Embed Size (px)
Citation preview
Risc cardiovascular i el seu maneig en la malaltia renal crònica
Dra. Rosa Garcia Osuna
Servei de Nefrologia
Hospital de Palamós
14 de març de 2014
• Epidemiologia de la MRC i classificació
• MRC com a factor de risc cardiovascular (RCV)
• Morbiditat i mortalitat del pacient renal
• Factors de risc CV i el seu abordatge
Epidemiologia
La MRC reconeguda com un problema de salut pública que afecta >10% de la població i que suposa un elevat cost econòmic
La mortalitat CV dels pacients en diàlisi és molt superior a la de la població general de la mateixa edat i sexe
La malaltia cardiovascular (CV) progressa ràpidament en pacients amb MRC inclòs en fases inicials
Considerada com un factor independent de risc cardiovascular
Les causes més freqüents de MRC són la Diabetis i la Hipertensió arterial
Rucker, D. & Tonelli, M. Nat. Rev. Nephrol. 5, 287–296 (2009)
MRC estadis 4 -5
TRS
Incidència
Prevenció 1ª i 2ª
Incidència= 126-135 pmpSupervivència als 10 anys < 10%Mortalitat (40%) causa CVElevat cost econòmic
Afecta 5- 13% de la població Lesiones vasculars irreversibles Elevada morbi-mortalitat CVElevat cost econòmic
Definició i classificació de la MRC
Definició: Alteració de la estructura o funció del ronyó, de > 3 mesos de duració, amb implicacions per la salut
Marcadors de dany renal AlbuminúriaAlteracions en el sediment urinariAlteració d'electròlits degut a alteració tubularAlteracions histològiques Alteracions estructurals diagnosticades per imatgeHistòria de transplantament de ronyó
Descens del Filtrat glomerular: FG < 60 ml/min/1,73 m2 (categories 3a-5)
Categoria FG FG (ml/min/1,73 m2) Definició
G 1 ≥ 90 Normal- alt G2 60-89 Lleugerament baixG3a 45-59 Lleuger a moderat descensG3b 30-44 Moderat a sever descens G4 15-29 SeverG5 < 15 Fallo renal
Recomanació de classificar la MRC segons la causa, categoria de FG i categoria de albuminúria (1B)
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
Categoria Albuminúria mg/24h Quocient Alb/creat Definició
A1 < 30 < 30 Normal- lleugerament augmentadaA2 30-300 30-300 Moderadament augmentadaA3 > 300 > 300 Severament augmentada
Tècnica A1 A2 A3Normal-lleuger augment Moderat augment Sever augment
Albuminúria mg/24h < 30 30-300 > 300Proteïnúria mg/24h < 150 150-500 > 500
Quocient Alb/creat (mg/g) < 30 30-300 > 300Quocient Prot/creat (mg/mg) < 0,15 0,15-0,5 > 0,5Tira reactiva Neg/indicis Indicis/+ +/++/+++
Categories d'albuminúria
Definició i classificació de la MRC
Una nova equació per estimar el FG: CKD-EPI (Levey et al 2009)
És més acurada i està validada en població general americana basada en la creatinina estandaritzada i fa servir els mateixos paràmetres que l´equació MDRD (Creatinina, sexe, raça i edat)
Mortalitat i pronòstic renal en població general en funció del FG i presència de Micro albuminúria
45 cohorts: 1.555.322 participants
MAU >300 mg/g MAU 30-299 mg/g
MAU < 30 mg/g Levey AS, de Jong PE, Coresh J, Kidney Int. 2011; 80 (1): 17-28
Pronòstic de la MRC en funció del FG i de la MAU
Sense MRC, baix risc
Risc augmentat moderat
Risc alt
Risc molt alt
Kidney International suplements (2013) 3, 5-14
Regulació del volum intravascularPressió arterial
Equilibri hidro-electrolitic
Sistema renina-angiotensina Sistema simpàtic
Característiques clíniques de la malaltia CV en el pacient renal
El dany renal comporta canvis rellevants en les malalties cardíaques
Mortalitat cardiovascular del pacient renal per grups d'edat
Jardine AG et al. Lancet 2011: 15;378:1419-27
Causes de mortalitat CV en pacients renals
25% Directament atribuïble a IAM (potencialment evitable amb reducció del colesterol)
75% Altres causes (Mort sobtada, arítmies, Insuficiència cardíaca...) que no depenen de la reducció de colesterol
Presentació Dr. Egido I adaptat Baigent C de Kidney Int Suppl 2003; (84):S207-10.
