Кафедра терапии ИПОКафедра терапии ИПО

лекция № лекция № 25 25

Тема:Тема: «Сахарный диабет»«Сахарный диабет»

Цикл сертификационного усовершенствования Цикл сертификационного усовершенствования по ТЕРАПИИ (СУ-1)по ТЕРАПИИ (СУ-1)

К.м.н., Филоненко И.В. К.м.н., Филоненко И.В.

КрасноярскКрасноярск 20142014

План лекции:План лекции:

Актуальность темы. Определения.Актуальность темы. Определения. Диагностика сахарного диабета. Диагностика сахарного диабета. Классификация сахарного диабета.Классификация сахарного диабета. Патогенез различных типов сахарного диабета.Патогенез различных типов сахарного диабета. Основные клинические проявления сахарного Основные клинические проявления сахарного

диабета.диабета. Современные подходы к терапии сахарного Современные подходы к терапии сахарного

диабета.диабета.

АктуальностьАктуальность Сахарный диабет (СД) - системное заболевание обмена веществ, которое

приняло пандемический характер распространения и занимает четвертое место среди лидирующих причин смертности в развитых странах. Количество больных СД постоянно увеличивается в связи с ростом численности и возраста населения, урбанизации территории, увеличения распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни.

По последним данным Международной диабетической федерации - число больных СД в мире в настоящее время более 366 млн. человек, и к 2030 г. этот показатель превысит 439 млн.

СД может возникать любом возрасте, для него характерны ранняя инвалидизация и высокая смертность больных вследствие развития осложнений: частота ИБС выше, чем в популяции, в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Слепота развивается в 25 раз чаще, ампутация ног производится в 15 раз чаще, чем у остального населения.40 -50% больных имеют диабетическую нефропатию. Это обстоятельство ставит СД в ряд заболеваний с высокой социальной значимостью. Достижение компенсации углеводного обмена является основным условием профилактики хронических и острых осложнений СД.

Определение СД по ВОЗ(1999)Определение СД по ВОЗ(1999)

Сахарный диабет – это группа Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, хронической гипергликемией, которая является результатом которая является результатом нарушения секреции инсулина, нарушения секреции инсулина, действия инсулина или совместного действия инсулина или совместного воздействия фактороввоздействия факторов. .

Диагностика Диагностика сахарного диабетасахарного диабета

Измерение уровня гликемии Измерение уровня гликемии (концентрация глюкозы капиллярной крови, ммоль/л)(концентрация глюкозы капиллярной крови, ммоль/л) ≥≥6,16,1 натощак,натощак, ≥≥ 11,111,1 через 2 часа послечерез 2 часа после: приема пищи , либо ОГТТ, : приема пищи , либо ОГТТ, либо в любое время дня независимо от приема пищилибо в любое время дня независимо от приема пищи

Для предотвращения ошибочных результатов Для предотвращения ошибочных результатов определение концентрации глюкозы следует проводить определение концентрации глюкозы следует проводить сразу после взятия крови, или центрифугировать кровь сразу после взятия крови, или центрифугировать кровь сразу после взятия, или хранить ее при температуре 0 – сразу после взятия, или хранить ее при температуре 0 – 4°С, или брать кровь в пробирку с консервантом (фторид 4°С, или брать кровь в пробирку с консервантом (фторид натрия).натрия).

В случае отсутствия симптомов острой В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне:диапазоне:

дважды определенный HbA1c дважды определенный HbA1c ≥≥ 6,5% 6,5% или однократное определение HbA1c + или однократное определение HbA1c +

однократное определение уровня однократное определение уровня глюкозы.глюкозы.

