YENİDOĞANDA SOLUNUM SIKINTISI

• Solunum sıkıntısı yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan sorundur.

– Tüm YD bebeklerin %2’sinde– Doğum ağırlığı <2500 gram olan bebeklerin

%20’sinde

Solunum sistemi hastalıklarıVeya solunum güçlüğüne yol açan

hastalıklar

YD’da Solunum Güçlüğü Nasıl Tanımlanmalı?

• Hızlı soluk alıp verme, takipne (solunum hızı>60/dk)• Çekilmeler (interkostal, suprasternal ve subkostal)• Siyanoz• Ekspiryumda inleme• Burun kanadı solunumu• Apne

YD’ da Solunum Sıkıntısı Yapan Nedenler

1. Üst Solunum Yolu Tıkanıklıkları 2. Solunum sistemi hastalıkları3. Kalb hastalıkları4. Metabolik nedenler-hastalıklar5. Santral sinir sistemi hasarları ve

nöromüsküler hastalıklar

1.Üst Solunum Yolu TıkanıklıklarıNedenleri• Koanal atrezi

– Tek, çift taraflı,– ek anomalilerle-CHARGE

Sendromu-(kolobom,kalp,atrezik koana,retard, genital, kulak)

• İntranazal kitleler– Teratom, ensefalosel, gliom,

dermoid

• Orofarengeal doğumsal anomaliler– Retrognati, glossopitoz, Pierre-

Robin Sendromu, Treacher-Collins Sendromu

1.Üst Solunum Yolu Tıkanıklıkları

• Ağız tabanı ve dil kökünün lenfatik malformasyonlar

• Dil kökü kistleri• Laringomalazi, laringeal veb• Vokal kord paralizisi• Trakeal stenoz,

trakeobronkomalazi• Neonatal guatr

2. Akciğerlerle ilgili nedenler1. Respiratuvar distress sendromu (RDS, Hyalen membran hastalığı) 2. Yenidoğanın geçicitakipnesi(TTN) 3. Aspirasyon sendromları (MAS) 4. Pnömoni5. Kalıcı pulmoner hipertansiyon (PPH)

2. Akciğerlerle ilgili nedenler6. Hava kaçağı sendromları (İntertisyel amfizem, pnömotoraks,

pnömomediastium)7. Konjenital malformasyonlar (Diyafragma hernisi, Pulmoner hipoplazi, TH

fistül, konjenital lober amfizem)8. Atelektazi9. Kronik akciğer hastalığı (Bronkopulmoner displazi, mikity-wilson sendromu)10. Pulmoner kanama

3. Kalp ile ilgili nedenler• Konjenital kalp hastalıkları • Aritmiler• Kardiyomiyopatiler• Hipervolemi• Pnömoperikardiyum

4. Metabolik nedenler

1. Hipoglisemi, 2. Asidoz, 3. Hipoksi, 4. Hipotermi5. Hipertermi6. Doğumsal metabolik hastalıklar

5. Merkezi sinir sistemi hastalıkları

• Spinal müsküler atrofi (SMA)• Miyopatiler• Travma, kanama, asfiksi• Konjenital anomaliler

Solunum Sıkıntısı Olan Bebeğe Yaklaşım

Doğumdan sonraki ilk birkaç saat içinde bebeklerin solunumu hızlı ve takipneik olabilir. Bu durum Akciğerlerdeki sıvının emilmesine ve kardiyopulmoner sistemin ekstrauterin yaşama uyum çabasına bağlıdır.

Siyanozu olmayan, sadece takipnesi olan bebeklerin ilk birkaç saat sadece gözlenmeleri yeterlidir.

Solunum Sıkıntısı Olan Bebeğe Yaklaşım Eğer takipne devam ederse veya solunum sıkıntısına

ilişkin bir başka klinik bulgu varsa bebek yakın izleme alınmalıdır:

1. Radyant ısıtıcı altında, boyun hafif ekstansiyonda ısıtılmalı

2.Oksijen verilmeli ve pulse oksimetre ile oksijen satürasyonunun takibi yapılmalı (SaO2 88-95)

3.Kalb ve solunum monitorize edilmeli

4. Umblikal arter kateteri takılır. Kan gazları ve pH izlenir,

RDSTanım:• İlk kez 1903’ de solunum sıkıntısı

nedeniyle ölen bebeklerin akciğerlerinde hyalen membranların patologlar tarafından gösterilmesiyle HYALEN MEMBRAN HASTALIĞI olarak tanımlanmıştır.

