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NeumoníasNeumonías
Concepto y Epidemiología, Concepto y Epidemiología, Clasificación, NAC, NNClasificación, NAC, NN
Concepto y EpidemiologíaConcepto y Epidemiología
• Infección aguda del parénquima pulmonar, afectando alvéolos y tejido intersticial ocasionado por diversos agentes etiológicos.
• Osler: “El capitán de los hombres de la muerte”• Hoy: “El teniente de los hombres de la muerte”• Causa infecciosa más frecuente de muerte en mayores
de 65 años• USA: 5 millones de personas sufren neumonía c/año
• Infección nosocomial letal más frecuente• Sexta causa de muerte
EtiopatogeniaEtiopatogenia
• Vias de entrada del gérmen:
– Inhalación de partículas
– Aspiración de secreciones orofaríngeas– Diseminación linfática o hematógena– Extensión directa
EtiopatogeniaEtiopatogenia
• Factores predisponentes:– Infecciones respiratorias altas por virus– Alcoholismo y tabaquismo
– Institucionalización– Alteración de la conciencia y edades
extremas
– Insuficiencia cardiaca– EPOC, inmunosupresión (DM, IRC)
ClasificaciónClasificación
• Según su presentación y contexto clínico:– Neumonías adquiridas en la comunidad (NAC):
• Típica o clásica• Atípica• Mixta
– Neumonías nosocomiales (NN):
– Neumonías en el anciano
– Neumonías en inmunosuprimidos– Neumonía por aspiración– Neumonía en pacientes con EPOC
ClasificaciónClasificación
• Segun su etiología:– Neumonías bacterianas (80%)– Neumonías por Mycoplasma pneumoniae (15%)– Neumonías virales (5%)
• Según su extensión y sitio pulmonar:– N. alveolar (lobar)– N. bronconeumonica (focos multiples)– N. intersticial
N A CN A C (2-4 casos/mil hab)(2-4 casos/mil hab)
• Etiologia varia de acuerdo a los autores:– Bacterias (60%)– Mycoplasma, Legionella y virus (20%)– Causas no identificadas (20%)
• Agente etiologico:– S. pneumoniae (70%)– M. pneumoniae (15%)– L. pneumophila y H. Influenzae, enterobacterias, C.
pneumoniae, C. Burnetti y virus (15%)
• En USA: La NAC, sexta causa de muerte
N A CN A C
Causa Neumococo Estafilococo Legionella
Factor predisponente
EPOC, cambios climaticos
Epidemia de gripe (influenza), drogadiccion IV
Brote en hoteles, climas, circuitos de agua caliente
Modo de inicio y sintomas
Brusco, escalofrio, fiebre alta, tos productiva, dolor pleuritico de costado
Brusco, escalofrios, fiebre remitente, facies toxica, , tos productiva, IRA
Brusco o gradual, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada, tos productiva y dolor pleuritico
Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia
Leucocitosis con neutrofilia
Leucocitosis con neutrofilia
Evolucion Infeccion anadida, resolucion lenta, pleuritis c/derrame, endoc, menin, artritis septica
Empiema, absceso, endocarditis
Disnea, IRA, sintomas gastrointestinales y neurologicos
N A CN A C
Causa BGN aerobios Virus y Mycoplasma
Factor predisponente
EPOC, antibioticoterapia, UCI, ancianos, alcoholismo
Brote familiar, cuartel, colegio, infecciones epidemicas
Modo de inicio y sintomas
Subito, disnea, cianosis, IRA, choque, frecuentemente mortal
Gradual, insidioso, rinorrea, tos seca, mialgias, fiebre moderada, dolor retrosternal
Formula blanca Leucocitosis con neutrofilia. Leucopenia indica mal pronostico
Normal o leucopenia con linfocitosis
Evolucion Hemoptisis, necrosis, choque, empiema, diseminacion broncogenica, CID