Классификация СД по ВОЗКлассификация СД по ВОЗ

11. Сахарный диабет 1 типа. Сахарный диабет 1 типа2. Сахарный диабет 2 типа2. Сахарный диабет 2 типа3. Гестационный сахарный диабет3. Гестационный сахарный диабет (во время беременности) (во время беременности)4. Другие специфические типы сахарного диабета:4. Другие специфические типы сахарного диабета:

•• Генетические дефекты функции Генетические дефекты функции bb-клеток -клеток ((MODY-MODY-типы )типы )•• Генетические дефекты действия инсулина Генетические дефекты действия инсулина (мутации (мутации Ins-Re)Ins-Re)

•• Болезни экзокринной части поджелудочной железыБолезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, (панкреатит, травма, инфекция панкреатэктомия, карцинома, муковисцидоз, травма, инфекция панкреатэктомия, карцинома, муковисцидоз, гемохроматоз)гемохроматоз)

•• Эндокринопатии Эндокринопатии (Акромегалия, Синдром Кушинга, Глюкагонома, (Акромегалия, Синдром Кушинга, Глюкагонома, Феохромоцитома, Гипертиреоз, Соматостатинома, Альдостерома)Феохромоцитома, Гипертиреоз, Соматостатинома, Альдостерома)

•• Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями (тиазиды, (тиазиды, ГКСГКС ,пентамидин, никотиновая кислота, диазоксид,,пентамидин, никотиновая кислота, диазоксид, в-адреноблокаторы, а-интерферон, и др.) в-адреноблокаторы, а-интерферон, и др.)

•• Инфекции (Инфекции (паротит, грипп, гепатит, аденовирус, краснуха, вирус Э-Б, паротит, грипп, гепатит, аденовирус, краснуха, вирус Э-Б, Коксаки В, ЦМВ)Коксаки В, ЦМВ)

•• Необычные формы иммунно-опосредованного диабета Необычные формы иммунно-опосредованного диабета ( Ат к ( Ат к инсулину, инсулину, stiff-manstiff-man-синдромом (а/иммун. неврологическое заболевание) -синдромом (а/иммун. неврологическое заболевание)

•• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом диабетом (Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Вольфрама, Прадера-Вилли (Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Вольфрама, Прадера-Вилли и др.)и др.)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТАСАХАРНОГО ДИАБЕТА

Сахарный диабет СД на диетотерапии без микро-Сахарный диабет СД на диетотерапии без микро- легкого течения и макрососудистых осложненийлегкого течения и макрососудистых осложнений

Сахарный диабет на сахароснижающей терапии без осложнений Сахарный диабет на сахароснижающей терапии без осложнений

среднетяжелого или при наличии начальных стадий осложнений:среднетяжелого или при наличии начальных стадий осложнений: течения -Диабетическая непролиферативная ретинопатиятечения -Диабетическая непролиферативная ретинопатия -Диабетическая нефропатия на стадии МАУ-Диабетическая нефропатия на стадии МАУ -Диабетическая полинейропатия -Диабетическая полинейропатия

Сахарный диабет Сахарный диабет Лабильное течение СД (частые гипогликемии иЛабильное течение СД (частые гипогликемии и тяжелого течениятяжелого течения или кетоацидотические состояния) или кетоацидотические состояния) СД с тяжелыми сосудистыми осложнениями:СД с тяжелыми сосудистыми осложнениями: - Диабетическая ретинопатия, препролиферативная - Диабетическая ретинопатия, препролиферативная

или пролиферативная стадия, (лазеркоагуляция)или пролиферативная стадия, (лазеркоагуляция) - Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХПН- Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХПН - Синдром диабетической стопы - Синдром диабетической стопы -Автономная полинейропатия -Автономная полинейропатия -Постинфарктный кардиосклероз,СН;-Постинфарктный кардиосклероз,СН; - Состояние после инсульта или преходящего НМК,- Состояние после инсульта или преходящего НМК, -Окклюзионное поражение нижних конечностей-Окклюзионное поражение нижних конечностей

МОНИТОРИНГ больных СД без МОНИТОРИНГ больных СД без осложненийосложнений

Гликированный гемоглобин НbА1с - 1 раз в 3 Гликированный гемоглобин НbА1с - 1 раз в 3 мес.мес.

