МОНИТОРИНГ МОНИТОРИНГ БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА В БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА В

АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

• Глумчер Ф.С., Кучин Ю.Л., Перебийнис М.В.Глумчер Ф.С., Кучин Ю.Л., Перебийнис М.В.

• Национальный медицинский университет Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца, Клиника «Борис», Киевим.А.А.Богомольца, Клиника «Борис», Киев

• Крым, Судак, 2010Крым, Судак, 2010

• Биспектральный индекс Биспектральный индекс (БИС) был (БИС) был разработан для мониторинга уровня разработан для мониторинга уровня сознания пациентов во время общей сознания пациентов во время общей анестезии и в настоящее время широко анестезии и в настоящее время широко используется как количественный используется как количественный параметр для оценки уровня седации и параметр для оценки уровня седации и анестезии, поскольку клинические анестезии, поскольку клинические симптомы в этом плане ненадежны симптомы в этом плане ненадежны

• Kasuya Y, Govinda R, Rauch S, et al. Anesth Analg., 2009;109(6):1811-5.

• Контроль БИС с целью поддержания его Контроль БИС с целью поддержания его уровня < 60, прежде всего, рекомендован уровня < 60, прежде всего, рекомендован для предотвращения пробуждения для предотвращения пробуждения пациентов во время операции пациентов во время операции ((Robins K, , Lyons G. .

Anesth Analg., 2009;109(3):886-90Anesth Analg., 2009;109(3):886-90))..

• Sieber FE Sieber FE с соавтс соавт. . и другие исследователи и другие исследователи так же использовали БИС для так же использовали БИС для определения степени седации во время определения степени седации во время региональной анестезии региональной анестезии ((Sieber FE, et alSieber FE, et al. Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc., .,

2010;85(1):18-264) 2010;85(1):18-264) ..

• При использовании БИС пациенты При использовании БИС пациенты получают более низкие дозы гипнотиков. В получают более низкие дозы гипнотиков. В нескольких исследованиях было доказано нескольких исследованиях было доказано уменьшение расхода анестетиков при уменьшение расхода анестетиков при использовании титрованного показателя использовании титрованного показателя БИБИCC по сравнению со стандартной по сравнению со стандартной клинической практикой. Несмотря на клинической практикой. Несмотря на разницу в дизайнах исследований и разницу в дизайнах исследований и используемых анестетиках, была найдена используемых анестетиках, была найдена линейная корреляция между средним линейная корреляция между средним значением титрованного БИзначением титрованного БИCC и расходом и расходом гипнотических средств во время операции гипнотических средств во время операции ((Ellerkmann RK, , Kreuer S, , Wilhelm W, , et alet al. . Acta Anaesthesiol Scand.Acta Anaesthesiol Scand.,, 2006;50(10):1244- 2006;50(10):1244-99).).

• По данным По данным Aime I с соавт. по сравнению со с соавт. по сравнению со стандартной практикой, пациенты в стандартной практикой, пациенты в группе БИС требовали на 29 % меньше группе БИС требовали на 29 % меньше севофлюрана (P <0.03) при подобной дозе севофлюрана (P <0.03) при подобной дозе суфентанила суфентанила ((Aime I, , et alet al. .   Anesth Analg  Anesth Analg., 2006;103(6):1469-77). ., 2006;103(6):1469-77).

• При этом, если используются более низкие При этом, если используются более низкие дозы анестетиков, риск дозы анестетиков, риск интраоперационной гипотензии и интраоперационной гипотензии и токсичности на органы меньше токсичности на органы меньше ((Leslie K, Leslie K, AustraliaAustralia. .

Anesth AnalgAnesth Analg., 2010;110(3):816-22).., 2010;110(3):816-22).

• Ограничение интраоперационной глубины Ограничение интраоперационной глубины седации во время спинальной анестезии при седации во время спинальной анестезии при репарации перелома у пожилых пациентов репарации перелома у пожилых пациентов уменьшало распространенность уменьшало распространенность послеоперационного делирия на 50% по послеоперационного делирия на 50% по сравнению с глубокой седацией. сравнению с глубокой седацией.

• Ограничение глубины седации во время Ограничение глубины седации во время спинальной анестезии является простым, спинальной анестезии является простым, безопасным и рентабельным вмешательством для безопасным и рентабельным вмешательством для предотвращения послеоперационного делирия у предотвращения послеоперационного делирия у пожилых пациентов!пожилых пациентов!

