Subarachnoidale Bloeding
Sander Idema - AIOS NCH en
Anneke Dobber - Medium Care verpleegkundige
De Casus
• Mevr. Jansen, 1951, blanco VG, per acuut ernstige HP, N +, V +, • Presentatie op SEH waarbij E3M6V4, onrustig zonder focale
neurologische uitval. Meningeaal geprikkeld.• Spoed CT hersenen -
De Subarachnoidale bloeding / SAB
• Vrijwel altijd aneurysmatisch - arterieel• Bloed verspreid zich onder hoge druk
makkelijk in de subarachnoidale ruimte
SAB
Warning leaks!• hoofdpijn• focale neurologische symptomen passend bij lokatie aneurysmaDirect effect bloeding:• massawerking arteriele bloeding geeft drukverhoging en dus acute hoofdpijn
bewustzijnsdaling / onrust / overlijden• bloed beperkt liquorafvloed , dus drukverhoging en hoofdpijn /
bewustzijnsdaling / onrust• bloed irriteert meningen – meningeale prikkeling / fotofobie / misselijkheid• indien intracerebraal hematoom – focale neurologie• bloed irriteert cortex - insulten• hypoperfusie / ischemie / embolie – focale neurologieSecundaire effecten• ECG veranderingen (MI!)/ systemische reacties (tensie, temperatuur)• Neurogeen longoedeem
SAB – etiologie/epidemiologie
Aangeboren (familiair)/ verworven (roken, hypertensie etc.)samenstelling arteriën in de hersenen verschilt van de rest van het lichaam
• 1 elastische laag• defecten in spierlaag
Epidemiologie
• incidentie SAB: 6-16/100.000 (in NL 1000-2500/jaar) ,M/V 3:2
• origine: 80% aneurysmatisch • prevalentie aneurysma’s: 1-6% van de bevolking• mortaliteit: 15% direct, 25% < 24h, 40% <7d, 50% < 1/2jr
Aanvullend onderzoek
• CT• CTA• Angiografie (DSA) – gouden standaard
Gradering
Hunt & Hess• gr. 1-5 – geen bewustzijnsdaling tot ernstig comaWFNS schaal• Graad 1 - Glasgow Coma Score (GCS) 15, geen focale neurologie• Graad 2 - GCS 13-14, geen focale neurologie• Graad 3 - GCS 13-14, focale neurologie• Graad 4 - GCS 7-12 • Graad 5 - GCS 3-6Fischer schaal• hoeveelheid bloed op CT, correleert met risico op vaatspasme
VUMC: afhankelijk van WFNS gradering opname op verpleegafdeling, MC of IC
De Medium Care VUMC
Op de Medium Care
Ziekte verschijnselen?
Op de Medium Care
- Ziek/bleek- Hoofdpijn- Nekstijfheid- Misselijk/braken- Verminderd aanspreekbaar - Verward- Onrustig- Pupilverschil- Fotofobie
Installeren op de Medium Care
- 5 of 10 leads- Saturatie meter - 2 infusen - Arterie lijn - Catheter a demeure
Monitoring en diagnostiek
- Glasgow coma scale- Bloeddruk- 5 l O2 - Laboratorium onderzoek - Basisinfuus 2L/24 uur- Vochtbalans- ECG en X-thorax
Medicamenteus
Medicatie• Pijnbestrijding• anti mimetica• nimodipine• laxantia• fraxiparine
Verpleegkundige zorg
- Nuchter- Bedrust- TED kousen- Anti-decubitus matras- Stress arme omgeving- Opvang familie
Glasgow Coma Scale
- EMV- Pupil controle- Extremiteiten controle
Glasgow Coma Scale
-E (eye movement)
-M (motorische respons)
-V (verbale activiteit)
Eye Movement
1. Geen reactie2. Ogen open op pijnprikkel3. Ogen open op aanspreken4. Spontaan openen van de ogen
(bij hematoom/zwelling word C genoteerd)
Motorische Respons
1. Geen reactie2. Strekken op pijn3. Abnormaal buigen op pijn4. Terug trekken op pijn5. Localiseren op pijn6. Voert opdrachten uit
Verbale Respons
1. Geen geluid2. Onverstaanbare klanken3. Onjuiste woorden4. Verwarde taal5. Georiënteerd
(bij trachea stoma word T genoteerd)
Pupil controle
8mm 7mm 6mm 5mm 4mm 3mm 2mm pinpoint
of niet getest
Motoriek
1. Normale kracht2. Lichte parese 3. Zware parese4. Flexie contracturen5. Extensie contracturen6. Geen reactie
Behandeling: coilen vs. clippen
Clippen
Coilen of clippen?
• International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), 2143 patienten.:
Coilen is veiliger dan clippen (dit betekent niet dat je altijd moet coilen!)
Terug naar de casus, mevrouw Jansen wordt dezelfde dag succesvol gecoiled
Verpleegkundige zorg na Coiling
- Glasgow coma scale - Map > 90- VB a 12 uur- Centrale lijn- CVD- Bij coiling heparine gedurende 24 uur- Laboratorium controle - Wondcontrole
Complicaties
De avond na de coiling wordt pte. onrustig en slechter aanspreekbaar – E2M5V2, geen lateralisatie, CT-brein:
OK: externe ventrikeldrain
Belangrijkste complicaties
Rebleed• zonder behandeling: 6% <24-48 uur• daarna 1.5% / dag• voorkomen door snelle behandelingHydrocephalus• acuut (<7dgn) of chronisch (>7dgn)• communicerend of niet communicerend• behandeling door LP / EVD / VPD (afhankelijk van zwelling en bloed)Vaatspasme• radiologisch bij 70% v/d patiënten• klinisch bij 30%• meest bij 4-14 dagen (soms later/eerder)• behandelen door adequate vulling, nimodipine Systemische complicaties• electrolytstoornissen: SIADH, CSW, hypomagnesiemie• neurogeen longoedeem: sympathicus activatie
Patiente met eenExterne ventrikel drain
- Hoofd 30 graden- Prikkelarm verplegen- Gesloten druksysteem- Goede drukmeting- Verzorgen insteekopening- Controle aspect/hoeveelheid liquor- Dagelijks liquor op cellen en 3 x per week liquorkweek
Complicaties Externe ventrikel drain
- Meningitis- Verstopping van de drain- Disloceren van de drain- Overdrainage
Beloop
De EVD wordt bij mevrouw Jansen na 7 dagen weer verwijderd. Na 10 dagen verlaat zij de medium care. Omdat een nieuwe CT, gemaakt bij toenemende somnolentie, opnieuw een hydrocephalus laat zien worden gedurende 3 dagen LP’s verricht waarna uiteindelijk een VPD wordt geplaatst.
Uiteindelijk wordt zij naar het revalidatiecentrum ontslagen. Zij houdt gedurende jaren problemen met de concentratie, het geheugen en hoofdpijnklachten.
Bedenk…
Zelfs bij een “goede” uitkomst…• 50% problemen korte termijn geheugen• 30% lange termijn geheugen• 10% fatische stoornissen• 20% concentratiestoornissenVoor een belangrijk deel door secundaire schade!
Concluderend
Een SAB is niet te voorkomen
maar…
Een rebleed is te voorkomen door de neurochirurg / interventie radioloog
en…
Secundaire schade wordt voorkomen door samenwerking tussen arts en (medium care) verpleegkundige!
Subarachnoidale Bloeding
Vragen???