БАК, ОАК, ОАМ - 1 раз в годБАК, ОАК, ОАМ - 1 раз в год Микроальбуминурия (МАУ):Микроальбуминурия (МАУ):- 1 раз в год при СД 1т ( через 5 лет от дебюта - 1 раз в год при СД 1т ( через 5 лет от дебюта

заболевания) заболевания) - СД 2т - - СД 2т - 2 раза в год с момента диагностики2 раза в год с момента диагностики Контроль АД - при каждом посещении врачаКонтроль АД - при каждом посещении врача ЭКГ, ФЛГ - 1 раз в годЭКГ, ФЛГ - 1 раз в год Консультация невролога и офтальмолога - 1 Консультация невролога и офтальмолога - 1

раз в год; по показаниям чаще.раз в год; по показаниям чаще.

Сахарный диабет 1 типаСахарный диабет 1 типаДеструкция β-клеток поджелудочной железы, Деструкция β-клеток поджелудочной железы,

обычно приводящая к абсолютной обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности ( 1,5-2%)инсулиновой недостаточности ( 1,5-2%)

•• Аутоиммунный Аутоиммунный - - 98% передается по наследству (98% передается по наследству (аутоиммунная деструкция аутоиммунная деструкция

β-клеток поджелудочной железы, связь с β-клеток поджелудочной железы, связь с HLA-Ag-DR3 HLA-Ag-DR3 и/или и/или HLA-DR4HLA-DR4 ), часто сочетаются с др. аутоимунными ), часто сочетаются с др. аутоимунными заболеваниями заболеваниями

- - 2% вирусные инфекции2% вирусные инфекции (вызывающие инсулит β-клеток и (вызывающие инсулит β-клеток и их разрушение)их разрушение)

•• ИдиопатическийИдиопатический ( этиология не известна, нет ( этиология не известна, нет аутоиммунного процесса и связи с аутоиммунного процесса и связи с HLA-AgHLA-Ag, чаще болеют , чаще болеют африканцы и азиаты. Имеют инсулинопению и африканцы и азиаты. Имеют инсулинопению и склонность к кетозам.склонность к кетозам.

Вероятность развития СД-1 у ребенка при больной матери составляет 1—2 Вероятность развития СД-1 у ребенка при больной матери составляет 1—2 %, отце — 3-6 %, брате или сестре — 6 %.%, отце — 3-6 %, брате или сестре — 6 %.

Профилактика СД 1 типаПрофилактика СД 1 типау лиц с высоким генетическим у лиц с высоким генетическим

риском риском

предупреждение вирусных инфекций у предупреждение вирусных инфекций у детей, подростков и внутриутробно детей, подростков и внутриутробно

Исключение из рациона детей грудного Исключение из рациона детей грудного возраста коровьего молока,глютена,соивозраста коровьего молока,глютена,сои

Исключение из рациона продуктов с Исключение из рациона продуктов с консервантами, красителями, нитратами.консервантами, красителями, нитратами.

Диагностические критерии:Диагностические критерии:

гипергликемия (как правило, выраженная)гипергликемия (как правило, выраженная) кетонурия кетонурия яркая манифестация в молодом возрасте яркая манифестация в молодом возрасте низкий уровень С-пептиданизкий уровень С-пептида часто — метаболический ацидозчасто — метаболический ацидоз

ПрогнозПрогноз

При отсутствии инсулинотерапии — смерть При отсутствии инсулинотерапии — смерть от кетоацидотической комы. от кетоацидотической комы.

При неадекватной инсулинотерапии При неадекватной инсулинотерапии (хроническая декомпенсация) определяется (хроническая декомпенсация) определяется прогрессированием поздних осложнений, в прогрессированием поздних осложнений, в первую очередь микроангиопатии первую очередь микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия) и нейропатии (нефропатия, ретинопатия) и нейропатии (синдром диабетической стопы).(синдром диабетической стопы).