Sieber FE, et alSieber FE, et al. Mayo Clin Proc. Mayo Clin Proc., 2010;85(1):18-26.., 2010;85(1):18-26.

•

• Использование БИС было связано с лучшей Использование БИС было связано с лучшей когнитивной функцией через 4 – 6 недель когнитивной функцией через 4 – 6 недель после операции, особенно относительно после операции, особенно относительно способности обрабатывать информацию способности обрабатывать информацию

((Farag E,, et alet al. Anesth Analg.. Anesth Analg.,, 2006;103(3):633-40 2006;103(3):633-40).).

• БИС стали использовать и в ОИТ для БИС стали использовать и в ОИТ для определения степени седации у пациентов, определения степени седации у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ. находящихся на длительной ИВЛ. Неадекватная седация может быть опасной.Неадекватная седация может быть опасной.

• Седацию необходимо рутинно контролировать Седацию необходимо рутинно контролировать в ОИТ, а БИС может быть полезным для в ОИТ, а БИС может быть полезным для предотвращения более глубоких уровней предотвращения более глубоких уровней седации седации ((Hernandez-Gancedo C, et alHernandez-Gancedo C, et al. Eur J Anaesthesiol.. Eur J Anaesthesiol., 2006;23(8):649-53)., 2006;23(8):649-53).

Цель – представить свой опыт по мониторингу Цель – представить свой опыт по мониторингу

БИС в анестезиологии и интенсивной терапииБИС в анестезиологии и интенсивной терапии..

• СС 30.06.2009 г. в клинике «Борис» г.Киева 30.06.2009 г. в клинике «Борис» г.Киева БИС-мониБИС-мониторинг (торинг (BIS Vista, США - „Ксенко” BIS Vista, США - „Ксенко” Украина)Украина) проводился проводился в 36 случаях у 31 в 36 случаях у 31 больного (жебольного (женщин – 27, мужчин – 9; средний нщин – 27, мужчин – 9; средний возраст 54 года):возраст 54 года): во время во время операций под операций под общей анестезией – в 26 случаях; во время общей анестезией – в 26 случаях; во время операций под спинномозговой, эпидуральной операций под спинномозговой, эпидуральной и проводниковой анестезией с целью и проводниковой анестезией с целью мониторирования уровня седации – в 10 мониторирования уровня седации – в 10 случаях; в ОИТ – 6 случаев.случаях; в ОИТ – 6 случаев.

•

РезультатыРезультаты

Ни один больной, у котрого БИС не Ни один больной, у котрого БИС не превышал 60 во время операции, не превышал 60 во время операции, не сообщал о пробуждении во время сообщал о пробуждении во время операции, то есть, мы подтверждаем операции, то есть, мы подтверждаем данные литературы о том, что значение данные литературы о том, что значение БИС < 60 гарантирует надежный БИС < 60 гарантирует надежный гипнотический и амнестический гипнотический и амнестический эффекты.эффекты.

РезультатыРезультатыБИС в пределах 40 – 60 было сравнительно БИС в пределах 40 – 60 было сравнительно

нетрудно поддерживать при анестезии нетрудно поддерживать при анестезии севофлюраном и пропофолом с фентанилом. севофлюраном и пропофолом с фентанилом. Однако, при использовании оксибутирата Однако, при использовании оксибутирата натрия и кетамина, как правило, БИС хуже натрия и кетамина, как правило, БИС хуже управляем, иногда снижался ниже 40, в этих управляем, иногда снижался ниже 40, в этих случаях пробуждение больных после случаях пробуждение больных после операции было замедленным, что подтвер-операции было замедленным, что подтвер-ждает плохую управляемость анестезии при ждает плохую управляемость анестезии при использовании этих анестетиков, но в использовании этих анестетиков, но в условиях гемодинамической стабильности.условиях гемодинамической стабильности.

• При сравнении доз анестетиков у больных При сравнении доз анестетиков у больных исследуемой группы, у которых БИС во исследуемой группы, у которых БИС во время операции поддерживали от 40 до 60, время операции поддерживали от 40 до 60, среднюю дозу севофлюрана при низко- среднюю дозу севофлюрана при низко- поточной анестезии удалось снизить с 1,8 поточной анестезии удалось снизить с 1,8 до 1,2 об%, а дозу пропофола уменшили до 1,2 об%, а дозу пропофола уменшили примерно в 2 раза. примерно в 2 раза. ПолученныеПолученные результаты свидетельствуют о высокой результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения БИС-эффективности применения БИС-монитора во время общей анестезии с монитора во время общей анестезии с целью уменьшения доз анестетиков.целью уменьшения доз анестетиков.