Fisiopatologia peculiar associada a la MRC: 1.- Més calcificació coronaria 2.- Plaques d'ateroma més complicades 3.- el medi urèmic promou l'aterogènesi4.- Major rigidesa arterial 5.- Major inflamació
L'excés de risc CV dels pacients amb MRC pot ser degut a una acumulació de factors de risc CV clàssics i no clàssics i factores inherents a la diàlisi
Rucker, D. & Tonelli, M. Nat. Rev. Nephrol. 5, 287–296 2009
Tractament cardio protector en la MRC
Estan infrautilitzades les teràpies potencialment beneficioses?
►Reben menys fàrmacs cardioprotectors: IECA/ARAII, CA, Beta blocadors...►Menys coronariografies i angioplàsties +/- stent►Poc ús dels inhibidors de la glicoproteïna IIb-IIIa
Son més freqüents les complicacions d'aquesta teràpia cardioprotectora?
►Preocupació pels efectes tòxics i ajustament de dosi en funció del FG
►Falta d'evidència científica: no existeixen estudis randomitzats que mostrenun increment d'efectes tòxics d'aquestos fàrmacs. Els pacients amb ERC severasolen estar exclosos dels estudis.
- Els IECAs i estatines es poden utilitzar en pacients amb MRC estadis 1-5 amb una correcta monitorització - Els fibrats segurs amb MRC estadis 1-3- La doble antiagregació (AAS + Clopidogrel) no han mostrat més risc de sagnat amb MRC estadis 1-3- Inhibidors de la glicoproteïna IIb-IIIa han mostrat cert risc de sagnat però una milloria en termes de mortalitat
Conclusions: This study provides an overview of prescription practices in a cohort of CKD patients. Substantial underutilization of certain classes of cardioprotective medications is apparent, and systematic educational efforts in this direction may well prove worthwhile to impact outcomes.
Tractament cardio protector en la MRC
Són els procediments percutanis o cirurgia revascularitzant menys efectius?
► La MRC s'associa independentment a mortalitat i esdeveniments cardíacsdesprés d'una intervenció percutània coronària
►Més comú la re-estenosi després d'una intervenció percutània. Es desconeixl'efectivitat dels tractaments antiagregants en prevenció de la trombosi de l´stent.
►La mortalitat després d'un bypass augmenta 3 vegades inclús ajustat percomorbiditats
NO EXISTEIX CAP ESTUDI RANDOMITZAT QUE RESPONGUI A LA PREGUNTA DEQUINA ÉS LA MILLOR ESTRATÈGIA DE REVASCULARITZACIÓ DE LA POBLACIÓ AMBMRC
HIPERTENSIÓ ARTERIAL
Malaltia cardiovascular del pacient renal
Actualització de les recomanacions en el tractament de la HTA en el pacient renal
El control de la PA en població general s'ha demostrat en estudis antics que és beneficiosa per prevenir i reduir la malaltia CV
El control de la PA en pacients renals alenteix la progressió de la MRC i redueix la incidència de MRCT. El benefici de tractar la PA en pacients amb MRC sols s'ha demostrat en estudis observacionals.
La evidència mostra que la AMPA es superior a la PA prèvia a la hemodiàlisi
Evitar els fàrmacs que interfereixen en els ajustaments homeostàtics per la depleció de volum
Es proposen diàlisi més perllongades o més freqüents per el control tensionals dels pacients en diàlisi.
“PA quant més baixa millor” en relació a la reducció d´esdeveniments i mortalitat CV ?
En MRC els estudis MDRD, REIN i un subestudi del RENAAL van demostrar un alentiment de la progressió de la malaltia renal sobretot en pacients ambproteinuria. L´estudi AASK no va mostrar benefici en la branca de control més estricte de PA
Sorgeix la controvèrsia amb l´Estudi ONTARGETThe ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2009; 358: 1547-59
Controvèrsies
Kouri et al. Curr Cardiol Rep 2011; 13: 492-501.
