Ikyd (fazlası için )

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

İleri Kardiyak Yaşam Desteği

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Yrd. Doç. Dr. Süha Türkmen

Karadeniz Teknik Üniversitesi

Acil Tıp Anabilim Dalı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011 htt

p.///w

ww.tatd.

org.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Olgu 1

55 yaşında erkek

30 dk önce başlayan göğüs ağrısı tarifliyor

Hastanın triajı yapıldığı esnada ani bilinç kaybı gelişti

Monitörize edildi ve …

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Olgu 2

60 yaşında kadın

Nefes darlığı ve göğüste baskı nedeniyle acil servise getirildi

TA: 90/60 mmHg, Nb:30/dk

Akciğerlerinde dinlemekle bilateral raller (+)

Hastanın EKG’si:

htt

p.///w

ww.tatd.

org.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Olgu 3

65 yaşında erkek

Yaklaşık 10 senedir diyabet hastası

İnsülininin akşam dozunu yaptıktan sonra fenalaşmış ve bilinci kapanmış

Hastanın solunumu yok, tansiyon ve nabız alınamıyor

Monitörü şekilde görülmekte…

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Kaynaklar

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


İKYD’de Amaç Kardiyak Arrestin Önlenmesi – Tedavisi

Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


İleri Kardiyak Yaşam Desteği

Havayolunun sağlanması ve ventilasyon

Kardiyak arrestin yönetimi

Bradikardilerin yönetimi

Taşikardilerin yönetimi

Post kardiyak arrest yaklaşımlar

Postkardiyak arrest bakım

Bu sunumda Kardiyak arrestin yönetimi ve havayolu yönetiminden bahsedilmiştir

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Zamanlama

Başlama zamanı kritik

İdeal olan

- Temel yaşam desteği için < 4dk

- İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Zamanlama

Arrest – KPR Zamanı

Arrest – Defibrilasyon Zamanı

< 10 dakika > 10 dakika

< 5 dakika % 37 % 7

> 5 dakika % 20 % 0 http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


İleri Yaşam Desteği

Bilinç Değerlendirmesi

Defibrilasyon

Circulation (Dolaşım)

Airway (Hava yolu)

Breathing (Solunum)

Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon 2010 yılı kılavuz değişikliği

C A B

(2010 AHA)

Dolaşım

Havayolu

Solunum htt

p.///w

ww.tatd.

org.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Arrest ritimleri

VF

Nabızsız VT

Nabızsız Elektriksel Aktivite

Asistoli htt

p.///w

ww.tatd.

org.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Akış şeması

Kardiyak Arrest

VF Ventriküler Fibrilasyon

Nabızsız VT Nabızsız Ventriküler Taşikardi

NEA Nabızsız Elektriksel Aktivite

Asistoli

= Defibrilasyon Kullanılan Ritimler

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Kritik Soru

Şoklanabilir bir ritm Şoklamaya gerek yok

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Kardiyak bası

Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk)

Göğüsün genişlemesine izin vermeli

Basıya ara minimal olmalı

Aşırı ventilasyondan kaçın

Bası uygulayanı değiştir (2 dk)

İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2

İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8-10/dk)

Yüksek kaliteli CPR

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Kardiyak bası

Bası lokalizasyonu

Göğüsün orta noktası

Meme uçlarının hattı güvenilmez

Sternumun alt yarısı

Sternumun en alt kısmı değil htt

p.///w

ww.tatd.

org.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


KPR kalitesi

Kapnografide

petCO2 < 10 mmHg CPR kalitesini gerekli

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Kardiyak Arrest Yönetimi

Spontan Dolaşımın Dönmesi

- Nabız ve kan basıncın ölçülmesi

- Spontan solunum, öksürük

- Kapnografide petCO2 (>40 mm Hg)

- İntraarteriyel monitörde spontan basınç

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Defibrilasyon dozu

Şok enerjisi

- Bifazik: 120-200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek)

- Monofazik: 360 J

Bifazik defibrilatör için üreticinin önerdiği dozu bilin ve o dozdan başlayın http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Kardiyak Arrest Yönetimi

•

HAYIR

EVET

EVET

HAYIR

HAYIR

EVET

HAYIR

EVET

Erişkin Kardiyak Arrest Derhal KPR’ye başla

O2 ver Monitor-Defibrilatör

Ritm şoklanabilir

mi? KPR 2dk IV/IO yol

Ritm şoklanabilir mi?

KPR 2 dk Epinefrin her 3-5dk

İleri hava yolu,kapnograf

Ritm şoklanabili mi?