• Поскольку, сколько-нибудь серьезных Поскольку, сколько-нибудь серьезных осложнений не наблюдалось в обеих осложнений не наблюдалось в обеих группах, влияние БИС-мониторинга на группах, влияние БИС-мониторинга на уменьшение риска осложнений путем уменьшение риска осложнений путем сравнения с контрольной группой сравнения с контрольной группой установить не удалось. Однако, у установить не удалось. Однако, у нормоволемических больных нормоволемических больных артериальная гипотензия (сист АД артериальная гипотензия (сист АД << 90 90 мм мм рт.ст.рт.ст.) (4 случая) и брадикардия () (4 случая) и брадикардия (< < 6060 в 1 в 1 минмин) (2 случая) возникали при уровнях ) (2 случая) возникали при уровнях ББИСИС << 25-27 при наркозе пропофол + 25-27 при наркозе пропофол + севофлюран + фентанил+ эсмерон.севофлюран + фентанил+ эсмерон.

• При снижении дозы севофлюрана в При снижении дозы севофлюрана в ccреднем с 1,8 реднем с 1,8 до 1,1-1,2 об% уровень АД нормализовался, при до 1,1-1,2 об% уровень АД нормализовался, при этом БИС повышался до 40 – 55. Вместе с тем, у 9 этом БИС повышался до 40 – 55. Вместе с тем, у 9 больных (25%) во время операции при больных (25%) во время операции при показателе БИС в пределах 40 – 60 возникала показателе БИС в пределах 40 – 60 возникала тахикардия и артериальная гипертензия. тахикардия и артериальная гипертензия. Успешная коррекция гемодинамических Успешная коррекция гемодинамических показателей в этих случаях проводилась только показателей в этих случаях проводилась только введением анальгетика (фентанила), так как введением анальгетика (фентанила), так как усиливать гипнотический компонент анестезии, усиливать гипнотический компонент анестезии, благодаря проведению БИС-мониторинга, мы благодаря проведению БИС-мониторинга, мы считали неоправданным. считали неоправданным. Таким образом, БИС-Таким образом, БИС-мониторинг позволил нам болемониторинг позволил нам болеее дифференцированно проводить общую дифференцированно проводить общую анестезию.анестезию.

• При спинномозговой и эпидуральной При спинномозговой и эпидуральной анестезии у больных проводилась седация анестезии у больных проводилась седация методом инфузии пропофола под методом инфузии пропофола под мониторингом БИС. Это позволило мониторингом БИС. Это позволило контролировать степень седации и контролировать степень седации и снизить дозу пропофола почти вдвое, хотя снизить дозу пропофола почти вдвое, хотя показатель БИС < 60 не гарантировал показатель БИС < 60 не гарантировал неподвижность больного и у 2 больных неподвижность больного и у 2 больных необходима необходима была дополнительная седация была дополнительная седация при двигательной активности больногопри двигательной активности больного..

• В случаях БИС мониторинга у больных, находящихся в тяжелой коме, можно отметить, что все 4 больных, у которых показатель БИС был стабильно ≤ 12, умерли, а у одной больной с менингоэнцефалитом, у которой БИС стабильно не превышал 4, через неделю в Германии была диагностирована смерть мозга. Таким образом, можно предположить наличие прогностической способности низких показателей БИС у больных, находящихся в коме, однако незначительное количество больных в этом исследовании ограничивает значение полученных результатов.

Выводы

• БИС-мониторинг позволяет надежно обеспечивать необходимый уровень гипнотического эффекта и практически устраняет риск пробуждения больного во время операции.

• БИС-мониторинг позволяет достоверно снизить дозы гипнотиков во время операции, проводимой под общей или региональной анестезией в условиях седации пациента.

• БИС-мониторинг позволяет более дифференцированно проводить общее обезболивание.

• Возможно наличие прогностической способности БИС-мониторинга у больных в коме.

Выводы

• Необходимо шире внедрять БИС-мониторинг в практику анестезиологов и интенсивистов