1
VİRAL HEMORAJİK VİRAL HEMORAJİK ATEŞLERATEŞLER
1
Dr. Gökhan Metan Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
2
Hemorajik Ateş Virüsleri
Filoviridae Marburg Hemorajik Ateşi Ebola Hemorajik Ateşi
Arenaviridae Lassa ateşi Arjantin Hemorajik Ateşi Bolivya Hemorajik Ateşi Venezuela Hemorajik Ateşi Brezilya Hemorajik Ateşi
Flaviviridae Sarı humma Dang Hemorajik Ateşi Kyasanur Ormanı hastalığı
Bunyaviridae Hanta virüs RSHA Hanta virus PS Rift vadisi ateşi Kırım kongo hemorajik ateşi
(KKKA)
2
3
Ortak klinik özellikler
Erken dönem• Ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrıları, bulantı, karın
ağrısı, ishal İleri dönem• Peteşi, ekimoz, burun kanaması, hemoptizi, melena,
hematemez, iç organlarda kanama Laboratuvar bulguları• Lökopeni, lökositoz, trombositopeni, proteinüri,
hemoglobinüri, ALT ve AST’de artış, uzamış protrobin zamanı ve aktive parsiyel trombin zamanı, fibrinojen düzeyinde artış
3
4
VHA virüsü Coğrafi Dağılım Yıllık ortalama olgu sayısı
Ebola Afrika <500
Marbung Afrika <300
Lassa Afrika 100.000-300.000
Güney Amerika Arjantin ~300
Hantaan Asya ve Avrupa 50.000-150.000
Rift vadisi Afrika 100-100.000
KKKA Afrika, Asya, D. Avrupa >2000
Sarı ateş Afrika, G. Amerika 5.000-200.000
Dengue ateşi Dünya çapında tüm tropikal bölgelerde
DA: 100 milyon
DHA:100.000-200.000
Omsk Sibirya 100-200
Kyasanur Hindistan 400-500
Alkhumra Suudi Arabistan <50
5
VHA ve vektörleriEbola Bilinmiyor (meyve yarasaları ?)
Marbung Bilinmiyor
Lassa Kemirgenler
Güney Amerika Kemirgenler
Hantaan Kemirgenler
Rift vadisi Sivrisinekler (Aedes ve diğer türler)
KKKA Kene (Hyalomma türleri)
Sarı ateş Sivrisinek (Aedes aegyptii)
Dengue ateşi Sivrisinek (Aedes aegyptii)
Omsk Kemirgen/kene (Ixodes)
Kyasanur Kene (Ixodes)
Alkhumra Keneler ?
6
Doğru tanıya nasıl ulaşılabilir?
• Doğru anamnez!!!– Meslek– Vektörlerle temas– Seyahat
• Çalıştığımız bölgede endemik olan hastalıkların bilinmesi ve Sağlık Bakanlığı’nın bu konudaki genelgelerini takip edilmesi
• Uygun klinik örnek alınması ve referans laboratuvara iletilmesi
6
7
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
• İlk defa 12. yüzyılda, Orta Asya’da şimdiki Tacikistan’da görülmüş
• Kırım’da 1944-45’de Sovyet askerlerinde, 1956’da Belçika Kongo’sunda görülmüş
• Kenelerin vektör olduğu ortaya konuldu• Kırım Kanamalı Ateşi (KKA) ile enfekte
hastalardan alınan kanın farelere intraserebral inokülasyonu sonucunda “Kırım Kanamalı Ateşi” virüsü izole edilmiş
7
8
Mikrobiyolojik özellikler-1
• Bunyaviridae ailesinin Nairovirus grubundandır • Bunyaviruslar, zarflı ve negatif polaritesi olan tek
iplikçikli RNA parçacığından oluşmaktadırlar• KKKAV’nın 8 farklı genetik grubu bulunmaktadır • Türkiye’den izole edilen KKKAV suşlarının
tamamına yakını Güney Rusya (kuzey Kafkaslar) ve Kosova suşlarına yakındır
8
9
Mikrobiyolojik özellikler-2
• Dış ortama dayanıksızdır
• %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlıdır
• 56°C’de 30 dk’da inaktive olur
• Ultraviyole ile hızla ölür
• Kanda 40°C’de 10 gün yaşar
• Konak dışında uzun süre yaşayamaz
• Düşük pH’da hızla inaktive olur
G1: glycoprotein 1
G2: glycoprotein 2
N: nucleoproteins
L: RNA polymerase
Zarf
10
Patogenez
• Mikrovasküler hasar ve hemostazın bozulması– Endotel hasarı
