki (-)Pangkal hidung: ka (-), ki
(-)Deformitas: ka (-), ki (-)Krepitasi: ka (-), ki
(-)VestibulumKanan: Lapang, Rambut (+), mukosa hiperemis (-),
sekret (-), masa (-)Kiri: Lapang, Rambut (+), mukosa hiperemis (-),
sekret (-), masa (-)STATUS LOKALISSeptum deviasi: ka (-), ki
(-)Dasar hidungKanan: Sekret (-), Krusta (-)Kiri: Sekret (-),
Krusta (-)Konka inferiorKanan: Oedem (+), Hiperemi (+)Kiri: Oedem
(+), Hiperemi (+)Konka media: (sulit dievaluasi)Konka superior:
(sulit dievaluasi)
STATUS LOKALISTenggorokArkus anterior: Simetris, massa (-)Arkus
posterior: Simetris, massa (-)Uvula: ukuran dan bentuk normal,
lurus di tengahDinding faring: Granula (-)Mukosa faring: Hiperemi
(-), massa (-), pseudomembran (-), granul (-), bercak putih
(-)Tonsil: sedikit membesar tidak sampai garis tengah T2-T2, kripta
ka/ki normal, detritus -/-, hiperemis -/-Palatum mole: Simetris,
massa (-), bercak putih (-)
HASIL FOTO RONTGEN
RESUMEPasien Ny. X, 43 tahun, datang dengan keluhan keluar
cairan dari hidung sebelah kanan berbau. Pasien mengeluh cairan
keluar sejak satu minggu yang lalu. Cairan berwarna kuning dan
berbau amis. Cairan keluar dengan sendirinya ketika pasien tidur
dengan posisi miring ke kanan dan pada waktu posisi sujud. Tidak
ada keluhan deman, mual, muntah, pusing, dan nyeri pada
hidung.Dalam pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran pada konka
inferior baik pada hidung sebelah kiri maupun kanan. Mukosa konka
di kedua hidung juga nampak sedikit hiperemi. Pada pemeriksaan
tenggorok ditemukan pembesaran di kedua tonsil T2-T2. Pemeriksaan
foto rontgen menunjukkan adanya perselubungan di sinus maksilaris
dekstra, kesan sinusitis maksilaris dekstra.
DIAGNOSISDiagnosis kerja: Sinusitis Maksilaris DekstraDiagnosis
banding:Rhinitis alergi kronisRhinitis
hipertrofiPLANINGFarmakologiClendamycin 3 x 1 tab.Fremansa 3 x 1
tab.Non-farmakologiBedrestDiet seimbang (makan makanan tinggi
vitamin A, B, C, dan E)
PROGNOSISAd vitam: BonamAd fungsionam: BonamAd Sanationam: Dubia
ad bonam