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА1 ТИПА

ИнсулинотерапияИнсулинотерапия

Обучение и самоконтрольОбучение и самоконтроль

Диетотерапия и физические Диетотерапия и физические

нагрузки учитываются для нагрузки учитываются для

коррекции дозы инсулинакоррекции дозы инсулина

Суточная потребность в инсулине Суточная потребность в инсулине ед/кг масы телаед/кг масы тела

ДебютДебют

диабетадиабета"Медовый"Медовый

месяц"месяц"Длитель-Длитель-

ныйный

диабетдиабет

ДекомпенДекомпенсациясация

(кетоацид(кетоацидоз)оз)

0,5-0,60,5-0,6 <0,4 <0,4 0,7-0,8 0,7-0,8 1,0-1,51,0-1,5

Принципы инсулинотерапииПринципы инсулинотерапии

применяются только генноинженерные инсулины человека применяются только генноинженерные инсулины человека или аналоги инсулина человека.или аналоги инсулина человека.

Сочетание инсулина короткого и пролонгированного Сочетание инсулина короткого и пролонгированного действия.действия.

Многократное введение инсулина в течение суток - Многократное введение инсулина в течение суток - интенсивная инсулинотерапия.интенсивная инсулинотерапия.

Учет потребности в инсулине в течение суток (первая Учет потребности в инсулине в течение суток (первая половина дня - 2/3 суточной дозы, вторая половина половина дня - 2/3 суточной дозы, вторая половина дня - 1/3 суточной дозы).дня - 1/3 суточной дозы).

Самоконтроль больных (ведение дневников).Самоконтроль больных (ведение дневников).

Профили действия инсулинаПрофили действия инсулинаУр

овен

ь ин

сули

нем

ии

Актрапид, хумулин Р, инсуман Р (ч/з 30мин- длит. 6-8 ч)

Хумулин НПХ,протафан,инсуман Б(ч/з 2ч- длит.12-16 ч)

Время (ч)

Лантус(ч/з 1ч-длит.24-29 ч)Левемир(ч/з 2ч-длит.16-24ч)

хумалог, новорапид (ч/з 15мин – длит. 3-4 ч)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240

Техника инъекций инсулинаТехника инъекций инсулина Инсулин короткого действия должен вводиться Инсулин короткого действия должен вводиться

за 20-30 мин до приема пищи за 20-30 мин до приема пищи

Инсулин ультракороткого действия вводится Инсулин ультракороткого действия вводится непосредственно перед приемом пищи, при непосредственно перед приемом пищи, при необходимости во время или сразу после еды необходимости во время или сразу после еды

Рекомендуется ежедневная смена мест введения Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий предупреждения развития липодистрофий

Перед введением инсулин должен иметь Перед введением инсулин должен иметь комнатную температурукомнатную температуру

Инсулины продленного действия (суспензии) Инсулины продленного действия (суспензии) перед введением следует тщательно перемешать перед введением следует тщательно перемешать и вводить за 40 минут до еды.и вводить за 40 минут до еды.

Диетотерапия СД 1 типаДиетотерапия СД 1 типа Суммарное потребление углеводов при Суммарное потребление углеводов при

СД 1 типа не должно отличаться от СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека такового у здорового человека

Необходимо подсчитывать количество Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы соответствующей коррекции дозы инсулина перед едойинсулина перед едой

Самоконтроль больных (ведение Самоконтроль больных (ведение пищевых дневников). пищевых дневников).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИАКТИВНОСТИ

• • (ФА) повышает качество жизни, но не является методом (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1-го типасахароснижающей терапии при СД 1-го типа

Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и Больным СД 1-го типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно владеющим методами профилактики гипогликемий, можно заниматься любыми видами ФА, в том числе спортомзаниматься любыми видами ФА, в том числе спортом

Временные противопоказания к ФА:Временные противопоказания к ФА: Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с

ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в ацетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без ацетонурии (в условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать условиях инсулиновой недостаточности ФА будет усиливать гипергликемию)гипергликемию)

Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; лазеркоагуляции сетчатки;

неконтролируемая артериальная гипертензия.неконтролируемая артериальная гипертензия.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА2 ТИПА

Нарушение углеводного обмена, Нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной вызванное преимущественной

инсулинорезистентностью иинсулинорезистентностью и

относительной инсулиновой относительной инсулиновой недостаточностью или недостаточностью или

преимущественным дефектом преимущественным дефектом секреции инсулина с секреции инсулина с

инсулинорезистентностьюинсулинорезистентностью или или

без нее.без нее.

