«Безопасная беременность у

пациентов с гемоконтактными

инфекциями»

Булдина Ольга НиколаевнаВрач акушер-гинеколог (репродуктолог)

высшей категории,Главный врач Центра Семейной Репродукции

Клиники «Мать и дитя-ИДК»

Гемоконтактные инфекции и их сочетаниеДанные Европейской согласительной конференции по лечению ВГВ

и ВГС, Париж, 2005

ВИЧ40 млн

ВГВ370 млн

ВГС180 млн10 3

За 10 лет доля заболеваемость ВГВ ниже, чем ВГС.Роль массовой вакцинации с 2002 года.

Доля заболеваемости гепатитом С увеличивается относительно гепатита В

РФ. Заболеваемость впервые установленным ВГВ 14 на 100 000 населения, ВГС 41 на 100 000 населения.

Гемоконтактные инфекции

Гепатит В Гепатит С ВИЧКонтагиозность Высокая

(Достаточно 10-100 частиц)

Средняя Низкая(Для заражения необходимо 1 000-10 000 частиц)

Устойчивость Высокая(При обработке +160 С разрушается в ⁰течение 1 часа)

Средняя Низкая(при высыхании погибает через 20-30 минут, в дез. средствах быстрее)

Половой путь передачи

15-20% 4-5% 1-3%

Хронизация заболевания

10-15% 70-80% Случаи выздоровления редкие из-за длительного бессимптомного течения заболевания.

Вакцинация есть нет нет

Планирование беременности при парентеральных гепатитах совместно с

инфекционистом

Консультация инфекциониста для установления полного диагноза.

Беременность противопоказана:• Острые гепатиты А, В, С, D, G.• Хронические гепатиты в фазе обострения

(желтуха, высокие уровни индикаторных ферментов – АЛАТ, АСАТ)

Зарегистрировано живущих с ВИЧ 40 462 человека (1 258,9 на 100тыс. населения) За 2014 год выявлено 3 618 ВИЧ-позитивных (112,6 на 100тыс. населения) (2183 мужчины и 1435 женщин).

Пути передачи:Гомосексуальный – 0,07% (2)

Гетеросексуальный – 63,5% (1678)

Парент. наркот. – 34,4% (908)

Перелив крови – 0

Вертикальный путь – 2% (54)

В быту - 0

Родилось от ВИЧ-инф женщин – 851 ребенок

Эпидемиологическая обстановка по ВИЧ-инфекци в Самарской области на 01.01.2015

до 14 лет1%

15-17 лет0,3% 18-20 лет

3%

21-25 лет12%

26-30 лет23%

31-35 лет23%

36-40 лет17%

старше 4020%

Выявлено за 2014 год по возрастам

ФЗ№38 от 30.03.1995, ст.14 Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской помощи.

ст 17. Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных.

СП 3.1.5. 10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»

п8.2 Профилактика внутрибольничного инфицирования ВИЧ – соблюдение требований САНПИН 2.1.3.2630-10 к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации, к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов ЛПУ.

п8.3 Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ – действия медицинского работника при аварийной ситуации

Приказ МЗРФ №107н от 30.08.12 «О порядке использования ВРТ…» Раздел «Применение ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов»

Нормативная база

Применение ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов

93. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ.

94. По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах (когда ВИЧ-инфекция диагностирована только у одного партнера) с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия.

102. Требования, предъявляемые к условиям оказания медицинской помощи с использованием ВРТ пациентам, инфицированным ВИЧ, являются аналогичными для всех инфекций, передаваемых при контакте с кровью больного (далее – гемоконтактные инфекции).

Приказ МЗРФ №107н от 30.08.12 «О порядке использования ВРТ…»

В 2014 году в СамареООО «Центр семейной репродукции»

создало условия для оказания помощи пациентам с гемоконтактными

инфекциями, согласно требованиям САНПИН 2.1.3.2630-10 приказа МЗРФ №107н

Выбор метода получения беременности

Женщина ВИЧ- положит

Мужчина ВИЧ- отрицательный

ВМИ

Мужчина ВИЧ- положительный

ЛС, ВМИ, ВРТ

Женщина ВИЧ- отрицат

Мужчина ВИЧ-положительный.