Recomanacions terapèutiques en els pacients hipertensos amb nefropatia
Objectius de control en les últimes guies
*Proteïnúria > 0,5 g/24h
Efectes del control intensiu de la PA en la progressió de la MRCCMAJ, August 6, 2013, 185(11)
- 11 estudis- 9.287 pacients- 1.267 esdeveniments(duplicació de la creat o
MRCT)
Resum de les recomanacions terapèutiques pel control de la HTA en pacients renals (Guía ESH/ESC 2013)
Iniciar tractament quan TAS sigui ≥ 140 mm de Hg ( I A) (Diabètics i no diabètics)
En presència de proteïnúria, < 130 (IIb, B)
En presencia de diabetis considerar una TAD < 85
En presència de proteïnúria/albuminuria es recomanen Blocadors del SRA (I A)
Habitualment es necessari la utilització de tractament combinat per aconseguir els objectius de PA i es recomanen blocadors del SRA combinats amb altres hipotensors (I A)
No es recomana l'associació de dos blocadors del SRA malgrat tinguin un major poder antiproteinúric (III A)
No es recomana associar antialdosterònics amb blocadors del SRA per risc de reducció del FG i hipercalièmia (III C)
DISLIPÈMIA
Malaltia cardiovascular del pacient renal
Característiques de la dislipèmia en el pacient renal
1 - La dislipèmia és común en aquestos pacients ja en estadis inicials de la MRC
2 - Etiología múltiple: ↙FG, proteinuria, diabetis, farmacs immunosupresors
3 - La dislipèmia presenta alteracions qualitatives i quantitatives
Triglicerids ↗Colesterol total N o ↙c- HDL ↙c- LDL petites i denses
(diabetis, Sd. Metabòlica, obesitat, Malalties inflam.)
4 - La reducció del col-LDL es l´objectiu fonamental del tractament hipolipemiant i és altament efectiu.
Controvèrsies
Epidemiologia inversa en pacients en diàlisi: els nivells més baixos de c-LDL s´asocien a pitjor pronòstic
El patró de patologia cardiovascular és diferent en els pacients renals en estadisavançats (Calcificació i rigidessa vascular, hipertrofia ventricular i hiperactivitat simpàtica) amb una aparente menor efectivitat de les estatines. Menys malaltia aterotrombótica i més arritmies i Insuficiencia cardiaca
La recomanació de l´ús de les estatines en el pacient renal procedia d´estudis post hoc en prevenció secundària: Poca evidència científica
En diàlisi encara menys evidència científica
Controvèrsies
Estudis amb estatines en pacients en diàlisi no van demostrar beneficis significatius del tractament amb estatines per objectius CV
Estudi 4D • Atorvastatina 20 mg/dia vs
placebo en 1.255 pacients en hemodiàlisi diabètics tipus II
Seguiment 4 anys
Resultat: L´atorvastatina no va tenir un efecte beneficiós significatiu en l´objectiu primari de mortalitat CV, IAM i AVC
N. Engl J Med 2005:353:238-248
• Atorvastatina 20 mg/dia vs placebo en 1.255 pacients en hemodiàlisi diabètics tipus II
Seguiment 4 anys
Resultat: L´atorvastatina no va tenir un efecte beneficiós significatiu en l´objectiu primari de mortalitat CV, IAM i AVC
N. Engl J Med 2005:353:238-248
Estudi AURORA
• Rosuvastatina 10 mg/dia vs placebo en 2.776 pacients en hemodiàlisi
Seguiment de 3.8 anys
Resultat: La rosuvastina en pacients en hemodiàlisi no ha tingut un efectebeneficiós significatiu en ll´objectiuprimari de mort CV, IAM no fatal ni AVC no no fatal
N. Engl J Med 2009:360:1395-1407
• Rosuvastatina 10 mg/dia vs placebo en 2.776 pacients en hemodiàlisi
Seguiment de 3.8 anys
Resultat: La rosuvastina en pacients en hemodiàlisi no ha tingut un efectebeneficiós significatiu en ll´objectiuprimari de mort CV, IAM no fatal ni AVC no no fatal
N. Engl J Med 2009:360:1395-1407
Estudi SHARP (Study of Heart And Renal Protection)
• Simvastatina 20 mg + ezetimibe10 mg al dia vs placebo
• 9.270 pacients amb MRC sense antecedents de malaltia CV prèvia
– 6.947p no diàlisi
– 3.023 p diàlisi
Resultat: La reducció del col-LDL amb Simvastatina + Ezetimibe redueix amb seguretat la incidència d´esdeveniments CV majors en un ampli nombre de pacients amb MRC
Lancet 2011; 377: 2181-2192
Reducció significativa del 17% del risc relatiu en l’objectiu primari d’esdeveniments CV majors en comparació amb el grup placebo (HR 0,83, 95% CI 0,74-0,94)
Reducció significativa del 17% del risc relatiu en l’objectiu primari d’esdeveniments CV majors en comparació amb el grup placebo (HR 0,83, 95% CI 0,74-0,94)
Metanàlisi de 18 estudis controlats i randomitzats (ECR)
5 ECR en població amb MRC
13 ECR en població i anàlisi d´un subgrup amb MRC
16 analitzaren estatines i 2 estatines + Ezetimibe
ConclusióConclusióConclusióConclusió::::
Les estatines redueixen la mortalitat i esdeveniments cardiovasculars pacients amb MRC.