Факторы риска развития СД 2 типаФакторы риска развития СД 2 типа

• • Возраст ≥ 45 летВозраст ≥ 45 лет

• • Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2 )Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2 )

• • Семейный анамнез по СДСемейный анамнез по СД

• • Привычно низкая физическая активностьПривычно низкая физическая активность

• • Нарушенная гликемия натощак или нарушенная Нарушенная гликемия натощак или нарушенная

толерантность к глюкозе в анамнезетолерантность к глюкозе в анамнезе

• • Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезеГестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе

• • Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия

• • Холестерин ЛПВП ≤ 0,9 и/или триглицериды ≥ 2,82 ммоль/лХолестерин ЛПВП ≤ 0,9 и/или триглицериды ≥ 2,82 ммоль/л

• • Синдром поликистозных яичниковСиндром поликистозных яичников

• • Наличие сердечно-сосудистых заболеванийНаличие сердечно-сосудистых заболеваний

Профилактика СД 2 типаПрофилактика СД 2 типа

Снижение массы телаСнижение массы тела

Регулярная физическая активность Регулярная физическая активность умеренной интенсивности от 150 до умеренной интенсивности от 150 до 300 минут неделю.300 минут неделю.

СКРИНИНГ СД 2 типаСКРИНИНГ СД 2 типа

глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы.75 г глюкозы.

Любой взрослый С ИМТ >25 кг/м2 + 1 ФР:Любой взрослый С ИМТ >25 кг/м2 + 1 ФР: при нормальном результате – 1 раз в 3 при нормальном результате – 1 раз в 3

года.года. лица с предиабетом – 1 раз в годлица с предиабетом – 1 раз в год

Старше 45 лет с нормальной массой тела в Старше 45 лет с нормальной массой тела в отсутствие ФР при нормальном результате отсутствие ФР при нормальном результате – 1 раз в 3 года– 1 раз в 3 года

Основные клинические Основные клинические проявления СД 2 типапроявления СД 2 типа

В 2/3 случаев протекает бессимптомно. В 2/3 случаев протекает бессимптомно.

Умеренная полиурия и полидипсия, зуд Умеренная полиурия и полидипсия, зуд слизистых и кожи. слизистых и кожи.

Поскольку от реальной манифестации СД Поскольку от реальной манифестации СД 2 типа до постановки диагно­за зачастую 2 типа до постановки диагно­за зачастую проходят многие годы, в половине проходят многие годы, в половине случаев на момент диагностики случаев на момент диагностики выявляются поздние осложнения. выявляются поздние осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТАСАХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА2 ТИПА

ДиетотерапияДиетотерапия

Физические Физические нагрузкинагрузки

ПССППССП

ИнсулинотерапияИнсулинотерапия

Диетотерапия больных СД 2­го типа Диетотерапия больных СД 2­го типа с нормальной массой телас нормальной массой тела

Подсчитывать или регламентировать потребление макронутриентов не Подсчитывать или регламентировать потребление макронутриентов не требуется требуется за исключением ограничения простых углеводов при за исключением ограничения простых углеводов при высокой постпрандиальной высокой постпрандиальной гликемиигликемии

Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)содержащие, мед, фруктовые соки)

Рекомендуемый состав пищи (% от общей энергетической ценности):Рекомендуемый состав пищи (% от общей энергетической ценности): углеводы 45 — 65%углеводы 45 — 65% жиры 25 — 35% (из них насыщенных менее 10%)жиры 25 — 35% (из них насыщенных менее 10%) белки 15 — 20% при сохраненной функции почекбелки 15 — 20% при сохраненной функции почек

Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнамиВключение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами

Умеренное потребление некалорийных подсластителей (сахарозамен.)Умеренное потребление некалорийных подсластителей (сахарозамен.)