KPR 2 dk Amiodaron

Döndürülebilir nedenleri tedavi

-Spontan dolaşım dönmedi ise

Asistol/NEA

KPR 2 dk IV/IO yol

Epinefrin her 3-5 dk İleri hava yolu

Ritm şoklanabilir

mi?

KPR 2 dk Döndürülebilir

nedenleri tedavi

Ritm şoklanablir

mi?

Şok ve KPR

VF/VT

-Spontan dolaşım döndü ise arrest sonrası bakım

EVET HAYIR

İleri havayolu

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


CPR CPR CPR CPR + + +

Defibrilatöre ulaş

Kardiyak arrest Amiodaron Adrenalin

CPR + 5 siklus veya

2 dk CPR Şok

Defibrilatör şarj edilirken

CPR

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON NABIZSIZ VT

Ritm kontrolü Ritm kontrolü Ritm kontrolü

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Her 2 dakikada ritm kontrolü

Yüksek kaliteli CPR

VF/Nabızsız VT…..

PEA/asistoli……

PEA için

geri döndürülebilir

nedenleri hatırla

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Geri döndürülebilir nedenler 5H 5T

Hipoksi

Hipovolemi

Hipotermi

Hipo-hiperkalemi

Hidrojen iyonu(asidoz)

Toksinler

Tromboz, pulmoner

Tromboz, koroner

Tamponad, kardiyak

Tansiyon pnömotoraks

htt

p.///w

ww.tatd.

org.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon

Balon maske

Ventilasyonu sağlamak için kullan

Kurtarıcı tek ise önerilmiyor

Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2

(Ventilasyon için ara < 4 sn)

Head lift-chin lift Jaw thrust

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i



Krikoid bası

- Aspirasyonu

- Mideye hava dolumunu

- Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor

Orofaringeal airway

- Hava yolu tıkanıklığının en sık

nedeni dil

- Uygun boyut

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i



Nasofaringeal airway

- Çene kitlenmiş ise

- Derin komada olmayan hasta

- Kontrendike; Kafa kaide kırığı, koagülopati

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


İleri Hava Yolu Yöntemleri

Kompresyonu ya da defibrilasyonu

geciktirmemeli-kesintiye uğratmamalı

Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü;

Kapnografi (en güvenilir)

Göğüs ekspansiyonu

Bilateral akciğeri dinle

Epigastriumu dinle

Ventilasyon sıklığı 8-10/dk

Kompresyon aralıksız

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i



Endotrakeal entübasyon;

-Optimal yol

-Komplikasyon riski

-Eğitim ve uygulama güçlüğü

-Kompresyonda kesinti

(kesinti < 10 sn olmalı)

-Kapnografi

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i



Supraglottic yöntemler;

- Laringeal maske airway (LMA)

- Özefagiyal-trakeal tüp (Combitüp)

- Laringeal tüp (LT veya King LT)

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Epinefrin

İKYD’nin en sık kullanılan ilacı

Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var

1 mg her 3-5 dk (IV/IO)

Yüksek dozlar Beta blokör / Ca kanal blokörü kullanımı varsa

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Vazopressin

Etki epinefrinle aynı

Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine kullanılabilir

Doz 40 U IV/IO

Türkiye’de yok

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Amiodaron

Multikanal blokörü

VF/nabızsız VT’de ilk tercih antiaritmik

300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg

150 mg’lık ampülleri var

İnfüzyonları dekstroz içinde

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Magnezyum

Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT’de etkili

Dozu 1-2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO

“Torsade de pointes”

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Atropin

Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor

Semptomatik bradikardide 0.5-1mg IV

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


İKYD’de Parenteral Yollar

IV/IO yolun zamanlaması

- Basıya ara verme

Periferal ilaç uygulama

- İlaç sonrası 20 ml bolus SF

Intraosseöz uygulamalar

- Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al

Santral yol

Endotrakeal tüp yolu…….Yerine intraosseöz!!

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları

IV-IO yol başarısız ise

IV dozun 2-2,5 katı olmalı

5-10 cc SF ile dilue

Lidokain-Epinefrin-Atropin-Naloxan-Vazopressin kullanılabilir

Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yok

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


İKYD protokollerinde Rutin Önerilmeyen Uygulamalar

Atropin

Sodyum Bikarbonat

Kalsiyum

Fibrinoliz

IV sıvı

Pace

Prekordiyal vuru

http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i


Sonuçlar

ABC C-A-B

Erken defibrilasyon hedef

Atropin artık NEA ve asistoli tedavisinde önerilmiyor

Aşırı ventilasyondan kaçın

Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları uygula


http./

//www.ta

td.org

.tr

Türkiye

Acil

Tıp D

erneğ

i

Health & Medicine

Ikyd (fazlası için )