Conclusions:
1.-Les estatines redueixen la mortalidad global y esdevenimentscardiovasculars en els pacients ambMRC estadios inicials
2.-les estatines tenen un efecte petit o nul en pacients en diàlisi
3.- Les estatines tenen efectes incertsen pacients transplantats de ronyó
Benefits and Harms of Statin Therapy for Persons With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-analysisSuetonia C. Palmer, MBChB, PhD; Jonathan C. Craig, MBChB, MM, MPH, PhD; Sankar D…
80 estudis amb 51.000 participants
KDIGO Clinical Practice Guidelinefor Lipid Management
in Chronic Kidney Disease
►En adults ≥ 50 anys amb MRC * estadis G3a-G5 ND recomanen tractament amb estatines o la combinació estatina+ezetimibe (1 A)
►En adults ≥ 50 anys amb FG ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (FG G1-G2 ) recomanen tractament amb estatines(1 B)
►En adults de 18 – 49 anys amb MRC 1-5 ND recomanen estatines amb 1 o més de les següents situacions (2 A):
Malaltia coronària conegudaDiabetis mellitusIctus isquèmic prèviIncidència estimada a 10 anys de mort coronaria o IAM no fatal >10%
►En adults transplantats, recomanen estatines (2 B)
►En pacients amb MRC estadi 5D, sugereixen que no s´inicie estatines ni la combinació estatina + ezetimibe (2 A)
►En pacients que estan rebent estatines o Ezetimibe/estatina en el moment de iniciar hemodiàlisi, sugereixen que el tractament es té que mantenir (2C)
* FG < 60 ml/min/1,73 m2
Independentment dels nivells de c-LDL
Independentment dels nivells de c-LDL
Independentment dels nivells de c-LDL
Hipolipemiants en la MRC
La guia no estableix nivells de c-LDL objectiu. No recomana seguiment del nivells de colesterol. En quant a la hipertrigliceridèmia en pacients renals recomanen canvis de l’estil de vida (2D)
Malaltia cardiovascular del pacient renal
ALTERACIONS DEL METABOLISME MINERAL
.
J Am Coll Cardiol. 2008;52(24):1949-1956.
El dèficit de vitamina D és una condició altament prevalent: 30-50% de la població general i especialment en ancians, pacients amb MRC i obesos
Segons els estudis la concentració òptima seria de 30 ng/ml
The new england journal of medicine
Status Vit D
Resorció òssia Secreció PTH
Absorció Ca++
Efectos calcitropics i no calciotròpics de la vitamina D
1α-hidroxilasa renal
1α-hidroxilasa extra renal
Correlació entre dèficit de vitamina D i futurs esdevenimens cardiovascular
El dèficit de vitamina D
s'associa a:
• Hipertensió
• Hipertrofia ventricular
• Ictus
• Malaltia arterial perifèrica
• Diabetis, obesitat, síndrome metabòlica
• Insuficiència cardíaca congestiva
• Ateromatosis
Estudi prospectiu de 1.739 participans del Framingham Offspring Study sense malaltia CV prèvia. Seguiment 5,4 anys
Dèficit de vitamina D i Hiperparatiroidisme secundari en la MRC
Prevalencia de les alteracions del metabolisme mineral en la MRC
Dietary and Supplemental Calcium Intake and Cardiovascular Disease Mortality: The National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study.
Xiao Q et al JAMA Intern Med. 2013 Feb 4:1-8
A total of 388, 229 men and women aged 50 to 71 years follow up for a mean of 12 years
Long term calcium intake and rates of all cause and cardiovascular mortality: community based prospective longitudinal cohort study.