Алкогольные напитки: не более 20 г в день при отсутствии : Алкогольные напитки: не более 20 г в день при отсутствии : панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной ависимостиалкогольной ависимости

Диетотерапия больных СД 2­го типа с Диетотерапия больных СД 2­го типа с нормальной массой тела, получающих инсулиннормальной массой тела, получающих инсулин

Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа):СД 1 типа):

1 ХЕ - это то количество продукта, в котором 1 ХЕ - это то количество продукта, в котором содержится 10-12 г углеводов.содержится 10-12 г углеводов.

1 ХЕ повышает сахар крови на 1,7 - 2,2 ммоль/л (без 1 ХЕ повышает сахар крови на 1,7 - 2,2 ммоль/л (без инсулина).инсулина).

Для усвоения 1 ХЕ требуется 1-4 ед.инсулинаДля усвоения 1 ХЕ требуется 1-4 ед.инсулина

Расчет суточной калорийности не проводится, так как Расчет суточной калорийности не проводится, так как снижать массу тела путем гипокалорийного питания снижать массу тела путем гипокалорийного питания не нужноне нужно

Диетотерапия больных СД 2­го типа с Диетотерапия больных СД 2­го типа с избыточной массой тела/ожирениемизбыточной массой тела/ожирением

умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий на 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки на 500 – 1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки женщины).(мужчины) и 1200 ккал в сутки женщины).

Более выраженное ограничение калорийности Более выраженное ограничение калорийности применяется лишь на короткое время и только под применяется лишь на короткое время и только под наблюдением врача. Голодание категорически наблюдением врача. Голодание категорически противопоказано.противопоказано.

Снижение калорийности достигается за счет Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребленияпотребления

Диетотерапия больных СД 2­го типа с Диетотерапия больных СД 2­го типа с избыточной массой тела/ожирением, избыточной массой тела/ожирением,

получающих инсулинполучающих инсулин

1.Основной принцип — умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий, но не менее 1500 ккал в сутки (мужчины) и 1200 ккал в сутки (женщины).

2. Снижение калорийности достигается за счет ограничения продуктов с высоким содержанием жиров, простых углеводов, а также ограничения сложных углеводов примерно вдвое от привычного для пациента потребления.

4. Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ

Рекомендации по физической нагрузкеРекомендации по физической нагрузке подбираться индивидуально с учетом возраста больного, подбираться индивидуально с учетом возраста больного,

осложнений СД и сопутствующих заболеваний.осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Перед началом программы ФА из­за риска ИБС обязательное Перед началом программы ФА из­за риска ИБС обязательное проведение ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб).проведение ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб).

Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), не менее 3 – 5 дней в минут (в некоторых случаях до 60 минут), не менее 3 – 5 дней в неделю, не менее 150 минут в неделю.неделю, не менее 150 минут в неделю.

Противопоказания, меры предосторожности и профилактики Противопоказания, меры предосторожности и профилактики такие же, как для ФА при СД 1 типа. такие же, как для ФА при СД 1 типа.

Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

Длительные или интенсивные физические нагрузки могут Длительные или интенсивные физические нагрузки могут потребовать коррекции дозы инсулина или стимуляторов потребовать коррекции дозы инсулина или стимуляторов секреции инсулинасекреции инсулина

При гликемии При гликемии выше 13—15 ммоль/лвыше 13—15 ммоль/л физические нагрузки не физические нагрузки не рекомендуются!рекомендуются!

Основные точки приложения действия различных Основные точки приложения действия различных классов пероральных сахароснижающих препаратовклассов пероральных сахароснижающих препаратов

СМ – препараты сульфонилмочевины; ДПП-4 - дипептидилпептидаза 4Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.