Отмывка спермы, определение

вирусной нагрузки, криоконсервация

спермы.ИКСИ

Дискордантная пара

Шаг 1. Обследование женщины и мужчины при планировании беременности

Шаг 2. Выбор оптимального срока планирования зачатия

Шаг 3. Отмывка, тестирование и сохранение образца спермы

Шаг 4. Проведение программы ЭКО с ИКСИ

Шаг 5. Наблюдение беременной женщины совместно с инфекционистом

5 шагов для получения безопасной беременности в случаях, когда инфицирован только мужчина

С чего начать?

Шаг 1. Обследование

Обследование пары по приказу МЗ РФ №107Н

Определение причин бесплодия и выбор метода лечения

Коррекция выявленных нарушений, исключение противопоказаний

Шаг 2. Выбор срока

Определения диагноза, стадии, вирусной нагрузки, СD4

Консультирование пары по вопросу снижения риска для партнера и ребенка

Заключение о возможности планирования беременности, или отложить беременность

Консультирование и оформление медицинской документацииОтмывка, тестирование и замораживание спермы

Акушер-гинеколог (репродуктолог) / уролог (андролог)

Инфекционист

Репродуктолог/ эмбриолог центра ВРТШаг 3. Отмывка спермы

Приказ МЗ РФ №107н

ЖенщинаМужчина

СпермограммаКровь: общий и биохимический анализ, коагулограмма, антитела М и G к краснухеМоча: общий анализМазки: микроскопическое и цитологическое исследованиеЭКГФлюорографияУЗИ малого тазаОсмотр терапевтаУЗИ молочных железМаммография после 35 лет

По показаниям:Гормональные исследования

КариотипированиеГистероскопия

Кровь: ВИЧ, гепатит В, гепатит С, сифилис, герпес.Мазки: хламидии, уреаплазма, микоплазма, кандида, гонорея, трихомонада, цитомегаловирус, герпес

Шаг 1. Перечень обследований

Шаг 2. Выбор сроков ВРТ.

96. Пациентам с ВИЧ-инфекцией в стадии инкубации (стадия 1) и острой стадии (2А, 2Б, 2В) рекомендуется отсрочить использование ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию (стадия 3). Женщинам в стадии вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В) в фазе прогрессирования также рекомендуется отсрочить проведение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительность ремиссии – не менее 6 месяцев.

98. ВРТ рекомендуется проводить при достижении неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови в двух последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 месяцев. В случае отсутствия полного подавления РНК ВИЧ в ходе антиретровирусной терапии вопрос о проведении ВРТ решается консилиумом врачей.

100….. Женщинам с ВИЧ-инфекцией перед проведением ВРТ рекомендуется лечение антиретровирусными лекарственными препаратами независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению. Неинфицированному пациенту выдается медицинское заключение об отсутствии ВИЧ-инфекции.

Приказ МЗ РФ №107н

100. Мужчине и женщине, независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции, или одинокой ВИЧ-инфицированной женщине назначается консультация врача-инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по вопросу снижения риска передачи ВИЧ-инфекции партнеру и будущему ребенку, по результатам которой оформляется выписка из медицинской документации с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, результатов лабораторного обследования в течение последних 3 месяцев (уровень лимфоцитов (СД 4), вирусная нагрузка) и медицинского заключения о возможности проведения ВРТ в настоящее время или целесообразности отсрочить проведение ВРТ до достижения субклинической стадии заболевания, фазы ремиссии и неопределяемого уровня РНК ВИЧ. Женщинам с ВИЧ-инфекцией перед проведением ВРТ рекомендуется лечение антиретровирусными лекарственными препаратами независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению. Неинфицированному пациенту выдается медицинское заключение об отсутствии ВИЧ-инфекции.