RDS

1950’ de esas nedenin atelektazi olduğu, hyalen boyanmanın doku hasarı ile alveollere geçen proteinin neden olduğu anlaşılmıştır.

Hastalığın klinik tanımlaması yapılarak RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU olarak adlandırılmışdır.

• 1959’da Avery ve Mead prematüre doğan bebeklerdeki solunum güçlüğünün, akciğerlerdeki yüzey gerilimini azaltan ve sürfaktan olarak adlandırılan yüzey aktif aktif bir maddenin eksikliğine bağlı olduğunu bildirmişlerdir.

RDS ETYOLOJİ

• Alveol içi hava-sıvı yüzeyinde yüzey gerilimini azaltan surfaktan maddesinde gelişimsel azlık vardır. Surfaktan eksikliği yüzey gerilimi artmasına ve alveolde atelektazi oluşmasına neden olur.

• Sonuçta HİPOKSİ ve ASİDOZ gelişir.

Surfaktan eksikliği + alveol yapılarının matür olmaması

Hipoksi ve metabolik asidoz

Pulmoner arterlerde kapiller permiabilite vasokonstrüksiyon artışı

Pulmoner hipertansiyon alveol içine sıvı vefibrin sızması

Pulmoner fonksiyonların hyalen membran bozulması oluşumu

Patoloji:

• Doğumdan sonraki yarım saat içinde alveoler epitelde zedelenme başlamaktadır.

• Alveollere geçen fibrin eksüdasyonu, eritrosit, lokosit ve bunların yıkım ürünleriyle 3 saat içinde hyalen membranlar oluşmaktadır.

• Bu maddeler sekonder sürfaktan eksikliğine yol açmaktadır.

• Akciğerler makroskopik olarak konjesyone, atelektatik ve serttir.

• Mikroskopik olarak alveoler atelektazi ve pulmoner ödem görülmektedir. Lenfatikler ve intertisyel aralık ödem sıvısı ile dolmuştur.

• İlk 10 saatte bulgular iyice ağırlaşırken, tedavi ile 36 saate kadar yaşatılanlarda alveoler epitelde iyileşme olmakta ve sürfaktan salınımı başlamaktadır.

• Hyalen membranlar ise makrofajlar ve fibrinoliz ile temizlenmektedir.

RDS • Preterm bebeklerin ağır ve ilerleyici bir

hastalığıdır. • İntrauterin hayatta alveol gelişimi 28.

haftada başlamaktadır. Ancak akciğerlerin matürasyonu 32- 35. haftalarda tamamlanmaktadır.

RDS sıklığı

– 26-28 gebelik haftasında doğanlarda %50– 30-31 gebelik haftasında doğanlarda %20-30– 39 haftadan büyük bebeklerde ise % 0

dolaylarındadır.

RDS riskini artıran durumlar:

• Prematürite• Erkek cinsiyet• Beyaz ırk• Sezaryen ile doğum • Diyabetli anne bebeği• İkinci doğan ikiz eşi• Ailede RDS öyküsü• Perinatal asfiksi- asidoz

RDS riskini azaltan durumlar:

• SGA • Annede hipertansiyon• Erken membran rüptürü• Annenin narkotik ilaç kullanımı• Prenatal glukokortikoid kullanımı

RDS – Klinik özellikler• Prematüre bebek• Doğumda solunum sıkıntısı• Bebek oda havasını solurken siyanotiktir• Solunum sıkıntısı 48 saat içinde giderek artar• Fizik muayenede solunum sesleri iki taraflı azalmış, takipne, retraksiyon, ekspiryumda inleme ve siyanoz

RDS – Klinik özelliklerSolunum sıkıntısı 24-48 saat içinde

giderek artar, ağır etkilenmiş bebekte oksijen gereksinimi hızla % 100’e ulaşabilir. Genelde bu bebekler kaybedilir. Ancak RDS komplike değilse 48 saatten sonra düzelme başlar, bir haftadan sonra oksijen gereksinimi kalmaz.