Поджелудочная железа

Кишечник

Ослабленная Ослабленная секреция инсулинасекреция инсулина

Избыточная продукцияИзбыточная продукция глюкозы печеньюглюкозы печенью

Печень

уровня глюкозы

СММеглитинидыИнгибиторы ДПП­4

Мышечная и жировая

ткань

ИнсулиноИнсулинорезистентностьрезистентность

ТиазолидиндионыБигуанидыИнгибиторы ДПП­4

ТиазолидиндионыБигуаниды

Абсорбция Абсорбция глюкозыглюкозы

Ингибиторы α­глюкозидазыБигуаниды

При НbА1с > 9.0 %

ИНСУЛИН+

Другиепрепараты

ГПП-1 или ДПП-4+ ТЗД

ГПП-1 или ДПП-4+ СМ

МЕТ +

ТЗД + СМ

ИНСУЛИН+

Другиепрепараты

Симптомыесть

Симптомовнет

Не леченые Леченые

Endocr Pract. 2009; 15: 540-559

АACE\ACE\РАЭ алгоритм метаболического контроля при СД 2 типа

Противопоказания к приему ПСППротивопоказания к приему ПСП

Для всех:Для всех: СД 1 типа, кетоацидоз, беременность СД 1 типа, кетоацидоз, беременность и лактация, патология печени и почеки лактация, патология печени и почек

Бигуаниды: СН, анемия, алкоголизм, пожилой Бигуаниды: СН, анемия, алкоголизм, пожилой возраствозраст

Тиазолидиндионы: тяжелая СН, повышение Тиазолидиндионы: тяжелая СН, повышение АЛТАЛТ>>2,5 раза2,5 раза

Ингибторы а-глюкозидазы: заболевания ЖКТИнгибторы а-глюкозидазы: заболевания ЖКТ

Показания к инсулинотерапии СД 2 типаПоказания к инсулинотерапии СД 2 типа Неэффективность диеты и максимальной дозы ПСПНеэффективность диеты и максимальной дозы ПСП

HbA1с >HbA1с >99%%

кетоацидоз и коматозные состояниякетоацидоз и коматозные состояния

Оперативное вмешательство (возможен временный перевод Оперативное вмешательство (возможен временный перевод на инсулинотерапию) панкреатэктомия – постоянно.на инсулинотерапию) панкреатэктомия – постоянно.

СД в период инфекций, острых воспалительных заболеваний, СД в период инфекций, острых воспалительных заболеваний, ОНМК, ОИМ, беременности.ОНМК, ОИМ, беременности.

СД, сопровождающийся тяжелыми поражениями печени, почек СД, сопровождающийся тяжелыми поражениями печени, почек и развитием их недостаточности, тяжелой формой нейропатии с и развитием их недостаточности, тяжелой формой нейропатии с выраженным болевым синдромом, облитерирующим выраженным болевым синдромом, облитерирующим атеросклерозом сосудов ног в сочетании с трофическими атеросклерозом сосудов ног в сочетании с трофическими язвами или гангренойязвами или гангреной

Цели инсулинотерапииЦели инсулинотерапии

1.1. Нормализовать обмен глюкозы (гликеми натощак Нормализовать обмен глюкозы (гликеми натощак <<66,5; ,5; гликемия через 2 часа после еды гликемия через 2 часа после еды << 9 ммоль/л); 9 ммоль/л);

добиваться ликвидации клинических симптомов диабета, добиваться ликвидации клинических симптомов диабета, кетоза, избыточной гипергликемии.кетоза, избыточной гипергликемии.

2.2. Оптимизировать диету и поддерживать нормальную массу тела Оптимизировать диету и поддерживать нормальную массу тела больного.больного.

3.3. Нормализовать жировой обмен (по показателям НЭЖК, Нормализовать жировой обмен (по показателям НЭЖК, холестерина, триглицеридов, бетта-оксимасляной кислоты в холестерина, триглицеридов, бетта-оксимасляной кислоты в сыворотке крови).сыворотке крови).