Шаг 2. Заключение инфекциониста

Приказ МЗ РФ №107н

Шаг 3. Отмывка спермы, тестирование и криоконсервация

• Воздержание 3-5 дней• Справка из СПИД-центра• Результаты обследования перед ВРТ

Подготовка мужчины (старшая

медсестра)

• Оформление соглашения на обработку и криоконсервацию эякулята (можно накануне)

• Сбор эякулята в 7.00 в «Центре семейной репродукции» Самара• Обработка в градиентах плотности (нижний 80%, верхний 40%)• Двукратная отмывка в HEPES- буфере• Доставка части супернатанта в Областной СПИД-центр для

количественного определения ВИЧ (ПЦР)• Криоконсервация оставшейся части сперматозоидов в 12.00 при

отсутствии ВИЧ

Логистика работы со спермой

(эмбриолог)

• Оформление согласия на ВРТ для пациентов с ВИЧ-инфекцией

• До обследование женщины• Согласование сроков и протокола ВРТ• В середине СО – исследование крови женщины на ВИЧ

(ПЦР)

Планирование ВРТ

(репродуктолог)

Шаг 4. Проведение программы ВРТ

Этап 1. Стимуляция яичников женщины

Этап 2. Пункция фолликулов и получение яйцеклеток

Этап 3. Оплодотворение (ИКСИ) размороженными отмытыми сперматозоидами

Этап 4. Культивирование эмбрионов

Этап 5. Перенос эмбрионов в полость матки

Этап 6. Криоконсервация и хранение оставшихся после переноса эмбрионов для использования в будущем

Reproductive outcomes of HIV seropositive women treated by assisted reproduction.Nurudeen SK1, Grossman LC, Bourne L, Guarnaccia MM, Sauer MV, Douglas NC.

Исследование показало, что наличие у женщин ВИЧ инфекции не оказывает отрицательного влияния на эффективность лечения методами ВРТ (программа ЭКО)

J Womens Health (Larchmt). 2013 Mar;22(3):243-9. doi: 10.1089/jwh.2012.3855. Epub 2013 Feb 25.

Viral screening of spent culture media and liquid nitrogen samples of oocytes and embryos from hepatitis B, hepatitis C, and humanimmunodeficiency virus chronically infected women undergoingin vitro fertilization cycles. Cobo A1, Bellver J, de los Santos MJ, Remohí J.

Не было выявлено следов вируса после культивирования и витрификации ооцитов/эмбрионов у серопозитивных пациентов с ВИЧ, гепатитами B и С. Эти данные свидетельствуют о низком риске контаминации среди серопозитивных пациентов даже при использовании открытых систем витрификации.

Fertil Steril. 2012 Jan;97(1):74-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.10.006. Epub 2011 Oct 26.

Стимуляция яичников позволяет вырастить несколько зрелых фолликулов

Препараты ФСГ, ЛГ

Тестирование на ВИЧ методом ПЦР в середине стимуляции

Стимуляция яичников

Клетки из фолликулов получает врач

Пункция фолликулов и получение яйцеклеток

Женщина 2 часа в палате под наблюдением врача

Современный наркоз с Севораном

Женщина просыпается быстро и сразу спрашивает врача, «а сколько клеток?»

Метод оплодотворения ИКСИ отмытыми сперматозоидами значительно снижает вероятность передачи вирусов

ЭКО ИКСИ

Оплодотворение яйцеклеток

Эмбрионы культивирует эмбриолог в отдельном инкубаторе с изолированными отсеками

Культивирование эмбрионов

Ультразвуковой контроль при переносе эмбрионов

Перенос эмбрионов в полость матки

Хранение отмытой и замороженной спермы – в отдельном сосуде Дюара

Хранение эмбрионов в отдельном сосуде Дюара

Криоконсервация и хранение оставшихся после переноса эмбрионов и отмытой спермы для

использования в будущем

Постановка на учет для пациентов Самары и Самарской области

Индивидуальные программы для иногородних пациентов:

Ведение беременности совместно с инфекционистом

Контактные лица при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами

Дугу Наталья Александровна старшая медицинская сестра ООО «Центр семейной репродукции» ГК

«Мать и дитя»

+7-917-811-08-35 Организационные вопросы

Баранова Юлия Михайловна, врач-репродуктолог ООО «Центр семейной репродукции» ГК «Мать и дитя»+7-927-727-82-78 Клинические вопросы

Быкова Татьяна Васильевна, эмбриолог лаборатории ВРТ ООО «Центр семейной репродукции» ГК «Мать и дитя»+7-987-954-99-67 Работа со спермой

Группа «Мать и Дитя». Все права защищены. 2014 г. ©

Клиника «Мать и дитя-ИДК»

8-800-250-24-24

Спасибо за внимание!