•

24 saat

O2 gereksinimi

% 21

% 40

7-10 gün

•

24 saat

O2 gereksinimi

% 21

% 40

7-10 gün

BPD

exitus

Solunum Sıkıntısı Olan Bebeğe Yaklaşım

• Ayrıntılı öykü (prenatal, natal, postnatal)• Kapsamlı fizik muayene • Tanı yöntemleri ve tedaviye geçikmeden

başlanmalı

AC grafisi: • AC volümü azalmıştır,• yaygın ince retikülogranüler görünüm

(buzlu cam görünümü), • hava bronkogramı görünümü vardır. • Kalp gölgesi seçilemez.

Arteriyel kan gazında:

• Orta veya ağır derecede hipoksemi• Metabolik asidoz• Solunumsal asidoz- hiperkarbi-

Ayırıcı Tanı

Yenidoğanda solunum sıkıntısına neden olabilecek diğer hastalıklardan ayırmada hikaye (örn.GY), klinik bulgular, kan gazları ve akciğer grafisi bulguları önemlidir.

• Yenidoğan geçici takipnesi, • erken neonatal pnömoni –özellikle grup B streptokok-, • konjenital kalp hastalığı, • kalıcı pulmoner hipertansiyon,• Aspirasyon pnömonisi

RDS’nin Önlenmesi

• 1. Prematüre doğumun engellenmesi• 2. Antenatal steroid tedavisi: anneye

antenatal dönemde steroid verilmesi RDS’i azaltmaktadır. En iyi etki anneye ilacın verilmesinden bir ile yedi gün sonra doğan bebeklerde görülmektedir.

• 3. İntrapartum asfiksinin önlenmesi• 4. Postnatal asfiksinin önlenmesi

Prenatal dönemde RDS riskinin belirlenmesi:Fetüsün AC sıvılarının amnion sıvısına karışımı nedeni ile amnion sıvı örneklerinde surfaktan sistemi ölçülebilir.

1. LESİTİN Lesitin/sifingomyelin 2’nin

üzerinde ise AC matür kabül edilir. 2. FOSTATİDİLGLİSEROL

RDS TEDAVİ

Preterm bebekte doğum olayının yarattığı stres surfaktan sistemini hızla matür hale getirir. Doğumdan 48-72 saat sonra bebeğin surfaktan üretimi yeterli düzeye ulaşır.

Bu nedenle, tedavinin amacı hastalık geçene kadar olan sürede bebekte AC hasarı oluşmasına engel olmaktır.

RDS TEDAVİ

1. DESTEK TEDAVİSİ

• kalp hızı, solunum sayısı, oksijen saturasyonu monitorize edilir.• Vücut ısısı ölçülür ve normal değerlerde kalması

sağlanır.• Hipoglisemi gelişimine engel olacak şekilde sıvı

tedavisi ayarlanır • Ventilatör ihtiyacı varsa endotrakeal entübasyon

yapılarak ventilatöre bağlanır.• Antibiyotik tedavisi başlanır.

RDS TEDAVİ

2. SURFAKTAN TEDAVİSİ RDS’li bebeklerin AC materyalinde

surfaktan eksikliği 1959 tarihinde belirlenmiş.

Tedavi amacı ile ilk surfaktan kullanımı 1980 yılında

Doğal (sığır-domuz) ve sentetik olmak üzere iki tip surfaktan kullanılmaktadır.

RDS Komplikasyonlar• 1. Hava kaçağı

Pnömotoraks, İnterstisyel amfizem, pnömomediastinum.

• 2. Patent duktus arteriozus (PDA) Sıklıkla RDS’e eşlik eder. Sağdan-sola şant ve konjestif kalp yetmezliğine neden olur. Tedavide indometazin verilebilir. İlaç tedavisi ile kapanma olmazsa cerrahi ligasyon yapılabilir.