Insuficiencia respiratoria, lisis del tejido muscular estriado y miocardio, fibrosis intersticial e ICC
NAC - Sindromes clinicosNAC - Sindromes clinicos
Caracteristicas Tipica Atipica Mixta
Agentes etiologicos
S.pn, K.pn, H.inf, S.aureus
M.pn, Influenza, Adenov, C.bur, C.psit, P.car
L. pneumophila
Inicio Brusco Insidioso Brusco o insidioso
Sintomas respiratorios
Muchos
++++
Pocos
+
Muchos
+++/++
Esputo Purulento Escaso Purulento
Sintomas generales
Pocos
+
Muchos
++++
Muchos
+++/++
Fiebre
Diagnostico
Elevada
Facil
Moderada
Dificil
Elevada
Dificil
NAC-Cuadro clinicoNAC-Cuadro clinico
• Síntomas típicamente respiratorios: tos (86%), disnea (72%), expectoración (64%), dolor pleurítico (46%) y hemoptisis (16%)
• Manifestaciones sistémicas: astenia (91%), sensación febril (74%), anorexia (71%), cefalea (58%) o mialgias (51%)
• La forma de presentación varía considerablemente de unos pacientes a otros. Los ancianos suelen tener un cuadro clínico menos florido que los pacientes más jóvenes, lo que no debe interpretarse como expresión de una menor gravedad de la neumonía.
• Exploracion fisica: taquipnea (49%), taquicardia (41%) e hipertermia (34%)
• Dx clinico de neumonia: hallazgos de consolidacion pulmonar• No hay datos o combinacion que confirme Dx de neumonia• Manifestaciones clinicas no detectan la mitad de casos con Dx Rx
NAC-DiagnosticoNAC-Diagnostico
• Cuadro clinico (F, DT, D, T, E)• Exploracion fisica (S. Consolidacion)• Radiografia de torax:
– Patron alveolar: neumonia alveolar, lobar, basal o segmentaria. Opacidad homogenea con broncograma aereo. Neumonia neumococica. Cualquier neumonia bacteriana.
– Patron de bronconeumonia: neumonia bronconeumonica. Imagenes radiologicas de focos multiples en ambos campos pulmonares. Neumonia estafilococica, enterobacterias. Por via hematogena.
– Patron intersticial: disociacion clinico-radiologico, neumonias atipicas. M. Pneumoniae, Clamidias y virus.
NAC-DiagnosticoNAC-Diagnostico
• Pruebas de laboratorio:– BH, QS, ES, PFH, – Gasometria arterial– Gram de esputo (<10 celulas epiteliales y >25 PMN/campo):
mayor utilidad para etiologia y dar Tx. Certeza es de 45%. – Para sacar muestra : aspiracion transtraqueal (S 44-95% y E
68-100%), aspiracion transtoracica c/aguja fina (S 33-88% y E >95%) y broncoscopia (cepillo oculto S54-85%, E >85% y LBA S 38-58% y E >85%)
– Liquido pleural– Hemocultivo: 10% positivos y LP– Serologia: inmunofluoresc. indirecta, microinmunofluorescencia,
ELISA o fijacion de complemento (virus, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, C. Psittaci, C. Burnetti y L. Pneumophila)
Neumonia neumococicaNeumonia neumococica
• 86 serotipos diferentes• Cuatro estadios:
– Congestion: exudado seroso extenso, proliferacion bacteriana– Hepatizacion roja: pulmon consolidado, PMN– Hepatizacion gris: fibrina, PMN– Resolucion: reabsorcion del exudado
• Precedido por infeccion respiratoria alta• Inicio brusco, con escalofrio unico, fiebre elevada y dolor
peluritico de costado y tos productiva purulento o herrumbroso, malestar general o mialgias.
• Derrame pleural (40%) y empiema (5%)
NAC NAC
Neumonia por MycoplamaNeumonia por Mycoplama
• Inicio gradual por varios dias: febricula, astenia, malestar general, artromialgias difusas y cefalea.
• Tos irritativa o poco productiva (mucosa). Puede haber dolor toracico pleuritico o no.