• Dolaylı olarak viral veya virusun yönlendirdiği konak kökenli faktörlerin endotel aktivasyona ve disfonksiyona yol açması ve/veya doğrudan vürusun enfeksiyonu ve endotel hücreleri içinde çoğalması
– Trombositler ve/veya koagülasyon faktörlerinin disfonksiyonu
– Hemofagositoz
10
Bulaş yolları
• Kene tutunması• Enfekte hayvanların doku, kanı veya vücut
sıvılarına temas• Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas
(hasta bakımı veya laboratuvar çalışmaları sırasında)
11
12
KKKA’nin görüldüğü bölgeler
12
13
Vektör: Kene
Günümüzde, vektör yeteneği kanıtlanmış altısı Hyalomma soyundan olmak üzere, 10 kene türü vardır Amblyomma variegatum Hyalomma marginatum Hyalomma rufipes H. anatolicum H. asiaticum H. truncatum H. impeltatum Dermacentor marginatus Rhipicephalus evertsi, Rh. rossicus
13
H. marginatum yaşam döngüsü
14
15
Türkiye’de KKKA
İlk olgular 2002 yılında Tokat çevresinden izleyen yıllarda dünyanın en büyük KKKA salgını
Risk gruplarında seroprevelans %12.8 Kene aktivitesindeki artışa bağlı olarak en fazla olgu
Nisan-Eylül ayları arasında görülmekte
15
16
KKKA Türkiye’de neden görülmeye başladı?
• İklim değişikliği – Endemik bölgede son 10 yıl içerisinde
ortalama ısı artışı 5°C
• Güvenli nedeniyle kapalı olan yaylaların yeniden kullanıma açılması
• Göçmen kuşlar – virus güney ve doğu Rusya’daki virüs ile
fiogenetik olarak benzer
1717
18
KKKA klinik seyir
18
19
Hemorajik bulgular
19
20
Anemnezde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik, bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal
Epidemiyolojik öykü Kene tutunması veya kene ile temas Hayvanlarla yakın temas Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan
ziyareti Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvılarına temas (kasap,
kesimhane çalışanları, veteriner hekimler vb.) Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da laboratuvarda
çalışma Hasta çevresinde benzer şikayetleri olan başka olguların varlığı
Hangi hastalarda KKKA ayırıcı tanıda düşünelim?
20
21
Klinik tanımlamalar
Olgu tanımları• Şüpheli olgular: Ateş, halsizlik, miyalji gibi
semptomları olanlar ve endemik bölgede yaşayan veya endemik bölgeye seyahat edenler
• Olası olgular: Ek olarak, lökopeni, trombositopeni, ALT ve AST yüksekliği saptananlar
• Kesin olgular: Serum ya da doku örneklerinde IgM veya PCR pozitifliği saptanmış olan olgular olarak tanımlanır
21
22
Laboratuvar tanısı
Kan, vücut sıvısı veya doku örneklerinden virus izolasyonu veya PCR ile virus RNA’sının gösterilmesi
Virusa özgül IgM antikoru pozitifliği Akut ve konvelesan dönem serumlarında
virusa özgül lgG titresinde > 4 kat artış
22
23
Olgu Yönetimi• Şüpheli olgu tanımlarına uyan tüm hastalar 2. basamak sağlık
kuruluşlarına sevk edilmeli• Klinik tanımlamaya uyan hastalar 2.basamak sağlık
kuruluşlarında yatırılarak takip ve tedavi edilmeli ( izolasyon önlemleri alınmalı ve personel hasta bakımı konusunda eğitilmeli)
• 3. Basamak sağlık kuruluşlarına sevk önerileri !!!– >60 yaş hastalar– Eşlik eden hastalığı olanlar (DM, KOAH, renal yetm….vb– Klinik durumu hızla bozulanlar( kanama)– Bilinç bozukluğu olanlar– Trombosit< 50 000, CK>1000, aPTT’si uzun olanlar
23
24
KKKA-Tedavi
• Antiviral tedavi Ribavirin ?