Michaëlsson K et al. BMJ. 2013 Feb 12;346:f228
61,433 women followed-up for a median of 19 years.
La suplementació amb calci a dosis altes s´associa a un excés de risc de mort cardiovascular
ALTRES FACTORS DE RISC
Malaltia cardiovascular del pacient renal
►Diabetis mellitus:
- la diabetis empitjora el pronòstic de la MRC- Poques dades en quant a la relació entre control glicemic i esdeveniments
CV i resultats dispars dels estudis- Falta de marcadors adequats del control glucèmic:
Albúmina glicosilada com alternativa a la Hb glicosilada (escassa supervivència dels hematies)
►Diabetis mellitus:
- la diabetis empitjora el pronòstic de la MRC- Poques dades en quant a la relació entre control glicemic i esdeveniments
CV i resultats dispars dels estudis- Falta de marcadors adequats del control glucèmic:
Albúmina glicosilada com alternativa a la Hb glicosilada (escassa supervivència dels hematies)
►Obesitat:
- Poc prevalent en pacients en diàlisi- Un altre exemple d’ epidemiologia inversa (major pes, millor supervivència)
►Obesitat:
- Poc prevalent en pacients en diàlisi- Un altre exemple d’ epidemiologia inversa (major pes, millor supervivència)
►Anèmia: - Relacionada en pacients renals amb miocardiopatia i Hipertròfia ventricular
- Diversos estudis randomitzats no han demostrat que la correcció de l’ anèmia amb factors estimulants de la eritropoesi tingui efecte beneficiós envers la mortalitat o morbiditat CV
- Estudis com el TREAT, CHOIR, CREATE i The Normal Hematòcrit Study donaren resultats CV i de progressió de la MRC dolents
- La correcció de l'anèmia disminueix la necessitat de transfusions, millora la qualitat de vida perquè disminueix la fatiga però no té efectes envers el risc CV
Objectiu de control: HB 10,5 – 12 g/dl
►Anèmia: - Relacionada en pacients renals amb miocardiopatia i Hipertròfia ventricular
- Diversos estudis randomitzats no han demostrat que la correcció de l’ anèmia amb factors estimulants de la eritropoesi tingui efecte beneficiós envers la mortalitat o morbiditat CV
- Estudis com el TREAT, CHOIR, CREATE i The Normal Hematòcrit Study donaren resultats CV i de progressió de la MRC dolents
- La correcció de l'anèmia disminueix la necessitat de transfusions, millora la qualitat de vida perquè disminueix la fatiga però no té efectes envers el risc CV
Objectiu de control: HB 10,5 – 12 g/dl
►Stres oxidatiu:
- Els estudis amb substàncies antioxidants com N-acetilcisteina i Vitamina E han mostrat un descens de esdeveniments CV però falta de evidència (estudis molt petits)
►Hiperhomocisteinèmia:
- Molt prevalent en els pacients renals
- No hi ha evidència científica per tractar els pacients amb ac. Folic i vitamina B malgrat redueixin els nivells de homocisteina
►Stres oxidatiu:
- Els estudis amb substàncies antioxidants com N-acetilcisteina i Vitamina E han mostrat un descens de esdeveniments CV però falta de evidència (estudis molt petits)
►Hiperhomocisteinèmia:
- Molt prevalent en els pacients renals
- No hi ha evidència científica per tractar els pacients amb ac. Folic i vitamina B malgrat redueixin els nivells de homocisteina
● El pacients amb MRC presenten una gran càrrega CV, més prevalent en lamida que progresa la malaltia renal
● El factors de risc tradicionals (HTA, diabetis, dislipèmia i edat) son moltimportants sobretot en estadis inicials de la malaltia (MRC 1 – 3). Aquestospacients deurien rebre el tractament cardioprotector (estatines) adequat alseu risc CV
● En els pacients amb MRC avançada (MRC 4-5D) els factors no tradicionalsconfiguren un model de malaltia cardiovascular pròpia de la malaltia renal icomporten un risc adicional
● Els objectius de PA igual que en població general i objectiu més estrictes sipresenten albuminúria.
● Importància de les alteracions del metabolisme del fosfor i el calci com afactor de risc CV i el seu control des de MRC 3
ConclusionsConclusions
Estany de Banyoles (Girona)