• 3. İntraventriküler hemoraji: Germinal matriks kanaması

• 4. İnfeksiyon• 5. Nekrotizan enterokolit• 6. Kronik akciğer hastalığı (BPD)• 7. Prematürelik retinopatisi (ROP)

Prognoz

• Surfaktan kullanılmaya başladıktan sonra mortalite oldukça düşmüştür.

• 1500 gram üstü bebeklerde mortalite %5-10 civarındadır. Bebekler genellikle intraventriküler kanama, infeksiyon veya kronik akciğer hastalığı nedeni ile kaybedilmektedir.

Yenidoğanın Geçici Takipnesi

• RDS tip 2, Yaş akciğer hastalığı

Fetal alveolar sıvının emiliminde geçikme sonucu ortaya çıkar. Yenidoğan bebeklerde en sık görülen solunum sıkıntısı nedenidir.– Nedeni:

• FAS’ nın temizlenmesinde geçikme• Doğum kanalındaki mekanik bası• Normal doğumda kateşelamin ve endorfinlerin etkisi• Surfaktan sisteminde maturasyon eksikliği (?)

BulgularDoğumdan hemen sonra bebekte solunum sıkıntısı başlar.

Takipne, inleme, burun kanadı solunumu, retraksiyonlar, siyanoz-Ancak sıvının emilimine bağlı olarak saatler içinde

düzelme gözlenir.• Akciğer grafisi

– AC volümünde artış, kotlarda düzleşme, perihiler ışınsal vasküler dolgunluk, fissürit,

Yenidoğanın Geçici Takipnesi

•

24 saat

O2 gereksinimi

% 21

% 40

7-10 gün

• Düzelme– 24-48 saat (bazen 7 gün)– Pretermde RDS ile karışır.

• Tedavi– Oksijen (%40)– IV sıvı (40-60 ml/kg/gün)– Diüretik (tartışmalı)

Yenidoğanın Geçici Takipnesi

Mekonyum Aspirasyon Sendromu

• Daha çok term ve postterm bebeklerin sorunudur.• Bebekte fetal distress (asfiksi, hipoksi,asidoz)

bebeğin intrauterin dönemde veya doğum sırasında mekonyum yapmasına neden olur. Bebeğin mekonyumla karışmış amnion mayisini aspire etmesi klinik tabloyu oluşturur.

• Mekonyum parçaları ile kontamine olmuş amnion sıvısının aspirasyonu kimyasal-şimik-pnömoniye ve parçaların hava yollarını tıkamasına bağlı olarak da pnömotoraksa neden olur.

• Klinik– Postterm bebek– Tırnaklar, deri, göbek mekonyumla boyalı– Takipne, siyanoz, inleme, çekilmeler, yaygın

raller– Hipoksi, metabolik asidoz,

• Akciğer grafisi– Havalanma artışı, yama şeklinde lezyonlar,

atelektazi

Mekonyum Aspirasyon Sendromu

TEDAVİ: Doğumdan hemen sonra orofarinks

ve trakeanın aspirasyonu yapılmalıdır.Genel destek tedavisi yanısıra

mekanik ventilasyon veya ECMO gerekebilir.

Mekonyum Aspirasyon Sendromu

Kalıcı pulmoner hipertansiyon• Fetal hayatta akciğerlerde ve kalbin sağ

tarafında basınç fazladır. Bu nedenle intrauterin hayatta sağdan-sola şant vardır.

• Doğumda akciğerlerin içine hava girmesi ile pulmoner damardaki basınç düşer ve sistemik basınç artar. Bunun sonuncunda sağdan-sola olan akım durur foramen ovale ve duktus arteriozus kapanır.

Kalıcı pulmoner hipertansiyon Ancak doğumda pulmoner

damarlarda beklenen dilatasyon olmazsa veya pulmoner damar duvarında yapısal darlık varsa pulmoner basınç düşmez.

Sağdan-sola şant oluşur. Bebekte ağır solunum sıkıntısı olur. Bu duruma kalıcı pulmoner hipertansiyon denir.

Bu olaya yol açan en önemli neden bebeğin doğum sırasında asidozun, hipoksinin olmasıdır.