• Etkinliğini gösteren prospektif kontrollü çalışma yok• Az sayıda retrospektif çalışmada etkin bulunmuş• Hastalığın erken döneminde etkin olma şansı daha yüksek
B. Hemodinamik Destek Sıvı elektrolit takibi, gerekirse replasman Kan elemanlarının izlenmesi ve gerekirse replasmanı (TDP, trombosit süsp, tam kan, eritrosit süsp.) Kanamalı olgularda ve şok gelişmişse sıvı desteği
sağlanmalı Hipotansiyon/şok durumlarında vazopresör tedavisi
24
25
KKKA’li hastalarda önerilen ribavirin dozu*
Tedavi (10 Gün) Profilaksi (7 Gün) Parenteral Oral Oral
Eriskin
•17mg/kg IV(max:1g) yükleme dozunu •17 mg/kg IV her 6 saatte bir, 4gün, •8mg/kg IV 8 saatte bir, 6 gün***********
•2g oral yükleme dozu
•6 saat arayla1000 mg, 4gün
•6 saat arayla 500mg, 6 gün
2 gr/gün oral 4 eşit doza bölünür
Gebeler** Erişkin dozu Erişkin dozu Erişkin dozu
Çocuklar Erişkinlerde belirtildiği şekilde vücut ağırlığına göre
30 mg/kg oral yükleme dozunu takiben 6 saat arayla 15 mg/kg 4gün, sonra 7mg/kg dozunda 6 gün süreyle verilir.
*Öneriler FDA tarafından onaylanmamış olup yeni ilaç protokolü araştırılmaktadır.**Ribavirin embriyotoksik ve teratojeniktir. Bununla birlikte olası yararın daha fazla olacağı ciddi durumlarda gebe olmayan erişkinlerdeki gibi kullanılmalıdır. Hastalar tedavi esnasında emzirme işlemine son vermelidir.
25
26
Ayırıcı TanıDiğer enfeksiyöz hastalıklar Tifo Bruselloz Riketsiyal hastalıklar CMV EBV Akut HAV, HBV, HCV İnfluenza Sepsis Sıtma Leptospirozis Meningokoksemi tripanozomiyazis diğer VHA’lar
Kanama diyatezi ile seyreden non-enfeksiyöz hastalıklarakut lösemihemolitik üremik sendrom idiyopatik trombositopenik purpuratrombositik trombositopenik purpura DICkollagen vasküler hastalıklarzehirlenmelertoksik hepatitler
26
Erol S, KKKA Klinik ve Tedavi, www.saglik.gov.tr
27
Prognoz
• Ülkemizde mortalite %5, az gelişmiş ülkelerde %80’e kadar çıkmakta
• İyileşen olgularda relaps görülmez
27
28
Korunma-1
• Kenelere karşı kişisel korunma önlemlerinin uygulanmalı ve artan kene populasyonunun kabul edilebilir seviyeye indirilmelidir
• Endemik bölgelerde yaşayan insanlar, kenelerin yoğun olduğu bölgelerden uzak durmalıdır
• Sık sık kene kontrolü yapmalı, vücudun açık yerlerini kapatmak gibi klasik kişisel korunma önlemlerine dikkat etmelidirler
• Özellikle akşamları eve dönüşlerde genel vücut kontrolünün yapılması ve kene bulunması halinde hemen çıkartılmalıdır
28
29
Korunma-2
• Kene enfestasyonlarından korunmak amacıyla permetrin emdirilmiş dış katman giysilerin kullanılması önerilmektedir
• Hayvancılıkla uğraşanlar, enfekte doku ve kan ile temas etmemeli, hayvanlar üzerinde bulunan keneleri çıplak elle koparmaya veya ezmeye çalışmamalıdırlar
• Bilinen etkili bir aşı yoktur
29
30
Korunma-3
Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmelidir
31
Kenenin çıkartılması
31
32
Hastane ortamında KKKA’den korunma
Nozokomiyal geçiş
– Kontamine iğne ya da delici-kesici aletlerle yaralanma– Hastanın kan, doku ve vücut sıvıları ile bütünlüğü
bozulmuş deri veya mukoza teması– Virüs ile kontamine araç-gereçlerle direkt temas
• Hastalar tek kişilik odada yatmalı
§ Hava yolu ile geçiş şimdiye kadar gösterilmemiştir
33
Sağlık çalışanlarında temas sonrası izlem
33
Temas eden bölge bol su ve sabunla yıkanmalı, antiseptik solüsyon ile silinmeli
Günlük ateş ve hemogram ve takibi
34
Ülkemizde Nozokomiyal KKKA olguları
1 sağlık memuru (2005, Ankara): Şifa
1 hemşire (2006, Çorum): ): Exitus
3 doktor (2008, Ankara): Şifa
1 doktor (2008, Diyarbakır): Şifa
1 sağlık memuru (2008, Ankara): Şifa
1 hemşire (2008, Bolu): Exitus
1 doktor (Ankara): Asemptomatik enfeksiyon
35
Kimler risk altında?
Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli
Temizlik personeli
Laboratuvar çalışanları
Tıbbi atık personeli
Çamaşırhanede çalışanlar
Cenaze ile uğraşanlar
Diğer hastalar
Hasta yakınları
36
HASTANIN İZOLASYONU
• Tuvaleti olan tek kişilik odada yatırılmalı; bu mümkün değilse büyük bir odada diğer hastalardan uzak bir köşede izole edilmeli, yatağın çevresine bariyer konulmalı ve odaya yakın ayrı bir tuvalet verilmeli
• Oda havalandırılmalı, ancak klima olmamalı
• Hastaya kullanılan tıbbi aletler ayrı olmalı, oda dışına çıkarılmamalı
37
Korunma
Temas önlemleri alınmalı Temas öncesi ve sonrası el hijyeni Temas sırasında eldiven kullanılmalı, kan ile temas
olasılığında çift eldiven kullanılmalı Hastanın sekresyonları veya kanı ile temas riski varsa
maske, gözlük ve önlük kullanılmalıMaske ağzı ve burnu tam kapatmalıGözlük yerine iyi oturtulmalı
İğne uçları ve hastaya temas eden kesici aletler kırılmaz sarı renkli atık kutularına atılmalı
İğneler kılıfına geçirilmemeli Hastalara ait diğer tıbbi atıklar kırmızı atık torbasına
atılmalı
38
DEZENFEKSİYON• Sodyum hipoklorit virüse oldukça etkilidir (1:10 ve 1:100’lük
solüsyonları kullanılır)• Enfekte materyalin üzerine 1/10’luk sodyum hipoklorit çözeltisi
dökülür• 15 dakika beklenir• Enfekte materyal 1/100’lük çözelti ile ıslatılmış paspasla
temizlenir• Yüzey su ve deterjan ile silinir• Hasta nakli için kullanılan ambulanslar 1:100’lük solüsyon
ile dezenfekte edilir• Cenaze 1:10’luk solüsyon içeren sprey ile dezenfekte
edilir
39
TEKRAR KULLANILAN ALETLERİN DEZENFEKSİYONU
• Termometreler
1/100’lük sodyum hipoklorit çözeltide 10 dk
veya %70’lik izopropil alkolde 30 sn bekletilir
• Stetoskoplar
Alkollü veya 1/100’lük sodyum hipoklorit emdirilmiş bezle silinir
40
Hantavirüs enfeksiyonları
• Bunyaviridae ailesinin Hantavirus cinsinin bazı üyeleri tarafından oluşturulan kemirici (rodent) ve böcek yiyici (insektivor) kaynaklı zoonozlardır– Renal Sendromlu Kanamalı Ateş
(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS)
– Hantaviral Pulmoner Sendrom (HSP)
41
Tarihçe
• M.S. ilk bin yılda Çin ve orta çağ döneminde İngiltere’de hantavirüs enfeksiyonları ?
• 1951-1953 yılları arasındaki Kore savaşı; Hantaan isimli küçük bir nehire yakın yerleşimli 3000 kadar BM ve ABD askeri akut böbrek yetmezliği ve şok ile karekterize, %7 ölüm oranı ile seyreden akut ateşli bir hastalık
• Etken ajan, Hantaan virus (HTNV) 1978 yılında Lee ve ark.ları tarafından tanımlanmıştır
• Bu güne kadar 21 farklı hantavirus türü tanımlanmış olup, 30’dan fazla genotip dünyada yaygın olarak bulunabilmektedir
42
Virüs alt tipleri
İnsanda enfeksiyona yol açan 11 tip
• Asya’da; Amur virüs, Seul virusu ve HTNV
epidemiyolojik olarak önemli tipler olup %15’in üzerinde ölüm oranına sahiptir
• Avrupa’daki Dobrava virus (DOBV), Tula virus (TULV), ve Puumala virus (PUUV)
• ABD’de; Sin Nombre virus
43
Epidemiyoloji
• Tüm dünya’da yılda 150.000/200.000 olgu
• Türkiye’de Ocak 2009’da Zonguldak ve Bartın’da ilk olgular,12 doğrulanmış olgu, mortalite %8, seroprevelans %5.6
44
Hantavirus Pulmoner Sendrom
Klinik bulgular• Enfeksiyonun ilk günlerinde ateş, kas ağrısı, peteşiyel
kanamalar, karın ağrısı, baş ağrısı, öksürük, bulantı, kusma gibi nonspesifik klinik bulgular görülür.
• Bunu takiben aniden takipne, taşikardi, hipotansiyon, akciğer ödemi ve akut solunum yetmezliği sonucunda ölüm meydana gelir.