• Otras manifestaciones: coriza, odinofagia, disfonia y otalgia. Otros: nauseas, vomitos, diarreas. Cuadro clinico autolimitado, la mayor parte desaparece en una semana
• Febricula o fiebre no mayor de 39. Algunos estertores finos sin sindrome de condensacion.
• Leucocitosis moderada con linfocitosis.
Neumonia por LegionellaNeumonia por Legionella
• Inicio gradual en 2-3 dias, afeccion del estado general, cefalea, mialgias, febricula o fiebre elevada y tos poco productiva.
• El estado general empeora, fiebre constante, dolor pleuritico y tos productiva mucopurulento o hemoptoico.
• Diarrea, nauseas, vomitos, dolor abdominal difuso, sintomas neurologicos y grados de insuficiencia respirat.
• Aspecto de gravedad, fiebre alta, taquipnea, taquicardia, sindrome de condensacion, mas de un lobulo pulmonar
• Leucocitosis con desviacion izquierda. Trasaminasas y CPK elevados. ↓Na, ↑Ur y Cr, proteinuria y microhemat.
NAC - LegionellaNAC - Legionella
NAC-TratamientoNAC-Tratamiento
• N. pneumococica: penicilina potasica VO, procainica IM, sodica IV. Amoxicilina, macrolidos, quinolonas, C3G. (7-10 dias)
• S. aureus: Cloxacilina IV (14-21 dias)• M. pneumoniae: Eritromicina VO, IV; Claritromicina VO,
IV (10-14 dias)• L. pneumophila: Eritromicina VO, IV; Rifampicina VO (21
dias)• H. influenzae: Amoxi/Clavulanico VO (10-14 dias)
• Enterobacterias: C3G + aminoglucosido (14 días)
Estratificacion de pacientes Estratificacion de pacientes (ATS)(ATS)
• Grupo I: Pacientes externos sin historia de enfermedad cardiopulmonar→macrolidos avanzados (A/C) o doxiciclina
• Grupo II: Pacientes externos con historia de enfermedad cardiopulmonar→B-lactamicos (cefuroxima, amoxi altas dosis, amoxi/clavulanico, ceftriaxona IV o quinolona)
• Grupo III: Pacientes hospitalizados no en UCI– Enfermedad cardiopulmonar: B-lactamicos– Sin enferm. cardiopulmonar: azitromicina IV o doxiciclina o
quinolona
• Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI
Antibióticos más usadosAntibióticos más usados
• Betalactámicos– Penicilina G– Aminopenicilinas (A, A, A-C, C)
• Aminoglucósidos (G, A, E)
• Macrólidos (E, C, A)• Fluoroquinolonas (C, L, M)
• Glucopéptidos (V, T)
Estratificacion NACEstratificacion NAC(AMIMC, 2000)(AMIMC, 2000)
• Grupo I: Pacientes menores de 50 anos, sanos
• Grupo II: Pacientes mayores de 50 anos, con enfermedad subyascente
• Grupo III: Pacientes hospitalizados en sala general
• Grupo IV: Pacientes hospitalizados en UCI
– Edad mayor de 60 años– Enfermedad coexistente: neoplasia, EPOC,
ICC, AVC, IRC– Alteración mental, FC>125, FR>30, PAS<90,
T°<35 o >40– Factores socioeconómicos
Criterios para hospitalizarCriterios para hospitalizar
Criterios para HospitalizarCriterios para Hospitalizar
• Criterios mayores:– pH < 7.30; PAS < 90 mmHg (PS)
• Criterios menores:– Estado de confusión; Urea > 30; FR > 30; – Radiografía de tórax con neumonía de focos múltiples– PaO2 < 54 mmHg o PaO2/FiO2 < 250– Edad ≥ 80 años (CURXO-80)
• Hospitalizar si: 1 o 2 criterios mayores o más de 2 criterios menores.