4.4. Повысить качество жизни и добиться нормального и Повысить качество жизни и добиться нормального и свободного образа жизни больного.свободного образа жизни больного.

5.5. Проводить профилактику развития или свести до минимума Проводить профилактику развития или свести до минимума сосудистые и неврологические осложнения диабета.сосудистые и неврологические осложнения диабета.

ВыводыВыводы

Пациента с СД должен наблюдаться специалистами Пациента с СД должен наблюдаться специалистами различного профиля различного профиля

СД относится к заболеваниям, основой лечения СД относится к заболеваниям, основой лечения которого является самоконтролькоторого является самоконтроль

Улучшение течения заболевания может быть Улучшение течения заболевания может быть достигнуто только при участии самого пациента, а достигнуто только при участии самого пациента, а также его семьи и окружающихтакже его семьи и окружающих

Существует множество препятствий для пациента на Существует множество препятствий для пациента на его пути к оптимальному самоконтролю, которые его пути к оптимальному самоконтролю, которые возможно преодолеть только с помощью правильного возможно преодолеть только с помощью правильного обучения и мотивацииобучения и мотивации

Имеющееся в настоящее время взаимодействие Имеющееся в настоящее время взаимодействие пациента с врачом далеко от идеалапациента с врачом далеко от идеала

Обучение пациентов с диабетом Обучение пациентов с диабетом –– основа терапии основа терапии

Частота самоконтроля зависит от состояния Частота самоконтроля зависит от состояния пациента и фазы терапиипациента и фазы терапии

Для того, чтобы информированность пациента о его Для того, чтобы информированность пациента о его заболевании повышалась, она должна стать частью заболевании повышалась, она должна стать частью его повседневных дел, его повседневных дел,

а врачебная поддержка должна оказываться при а врачебная поддержка должна оказываться при каждом визите.каждом визите.

Литература:Литература:Основная:Основная:

Эндокринология: национальное руководство / ред. И. И. Дедов [и др.]. - Эндокринология: национальное руководство / ред. И. И. Дедов [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с. + CD.Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с. + CD.

Дополнительная:Дополнительная: Благосклонная, Я. В. Эндокринология : учебник / Я. В. Благосклонная, А. Ю. Благосклонная, Я. В. Эндокринология : учебник / Я. В. Благосклонная, А. Ю.

Бабенко, Е. В. Шляхто. - 2-е изд., испр. и доп. - 2007. - 398 с. Бабенко, Е. В. Шляхто. - 2-е изд., испр. и доп. - 2007. - 398 с. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным

диабетом. 5 выпуск / Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. // Сахарный диабетом. 5 выпуск / Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. // Сахарный диабет. —2011. — № 3 (прил.). — 67 с. диабет. —2011. — № 3 (прил.). — 67 с.

Доказательная эндокринология : рук-во для врачей / ред. П. М. Камачо. - Доказательная эндокринология : рук-во для врачей / ред. П. М. Камачо. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 640 с. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 640 с.

Мкртумян, А. М. Неотложная эндокринология / А. М. Мкртумян, А. А. Мкртумян, А. М. Неотложная эндокринология / А. М. Мкртумян, А. А. Нелаева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 126 с. Нелаева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 126 с.

  Электронные ресурсы:Электронные ресурсы: Терапия: сб. ситуац. задач с эталонами ответов для подготовки к Терапия: сб. ситуац. задач с эталонами ответов для подготовки к

сертификационному экзамену врачей-курсантов, обучающихся по спец. сертификационному экзамену врачей-курсантов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия / сост. Ю. И. Гринштейн [и др.]. Красноярск : КрасГМУ 040122 – Терапия / сост. Ю. И. Гринштейн [и др.]. Красноярск : КрасГМУ 20112011

  Диабет-Net: (www.dia-enc.ru)Диабет-Net: (www.dia-enc.ru)

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!