Laboratuvar bulguları;• Lökositoz, trombositopeni ve LDH yüksekliği görülebilir Akciğerlerin histopatolojik incelemesinde şiddetli
pulmoner ödem ve interstisyel pnömoni saptanmıştır.
45
Hemorajik Ateşli Renal Sendrom
Klinik bulgular• Ani başlangıçlı yüksek ateş,bulantı, kusma,
iştahsızlık, halsizlik, konjunktivit, hipertansiyon veya hipotansiyon.
• İlk 3-7 gün başlayan bu genel durum bozukluklarını oligüri, anüri veya diürezle devam edip böbrek yetmezliği ile sonuçlanan çeşitli hemorajiler ve hematüri
Labaratuvar bulguları • Lökositoz,trombositopeni, proteinüri, üre
yüksekliği, kreatinin yüksekliği
46
47
Nasıl bulaşır?
• Özellikle enfekte kemirgenlerinin virüs bulaşlı çıkartılarının solunması veya mukoza ile teması
• İnsandan insana
geçiş
gösterilmemiştir
48
Kimlere şüphelenelim ?
• Daha önce bilinen böbrek veya kan hastalığı olmayan• Son iki ay içinde hastalığın endemik olduğu bölgede
bulunan veya şüpheli/doğrulanmış olgularla temas eden ve• Aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin olması
– Ateş– İshal– Bulantı– Karın ağrısı– Kas ağrısı– Halsizlik– Trombositopeni– Böbrek fonksiyon bozukluğu
49
Nasıl tanı koyalım?
• Şüpheli olgulardan idrar ve serum örnekleri uygun taşıma şartları sağlanarak referans laboratuvara gönderilmeli
• Laboratuvar tanı– IFAT– PCR– İmmunuhistokimyasal tekniklerle virüs
izolasyonu
50
Tedavi
• Destek tedavisi
• HARS; ribavirin kullanılabilir (etkisi ?)
• Hemodiyaliz• HPS; solunum desteği, YBÜ olan
merkezlerde izlenmeli
51
Korunma= Yerleşim yerleri çevresinde kemiricilerin kontrolü
• Evlerde evcil hayvan olarak fare yada benzeri kemirgenler beslenmemeli
• Evde kedi besleyenler için eğer kedi enfekte olmuş bir kemirgeni, fareyi yemişse konut içerisinde hastalık etkenini taşıyabilir ve çeşitli sekresyon ve çıkartıları ile enfeksiyonu insanlara bulaştırabilir olduğu akılda tutulmalı
• Evlerde genel olarak farelere yönelik önlemler (yiyeceklerin kapalı kaplarda saklanması, farelerin yerleşebileceği boşlukların tamiri, genel hijyen kurallarına uyulması) alınmalıdır
• Kemirgenlerin yaşadığı ortamlarda çalışanlar eldiven ve maske takılması, dezenfektan kullanılmalıdır
• Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp konteynırlarının kapakları sürekli kapalı tutulmalıdır
52
53
Kemirgenlerden korunma
• Kapı ve pencerelere sineklik konulmalı, çöp konteynırlarının kapakları sürekli kapalı tutulmalıdır.
• Kemirgenlerin yaşam alanı olan rögar kapakları tamir edilmeli.
• Depolarda fare gibi kemirgenlere yaşam alanı olabilecek gereksiz eşya saklanmamalı, hijyen tedbirlerine özen gösterilmelidir.
• Bulaşma şüphesi varsa ilk olarak vücudunuzun bu virüsle temas etme ihtimali olan kısmını dezenfekte edip en kısa zamanda doktora başvurmalısınız.
Kemirgenlerden korunma
• Farenin yaşadığını tahmin ettiğiniz alanları eğer kullanıyorsanız, süpürmeden e toz kaldırmadan deterjanlı su ile yıkanmalıdır
• Fare veya herhangi bir kemirgenin leşlerinin bulunduğu bir alanda bulunmak zorundaysanız eldiven ve maske kullanarak alan karıştırılmadan çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir
54
55
Hastanede korunma
• İnsandan insan geçiş gösterilmemiş, standart enfeksiyon kontrol önlemleri yeterli, ek izolasyona ihitiyaç yok
56
Kaynaklar
TTB, KKKA Bilimsel Değerlendirme raporu http://www.rshm.saglik.gov.tr/KKKA http://www.rshm.saglik.gov.tr/Hantavirus http://www.rshm.saglik.gov.tr/
II.Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Sunuları (PPT)
Ertek M, Eurosurveillance, 2009;14:20, www.eurosurveillance.org
Ergönül E, ESCMID OnLine Lecture library, www.escmid.org
Recommended