Neumonía nosocomialNeumonía nosocomialConceptoConcepto
– Neumonía que ocurre a las 48 horas o más posteriores a haber ingresado al hospital y excluye cualquier infección que se encuentre incubándose al momento del ingreso
EpidemiologíaEpidemiología
– Incidencia varia de acuerdo a hospitales– Representa el 15% de todas las infecciones
nosocomiales– USA: 6-10 NN/1000 ingresos– Se desarrolla en 20% de pacientes intubados
– Mortalidad alta: 30-60% → sometidos a VM, afectos de SIRPA, NN con bacteriemia, antibioticoterapia inadecuada
Neumonia nosocomialNeumonia nosocomial
• Patogenia:– Inhalatoria: importancia discreta (Legionella, Aspergillus, virus
o M. tuberculosis)– Hematogena: pequeno numero (S. aureus, P. aeruginosa)– Aspirativa: mayor frecuencia, VM (BGN aerobios)– Inoculacion directa: instrumental, intubacion, aspirar
secreciones
• Factores de riesgo que favorecen desarrollo NAH:– Factores intrinsecos: edad>60 anos, APACHE II>16, EPOC,
ENM, TEC, coma, hipoalbuminemia– Factores extrinsecos: VM>2 dias, traqueostomia, cirugia
abdominal y toracica, antibioticos previos, broncoscopia, reintubacion, antiacidos H2, SNG
Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialClasificación y EtiologíaClasificación y Etiología
• N. Tempranas (<5 dias): S. Pneumoniae y H. Influenzae. Pronostico es mejor
• N. Tardias (≥5 dias): BGN aerobios (P. Aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, K. Pneumoniae, E. Coli), virus, hongos
• N. Tempranas y Tardias: S. Aureus, anaerobios, Legionella, neumonias polimicrobianas
• Agentes etiologicos mas frecuentes:– P.aeruginosa (17%), S. aureus (15%), Enterobacter sp (10%),
Klebsiella sp (7%), E. Coli (6%) y H. Influenzae (6%)
Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialClinica y DiagnosticoClinica y Diagnostico
• Criterios clinicos: fiebre y leucocitosis, esputo purulento, nuevos infiltrados en la radiografia no son concluyentes, se asocia a hipoxemia e insuficiencia respiratoria
• Dx es dificil: pacientes en UCI o posquirurgicos• Pruebas diagnosticas:
– Determinar si el paciente tiene neumonia– Identificar el agente etiologico– Definir la severidad de la enfermedad
• Hallazgos clinicos, radiologicos y bacteriologicos no siempre son suficientes para un Dx definitivo de NAH
Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialDiagnosticoDiagnostico
• Definicion de NAH severa:– Requiere ingreso a la UCI– Falla respiratoria: necesidad de AMV o FiO2>35% para SaO>90%– Rapida progresion radiografica, neumonia multilobar o cavitacion– Evidencia de sepsis y/o DMO y necesidad de drogas vasoactivas– Gasto urinario < 20 ml/h– Falla renal que requiere dialisis
• Criterios clinico-radiologicos: E 50% FP y S 60% FN• Metodos invasivos para toma de muestras:
– Fibrobroncoscopia: LBA o cepillo protegido– Hemocultivos (2 de diferentes sitios)
Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialDiagnosticoDiagnostico
• Tecnicas diagnosticas:– Secrecion bronquial, liquido pleural, sangre, cultivos
• Tecnicas no broncoscopicas:– Aspiracion percutanea con aguja– Aspiracion endotraqueal– Lavado bronquial ciego
• Tecnicas broncoscopicas:– Muestra con cepillo protegido– Lavado bronquioloalveolar
• Biopsia pulmonar
Neumonia nosocomialNeumonia nosocomialTratamientoTratamiento
• Diagnostico diferencial:– Insuficiencia cardiaca congestiva– Atelectasia– Tromboembolismo pulmonar– Reaccion a medicamentos– Hemorragia pulmonar– SIRPA
• El tratamiento incluye antibioticos intravenosos• Tratamiento empirico: Cefalosporina3G, B-lactamicos,
fluoroquinolona, clindamicina+aztreonam• Duracion: 7-14 dias (Sa, Hi) o 14-21 dias (Pa, A sp)